+0
-1
-1

ETIOLOGIJA

Osteoartrozė yra dažniausia reumatinė liga, apibūdinama kaip progresuojantis

sąnarių kremzlių irimas, sukeliantis skausmą, sąnarių deformacijas ir lemiantis jų funkcijos sumažėjimą. Kitas terminas, apibūdinantis šią būklę, yra degeneracinė sąnarių liga. Daugumai 65–74 m. žmonių nustatoma radiologinių rankų sąnarių osteoartrozės požymių, tačiau tik 11,2 proc. tokių asmenų būna rankų sąnarių osteoartrozės simptomų (1).

Osteoartrozė dažniausiai sukelia sąnarių funkcijos sutrikimą, kuris kartu yra dažniausia suaugusiųjų negalios priežastis (2), taip pat osteoartrozė yra dažniausia artropatijų rūšis. Rizikos veiksniai susirgti osteoartroze yra vyresnis amžius, moteriškoji lytis, genetinis polinkis, nutukimas, sąnarių pažeidimas dėl buvusių traumų, uždegimų, pasikartojančių vienodų judesių (pvz., dirbant prie konvejerio).

Osteoartrozė gali vystytis kaip antrinis įgimtų ar įgytų sąnarių sutrikimų bei metabolinių ir endokrininių ligų padarinys (3, 4).

Osteoartrozės etiologija nėra aiški. Veikia mechaniniai, biocheminiai ir genetiniai veiksniai. Sąnarių kremzlė yra sudaryta iš ląstelių ir tarpląstelinės matricos; ląstelės (chondrocitai) sudaro tik apie 1–2 proc. kremzlės. Tarpląstelinę matricą daugiausia sudaro vanduo, kolagenas ir proteoglikanai (4).

Viena teorija teigia, kad sumažėjęs citokinų (interleukino 1 ir α navikų nekrozės faktoriaus) kiekis skatina chondrocitus išskirti baltymus, kurie suardo tarpląstelinę matricą. Kartu mažėja medžiagos, kuri paprastai slopina šį irimą.

Kremzlės irimo produktai skatina tolesnį uždegimą ir šis ciklas baigiasi kremzlės suirimu. Galutinis rezultatas yra osteofitų formavimasis ir kiti sąnario struktūros pakitimai. Neaišku, kaip ir kodėl šis ciklas prasideda. Duomenys, remiantys šią teoriją, yra gauti iš gyvūnų tyrimų, naudojant antrinio artrito modelį. Šie tyrimai parodė, kad uždegimas gali būti svarbesnis komponentas vystytis ir progresuoti osteoartrozei, nei anksčiau manyta (3–5).

 

KLINIKA IR DIAGNOSTIKA

Tipiški osteoartrozės simptomai yra laipsniškai atsirandantis skausmas, stiprėjantis sąnario sustingimas ir to sąnario funkcionalumo mažėjimas. Iš pradžių (pirminės ligos stadijos metu) skausmas dažniausiai būna silpnas, didėja fizinio krūvio metu ir mažėja nejudinant sąnario. Rytinis sąnario sustingimas retai

trunka ilgiau nei 30 minučių. Jis dažniausiai atsiranda kurį laiką nejudinant sąnario ir praeina po kelių minučių, pradėjus jį judinti. Skausmas ramybės būsenos ir naktį būdingas sunkesniam sąnario pažeidimui (vėlesnių stadijų metu) (6).

Dažniausiai sergant osteoartroze pažeidžiami šie sąnariai: kelių, klubų, stuburo kaklinė ir juosmeninė dalys, pėdų pirmi metatarzofalanginiai, rankų distaliniai ir proksimaliniai interfalanginiai bei pirmieji karpometakarpaliniai. Ligoniai, sergantys kelio sąnario osteoartroze, gali skųstis sąnario blokada, ypač nulipdami laiptais. Skausmas nuo klubų sąnario osteoartrozės paprastai jaučiamas kirkšnyje, tačiau gali plisti į priekinę šlaunies pusę ar kelį. Osteoartrozės pažeistame stubure susiformavę osteofi tai gali sukelti antrinius radikulopatijos simptomus dėl nervų šaknelių suspaudimo (6).

