Straipsnyje aptariami kraujagyslinės demencijos vystymosi klausimai, daugiau dėmesio skiriant naujausiems tyrimams, kuriuose buvo kreipiamas dėmesys į su lytimi susijusius veiksnius. Apžvelgiamos rizikos mažinimo priemonės, profilaktikos svarba ir gydymas. Demencijos rizikos veiksniai
Demencijos tema yra itin svarbi psichiatrams ir neurologams. Viena dažniausių demencijų vyresniame amžiuje – kraujagyslinė demencija (KD), tačiau įvairių autorių pateikiamo duomenys apie jos paplitimą gerokai skiriasi (nurodoma, kad Vakarų šalyse svyruoja nuo 8 proc. iki 25 proc. tarp visų demencijų). To priežastis – skirtingi KD diagnozavimo kriterijai ir tai, kad KD terminas neapibrėžia vienintelės ir specifiškos ligos patofiziologine prasme, o apima skirtingas cerebrovaskulines ligas su sunkiu kognityvinių funkcijų sutrikimu, be to, skiriasi jų eiga ir prognozė.
Pagrindinė KD priežastis yra insultas, ypač KD riziką didina dauginiai smegenų insultai. Tačiau KD priežastis gali būti ir autoimuniniai vaskulitai (sisteminė raudonoji vilkligė, granulomatozinis angitas); infekciniai vaskulitai (neurosifilis, Laimo liga); nespecifinės vaskulopatijos (poūmė arteriosklerozinė encefalopatija – Binswangerio liga), intracerebrinės kraujosruvos (arterinė hipertenzija, amiloidinė angiopatija), subarachnoidinė kraujosruva, subdurinė hematoma.
Demencija atsiranda daug dažniau, kai yra rizikos veiksnių. Svarbus amžius – kuo vyresnis žmogus, tuo didesnė tikimybė, kad išsivystys KD; kiti svarbūs rizikos veiksniai: arterinė hipertenzija, nedidelis išsilavinimas, koronarinė širdies liga, prieširdžių virpėjimas, cukrinis diabetas, rūkymas, hipercholesterolemija, nutukimas. Taip pat yra pastebėjimų, kad svarbus demencijos (tiek kraujagyslinės, tiek AL) rizikos veiksnys – depresija.
Pastaraisiais metais didelį susidomėjimą kelia su lytimi susijusių veiksnių įtaka įvairių ligų vystymuisi.
Tyrimai, nagrinėję nuo lyties priklausomus veiksnius
Nustačius, kurie rizikos veiksniai sukelia lengvo pažinimo sutrikimo (LPS) perėjimą į demenciją, galima geriau suprasti, kuriems pacientams gydymas yra itin svarbus, kad išvengtų būklės blogėjimo – demencijos. LPS yra būklė, kuri padidina riziką susirgti demencija. Ar rizikos veiksniai vyrams ir moterims skiriasi?
Šiais metais baigto tyrimo metu aiškinantis, kaip nuo lyties priklauso LPS perėjimas į demenciją, buvo 4 metus stebėti apie 7 tūkstančiai žmonių, 65 metų amžiaus ir vyresni (vidutinis amžius buvo 74 metai, pusė tirtųjų buvo moterys). 42 proc. tirtųjų būklė atitiko LPS diagnostinius kriterijus.
