Politrauma: kas yra aktualu

Dr. Vytautas Toliušis

LSMU MA Ortopedijos traumatologijos klinika

Ortopedinės traumatologijos gydymo ir tyrinėjimo objektas – žmogaus judėjimo ir atramos aparatas (kaulų ir raumenų sistema) bei šio aparato trauminiai pažeidimai. Ši sritis tyrinėja ne tik traumuojančių veiksnių poveikį organizmui, bet ir ieško priemonių, kaip šių pažeidimų išvengti. Didėjantis traumatizmas yra viena iš didžiausių šiuolaikinės visuomenės problemų, kuri aktuali ne tik silpnesnės, bet ir stiprios ekonomikos šalyse. Lietuva – ne išimtis. Lietuvoje mirtingumas nuo išorinių priežasčių (traumų), Lietuvos mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro duomenimis, yra trečioje vietoje po širdies ir kraujagyslių sistemos bei onkologinių ligų.

Lietuvoje ortopedinė traumatologija, kaip ir daugelis kitų medicinos sričių, pastaruoju dešimtmečiu padarė didelę pažangą gydant įvairios kilmės skeleto trauminę pažaidą: įdiegti ir taikomi pažangūs kaulų lūžių diagnostikos ir gydymo metodai, standartizuotas skubios pagalbos teikimas pacientams, patyrusiems dauginius sužalojimus.

Dauginiai sužalojimai

Kalbėdami apie dauginius sužalojimus turime omenyje pacientus, patyrusius didelės energijos bukas traumas (literatūroje dar vartojami terminai politrauma, mišri trauma). Visi šie terminai reiškia, kad trauma yra didelės energijos ir sužalotos kelios anatominės sritys, iš kurių vienos srities sužalojimas yra sunkus. Vadovaujantis Amerikos chirurgų kolegijos traumos komiteto duomenimis, didelės energijos traumą privalu įtarti šiais atvejais: kai susižaloja iš daugiau kaip 6 m kritęs suaugusysis, daugiau kaip 3 m – vaikas arba iš 2–3 kartus didesnio už ūgį aukščio; kai eismo įvykio metu po smūgio automobilio salonas įlinksta daugiau kaip 30 cm nukentėjusiojo pusėje arba daugiau kaip 45 cm kitoje automobilio vietoje; kai nukentėjusysis visiškai arba iš dalies išsviedžiamas iš automobilio; kai eismo įvykio metu žūva kartu važiavęs keleivis; kai telemetrinės įrangos duomenys rodo, kad gali būti didelės energijos trauma; kai automobilis susiduria su pėsčiuoju ar dviratininku, kai jie nusviedžiami, pervažiuojami ar automobilis juda daugiau kaip 32 km/val. greičiu; kai įvyksta greičiau nei 32 km/val. važiuojančio motociklo avarija. Iš traumos mechanizmo ir įvykio vietos apžiūros galima ne tik daryti prielaidą, kad būta didelės energijos poveikio, bet ir numatyti nukentėjusiajam tinkamą gydymo įstaigą.

LSMUL KK Skubiosios pagalbos skyriuje politraumą patyrusiems pacientams teikiama standartizuota skubi pagalba: skubiai sukviečiama traumos komanda, kuriai vadovauja traumos komandos vadovas, stabilizuojamos traumą patyrusio paciento gyvybinės funkcijos, pradedamas gydymas ir, priklausomai nuo traumos mechanizmo, kryptingai tęsiamas paciento detalesnis tyrimas. Kai visi traumos sąlygoti pažeidimai žinomi ir kontroliuojami, pacientai, patyrę didelės energijos traumą, pažeidusią skeletą, siunčiami į Intensyviosios terapijos arba Mišrių traumų skyrius.

