Pasaulyje vis daugiau atliekama radiologinių procedūrų. Jos pasitelkiamos siekiant diagnozuoti ar patikslinti tam tikrų organų ligas. Atliekant šias procedūras, naudojamos radiokontrastinės medžiagos. Dažniau atliekant šias procedūras, didėja ir įvairių nepageidaujamų reakcijų tikimybė. Po įvairių padidėjusio jautrumo reakcijų pacientas siunčiamas konsultuotis su gydytoju alergologu ir klinikiniu imunologu, kuris nustato, kokia reakcija įvyko, ar saugu atlikti procedūrą dar kartą, kokių priemonių imtis siekiant apsaugoti pacientą, kokią radiokontrastinę medžiagą pasirinkti. Straipsnyje apžvelgiamas klinikinis atvejis, kuriame įrodyta alerginė sensibilizacija jodo kontrastinei medžiagai. Tokie klinikiniai atvejai nėra dažni, tačiau jų pasitaiko.
47 metų moteris L. S. atvyko pasikonsultuoti su gydytoju alergologu ir klinikiniu imunologu dėl buvusios įtariamos nepageidaujamos reakcijos į radiokontrastinę medžiagą. Siunčiančio gydytojo išraše nurodyta, kad atliekant kompiuterinės tomografijos tyrimą, kuriam naudota Ultravist®, ir tik pradėjus ją leisti pacientė pajuto karštį visame kūne, deginimą, patino ir paraudo veidas. Arterinis kraujo spaudimas (AKS) – 94/45 mm Hg. Pacientei paskirtos adrenalino, deksametazono ir klemastino infuzijos į veną. Būklė stebėta Intensyviosios terapijos skyriuje. Diagnostinė procedūra atlikta nebuvo.
Anamnezė: TBC, gelta nesirgusi. Alergines reakcijas į kitus medikamentus, maistą neigia. Pacientės AKS yra mažesnis, todėl esant AKS 130 mm Hg, jaučiasi blogai, vartoja kaptoprilį. Dėl dažno galvos svaigimo geria betahistiną. Dėl padažnėjusio širdies plakimo, ekstrasistolių skirtas lokrenas. Diagnozuota epizodinė skilvelinė ekstrasistolija, saiki dislipidemija, deš. VMA plokštelė, stenozė 50 proc.
Toliau pateikiami pagrindiniai alergologui iškylantys uždaviniai, kai pacientė atvyksta į konsultaciją.
- Kokio tipo reakcija įvyko pacientei?
Literatūroje nurodoma, kad padidėjusio jautrumo reakcijos pasireiškia nepriklausomai nuo jodo kontrastinės medžiagos kiekio ir infuzijos greičio. Padidėjusio jautrumo reakcijos gali būti skirstomos į greitojo (<1 val.) ir lėtojo tipo (1 val. – 7 dienos). Egzistuoja ir toksinės reakcijos dėl toksiško farmakologinio poveikio organams, taip pat nesusijusios su radiokontrastine medžiaga reakcijos, kurios pasireiškia nespecifiniais simptomais. Pasireiškus tiek lėtojo, tiek greitojo tipo reakcijoms, dažniausiai stebimas odos pažeidimas (niežulys, dilgėlinė, angioedema, odos paraudimas). Tokie simptomai pasireiškia apie 70 proc. visų pacientų. Greitojo tipo alerginės reakcijos klasifikuojamos pagal sunkumo laipsnį [1].
Greitojo tipo padidėjusio jautrumo reakcijos naudojant jodo kontrastines medžiagas dažniausiai stebimos 20–50 metų pacientams, sunkesnė eiga būna vyresnio amžiaus žmonėms [1]. Svarbiausias rizikos veiksnys yra buvusi greitojo tipo reakcija. Tokiu atveju tikimybė, kad pasikartos panašaus tipo reakcija, gali siekti 21–60 proc., kai skiriama panaši arba ta pati medžiaga.