Po ketverių metų 189 asmenims buvo diagnozuota demencija, kita dalis atitiko LPS kriterijus, o dar kitos pusės pažintinės funkcijos buvo nesutrikusios. Pastebėta, kad 8 proc. vyrų ir 6 proc. moterų, kuriems buvo LPS, susirgo demencija. Tuo tarpu 39 proc. moterų ir 36 proc. tirtų vyrų pažintinės funkcijos atsinaujino. Net 58 proc. moterų po 4 metų buvo diagnozuotas LPS. Daugelis tyrimų jau įrodė, kad kuo vyresnis pacientų amžius, tuo didesnė rizika susirgti demencija. Vyrams, kuriems buvo nustatyta APOEε4 alelė, buvo net tris kartus didesnė rizika, kad LPS pereis į demenciją, ir du kartus didesnė rizika buvo tiems, kuriems anamnezėje buvo diagnozuotas insultas, žemesnis išsilavinimo lygis ir sunkumai, susiję su kasdienine veikla. Moterims rizika, kad LPS pereis į demenciją, buvo tris kartus didesnė, jei jos turėjo sutikimų kasdieninėje veikloje, bei du kartus didesnė rizika, jei buvo nustatyta APOEε4 alelė, žemesnis išsilavinimas ar subklinikinė depresija. Net dvigubai didesnė demencijos tikimybė buvo moterims, kurios vartojo anticholinerginius blokatorius. Pasak tyrėjų, šio tyrimo trūkumas buvo, kad žmonės buvo stebėti gana trumpą laiką, nebuvo atsižvelgta į LPS potipius.
Kitame tyrime dalyvavo daugiau nei šeši tūkstančiai žmonių, kurie buvo vyresni nei 65 metų amžiaus ir kuriems nenustatyta demencija. Buvo vertintos kognityvinės funkcijos, tikslinama demencijos diagnozė bei ieškomi klinikiniai ir socialiniai rizikos veiksniai. Tyrimas truko 4 metus. 42 proc. buvo nustatytas LPS. Pastebėta, kad šiems žmonėms buvo labiau būdingi depresijos simptomai bei daugelis jų vartojo aticholinerginius blokatorius. Pastebėta, kad LPS sirgusių vyrų buvo didesnis kūno masės indeksas, jie sirgo diabetu ar insultu, o moterims buvo daugiau subjektyvių
nusiskundimų sveikata, jos buvo socialiai izoliuotos ir varginamos nemigos. Vyrams ryškiausi rizikos, kad LPS pereis į demenciją, veiksniai buvo APOEε4 alelė, insultas, žemas išsilavinimas, pasunkėjusi kasdieninė veikla ir amžius. Moterims rizikos veiksniai buvo pasunkėjusi kasdieninė veikla, APOEε4 alelė, subklinikinė depresija, žemas išsilavinimas ir anticholinerginių blokatorių vartojimas, amžius. Svarbu atkreipti dėmesį į insultu persirgusius vyrus ir moteris, kurioms pasireiškia depresinė simptomatika ir kurios vartoja anticholinerginius blokatorius.
Ar demencija būdingesnė vyrams?
Anksčiau tyrėjai teigė, kad vyrų pažinimo sutrikimas pasižymi lengvesne eiga ir nėra skirtumo,
kiek serga moterų ar vyrų. Tačiau šių metų Amerikos neurologijos akademijos konferencijoje mokslininkai padarė vieningą išvadą, kad arba demencija greičiau progresuoja moterims, arba lėčiau vyrams. Tebevykstančiame tyrime (Myo Clinic Study of Aging) dalyvauja 490 moterų ir 596 vyrų, kurių amžius yra nuo 70 iki 79 metų, o 80–89 metų amžiaus grupėje yra 512 moterų ir 452 vyrų. Grupė specialistų (medicinos slaugytoja, šeimos gydytojas, neurologas bei psichiatras) stebi pacientus, tiria atmintį, funkcionavimo galimybes, kalbą ir vizualinį-erdvinį mąstymą. 16 procentų tiriamųjų buvo diagnozuota LPS, 74 proc. tirtųjų pažintinės funkcijos buvo nesutrikusios, o 10 proc. Sirgo demencija. Iš beveik 2000 tirtų asmenų nesirgusių demencija 51 proc. buvo vyrų ir 47 proc. su žemesniu nei viduriniu išsilavinimu, pusė pacientų buvo 80–89 m. amžiaus ir kiek daugiau nei pusė buvo vedę.