Apžiūros metu pacientams, sergantiems osteoartroze, dažniausiai apie sąnarius randamos kaulinės išaugos ir nustatomas sąnarių skausmingumas. Gali būti šalia sąnario esančių raumenų spazmas.

Kartais yra ribota sąnario judesio amplitudė. Sąnario „užrakinimas“ dėl ribotos judesio amplitudės gali būti dėl laisvų kremzlės fragmentų sąnario ertmėje. Apie pažeistą sąnarį gali būti nedideli uždegimo požymiai: šiluma, patinimas. Jei yra sunkaus uždegimo požymių, įtariamos kitos ligos, kaip antai sepsinis artritas, podagra ar pseudopodagra (6).

Krepitacija dažniausiai juntama esant pasyviam kelio sąnario judesiui. Ji atsiranda dėl priešingų kremzlės paviršių nelygumų. Kelio varus deformacija paprastai matoma dėl vidinės sąnario dalies degeneracinių pokyčių, o valgus deformacija galima dėl išorinės dalies papokyčių (6).

Sergant plaštakų sąnarių osteoartroze dažnai būna kaulinių išaugų ant distalinių interfalanginių sąnarių, vadinamųjų

Heberdeno mazgelių, ir ant proksimalinių interfalanginių sąnarių, vadinamųjų Bušaro mazgelių. Šie mazgeliai gali būti skausmingi, bet paprastai tampa nejautrūs, kai jau būna susiformavę (6). Kartais sergant plaštakos sąnarių osteoartroze netipiškai pažeidžiami metakarpofalanginiai

sąnariai, kaip būna sergant reumatoidiniu artritu. Tokiu atveju svarbu žinoti, kad sergant reumatoidiniu artritu distaliniai interfalanginiai ir pirmieji karpometakarpaliniai plaštakų sąnariai paprastai nepažeidžiami.

Osteoartrozė yra klinikinė diagnozė. Daugumai žmonių, kuriems nustatoma radiologinių osteoartrozės požymių, jos simptomų nebūna (1). Radiologinis tyrimas gali padėti patvirtinti osteoartrozę, kai po klinikinės apžiūros diagnozė nėra aiški. Klasikinis radiologinis požymis yra sąnario pakraštyje susiformavę osteofitai. Esant įsisenėjusiai (vėlesnės stadijos) osteoartrozei gali būti matomi sąnario ertmės susiaurėjimas ir subchondrinio kaulo sklerozė. Erozijos ant sąnario krašto ne visada susijusios su osteoartroze. Jų buvimas rodo didesnio laipsnio uždegiminį artritą (6).

Laboratoriniai tyrimai osteoartrozei diagnozuoti nėra reikalingi, išskyrus atvejus, kai reikia atskirti kitas ligas ar nustatyti galimą nepageidaujamą vaistų poveikį. Sveikiems vyresniems pacientams gali būti nustatomas mažas reumatoidinio faktoriaus titras ir dažnai šiek tiek padidėjęs ENG. Taigi, šie tyrimai nepaneigia osteoartrozės diagnozės ir turėtų būti atliekami tik kitiems sutrikimams patvirtinti, įtarus iš anamnezės ir apžiūros duomenų (6).

 

NEMEDIKAMENTINIS OSTEOATROZĖS GYDYMAS

Osteoartrozei gydyti siūloma daug nemedikamentinių priemonių. 2000 m. Amerikos reumatologų kolegijos (angl. American College of Rheumatology – ACR) gairėse (7) nemedikamentinės priemonės siūlomos kaip pirmiausia pasirenkamos osteoartrozei gydyti. Medikamentinis gydymas rekomenduojamas kaip papildoma priemonė šalia nemedikamentini. Įrodymai, remiantys nemedikamentinio gydymo veiksmingumą, yra negausūs ir daugiausia susiję su kelio sąnario osteoartrozės gydymo tyrimų rezultatais.

 

Gydomieji pratimai

(A laipsnio rekomendacija kelio sąnario osteoartrozei gydyti; įrodymų lygis: 1a). 2001 m. Cochrane apžvalgoje (8) pateikiama išvada, kad gydomieji pratimai, kurie atliekami remiantis į žemę, sumažina skausmą ir pagerina kelio sąnario funkciją esant simptominei osteoartrozei.

