Įvadas
Pirminis kiaušidžių nepakankamumas (PKN) – tai būklė, kai jaunesnei nei 40 metų moteriai nustatomas hipergonadotropinis hipogonadizmas (1). Ši būklė pasireiškia simptomais, kurių atsiranda esant menopauzei (2). Anksčiau šiai patologinei būklei apibūdinti vartotas terminas priešlaikinė menopauzė ar priešlaikinis kiaušidžių nepakankamumas. Deja, šie terminai nėra tikslūs, nes nustačius PKN, nebūtinai pasibaigia menstruacijos, kiaušidėse dar kurį laiką gali vykti hormonų bei kiaušialąsčių gamyba ar atsinaujinti reguliarus menstruacijų ciklas (menopauzė – tai retrospektyviai nustatomas laikas, kai metus laiko tęsiasi amenorėja ir nėra aiškių fiziologinių ar patologinių priežasčių) (1, 2). Dalinis ar laikinas kiaušidžių veiklos atsigavimas (vertinant echoskopijos tyrimo duomenis, hormonų tyrimų rezultatus ar įvykusį pastojimą) nustatomas iki 50 proc. moterų, kurioms diagnozuotas PKN (3). Išskiriamas latentinis PKN – kai menstruacijų ciklas yra reguliarus, tačiau sutrikęs kiaušidžių atsakas į endogeninius ar egzogeninius gonadotropinus, ir kliniškai ryškus PKN – pasireiškiantis sutrikusia folikulogeneze ir estrogenų sinteze kiaušidėse, padidėjusiu gonadotropinio hormono kiekiu, nereguliariomis ar išnykusiomis menstruacijomis ir sumažėjusiu vaisingumu (2, 4). Iki 35 metų moterų populiacijoje PKN nustatomas 1 iš 250 moterų, iki 40 metų – 1 iš 100 moterų (5).
Klinikinė PKN išraiška
PKN būdingas menstruacijų ciklo sutrikimas (oligomenorėja ir / ar amenorėja), padidėjęs gonadotropinio hormono kiekis ir sumažėjęs estrogenų kiekis; sumažėjs estrogenų kiekis lemia tokius simptomus, kaip karščio pylimas, makšties sausumas (2). Pasitaiko, kad PKN diagnozė nustatoma tiriant moterį dėl nevaisingumo (2).
Menstruacijų ciklo sutrikimas. Daugumos moterų, kurioms nustatomas PKN ir kurių kariotipas siekia normos ribas (46, XX), brendimas būna normalus ir pradžioje menstruacijų ciklas būna normalus (6). Menstruacijų ciklo sutrikimo pobūdis gali būti įvairus: kai kurioms moterims iš karto pasireiškia amenorėja iki tol buvus reguliarioms menstruacijoms, kitoms – oligomenorėja progresuoja į amenorėją (2).
Estrogenų stokos simptomai:
- karščio pylimas – kai kurioms moterims vazomotoriniai simptomai pasireiškia anksčiau, nei sutrinka menstruacijų ciklas. Būdinga, kad šie simptomai labiausiai vargina prieš pat menstruacijas, kai estrogenų kiekis kraujyje yra mažiausias (2). Jei moteris vartoja kontraceptines tabletes, šie simptomai gali pasireikšti, kai vartojamos placebo tabletės (7);
- makšties sausumas – esant estrogenų stokai, pasireiškia atrofinis vaginitas, lemiantis skausmingus lytinius santykius, jaučiamą sausumą ar niežulį lytinių organų srityje (2).
Kartais PKN išryškėja, kai moteris nustoja vartoti kontraceptines tabletes – kontraceptikai maskuoja estrogenų stokos sukeltus simptomus (2).
PKN diagnostika ir etiologija
PKN diagnozuojamas jaunesnėms nei 40 metų moterims, jei yra nereguliarios menstruacijos (nebūtinai turi būti amenorėja) ir padidėjęs (iki pomenopauzinio lygmens) folikulus stimuliuojančio hormono (FSH) kiekis (2). FSH kiekis gali būti kintantis, nes kiaušidžių funkcija dažnai nebūna visiškai išnykusi (epizodiškai gali vykti ovuliacija): FSH kiekis gali būti normalus, jei tyrimas atliekamas esant ovuliaciniam ciklui, ir padidėjęs, jei ovuliacija nevyksta (2). Jei įtariamas latentinis PKN (tokiu atveju menstruacijos būna reguliarios), rekomenduojama FSH tyrimą atlikti 3 menstruacijų ciklo dieną, o jei yra amenorėja, tyrimas gali būti atliekamas bet kurią dieną (2).