- Koks yra tyrimų planas?
Diagnozuojant alergiją radiokontrastinei medžiagai, svarbu deramai išsiaiškinti anamnezę. Itin svarbu klinikiniai požymiai, simptomų pasireiškimo laikas, sutrinkti visą turimą medicininę dokumentaciją. Dažnai tenka susidurti su tuo, kad pacientas neturi dokumentacijos arba joje nėra nurodyta, kokia medžiaga buvo naudota, kokie vaistai buvo skirti, kokie simptomai ir per kiek laiko pasireiškė, kokia jų trukmė bei vieta. Dažnai tenka remtis tik paciento pasakojimu, kuris nebūna tikslus ir aiškus. Deja, šiuo metu nėra nė vieno tyrimo, kuris galėtų patvirtinti arba paneigti alergijos buvimą, todėl detalus anamnezės surinkimas jau gali padėti įvertinti reakcijos tipą. Remiantis buvusios reakcijos tipu, yra sudaromas ir ištyrimo planas. Detali anamnezė apie esamas ir buvusias ligas, alergines ligas gali padėti įvertinti rizikos veiksnius.
Vertinant greitojo tipo nepageidaujamą reakciją, labai padeda triptazės kiekio kraujo serume nustatymas. Tyrimą rekomenduojama atlikti per 1–2 val. (maksimumas – iki 6 val. po įvykusios reakcijos), kai triptazės kiekis yra didžiausias; po 1–2 dienų jis sumažėja [3].
Odos dūrio mėginiai ir įodiniai mėginiai naudojami greitojo tipo padidėjusio jautrumo reakcijoms diagnozuoti. Šie tyrimai atliekami naudojant neskiestas kontrastines medžiagas. Įodiniams mėginiams rekomenduojama naudoti 1:10 praskiestas medžiagas. Literatūroje teigiama, kad odos mėginių specifiškumas siekia 96–100 proc. Greitojo tipo reakcijoms diagnozuoti geriau rinktis įodinius mėginius. Odos mėginiai naudojami ne tik alergijai patvirtinti, bet ir siekiant parinkti tinkamą preparatą. Kartais gali būti siekiama patikrinti dėl galimų kryžminių alerginių reakcijų rizikos. Odos dūrio mėginius rekomenduojama atlikti per 6 mėnesius, bet ne anksčiau nei 4–6 savaites po įvykusios reakcijos [2].
Provokaciniai intraveniniai testai šiuo metu atliekami tik keliuose Europos alergologijos centruose. Kai kurie autoriai siūlo provokacinį mėginį atlikti tik naudojant alternatyvią kontrastinę medžiagą, kurių odos mėginiai buvo teigiami, taip siekiant parinkti tinkamą naudoti preparatą. Šiuo metu Europos alergologų ir klinikinių imunologų akademija rekomenduoja apsiriboti odos provokaciniais alerginiais mėginiais.
Pasireiškus reakcijai, pacientė buvo perkelta į Skubiosios pagalbos skyrių. Nustatytas triptazės kiekis – 26,7 ng/ml. Po 1 mėnesio, pacientei atvykus į planinę alergologo ir klinikinio imunologo konsultaciją, pakartotas triptazės tyrimas ramybės metu – 3,53 ng/ml. Pacientė nusiųsta konsultuotis su alergologu. Į konsultaciją atvyko po 1 mėnesio. Renkant anamnenzę ir remiantis turima medicinine dokumentacija, įtarta greitojo tipo nepageidaujama reakcija, pasireiškusi anafilaksija. Tolesniam ištyrimui pacientė nusiųsta konsultuotis su trečio lygio alergolu, nes esant anafilaksijos rizikai įodiniams ar provokaciniams mėginiams atlikti reikalingos stacionaro sąlygos ir ilgalaikis stebėjimas. Pacientė hospitalizuota. Atlikti odos dūrio mėginiai neigiami, įodiniai mėginiai teigiami Ultravist® kontrastinei medžiagai. Mėginiai naudojant Ominpaque® ir Urografin® – neigiami.
