NEBIVOLOLIS GERINA KAIRIOJO SKILVELIO PRISIPILDYMO SPAUDIMĄ IR KORONARINĖS TĖKMĖS REZERVĄ SERGANTIEMS NEKOMPLIKUOTA HIPERTENZIJA

 

ĮVADAS

Arterinė hipertenzija – tai sistolinio spaudimo padidėjimas daugiau nei 140 mm Hg ir/arba diastolinio daugiau nei 90 mm Hg. Arterinės hipertenzijos paplitimas sparčiai didėja senstant – apie du trečdaliai vyresnių kaip 60 metų žmonių serga arterine hipertenzija. Žmonių iki 50 metų amžiaus grupėje vyrauja padidėjęs diastolinis spaudimas, o vyresniems nei 50 metų pradeda didėti sistolinis, o mažėti diastolinis spaudimas, todėl dominuoja izoliuota sistolinė hipertenzija.

Sistoliniam ir diastoliniam kraujospūdžiui padidėjus 20/10 mm Hg, širdies ir kraujagyslių ligų rizika padvigubėja. Arterinės hipertenzijos gydymo nauda aiškiai įrodyta ir nekelia abejonių. Tačiau tiriant naujesnius vaistus nustatyta, kad mažinant kardiovaskulinę riziką svarbus ne tik arterinio kraujo spaudimo (AKS) mažinimas, bet ir kiti papildomi poveikiai (2, 3).

Pirminės arterinės hipertenzijos išsivystymą lemia daugelis priežasčių: padidėjęs simpatinės  nervų sistemos aktyvumas, renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos aktyvinimas, jonų apykaitos ląstelės membranoje sutrikimas.

Viena iš dažniausiai nustatomų arterinės hipertenzijos priežasčių – padidėjęs periferinių kraujagyslių pasipriešinimas. Jį lemia distalinių arterijų dalių struktūra – smulkios arterijos (kurių skersmuo mažesnis nei 300 μm) ir arteriolės (4). Tyrimais nustatyta, kad periferinių kraujagyslių pasipriešinimas priklauso nuo smulkiųjų arterijų susiaurėjimo ir jungiančių (penetruojančių) arteriolių sumažėjimo.

Tiriant gyvūnus nustatyta, kad hipertenzija ir padidėjęs periferinis pasipriešinimas susiję su distalinių arterijų struktūriniais pakitimais, dar vadinamais remodeliacija (5–7). Šiuos duomenis patvirtina ir neseniai atlikti tyrimai su žmogaus audiniais. Nustatyta, kad hipertenzijos metu sumažėja smulkiųjų arterijų spindis ir padidėja sienelės ir spindžio santykis. (5) Tačiau medijos lygiųjų raumenų ląstelių dydis išlieka normalus, nestipriai sutrinka tik jų funkcija. Ši remodeliacijos forma vadinama „eutrofi ne“ (1 pav.). Tuo ji skiriasi nuo hipertrofinės remodeliacijos, kurios metu vystosi lygiųjų raumenų ląstelių hipertrofi ja. Nėra tiksliai žinomi eutrofinę remodeliaciją sukeliantys veiksniai.

 

 

Sergantiems nekomplikuota hipertenzija

 

Tačiau šiame procese svarbus arterijų funkcijos sutrikimas – kraujagyslių tonuso, neurohormonalinio aktyvumo padidėjimas ir sutrikęs kraujagyslių jautrumas. Tai sukelia funkcinę vazokonstrikciją, kuri laipsniškai pereina į struktūrinę remodeliaciją (8). Kraujagyslės struktūra nulemia kraujagyslės kraujotakos rezervą (galimybę padidinti kraujo tėkmę hiperemijos metu) (9). Neseniai atliktais tyrimais nustatyta, kad koronarinės tėkmės rezervo sumažėjimas pirminės arterinės hipertenzijos metu gali dar pablogėti skiriant gydymą įprastiniais beta adrenoblokatoriais ir pagerėti gydant AKF inhibitoriais (10). Todėl gydant arterinę hipertenziją svarbu ne tik sumažinti kraujo spaudimą, bet ir normalizuoti kraujagyslių struktūrą bei periferinį pasipriešinimą.