Karščio pylimas ir / ar makšties sausumas – tai simptomai, kurie labai padidina PKN diagnozės galimybę, nes sutrikus menstruacijų ciklui, dėl kitų priežasčių šie simptomai pasireiškia retai (2). Svarbu laiku nustatyti PKN diagnozę – taip galima anksčiau pradėti taikyti osteoporozės profilaktiką, dažnai iki kol diagnozė nustatoma, moterys ne visai pagrįstai dėl sveikatos problemų konsultuojasi su kitais sveikatos priežiūros specialistais (2, 7).
Jaunos moterys, kurios kreipiasi į specialistą dėl nereguliarių menstruacijų per pastaruosius 3 ar daugiau mėnesių, turėtų būti iš karto tiriamos (2). Esant menstruacijų ciklo sutrikimui, turėtų būti atliekami tyrimai kitoms patologijoms ar būklėms eksliuduoti ar diagnozuoti:
- nėštumo testas – jį reikėtų atlikti kiekvienai reprodukcinio amžiaus moteriai, besiskundžiančiai neatsirandančiomis menstruacijomis;
- prolaktino tyrimas – hiperprolaktinemija gali pasireikšti menstruacijų ciklo sutrikimais (2).
Dažniausiai (75–90 proc. atvejų) PKN etiologija nenustatoma, tačiau rekomenduojama pagalvoti apie galimas priežastis ir pacientę pagal galimybes ištirti (2). Neretai PKN priežastis patikslina išsamiai surinkta anamnezė. Anksčiau buvusi kiaušidžių operacija, taikytas chemoterapinis ar radioterapinis gydymas – tai veiksniai, galintys pažeisti kiaušidžių audinį (2). Jei tiriamajai nustatyta kokia nors autoimuninė liga (lėtinis autoimuninis tiroiditas, Graveso liga, pirminis antinksčių nepakankamumas, odos baltmė, sunkioji miastenija, hipoparatirozė, recidyvuojanti odos ir gleivinių kandidozė ar 1 tipo cukrinis diabetas) ar yra teigiama šeiminė autoimuninių ligų anamnezė, būtų galima pagalvoti apie autoimuninius keleto endokrininių liaukų (poliglandulinius) nepakankamumo sindromus: autoimuninis ooforitas gali būti I arba II tipo poliglandulinio nepakankamumo sindromo viena sudėtinių patologijų (2, 8). Apetito stoka, svorio mažėjimas, pilvo skausmai, bendras silpnumas, padidėjusi odos pigmentacija, noras valgyti sūriai – tai antinksčių nepakankamumui būdingi simptomai ir požymiai – apytiksliai 3 proc. moterų, kurioms nustatomas PKN, taip pat nustatomas ir kliniškai nepasireiškęs antinksčių nepakankamumas (2, 9). Apie 10 proc. PKN atvejų yra šeiminiai – pacientės reikėtų paklausti apie jos mamos, seserų ar senelių menstruacijų ciklą, jo pabaigą (2, 10). Kai kuriems genetiniams sindromams (pvz., Turnerio sindromas, Perraulto sindromas, trapios X chromosomos sindromas) būdingas ir PKN – tokiais atvejais svarbi detali apžiūra ir fenotipo įvertinimas) (2).
Moterų, kurioms diagnozuotas PKN, priežiūra
Yra keletas tolesnės moterų, kurioms diagnozuotas PKN, priežiūros aspektų: psichinė sveikata (emocinė būsena), vaisingumas, gydymas pakaitine lytinių hormonų terapija, su PKN asocijuotos kitos endokrinopatijos, padidėjusi osteoporozės rizika (2).
Psichinė sveikata, emocinė būsena. Palyginti su kontroline grupe, moterų, kurioms nustatytas PKN, gyvenimo kokybė (vertinant fizinės ir emocinės sveikatos sritis) yra pablogėjusi (11). Nustačius PKN, pacientei padidėja tikimybė susirgti nuotaikos ir nerimo sutrikimais (12, 13). Todėl jau pačioje pradžioje, nustačius diagnozę, pacientei ją pasakyti reikėtų rūpestingai, kuo atidžiau atsižvelgiant į jos emocinę būseną, pateikti būtiną informaciją apie patologiją, atsakyti į visus pacientės užduotus klausimus ir, esant poreikiui, pasiūlyti kreiptis emocinio palaikymo į atitinkamus specialistus (14).