Atliktas provokacinis intraveninis mėginys naudojant jodo kontrastinę medžiagą Omnipaque®, alerginių reakcijų nestebėta.
- Kaip tokį pacientą gydyti?
Alerginių ir nealerginių greitųjų reakcijų gydymas nesiskiria, gydoma pagal anafilaksijos gydymo algoritmą. Svarbiausia kuo anksčiau atpažinti anafilaksijos požymius ir pradėti gydymą, kad būtų užtikrintos paciento gyvybinės funkcijos. Pirmojo pasirinkimo vaistas yra adrenalinas. Skiriama 0,3–0,5 mg injekcija į raumenis. Kartu skiriamas deguonis, intraveninės skysčių infuzijos. Papildomai gali būti skiriami gliukokortikosteroidai, pirmos ir antros kartos antihistamininiai vaistai. Tiesa, tai antrojo pasirinkimo vaistai, nes jų veikimas pasireiškia ne tai greitai. Pasireiškus bet kokiems nepageidaujamiems simptomams, radiokontrastinės medžiagos infuzija turi būti nutraukiam. Jeigu tyrimas buvo atliktas, tokį pacientą būtina toliau stebėti mažiausiai 30 min. ir būti pasirengus suteikti būtiną pagalbą.
Atpažinus anafilaksinės reakcijos simptomus, pacientei nedelsiant suleista epinefrino 0,5 ml į raumenis, skirtas deguonis, skysčiai į veną. Stabilizavus gyvybines funkcijas, papildomai suleista deksametazono bei pirmos kartos antihistamininio vaisto klemastino. Stebėjimas tęstas Intensyvios pagalbos skyriuje.
- Ar reikalinga premedikacija prieš kitą tyrimą?
Svarbiausia atskirti, kodėl skiriama premedikacija. Literatūroje galima rasti daug ir įvairių premedikacijos protokolų. Tačiau klinikiniai tyrimai parodė, kad premedikacija nėra efektyvi esant sunkioms nepageidaujamoms reakcijoms. Skiriant premedikacijai gliukokortikosteroidus, galima sumažinti lengvas ir vidutinio sunkumo reakcijas. Skiriant H1 antihistamininius vaistus, galima sumažinti dilgėlinės, angioedemos, kvėpavimo takų sistemos simptomų dažnį, bet nė vieno vaisto skyrimas prieš procedūrą visiškai neapsaugo nuo padidėjusio jautrumo reakcijų [4]. Svarbiausia pasverti naudos ir rizikos santykį. Be to, reikia prisiminti, kad tik adrenalino injekcija yra vienintelis pasirinkimas gydant anafilaksiją.
Pacientui būtina paaiškinti, kad radiologiniam tyrimui naudojama medžiaga gali sukelti subjektyvių simptomų, pavyzdžiui, metalo skonį burnoje, nedidelę šilumą, plintančią nuo injekcijos vietos po visą kūną, kurių pacientas gali tikėtis, jį nuraminti. Kai kurie autoriai rekomenduoja skirti premedikaciją net tada, kai pacientas labai bijo procedūros – tai padeda pacientui sumažinti baimę [3].
Klinikinėje praktikoje pasitaiko, kai gydytojai ir / ar pacientai mano, kad alergija jūros gėrybėms ar po žaizdų dezinfekavimo jodo tirpalu pasireiškus odos sudirginimo reakcijoms, anamnezėje yra kontraindikacija atlikti radiologinį tyrimą naudojant radiokontrastines medžiagas, nes toks pacientas laikomas alergiškas jodui. Mokslinė literatūra tokią tikimybę atmeta. Nurodoma, kad reakcija vyksta ne su pačia jodo molekule, bet su junginiais, kuriuose yra jodo, ir kurių struktūra yra kitokia.
