Osteoporozė − tai progresuojanti sisteminė skeleto liga, kuriai būdingas kaulų masės mažėjimas, jų mikrostruktūros pakitimai, dėl kurių kaulai pasidaro trapūs ir lengvai sulūžta. Osteoporozė ir jos komplikacijų labai dažnai pasireiškia pagyvenusiems žmonėms. Šlaunikaulio, dilbio ar stuburo kompresiniai lūžiai seniems žmonėms dažnai sukelia negalią ir mirtį. Todėl osteoporozė tampa labai rimta civilizacijos problema.
1 lentelėje pateikiami senatvinės ir pomenopauzinės osteoporozės (OP) skirtumai. Senatvinės OP atveju parathormono (PTH) padidėjimą lemia kalcio ir vit. D apykaitos sutrikimai. Dėl to kaulai nuolat ardomi, tačiau labai lėtai atsinaujina. Kaulų masė senatvinės OP metu mažėja ne taip smarkiai ir greitai kaip pomenopauzės metu, tačiau vienodai paliečiama tiek trabekulinė, tiek kortikalinė kaulo dalis.
80 proc. visų osteoporozės atvejų priežastis susijusi su amžiumi.
Diagnostika
Osteoporozės požymiai:
- Kaulų masės mažėjimas yra pagrindinis požymis. Jam progresuojant, kai kaulai jau nėra tokie tvirti, kad atlaikytų kasdieninės veiklos krūvį, atsiranda ryškiausia OP klinikinė išraiška – įvyksta kaulų lūžis.
- Patys pavojingiausi – šlaunikaulio viršutinės dalies lūžiai. Osteoporoziniai riešo ar šlaunikaulio lūžiai yra skausmingi, sukelia deformacijas ir negalią. Šių lūžių diagnostika nekelia abejonių.
- OP būdingi stuburo slankstelių lūžiai dažnai lieka nepastebėti. Dėl slankstelių lūžių visada sumažėja ūgis ir pakinta laikysena. Dėl OP lūžęs slankstelis niekada neatgauna normalios anatominės struktūros. Slankstelis susiploja, deformuojasi, dažnai būna pakartotinių stuburo lūžių ir tolesnė deformacija. Todėl ilgainiui išsivysto dideli stuburo iškrypimai bei negalia.
- Progresuojant ligai vystosi kupra (vaizdžiai vadinama „našlės kupra“). Ligai progresavus, dėl sumažėjusios pilvo ertmės gali atsirasti virškinimo sutrikimų, todėl pacientai priversti valgyti dažniau ir mažesnėmis porcijomis. Eisena tampa atsargi, einant kojos statomos plačiai.
- Skausmas – labai individualus pojūtis, kurio negali matyti ir įvertinti kiti žmonės. Sergant OP skausmas atsiranda dėl trijų priežasčių:
- Ilgųjų kaulų arba slankstelių lūžio.
- Nusilpusių raumenų nuolatinio pertempimo. Lūžus kaului, organizmas natūraliai reaguoja į šį pažeidimą įtempdamas raumenis ir saugodamas pažeistą vietą nuo judesių. Deja, šie raumenys dažnai būna nusilpę dėl neveiklos, todėl greitai pervargsta. Įtemptuose raumenyse gaminasi pieno rūgštis, kuri ir sukelia skausmo pojūtį.
- Baimė, nerimas, įtampa, nuovargis ir depresija sustiprina skausmą.