Nors nauda buvo nedidelė, panaši kaip gydant vaistais. Grupinių pratimų ir individualių pratimų programų rezultatai buvo panašūs. Kol kas nepakanka duomenų, kad būtų galima sudaryti rekomendacijas dėl gydomųjų pratimų pobūdžio, jų atlikimo dažnio ir laiko. Taip pat nepakanka duomenų apie gydomųjų pratimų veiksmingumą simptominei klubo sąnario osteoartrozei gydyti (8, 9).

 

Svorio mažinimas

(B laipsnio rekomendacija kelio sąnario osteoartrozei gydyti, kartu atliekant atliekant gydomuosius pratimus; įrodymų lygis: 1b). Stebimieji tyrimai įrodė padidėjusią riziką sirgti kelio sąnario osteoartroze nutukusiems pacientams, ypač nutukusioms moterims, palyginti su nenutukusiais žmonėmis (10, 11). Duomenų apie svorio mažinimo veiksmingumą gydant osteoartrozę yra mažai. Vieno tyrimo duomenimis (12), moterims, kurių kūno masės indeksas sumažėjo 2 kg/m2 per 10 metų, rizika atsirasti simptominei kelių sąnarių osteoartrozei buvo 50 proc. mažesnė. Neseniai atliktas atsitiktinių imčių vyresnių asmenų, turinčių antsvorio ir nutukusių, tyrimas (13) įvertino pratimų ir svorio mažinimo dieta kartu ir atskirai veiksmingumą, palyginti su įprastu kelio sąnario osteoartrozės gydymu. Dietos grupės ir dietos bei pratimų grupės pacientai neteko vidutiniškai atitinkamai 5,7 proc. ir 4,9 proc. kūno svorio. Po 18 mėnesių dietos ir pratimų grupės pacientams statistiškai reikšmingai sumažėjo sąnarių skausmas, pagerėjo sąnarių funkcija ir 6 min. ėjimo testo rezultatai, lipimo laiptais trukmė, palyginti su įprastiniu gydymu. Vien pratimų grupės pacientams statistiškai reikšmingai pagerėjo tik 6 minučių ėjimo testo rezultatai. Vien dietos grupėje žymaus skirtumo, palyginti su įprastiniu gydymu, nebuvo.

 

Ledo masažas

(D laipsnio rekomendacija; įrodymų lygis: 1a–). 2003 m. Cochrane apžvalgos duomenimis (14), ledo masažas statistiškai reikšmingai padidina osteoatrozės pažeistų kelių sąnarių judesių amplitudę, pagerina funkciją ir jėgą. Skausmą mažinančio poveikio veiksmingumas liko aiškus. Ledo masažas ligoniams sumažino kelių sąnarių patinimą.

Tačiau dėl mažo atsitiktinių imčių tyrimų skaičiaus ir heterogeniškumo tvirtų išvadų daryti negalima.

 

Kelio sąnario suveržimas

(A laipsnio rekomendacija sergant kelio sąnario osteoartroze; įrodymų lygis: 1b). Vienas atsitiktinių imčių tyrimas (119 ligonių) (9) parodė, kad esant valgus deformacijai kelio sąnario suveržimas pagerino su liga susijusią gyvenimo kokybę ir osteoartrozės pažeis pažeistų kelių sąnarių funkciją. Mažo atsitiktinių imčių tyrimo (14 ligonių) duomenys rodo, kad girnelės vidinis fi ksavimas suveržiant mažina kelio skausmą, kai pažeistas patelofemoralinis sąnarys (15).

 

Lateralinis pleišto formos vidpadis (D laipsnio rekomendacija; įrodymų lygis: 1b). Du atsitiktinių imčių ir vienas neatsitiktinių imčių tyrimai (16– 18) įvertino lateralinio pleišto formos vidpadžio po šokikauliu veiksmingumą, koreguojant varus deformaciją pacientams, kuriems dėl osteoartrozės pažeista vidinė kelio sąnario dalis. Šie tyrimai parodė vidpadžio veiksmingumą, ypač

jaunesniems pacientams, kurių kojos liesos. Šių tyrimų ribotumas yra susijęs su tuo, kad juos atliko tos pačios grupės tyrėjai ir juose dalyvavo tik japonės moterys.