Neabejotinai sėkmingą gydymą vėlesniu potrauminiu laikotarpiu lemia laiku ir kvalifikuotai suteikta pagalba jau įvykio vietoje: adekvatus kvėpavimo takų praeinamumo ir plaučių ventiliacijos užtikrinimas, racionali infuzoterapija, išorinio kraujavimo stabdymas bei traumuotų galūnių imobilizacija. Ankstyvuoju potrauminiu laikotarpiu ligoninėje galimos tik neatidėliotinos chirurginės procedūros ar manipuliacijos, kuriomis siekiama kovoti su masyviu išoriniu ir vidiniu kraujavimu, atliekama kaukolės, pleuros, perikardo dekompresija, traumuotų galūnių lūžių imobilizacija ortopediniais įtvarais ar lūžgalių fiksacija skeleto tempimu, dubens imobilizacija specialiu įtvaru. Dauginius didelės energijos sužalojimus patyrusiems pacientams dažnai dėl nukraujavimo pasireiškia hipotenzija. Jeigu nėra atsako į taikomą intensyvią infuzoterapiją, visada reikia įtarti vidinį kraujavimą, kurį, be vidaus organų (blužnies, kepenų, inkstų) sužalojimų, gali sukelti ir nestabilūs dubens kaulų lūžiai (kai lūžta kryžkaulis, gaktikaulių šakos ir kartu pažeidžiamas užpakalinis dubens raiščių kompleksas). Įtarimą turėtų sustiprinti klinikinis vaizdas: didėjančios kraujosruvos tarpvietės, kapšelio, juosmens srityse. Esant nestabiliems dubens kaulų pažeidimams, dažniausiai kraujuoja iš veninių kryžkaulio srities rezginių, rečiau nustatomas arterinis kraujavimas. Įtarus dubens kaulų pažeidimą ir teikiant pagalbą, svarbu imobilizuoti dubenį suveržiant paklode arba pritaikyti specialų įtvarą. Visos šios priemonės mažina dubens tūrį ir gali efektyviai sumažinti ar net visai sustabdyti kraujavimą.

Kita aktuali problema, susijusi su dubens kaulų traumine pažaida, yra šlaplės ar šlapimo pūslės plyšimai. Šlaplė plyšta dažniausiai vyrams. Kad šie pažeidimai neliktų nepastebėti, įtarus ar diagnozavus dubens kaulų lūžius, būtina kateterizuoti šlapimo pūslę. Jeigu to padaryti nepavyksta esant aiškiai dubens kaulų lūžių klinikai, tarpvietės srities ar kapšelio kraujosruvoms, negalima kateterio kišti per jėgą, nes jis gali patekti į dudens kaulų lūžių zoną ir padidinti kraujavimą. Įstatyti kateterį yra svarbu, nes, vertinant išsiskiriančio šlapimo kiekį, netiesiogiai sprendžiama apie vidaus organų kraujotaką, atsaką į taikomą gydymą. Laikinai problemą gali išspręsti perkutaninė cistostomija, atlikta kontroliuojant ultragarsu. Kai sužalota šlapimo pūslė, kateterį paprastai į ją įstatyti nesunku, tačiau turinys būna su kraujo priemaiša. Tokiais atvejais rekomenduojama atlikti diagnostinę retrogradinę cistogramą, kurioje, jei plyšusi pūslė, matyti kontrastinės medžiagos ekstravazacija. Galutinis dubens kaulų lūžių gydymas atliekamas tik stabiliems pacientams, kai tiesioginės grėsmės nebekelia kitų sistemų trauminiai sužalojimai, t. y. maždaug praėjus 10–12 parų po traumos.

Galūnių trauminės pažaidos gydymas

Kalbėdami apie galūnių kaulų lūžius, mes dažniausiai turime omenyje kojų ilgųjų kaulų lūžius. Laiku atlikti šių lūžių gydymą itin svarbu, nes pacientai prikaustyti prie lovos, sudėtingesnė jų slauga, padidėja kardiopulmonalinės sistemos komplikacijų tikimybė, neabejotinai dėl atidėto operacinio gydymo didėja šių pacientų gydymo stacionare kaštai.