Kaulų mineralinio tankio tyrimas (KMT)
Diagnozei patvirtinti ir gydymui kompensuoti atliekamas KMT matavimas densitometru – DEXA (dvisrautės radioabsorbciometrijos tyrimas). Indikacijos šiam tyrimui:
• moterys po menopauzės iki 65 m., jeigu yra dar nors vienas, be menopauzės, kaulų lūžių rizikos veiksnys;
• vyresnės nei 65 m. amžiaus moterys, neatsižvelgiant į tai, ar yra kitų rizikos veiksnių;
• moterys, kurioms po 40 m. lūžo kaulai;
• lytinių hormonų stoka;
• ankstyva menopauzė (iki 45 metų amžiaus);
• užsitęsusi antrinė amenorėja (ilgiau kaip 1 metus);
• pirminis moterų ir vyrų hipogonadizmas,
• ligos arba būklės, lemiančios kaulų retėjimą,
• tiriant rentgenu nustatoma osteopenija ir/ar slankstelių deformacija,
• prieš skiriant gliukokortikoidų (>7,5 mg per dieną ilgiau kaip 3 mėn.) arba kitų vaistų, skatinančių kaulų retėjimą, bei jų vartojantiems asmenims;
• prieš skiriant gydymą nuo osteoporozės bei vertinant jo efektyvumą. DEXA būdu nustačius tiriamojo asmens KMT, gautas dydis lyginamas su standartine norma ir apskaičiuojami du žymenys, vadinami T ir Z lygmenimis: –T lygmuo (angl. T-score) – tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi, palyginti su maksimaliu jaunų sveikų tos pačios lyties asmenų kaulų tankio vidurkiu. – Z lygmuo (angl. Z-score) – tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi, palyginti su to paties amžiaus ir lyties asmenų KMT vidurkiu. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja OP diagnozuoti naudoti T lygmenį (2 lentelė). Pirmiausia OP pažeidžia stuburo kaulus, todėl ir DEXA tyrimo metu tikslinga pirmiau įvertinti šią sritį. Vėliau liga pažeidžia klubo, šlaunikaulio ir kitus periferinius kaulus.
Osteodensitometrijos metodo pasirinkimas priklauso nuo tyrimo tikslo. Šiuo metu Lietuvoje kaulų mineralų tankiui nustatyti ir lūžių rizikai įvertinti rekomenduojami naudoti keletą metodų, kurie aprašyti 3 lentelėje.
Radiografinė diagnostika
Radiografija vertinga aptinkant kaulų lūžius ir kai kuriais atvejais – atskiriant nuo kitų ligų. Radiogramas tikslinga atlikti tais atvejais, kai įtariami kaulų lūžiai arba sumažėja ūgis. Konvencinės radiografijos metodas nejautrus ir nepatikimas vertinant KMT. Jeigu nėra slankstelio lūžio, radiografija netaikoma OP diagnozuoti.
Gydymas
Kadangi OP atsiradimo patogenezė skiriasi, jos gydymas turėtų būti parenkamas individualiai ir nuolat peržiūrimas.
Nefarmakologinė pagalba
Šiuo metu siūloma nemažai nefarmakologinių bei farmakologinių priemonių šiai problemai spręsti. Vienas svarbiausių žingsnių – rizikos veiksnių modifikavimas. Labai svarbu seną žmogų skatinti būti kiek įmanoma aktyvesnį. Jiems rekomenduojami tausojamieji pratimai, tokie kaip vaikščiojimas, pradedant nuo mažesnių atstumų ir po truputį juos didinant.
Kalcio bei vitamino D papildai
Kalcis bei vitaminas D (vit. D) būtini kaulų masei palaikyti visais amžiaus laikotarpiais. Senatvinės OP atveju, kai kaulų apykaita sulėtėjusi ir dėl kalcio bei vit. D stokos vyksta kaulo ardymas, pasirinktinas vaistas turėtų būti kalcis (Ca) su vitaminu D, o labai sulėtėjus inkstų filtracijai, – ir veiklūs vit. D analogai, kurie kepenyse greitai virsta kalcitrioliu. Prieš pradedant gydyti kaulų rezorbcijos slopintojais reikia įvertinti kaulų apykaitos greitį tiriant biocheminius žymenis, o paskyrus vaistų – neužblokuoti kaulo statybos ir „neįšaldyti“ kaulo apykaitos.
Ypatingas dėmesys gydant vyresnių žmonių OP skiriamas vitaminui D. Jo stoka lemia ne tik kalcio trūkumą, hiperparatireozę, osteomaliaciją, bet ir raumenų silpnumą, o kartu ir padidėjusią kritimo ir lūžio riziką. Seniems žmonėms reikalingas vit. D kiekis svyruoja nuo 400 iki 800 TV, o esant šio vitamino trūkumui, – ir dar didesnis kiekis. Didesnės vit. D dozės skiriamos tik iki vitamino stokos kompensavimo, nes perdozavimas yra toksiškas.