Vaisingumas. Kalbantis su paciente, patartina akcentuoti, kad nustačius PKN, kartais galimas spontaninis kiaušidžių veiklos atsigavimas ir apie 5–10 proc. moterų po diagnozės nustatymo pastoja (5, 14). Dažnai pacientės po PKN diagnozės nustatymo pajaučia būtinybę staigiai ką nors daryti, kad pastotų (14). Esant tokiai situacijai, reikėtų padėti pacientei dėmesį nukreipti ir į kitus PKN įtakos turinčius sveikatos aspektus: aptarti jos psichinę sveikatą (emocinę būseną), kitų endokrininių ligų bei osteoporozės riziką (14).
Gydymas pakaitine lytinių hormonų terapija.
Jei nėra absoliučių kontraindikacijų, moterys, kurioms nustatytas PKN, turėtų būti gydomos estrogenais (jei gimda nepašalinta, kartu skiriami ir progestinai) – siekiant išvengti kaulų mineralinio tankio mažėjimo (14). Taip pat pacientę reikėtų paskatinti užsiimti fizine veikla, sveikai maitintis (su maistu gauti rekomenduojamą kalcio paros dozę), vartoti vitamino D preparatus ir nerūkyti – veiksniai, padedantys išsaugoti kaulų masę (14). Be to, pradėjus gydyti estrogenais, palengvėja estrogenų stokos sukelti simptomai, tokie kaip karščio pylimas, makšties sausumas, naktinis prakaitavimas, nuotaikų svyravimas (14).
Rekomenduojama skirti pakaitinę terapiją lytiniais hormonais, t. y. lytiniai hormonai skiriami dozėmis, kurios kuo labiau imituoja fiziologiją (14). Farmacinė estrogenų forma gali būti įvairi: tabletės, ant odos klijuojamas pleistras ar intravaginalinis žiedas. Palyginti su tabletėmis, ant odos klijuojamas pleistras ir intravaginalinis žiedas turi keletą privalumų: išsiskiria tokie patys estrogenai, kokie yra sintetinami funkcionuojančiose kiaušidėse (17-beta-estradiolis), jie neturi būti metabolizuojami į aktyvią formą kepenyse, estrogenų patekimas į kraujotaką yra nuolatinis ir tolygus, galima nesudėtingai ištirti estrogenų kiekį kraujyje, nustatoma mažesnė venų trombembolijos rizika (14, 15). Pasitaiko, kad ant odos klijuojamas pleistras sukelia vietinę odos reakciją ar pati moteris yra labiau linkusi vartoti tabletes. Tokiu atveju pasirenkama moteriai priimtiniausia vaisto farmacinė forma (14). Siekiant išvengti endometro hiperplazijos ir karcinomos, su estrogenais skiriami progestinai (16). Pakaitinė lytinių hormonų terapija neužtikrina kontracepcijos, todėl jei nėštumas neplanuojamas, reikėtų papildomai vartoti barjerines kontraceptines priemones ar intrauterinę spiralę, gali būti svarstomas ir sudėtinių kontraceptinių tablečių paskyrimo vietoj pakaitinės lytinių hormonų terapijos klausimas (vartojant sudėtines kontraceptines tabletes, skiriamos didesnės estrogenų dozės) (14). Jeigu nėštumas norimas, moteris turėtų vesti menstruacijų ciklo kalendorių ir, laiku neatsiradus menstruacijų, atlikti nėštumo testą. Esant teigiamam nėštumo testui, gydymą pakaitine lytinių hormonų terapija reikėtų nutraukti (14).
Gydymą rekomenduojama tęsti iki 50–51 metų (natūralios menopauzės amžiaus) (14, 17). Neabejotinas gydymo pakaitine lytinių hormonų terapija privalumas yra osteoporozės profilaktika, tačiau kartais gali kilti abejonių, ar toks gydymas nedidina kardiovaskulinių ligų ir krūties vėžio rizikos – tokia rizika pastebėta vyresnio (pomenopauzinio) amžiaus moterų populiacijoje, kurios ilgą laiką vartojo estrogenus (14, 18). Palyginti su pomenopauzinio amžiaus moterų populiacija, moterys, kurioms diagnozuotas PKN, yra jauno amžiaus – tai 2 skirtingos moterų populiacijos, todėl vertinant naudos rizikos santykį, gydymas pakaitine lytinių hormonų terapija yra rekomenduojamas (14). Neskiriant gydymo pakaitine lytinių hormonų terapija, didėja koronarinės širdies ligos pasireiškimo, bendrojo mirštamumo, kognityvinių funkcijų susilpnėjimo ir demencijos rizika (19–21).