Atlikti tyrimai parodė, kad įvairių antihipertenzinių vaistų poveikis kraujagyslių pasipriešinimui skiriasi ir nepriklauso nuo AKS sumažėjimo laipsnio. Periferinių kraujagyslių pasipriešinimą mažina dauguma kraujo spaudimą mažinančių vaistų, o stipriausiai veikia vaistai, turintys kraujagysles plečiančių savybių, kaip antai nebivololis (pvz., nebilet/8487">Nebilet).

 

KORONARINĖS TĖKMĖS REZERVAS

 

Koronarinės tėkmės rezervas (KRT) – tai stimuliuotos, užregistruotos maksimalios hiperemijos sąlygomis ir bazinės, užregistruotos ramybės fazėje, vainikinių arterijų diastolinės kraujotakos santykis, matuojant maksimalų diastolinės kraujotakos greitį. Paprasčiau sakant, koronarinės tėkmės rezervas parodo vainikinių arterijų (VA) gebėjimą padidinti kraujo tė kmę esant padidėjusiems miokardo metaboliniams poreikiams. Tai svarbus koronarinės kraujotakos funkcinis rodiklis, kurio norma – 3–6. Koronarinės tėkmės rezervą galima įvertinti invaziniais ir neinvaziniais tyrimo metodais. Taikant neinvazinį spalvinės doplerografi jos metodą, kairiojo skilvelio epikarde aptinkama diastolinė tėkmė, vėliau registruojamas vainikinių arterijų kraujotakai būdingas dvifazis doplerinis spektras. Vėliau kraujotaka vertinama po vazodilatatorių – adenozino ar dipiridamolio paskyrimo.

Nustatydami koronarinės tėkmės rezervą galime įvertinti stambiųjų vainikinių arterijų funkcinę būklę, miokardo mikrocirkuliacijos sutrikimus, medikamentinio ir chirurginio gydymo efektyvumą. Esant vainikinių arterijų stenozei, hiperemijos metu postenozinė kraujotaka, užuot ženkliai pagreitėjusi, pakinta tik nežymiai ar visai nekinta. Arterinės hipertenzijos metu dažnai nustatomas sumažėjęs koronarinės tėkmės rezervas, kurio galimos priežastys nurodytos 1 lentelėje (11–25).

Koronarinio rezervo sumažėjimas hipertenzija sergantiems pacientams gali sukeltikrūtinės anginą (mikraovaskulinė krūtinės angina) ar tyliąją išemiją net tuomet, kai angiografijos metu nerandama vainikinių arterijų stenozės (19, 26, 27). Nustatyta, kad sumažėjęs koronarinės tėkmės rezervas taikant antihipertenzinį, antilipidinį gydymą ar kitais atvejais gali būti grįžtamas ir padidėti 30 proc.

 

 

Sergantiems nekomplikuota hipertenzija

 

 

 

NEBIVOLOLIS GERINA KORONARINĖS TĖKMĖS REZERVĄ IR KAIRIOJO SKILVELIO PRISIPILDYMO SLĖGĮ

 

Nebivololio poveikis KTR ir kairiojo skilvelio (KS) prisipildymo slėgiui vertintas pacientams, sergantiems nekomplikuota hipertenzija (1). 20 pacientų (14 vyrų ir 6 moterims), kuriems naujai diagnozuota I–II laipsnio arterinė hipertenzija (vidutinis amžius – 49,7 m.) tyrimo pradžioje ir po 3 mėnesių gydymo nebivololiu atliktas išsamus doplerinis echokardiografi nis tyrimas bei dipiridamolio krūvio echokardiografija. Į tyrimą neįtraukti pacientai, sergantys cukriniu diabetu, lėtiniu širdies nepakankamumu, koronarine širdies liga, vožtuvų ligomis, prieširdžių virpėjimu, vartojantys kardioprotekcinių vaistų ar dėl blogos echokardiografi nio tyrimo kokybės.