Seniems žmonėms, tiek vyrams, tiek moterims, neigiamam Ca balansui koreguoti paprastai reikia per parą suvartoti 1500 mg Ca su maistu, papildais ar specialiais vaistais. Moterims ir vyrams, vyresniems nei 65 m. amžiaus, Ca ir vit. D papildymas per metus sumažina lūžių riziką nuo 13 iki 6 proc. Tai įrodo, kad vartoti Ca ir vit. D kliniškai svarbu norint sustabdyti kaulų masės mažėjimą, ypač senyvo amžiaus žmonėms. Taigi, diagnozavus senatvinę OP, pirmiausiai reikia užtikrinti pakankamą Ca (1000–1500 mg) ir vit. D (400–800 TV) paros dozę ir tik gerai įvertinus situaciją, skiriama stiprių kaulų rezorbcijos slopintojų.
Bisfosfonatai
Bisfosfonatai – tai pirmiausia pradėti OP gydyti vartojami preparatai, pasižymintys antirezorbciniu veikimu. Bisfosfonatai (BF) nusėda ant mineralizuoto kaulo paviršiaus. Jį ardydami osteoklastai tarytum „prisivalgo“ BF. Pastarieji sukelia osteoklastų apoptozę, taip mažindami kaulinio audinio ardymą. BF blogai pasisavinami iš virškinamosios sistemos, todėl reikalaujama juos vartoti ryte nevalgius, užgerti stikline vandens ir, siekiant išvengti stemplės pažeidimo, pusvalandį negulti. Gausių ilgalaikių klinikinių tyrimų metu gauti duomenys byloja, kad BF efektyviai apsaugo nuo lūžių ir saugiai gali būti vartojami ilgą laiką.
Dažniausiai nepageidaujami BF poveikiai yra viršutinės virškinamojo trakto dalies pažeidimai, tokie kaip dispepsija, ezofagitas, gastritas, gastroduodeninė perforacija, simfoninės virškinamojo trakto opos ar kraujavimas. Išsivysčius šioms komplikacijoms, gydymas laikinai nutraukiamas. Atsargiai BF reikėtų skirti esant virškinamojo trakto viršutinės dalies patologijai ar žmonėms, vartojantiems protonų pompos inhibitorių, H2 receptorių blokatorių ar nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Tokiems žmonėms nepageidaujamų poveikių tikimybė yra didesnė.
Dažniausiai ir ilgiausiai (daugiau nei 10 metų) klinikinėje praktikoje vartojami risedronatas ir alendronatas bei neseniai atsiradęs ibandronatas, vartojamas kartą per mėnesį. Klinikinėje praktikoje diegiami nauji preparatai – vaistų bei papildų nuo osteoporozės deriniai, pvz., Actonel Combi. Tokių derinių nauda įrodyta naujausiais klinikiniais tyrimais ir turi neabejotinų privalumų.
Pakeičiamoji hormonų terapija (PHT)
PHT estrogenais gali būti taikoma OP profilaktikai ir jai gydyti. Gausūs tyrimai parodė, kad estrogenai (E), pradėti vartoti pirmaisiais 10 metų po menopauzės, sumažino šlaunikaulio ir stuburo kaulų masės netekimą. Vis daugiau duomenų rodo, kad būtent mažos E dozės efektyviai mažina kaulų rezorbciją bei kaulų masės netekimą senyvo amžiaus moterims. Mažesnės E dozės turi ir mažiau nepageidaujamų poveikių nei įprastinė PHT. Nors E turi teigiamą poveikį tam tikroms sistemoms, tačiau jų nepageidaujami poveikiai bei tam tikros lokalizacijos vėžio rizikos didinimas apribojo E skyrimą pomenopauzės amžiaus moterims. Pakeičiamoji E terapija net 30 proc. moterų, kurioms nepašalinta gimda, per metus sukelia endometriumo hiperplaziją, kartais – endometriumo vėžį. Vartojant E kartu su gestagenas, abiejų patologijų dažnis labai sumažėja. Tačiau PHT, kaip parodė kai kurie tyrimai, yra susijusi su padidėjusia krūties vėžio rizika, bei įrodyta, kad, nutraukus PHT, kaulų tankis vėl pradeda mažėti.