Kilus neaiškumams, tikslinga pacientą nusiųsti pasikonsultuoti su alergologu, kuris patikslintų diagnozę ir parinktų premedikacijos schemą.
Įrodžius alerginę sensibilizaciją kontrastinei medžiagai Ultravist®, kuri pasireiškė kaip anafilaksinė reakcija, pacientei nebuvo tikslinga skirti premedikaciją, nes ji neapsaugos nuo reakcijos pasikartojimo.
- Kokią radiokontrastinę medžiagą pasirinkti?
Jodo kontrastinės medžiagos klasifikuojamos pagal fizines ir chemine savybes – osmoliariškumą (lyginama su kraujo plazma), jonizaciją tirpale, cheminę struktūrą. Išskiriamos 4 jodo kontrastinių medžiagų klasės. Populiariausios šiuo metu naudojamos nejoninės dimerinės mažo osmoliariškumo (pvz., Visipague®), nejoninės monomerinės didelio osmoliariškumo (pvz., Ominipaque®, Ultravist®) ir joninės monomerinės didelio osmoliariškumo medžiagos (Urografin®) [1].
Sunkios nepageidaujamos reakcijos pasitaiko iki 0,4 proc. ir yra dažnesnės skiriant jonines medžiagas, palyginti su nejoninėmis jodo kontrastinėmis medžiagomis.
Remiantis pateiktu klinikiniu atveju, pacientei tyrimais įrodyta alerginė sensibilizacija Ultravist® (jopromidas) kontratinei medžiagai. Pacientei paaiškinta, kad šios medžiagos vartoti negalima. Esant poreikiui atlikti radiologinį tyrimą naudojant kontrastavimą, rekomenduota rinktis Omnipaque®, nes nepageidaujamų reakcijų rizika lygi bendrosios populiacijos rizikai.
Apibendrinimas
- Buvusi odos sudirginimo reakcija į naudotą jodo tirpalą nedidina nepageidaujamų reakcijų į radiokontrastines medžiagas ir nėra kontraindikacija radiologiniam tyrimui, naudojant radiokontrastines medžiagas.
- Radiologiniai tyrimai naudojant radiokontrastines medžiagas yra laikomi saugiais, tačiau nepageidaujamų reiškinių, kurie pasireiškia tiek greitojo, tiek lėtojo tipo reakcijomis, pasitaiko.
- Nors yra įvairių premedikacijos schemų, pacientams, patyrusiems įvairias nepageidaujamas reakcijas, nė viena jų visiškai neapsaugo.
- Pirmojo pasirinkimo vaistas gydant greitojo tipo gyvybei pavojingas reakcijas yra adrenalinas.
- Įvykus nepageidaujamai reakcijai, būtina ją aprašyti, detaliai surinkti anamnezę ir nusiųsti pacientą pasikonsultuoti su alergologu ir klinikiniu imunologu.
- Klinikinio atvejo pavyzdys tik įrodo, kad Lietuvoje pacientams, patyrusiems nepageidaujamas reakcijas į radiokontrastines medžiagas, yra visos galimybės atlikti reikalingus tyrimus ir parinkti tinkamiausią preparatą.
Gyd. alergologas ir klinikinis imunologas Tomas Slomskis
Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Alergologijos centras
Literatūra:
1. Malinauskienė L., Chomičienė A., Kvedarienė V. Padidėjusio jautrumo reakcijos jodokontrastinėms medžiagoms: pacientų ištyrimas ir gydymas. 2017. Vilnius.
2. Brockow K. Ring J. Anaphylaxis to radiographic contrast media. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011.
3. Brockow K, Romano, Abberer W, et al. Skin tasting in patients with hypersensititvity reactions to iodinatet contrast media. European multicenter study. Allergy, 2009.
4. Torres MJ, Gomes F, Dona I, et al. Diagnostic evaliuation of patients with nonimmediate cutaneus hypersensitivity reactions to iodinatet contrast media. Allergy, 2012.