Su PKN asocijuotos kitos endokrinopatijos:
- androgenų stoka. Esant diagnozuotam PKN, gali būti ir santykinis androgenų nepakankamumas, palyginti su sveikų jaunų moterų populiacija (23–24). Tačiau nėra aišku, ar santykinis androgenų nepakankamumas turi kokią nors klinikinę reikšmę (14, 25). Esama duomenų, kad, skiriant pakaitinę terapiją androgenais, nestebima pokyčių vertinant gyvenimo kokybę, moterų savivertę ar nuotaiką (25). Be to, skiriant pakaitinę terapiją androgenais, stebimi tokie nepageidaujami poveikiai kaip hirsutizmas, aknė ar dislipidemija (vartojant peroralinius preparatus). Apibendrinant galima teigti, kad androgenus skirti moterims, kurioms nustatytas PKN, nerekomenduojama (14);
- autoimuninės endokrininės ligos. Kaip minėta, iki 3 proc. moterų, kurioms nustatomas PKN, gali būti diagnozuojamas ir antinksčių žievės nepakankamumas (9, 14). Taigi būtų tikslinga visoms moterims, kurioms nustatomas PKN, atlikti antikūnų prieš 21-hidroksilazę tyrimą – tiriant dėl kliniškai nepasireiškiančio antinksčių žievės nepakankamumo (14). Jei nustatoma, kad yra antikūnų, kliniškai aiškaus antinksčių žievės nepakankamumo pasireiškimo rizika yra 50 proc. (26). Taigi nustačius kraujyje antikūnų, reikėtų atidžiau vertinti, ar nėra ir klinikinių antinksčių žievės nepakankamumo požymių ir, jeigu reikia, atlikti diagnozę patikslinančius tyrimus (14, 26). Taip pat esant diagnozuotam PKN padidėja ir autoimuninio proceso paskatinta hipotirozės pasireiškimo rizika, taigi pacientę reguliariai reikėtų tirti vertinant dėl galimos skydliaukės patologijos (14, 27).
Padidėjusi osteoporozės rizika. PKN yra reikšmingas kaulų mineralinio tankio mažėjimo ir osteoporozės rizikos veiksnys (28). Taigi, esant diagnozuotam PKN, padidėja ir kaulų lūžių rizika. Nustačius PKN, iš karto reikėtų atlikti kaulų mineralinio tankio tyrimą dvisrautės radioabsorbciometrijos (angl. Dual-Energy X-ray Absorptiometry – DEXA) metodu (14).
Apibendrinimas
PKN – tai būklė, kai jaunesnei nei 40 metų moteriai nustatoma sutrikusi kiaušidžių veikla, pasireiškianti menstruacijų ciklo sutrikimu (oligomenorėja ir / ar amenorėja), sumažėjusiais estrogenų ir padidėjusiais gonadotropinio hormono kiekiais, sumažėjusiu vaisingumu ir estrogenų stokos sukeltais simptomais (karščio pylimu, gausiu prakaitavimu, nuotaikų kaita, makšties sausumu). Moterys, kurioms diagnozuotas PKN, neretai sunkiai emociškai reaguoja į nustatytą diagnozę, taigi pacientėms yra svarbus gydytojo palaikymas, reikėtų suteikti reikalingos informacijos apie patologiją, atsakyti į visus pacientei iškylančius klausimus ir numatyti ištyrimo dėl galimų kitų ligų bei tolesnės priežiūros planą. Esant estrogenų stokai moters organizme, padidėja osteoporozės ir kaulų lūžių rizika. Todėl moterims, kurioms diagnozuotas PKN, reikėtų skirti gydymą pakaitine lytinių hormonų terapija. Paskyrus gydymą pakaitine lytinių hormonų terapija, ne tik sumažinama osteoporozės ir kaulų lūžių rizika, bet ir palengvėja estrogenų stokos sukelti simptomai.
Gyd. Vilija Guntaitė, Šiaulių ligoninės Konsultacinė poliklinika
„Internistas“, Nr.3, 2017m.