Tyrimas buvo pradėtas 2004 m. ir planuojama jį tęsti iki 2010 m. Šis tyrimas skiriasi nuo kitų, nes yra daug pacientų, kurių pažintinės funkcijos yra įvertintos iki diagnozuojant LPS, pacientai yra įvairūs, o ne tik besigydantys neurologijos ar psichiatrijos klinikose ir todėl labiau atspindi bendrąją populiaciją.
Pastebėta, kad 70 metų amžiaus vyrams rizika susirgti LPS yra apie 10 proc. ir staiga šokteli
iki 40 proc. sulaukusiems 85 metų. Tuo tarpu moterims rizika susirgti didėjo tolygiau ir lėčiau,
o sulaukus 85 metų ji išaugo tik apie 20 proc. Kai buvo apdoroti visi gauti duomenys atsižvelgiant ir į išsilavinimą, šeimyninį statusą, persirgtas kitas ligas, pastebėta, kad moterims LPS buvo kiek mažiau būdingas, tačiau sergamumas demencija buvo labai panašus į vyrų. Sergamumas LPS skyrėsi maždaug 16 proc. Tai, kad LPS labiau serga vyrai, o sergamumas demencija yra panašus pasiskirstant pagal lytį, buvo įdomus atradimas, kaip teigė mokslininkai. Paaiškinimas šiems duomenims galėtų būti skirtingi rizikos veiksniai vidutinio amžiaus grupėje, kurie skiriasi nuo vyresnio amžiaus grupės, progresavimo iš LPS į demenciją santykis ir mirtingumas sergančiųjų LPS grupėje. Kadangi išliko daug neatsakytų klausimų ir neaiškumų, planuojama dar papildomai įtraukti per 1000 asmenų ir tęsti tyrimą.
Rizikos mažinimas , profilaktika
Lengvas pažinimo sutrikimo atsiradimas yra stipriai veikiamas sociodemografinių ir klinikinių veiksnių. Jam atsirasti yra daugybė rizikos veiksnių, kurie vyrams ir moterims dažnai skiriasi. Manoma, kad pagal amžių moterų susirgimas LPS pasiskirsto
tolygiau, nėra ryškaus piko apie 85 metus, kaip pastebima vyrams. Šie tyrimai skatina atkreipti dėmesį į rizikos susirgti LPS bei demencija priklausomybę nuo lyties. Svarbu atkreipti dėmesį į insultu persirgusius vyrus ir moterims, kurioms pasireiškia depresijos simptomai ir kurios vartoja anticholinerginius blokatorius.
Pirminė KD demencijos profilaktika apima galvos smegenų kraujotakos sutrikimų profilaktikos
priemones: AKS koregavimas, glikemijos kontrolė, normali cholesterolio koncentracija. Antrinė profilaktika apima priemones, kurių imamasi jau sergant galvos smegenų kraujotakos ligomis (rizikos veiksnių keitimas, gydymas vaistais, chirurginis gydymas).
Gydymo klausimai
Pagrindinis KD gydymo tikslas – pristabdyti jos progresavimą gydant pirminę kraujagyslinę ligą, taip pat koreguojant arterinę hipertenziją, cukrinį diabetą ir hipercholesterolemiją. Dažniausiai skiriama trombocitų agregacijos inhibitorių. Antiagregantai teigiamai veikia kognityvinius sutrikimus ir yra gera insulto profilaktikos priemonė. Acetilsalicilo rūgštis (aspirinas) slopina prostaglandinų tromboksano A2 sintezę. Rekomenduojama paros dozė – 150–325 mg/p. Kai netoleruojamas ar nepakankamai veiksmingas gydymas aspirinu, galima skirti tiklopidino (dozė – po 250 mg 2 kartus per parą). Gana veiksmingas klopidogrelis, kuris yra saugesnis už tiklopidiną (dozė – 75 mg/p. (suvartojant ryte). Įrodyta, kad KD gydyti veiksmingi smegenų kraujotaką gerinantys – hemoreologiniai vaistai: vinpocetinas nicergolinas, pentoksifilinas, Ginkgo biloba ekstraktas. Kognityviniams procesams gerinti taip pat skiriama racetamų grupės vaistų – piracetamo ir pramiracetamo (pramistar/6859″>Pramistar).
