Sinkopės pediatrijoje: klasifikacija, diferencinė diagnostika, vaiko ištyrimo taktika ir rekomendacijos

Sinkopė – staigus, laikinas sąmonės praradimas, išsivystantis dėl globalios smegenų hipoperfuzijos, po kurio seka visiškas sąmonės atsikūrimas [1]. Apie 40 proc. mergaičių ir 20 proc. berniukų iki 18 metų yra patyrę bent vieną sinkopę [2–4]. Nors sinkopę sukeliantys patofiziologiniai mechanizmai yra panašūs tiek vaikams, tiek suaugusiesiems, tačiau vaikams daug rečiau sinkopę sukelia kardiovaskulinės priežastys (aritmijos, struktūrinė širdies liga). Dažniausios sinkopės vaikams – nervų sistemos medijuojamos sinkopės (vazovagalinės), o iš visų patyrusių sinkopę tik apie 2 proc. vaikų patiria sunkią sąmonės praradimo epizodą sukėlusią kardiovaskulinės sistemos patologiją [2, 3]. Vertinant vaiką, patyrusį sinkopę, svarbiausia yra atmesti galimas patologijas, reikalaujančias specifinio gydymo.

Klasifikacija

1. Nervų sistemos medijuojamos sinkopės:
a) Vazovagalinės:
• Sukeltos tam tikro dirgiklio – baimės (kraujas, adatos), skausmo, buvimo karštoje tvankioje aplinkoje.
• Sukeltos ortostatinio streso – ilgo stovėjimo, mažo skysčių suvartojimo.
b) Situacinės:
• Sukeltos kosulio, čiaudulio.
• Po fizinio krūvio.
• Sukeltos šlapinimosi / tuštinimosi.
• Sukeltos gastrointestininio dirginimo.
• Valsalvos – karotidinio sinuso dirginimas keliant sunkius daiktus, pučiant muzikos instrumentus.

2. Ortostatinės hipotenzijos sukeltos sinkopės:
• Pirminis autonominis nepakankamumas – Parkinsono liga, dauginis autonominis sistemų nepakankamumas, pozicinės ortostatinės tachikardijos sindromas.
• Antrinis autonominis nepakankamumas – diabetas, uremija, nugaros smegenų pažeidimai.
• Vaistų sukelta ortostatinė hipotenzija – vaistai nuo kraujospūdžio, diuretikai, antidepresantai, alkoholis.
• Hipovolemijos sukelta sinkopė – ūminė ar lėtinė anemija, viduriavimas, vėmimas, dehidratacija.

3. Kardiovaskulinės sinkopės:
a) Sukeltos aritmijos:
• Bradikardijos: sinusinio mazgo disfunkcija, atrioventrikulinė (AV) blokada.
• Tachikardijos: supraventrikulinės (grįžtamojo sujaudinimo tachikardijos), prieširdžių virpėjimas, prieširdžių plazdėjimas.
• Skilvelinės: skilvelinė tachikardija, skilvelių virpėjimas, polimorfinė skilvelinė tachikaridja.
b) Sukeltos struktūrinės ligos:
• Širdies: vožtuvų ligos, kardiomiopatijos, išemijos, įgimtosios širdies vainikinių arterijų anomalijos, širdies navikai, perikardo ligos, širdies tamponada.
• Kitos: plaučių arterijos tromboembolija, plautinė hipertenzija, aortos disekacija.

Visais atvejais sinkopės patofiziologinis mechanizmas – laikinai sumažėjusi galvos smegenų perfuzija dėl sumažėjusio kraujo pritekėjimo į širdį (prieškrūvio), išsivysčiusio dėl sumažėjusio kraujo spaudimo ar sumažėjusio kraujagyslių tonuso (pasipriešinimo) [5].

Klinika ir ištyrimas

Prieš alpimą vaikas gali justi silpnumą, pykinimą, galvos svaigimą, karštį, prakaitavimą, klausos ir regos sutrikimus (pvz., spengimą ar mirgėjimą – tai vadinama prodromu). Sinkopės metu prarandama buvusi kūno pozicija, o kūnui atsidūrus horizontalioje pozicijoje sąmonė greitai atgaunama. Sąmonė atgaunama po kelių sekundžių, retai – kelių minučių. Atgavęs sąmonę vaikas gali jausti bendrą silpnumą.

Tiriant sinkopę patyrusį vaiką, svarbu surinkti detalią anamnezę apie sinkopę sukėlusias aplinkybes, taip pat kokiomis ligomis pacientas yra sirgęs, ar serga lėtinėmis ligomis, galėjusiomis sukelti sinkopę (pvz., cukrinis diabetas ar širdies vožtuvų ligos). Svarbus ištyrimo aspektas yra šeiminė kardiologinė anamnezė, nes reikia atmesti kardiovaskulinės sinkopės diagnozę. Reikėtų išsiaiškinti, ar šeimoje yra sergančių kardiomiopatijomis, aritmijomis (ilgojo QT intervalo sindromu, Brugada sindromu), ar yra asmenų, turinčių implantuotą širdies stimuliatorių, ar yra buvusių staigių mirčių dėl kardiovaskulinės sistemos patologijos (1 lentelė). Svarbu išklausti, ar šeimoje nėra sergančiųjų epilepsija, migrena.