Bendros populiacijos charakteristikos tyrimo pradžioje ir po 3 mėnesių gydymo nebivololiu pateiktos 2 lentelėje. Sistolinis ir diastolinis kraujo spaudimas bei širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) reikšmingai sumažėjo po gydymo nebivololiu (abiem atvejais p<0,0001). Diastolinis

AKS, skiriant nebivololį, normalizavosi (<90 mm Hg) 80 proc. pacientų, sistolinis AKS (<140 mm Hg) – 75 proc. pacientų. Tikslinį kraujo spaudimą (<140/90 mm Hg) pavyko pasiekti 65 proc. pacientų. Kairiojo skilvelio hipertrofija prieš ir po gydymo nustatyta 45 proc. pacientų. Gydymas nebivololiu reikšmingai nepaveikė KS anatomijos, sistolinės funkcijos ir diastolinio prisipildymo rodiklių, registruotų transmitraliai. Tačiau po gydymo nebivololiu reikšmingai sumažėjo KS sienelės įtempimo ir bendras periferinis pasipriešinimas (abiem atvejais p<0,005), padidėjo KS matmenys (p=0,03) bei išstūmimo tūris (p<0,01). Audinių doplerio metodu nustatyta, kad po gydymo nebivololiu padidėjo Em greitis (p<0,0001) ir sumažėjo Am greitis (p<0,02) bei E/Em santykis (p<0,0001).

 

Koronarinės tėkmės rezervas

 

Dipiridamolio krūvio echokardiografijos metu neregistruota reikšmingų nepageidaujamų reiškinių tiek prieš gydymą nebivololiu, tiek po jo. 2 pacientai juto nestiprų galvos skausmą, tačiau tai nesutrukdė baigti tyrimo. 3 lentelėje parodyta, kad nebivololis sumažino ŠSD ir AKS sandaugą bei diastolinį kraujo spaudimą tiek ramybės, tiek ir krūvio metu. Maksimalus diastolinės kraujotakos greitis vainikinėse arterijose (CDFV) ramybės būsenos buvo panašus prieš gydymą nebivololiu ir po jo, tačiau dipiridamolio krūvio metu greitis buvo didesnis po gydymo nebivololiu (p<0,001), tai lėmė KTR pagerėjimą (p=0,003). Greitis vainikinėse arterijose ramybės būsenos ir dipiridamolio krūvio metu, normalizavus jį pagal ŠSD ir AKS sandaugą, buvo didesnis po gydymo nebivololiu (abiem atvetais p<0,0001). KTR, normalizavus pagal ŠSD ir AKS sandaugą, išliko reikšmingai didesnis po gydymo nebivololiu (p<0,01) (2 pav.).

 

Sergantiems nekomplikuota hipertenzija

 

 

APIBENDRINIMAS

 

Nebivololis (pvz., nebilet/8487">Nebilet) – tai dideliu selektyvumu širdžiai pasižymintis lipofilinis beta adrenoblokatorius, neturintis vidinio simpatomimetinio aktyvumo. Vaisto farmakologinis profilis skiriasi nuo įprastinių kardioselektyvių beta adrenoblokatorių tuo, kad nebivololis pasižymi vaozilataciniu poveikiu, kurį nulemia azoto monoksidas (NO). Nebivololis didina NO gamybą, kuri yra pagrindinis endotelio faktorius, nulemiantis vazodilataciją.

Nebivololis (pvz., nebilet/8487">Nebilet) iš kitų beta adrenoblokatorių išsiskiria selektyvumu ß1 receptoriams, vazodilataciniu poveikiu, saugumu bei endotelio funkcijos gerinimu. Šiuo ir anksčiau atliktais tyrimais nustatyta, kad nebivololis ne tik veiksmingai mažina AKS, bet ir gerina kairiojo skilvelio relaksaciją, mažina jo prisipildymo spaudimą (28, 29), didina koronarinės mikrocirkuliacijos rezervą (1, 30–33). Be to, šiuo tyrimu (1) nustatytas ryšys tarp nebivololio poveikio koronarinės tėkmės rezervui ir diastolinės funkcijos sergantiems nekomplikuota hipertenzija.

Kaip minėta, arterinės hipertenzijos metu dažnai nustatomas koronarinės tėkmės rezervo sumažėjimas. Nebivololis (pvz., Nebilet) gali pagerinti jį, o tai ypač naudinga sergantiems mikrovaskuline krūtinės angina. Šios nebivololio savybės naudingos hipertenzija sergantiems pacientams, nes sumažina sergamumą ir mirtingumą.

 

Parengė gyd. Egidija RINKŪNIENĖ

 

Žurnalas “Internistas”