Taip pat svarbu pakeisti gyvenseną; reikia koreguoti dietą – mažinti riebalų ir didinti žuvies
vartojimą. Vartoti papildų – folio rūgšties, vitaminų B6, B12, kad sumažėtų homocisteino kiekis.
Apibendrinimas
Kraujagysline demencija serga ir vyrai, ir moterys. Jos diagnozė remiasi požymiais, iš kurių svarbiausi yra insultas ir aiškus jo ryšys laiko atžvilgiu su demencijos atsiradimu bei dauginiai infarktai žievėje bei požievyje, kurie gali būti nustatomi neurovizualiniais tyrimais. Kraujagyslinių rizikos veiksnių išsiaiškinimas ir kontrolė – viena pagrindinių gydymo strategijų, pailginančių ligonių išgyvenamumą. Nors KD laikoma nebeišnykstama patologine būkle, bet tyrimai rodo, kad, tinkamai gydant, neretai KD neprogresuoja arba ligonio kognityvinės funkcijos ilgainiui gali netgi pagerėti.
Dr. Devika Gudienė
Garliavos šeimos klinika,
Gyd. Algirdas Pilkauskas
Kada ir kokių galvos smegenų sutrikimų prevencijai ar gydymo tikslu verta skirti nootropų?
Doc. Gintaras Kaubrys
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos Neurologijos centras:
Lietuvoje registruoti 2 nootropų grupės preparatai – piracetamas ir pramiracetamas (pramistar/6859″>Pramistar). Pramiracetamo (pramistar/6859″>Pramistar), naujos kartos nootropo, indikacijos – senatviniai atminties ir dėmesio sutrikimai bei senatvinė demencija. Yra duomenų, kad pramiracetamas (pramistar/6859″>Pramistar) didina smegenų atsparumą kraujotakos nepakankamumui, todėl preparato rekomenduojama vartoti esant smegenų kraujotakos sutrikimams, ypač gerai jis veikia kalbos funkcijos normalizavimąsi pacientams, patyrusiems išeminį insultą, ir pan. Pramiracetamas (pramistar/6859″>Pramistar) gerina bendrą gebėjimą mokytis, didina protinį darbingumą. Pramistaro taip pat tikslinga skirti vyresniems žmonėms, kuriems yra nustatytos pablogėjusios atminties ir dėmesio koncentracijos funkcijos. Pramiracetamas (pramistar/6859″>Pramistar) – racetamų grupės preparatas. Tai yra gama aminosviesto rūgšties, kuri yra viena iš svarbiausių neurotransmiterių nervų sistemoje, darinys. Manoma, kad neuronų funkcionavimas gerėja dėl vaistų poveikio membranos takumui. Nors tikslus šių vaistų veikimo mechanizmas nėra žinomas, bet daroma prielaida, kad šie preparatai didina nervų sistemos atsparumą hipoksijai bei kitiems žalojantiems veiksniams.
Pramistaras – naujos kartos vaistas, todėl manoma, kad veiksmingesnis nei piracetamas. Be to, patogesnis yra jo vartojimo būdas. Jeigu piracetamo įprastinė dozė 400 mg 2–3 kartus per parą, vėliau ją reikia didinti iki 3,2–4,8 g per parą, o, esant žievinei mioklonijai, – iki 20 g/p. Tuo tarpu pramistaro vartojimas kur kas paprastesnis – jo skiriama du kartus per dieną (ryte ir vakare) po vieną 600 mg tabletę. Poveikis pastebimas po 1–2 gydymo mėnesių (4–8 sav.).
Doc. Gintaras Kaubrys
Žurnalas “Gydymo menas”