Operacinio kaulų lūžių gydymo pagrindiniai tikslai – kraujavimo, infekcijos plitimo stabdymas, skausmo kontrolė, negyvybingų audinių pašalinimas, ankstyvas paciento judėjimas bei slaugos užtikrinimas. Visas dėmesys skiriamas grėsmingų gyvybei būklių diagnozavimui ir likvidavimui, užtikrinant gyvybiškai svarbių organų darbą, ir tik vėlesniu laikotarpiu sprendžiami klausimai, susiję su kitų anatominių sričių mažiau grėsmingų trauminių pažeidimų gydymu. Pirmosiomis valandomis po traumos, esant diagnozuotiems ar įtariamiems galūnių kaulų lūžiams, taikoma laikina traumuotos galūnės imobilizacija, kol bus visiškai stabilizuota paciento būklė ir diagnozuoti visi kitų sistemų trauminiai pažeidimai. Stabilizavus paciento būklę ir įvertinus visus sužalojimus bei jų sudėtingumą, sprendžiamas pagrindinis klausimas: kada atlikti stabilią ir galutinę lūžusio kaulo osteosintezę, o kada – laikiną fiksaciją. Visgi, sprendžiant dėl galūnių kaulų lūžių operacinio gydymo taktikos, daugiausia dėmesio kreipiama į lūžio atvirumą, kontaminaciją, sudėtingumą, technines operacinės galimybes, operatoriaus patirtį. Jeigu lūžis atviras ir žaizda užteršta (žemėmis ar žaizda padaryta žemės ūkio apyvokos daiktais), chirurginis žaizdos sutvarkymas ir lūžgalių fiksacija privalo būti atlikti kuo įmanoma greičiau. Ilgųjų kaulų galutinė osteosintezė pacientams, patyrusiems dauginių sužalojimų, per 24 valandas galima tik tada, jeigu būklė stabili ir nėra grėsmės, kad sutriks gyvybiškai svarbių organų veikla. Pasirenkamas mažiau traumuojantis operacinio gydymo metodas, leidžiantis išvengti papildomo nukraujavimo ir infekcinių komplikacijų. Pirmos eilės metodas tokiais atvejais yra osteosintezė intramedulinėmis vinimis (IMV) su skersinio tvirtinimo sraigtais (1 pav.). Kai dėl sunkios paciento bendrosios būklės negalima atlikti galutinės lūžusių kaulų osteosintezės, rekomenduojama techniškai paprastesnė lūžgalių fiksacija strypiniais išorinės fiksacijos aparatais (IFA) (2 pav.). Fiksuojant lūžgalius IFA, nukraujuojama minimaliai, operacija ženkliai trumpesnė, tausojami gyvybiniai žmogaus resursai, šiuo gydymo etapu nėra būtinybės siekti tikslios lūžgalių repozicijos, nes fiksacija laikina. Laiko sąnaudos tokiai operacijai atlikti – vidutiniškai 30 minučių. Vėlesniu laikotarpiu, stabilizavus paciento būklę, galima atlikti galutinę lūžgalių fiksaciją – osteosintezę. Osteosintezei atlikti rekomenduojama IMV su skersinio tvirtinimo sraigtais, anatominės riboto kontakto plokštės su užrakinamais sraigtais, kurių konfigūracija atkartoja natūralius kaulo kontūrus, mažiau sutrikdo kaulo kraujotaką, galima atlikti apeinamąją osteosintezę per minimalius odos pjūvius.

Kai skeleto sužalojimai lydimi didelių odos defektų, magistralinių kraujagyslių pažeidimų, sunkių galvos,krūtinės ląstos, pilvo organų traumų, prie politraumos gydymo prisideda pilvo chirurgai ir plastikos chirurgai, neurochirurgai irkrūtinės chirurgai. Toks daugiadisciplinis požiūris į didelės energijos traumas patyrusių pacientų gydymą ir ATLS (angl. Advanced Trauma Life Support) principų įdiegimas kasdienėje praktikoje padeda pasiekti puikių gydymo rezultatų.

Lietuvos gydytojo žurnalas