Kalcitoninas
Tai peptidinis hormonas, vienas iš kaulinio audinio rezorbcijos inhibitorių. Kadangi virškinamajame trakte šis polipeptidas suskaidomas, todėl skiriamas injekcijomis ar purškiamas į nosį. Purškiamas į nosį analogas geriau toleruojamas bei turi mažiau nepageidaujamų poveikių nei injekuojamoji forma. Įrodyta, jog jis padidina stuburo KMT ir sumažina slankstelių lūžių kiekį. Kalcitoninas nėra toks efektyvus nuo lūžių kaip BF ar PHT. Todėl pastarasis preparatas vartojamas ribotai.
Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai
Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai (SERM) pasižymi estrogeniniu poveikiu tik tam tikriems organams, pvz., kaulams, ir yra alternatyva PHT. Raloksifeno skirti rekomenduojama OP profilaktikai ir jai gydyti tuoj po menopauzės, kai yra padidėjusi tik stuburo slankstelių lūžių tikimybė.
Raloksifenas vartojamas kartą per dieną, neatsižvelgiant į paros laiką ir valgį. Jo vartojant sumažėja rizika sirgti estrogenų receptorių teigiamu krūties vėžiu ir mažėja kardiovaskulinių įvykių.
Parathormonas
Prieskydinių liaukų hormonas nuo seno klinicistams žinomas kaip stiprus kaulo ardytojas. Pasirodo, šio hormono 1–34 aminorūgščių dalis, tiesiogiai veikdama osteoblastus, labai didina visų kaulų KMT ir mažina stuburo slankstelių ir kitų kaulų lūžių skaičių. Vaistas pasirodė ypač efektyvus dauginiais lūžiais komplikuotai OP gydyti, kai gydymas BF buvo neveiksmingas. Teriparatido skiriama po oda kartą per dieną. Leistina gydymo trukmė JAV – 24 mėnesiai, Europoje – 18 mėnesių. Trukmė apribota, kai klinikinių tyrimų su pelėmis metu buvo pastebėti keli didelių teriparatido dozių sukeltos kaulų sarkomos atvejai. Šiandien tai kol kas pats veiksmingiausias medikamentas labai progresavusiai, dauginiais lūžiais komplikuotai OP gydyti.
Stroncio ranelatas
Šis vaistas priskiriamas medikamentų grupei, veikiančiai tiek osteoblastus, – skatina jų dauginimąsi ir subrendimą, tiek ir osteoklastus – slopina jų dauginimąsi ir aktyvumą. Taip kaulas mažiau ardomas, formuojamas naujas, kokybiškas kaulas. Šis medikamentas palankiai veikia tiek trabekulinį, tiek kortikalinį kaulo sluoksnį. Klinikinių tyrimų metu patvirtinta, kad stroncio ranelato vartojimas sumažina tiek stuburo slankstelių, tiek periferinių kaulų lūžių skaičių. Vaisto vartojimo forma: 2 g miltukų ištirpinama vandenyje ir geriama kiekvieną dieną.
Šiuo metu bisfosfonatai – tai pirmiausia pasirenkami vaistai osteoporozei gydyti.
Vyrų osteoporozės gydymo ypatumai
Labai mažai yra duomenų apie sėkmingą vyrų OP gydymą bei profilaktiką. Adekvatus Ca bei vit. D kiekis bei fizinis aktyvumas yra senyvo amžiaus vyrų OP gydymo bei profilaktikos programos dalis. Ca balansui palaikyti vyras turi suvartoti apie 900 mg kalcio per dieną. Kaulo rezorbciją slopinančių vaistų efektyvumas OP sergantiems vyrams nėra pakankamai ištirtas. Antrinės osteoporozės gydymas remiasi ligos, sukėlusios kaulų masės mažėjimą, gydymu.
Parengė gyd. Rūta Nutautienė
Kauno medicinos universitetas
(Literatūros sąrašas – redakcijoje)
Žurnalas “Gydymo menas”
Komentarai