Kitas atsitiktinių imčių tyrimas (19), vertinęs lateralinio pleišto formos vidpadžio veiksmingumą, neįrodė, kad jis sumažintų osteoartrozės simptomų, tačiau naudojant vidpadį sumažėjo nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimas.

Apibendrinant lateralinis pleišto formos vidpadis gali būti veiksmingas kai kuriems ligoniams, sergantiems kelių sąnarių osteoartroze, bet duomenų aiškioms rekomendacijoms sudaryti nepakanka.

 

Akupunktūra

(D laipsnio rekomendacija, siekiant trumpalaikio skausmą mažinančio poveikio, esant kelio sąnario osteoartrozei; įrodymų lygis: 1a–).

Dviejų labai kokybiškų atsitiktinių imčių tyrimų 2001 m. sisteminė apžvalga (20) parodė, kad akupunktūra sumažina skausmą kelio sąnario osteoartroze sergantiems pacientams, palyginti su netikra akupunktūra. Tačiau vieno labai kokybiško atsitiktinių imčių tyrimo metu, naudojant skirtingas netikros akupunktūros procedūras, žymaus skirtumo nepavyko įrodyti. Duomenys apie funkcijos pagerėjimą neleidžia daryti išvadų. Taip pat negalima daryti patikimų išvadų, kai lyginamas akupunktūros ir fi zioterapijos poveikis sąnarių skausmui ir funkcijai.

Visų apžvalgoje minimų tyrimų metu buvo naudojami tradiciniai kinų medicines akupunktūros metodai be papildomų augalų ir individualizuoto gydymo – tai paprastai yra dalis kinų medicinos praktikos.

Kiti akupunktūros metodai nebuvo nagrinėjami. Sunku pasakyti, ar šis gydymo metodas būtų pritaikomas kasdienėje medicinos praktikoje, nes tyrimai parodė ribotą jo naudą.

 

Elektrostimuliacija

(Nepakankami įrodymai). Manoma, kad kremzlės elektrostimuliacija aktyvina proteoglikanų gamybą (jie sudaro didžiąją kremzlės tarpląstelinės matricos dalį). Tai gali būti atliekama tiesiogiai uždedant elektrodus ant odos virš pažeisto sąnario ar naudojant pulsinius elektromagnetinius laukus. Pastaruoju atveju sąnarys yra dedamas į prietaisą, kuris indukuoja elektros srovę dėl magnetinių impulsų poveikio, be tiesioginio kontakto su oda. 2001 m. Cochrane apžvalgos (21) duomenimis, elektrostimuliacijos naudos įrodymai yra riboti, reikšmingi statistiškai, bet ne kliniškai.

Magnetoterapija, naudojant statinius magnetus, anksčiau buvo populiarus osteoartrozės gydymo metodas. Tačiau tyrimų duomenų patikimumas ribotas dėl naudotų lengvai atskiriamų tikrų magnetų ir nemagnetinio placebo prietaisų.

Bandomuoju tyrimu (22), kurio metu naudotos placebo magnetinės rankovės (be žymios magnetinės jėgos), skirtos išoriškai imituoti terapinėms magnetinio poveikio rankovėms, įrodė trumpalaikį magnetoterapijos veiksmingumą gydant kelio sąnario osteoartrozę. Vis dėlto tik didesnis tyrimas ir ilgalaikis ligonių stebėjimas galėtų padėti nustatyti, ar statinių magnetų naudojimas yra veiksmingas osteoartrozės gydymo metodas.

 

Pacientų švietimas

(Nepakankami įrodymai). 1996 m. metaanalizės (23) rezultatai neparodė, kad pacientų švietimas statistiškai reikšmingai sumažintų osteoartroze sergančių pacientų skausmą ir pagerintų sąnarių funkcijas, palyginti su kontrolinės grupės pacientais. Jungtinės Karalystės atsitiktinių imčių tyrimas (24) pranešė apie osteoartroze sergančių pacientų švietimo programos, leidžiančios jiems savarankiškai priimti gydymo sprendimus, naudą. Tačiau po to JAV atliktas atsitiktinių imčių tyrimas (25), naudodamas tą pačią programą, neįrodė jokios jos naudos.

 

Žurnalas “Internistas”

Parengė gyd. K. MARCINKEVIČIENĖ

Gauta: 2009-03-07

Pateikta spaudai: 2009-04-02

Literatūros sąrašas redakcijoje