1 lentelė. Anamnezės ir ištyrimo duomenys, leidžiantys įtarti kardiovaskulinę sinkopę [5]

Fizinis ištyrimas turi apimti širdies susitraukimų dažnio, arterinio kraujo spaudimo atsigulus ir atsistojus matavimą, širdies auskultaciją, temperatūros matavimą, dehidratacijos vertinimą (kapiliarų prisipildymo laikas, odos turgoras), taip pat neurologinį ištyrimą dėl židininės neurologinės simptomatikos, meninginių simptomų.

Elektrokardiograma turėtų būti atliekama visiems vaikams, patyrusiems sinkopę. Ji gali padėti diagnozuoti tachiaritmijas, bradikardijas, atrioventrikulinio mazgo blokadas, ilgojo QT intervalo sindromą. Įtarus aritmiją, indikuotinas 24 val. Holterio stebėjimas [6].

Jeigu sinkopę sukėlusi priežastis lieka neaiški, atliekami laboratoriniai ir kiti instrumentiniai tyrimai: bendrasis ir biocheminis kraujo tyrimas metabolinėms sinkopės priežastims atmesti, toksikologinis tyrimas, širdies echoskopija vožtuvų bei širdies anatomijai įvertinti, ortostatinis mėginys, fizinio krūvio mėginys.

Tiriant sinkopę patyrusį vaiką, reikia nepamiršti būklių, kurios dažnai primena sinkopes, tačiau jas sukeliančios priežastys yra kitos. Tai gali būti sutrikimai, kai visiškai ar iš dalies sutrinka sąmonė ne dėl globalios smegenų išemijos:

• traukuliai (2 lentelė);
• metaboliniai sutrikimai – hipoglikemija, hipoksija, hipokapnija dėl hiperventiliacijos;
• intoksikacija vaistais ar narkotinėmis medžiagomis;
• praeinančioji vertebrobazilinė išemija;
• galvos smegenų trauma.

Arba sutrikimai, kai sąmonės lygio sumažėjimas nestebimas:

• psichiatriniai sutrikimai – panikos atakos, pseudosinkopė;
• migrena;
• griuvimai;
• katapleksija (staigus raumenų kontrolės praradimas dėl jų atsipalaidavimo).

2 lentelė. Traukulių ir sinkopės diferencinė diagnostika [7–10]

Rekomendacijos sinkopę patyrusiam pacientui

Įsitikinus, kad sinkopės priežastis yra gerybinė (pvz., esant vazovagalinei sinkopei), svarbu nuraminti pacientą ir patarti, kaip ateityje išvengti sinkopių. Sinkopių profilaktikai svarbu rekomenduoti gerti pakankamai skysčių, siekiant išvengti dehidratacijos sukeliamų alpimų. Pajutus prodromo simptomus stovint (silpnumą, pykinimą, temimą akyse), reikia sukryžiuoti kojas ir rankas ar atsisėsti.

Sinkopės pasikartojimo rizika priklauso nuo anksčiau patirtų alpimų skaičiaus. Tiems, kuriems kartojasi sinkopės nepaisant anksčiau minėtų priemonių, medikamentinis gydymas gali būti svarstomas, jei nenustatoma sinkopes sukelianti patologija. Fludrokortizonas ir beta receptorių blokatoriai yra rekomenduojamas pirmojo pasirinkimo gydymas, nors jų veiksmingumui įrodyti mokslinių tyrimų duomenų nėra daug. Fludrokortizono 100 µg dozė per dieną efektyviai sumažina sinkopių skaičių. Pasireiškus vaisto netoleravimui (skysčių susikaupimui organizme, svorio prieaugiui), rekomenduojama pradėti gydymą beta receptorių blokatoriais. Be šių dviejų vaistų grupių, sinkopėms gydyti taip pat gali būti skiriami alfa receptorių agonistai ar seratonino reabsorbcijos inhibitoriai [11].

Nustačius kardiovaskulinę sinkopių priežastį, svarbus specifinis ligos gydymas atsižvelgiant į patologijos sunkumą. Esant didelio laipsnio atrioventrikulinei blokadai ar kitiems bradikardijas lemiantiems sutrikimams, indikuotinas elektrinio širdies veiklos stimuliatoriaus implantavimas.

Apibendrinimas

Sinkopė – ūminis, laikinas sąmonės netekimas, išsivystantis dėl smegenų hipoperfuzijos. Nors vaikams sinkopės priežastis dažniausiai būna gerybinė, tiriant alpimą patyrusį vaiką, reikia kruopščiai diferencijuoti sinkopę nuo į sinkopę panašių įvykių, tokių kaip traukuliai, katapleksija ar metaboliniai sutrikimai. Būtina atmesti kitų organų sistemų patologijas, kurios galėjo sukelti sinkopes (aritmijos, širdies vožtuvų ligos, plaučių arterijos tromboembolija). Nustačius gerybinę alpimo priežastį, pacientą būtina išmokyti atpažinti sinkopę ir jos prodromą ir tai, kokių profilaktinių veiksmų galima imtis jai išvengti. Esant kardiovaskulinei sinkopei, svarbus specialus paciento ištyrimas ir gydymas.

Justina Rauluševičiūtė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Literatūra:

1. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009;30:2631-2671.
2. Hurst D, Hirsh D, Oster ME, et al. Syncope in the pediatric emergency department – Can we predict cardiac disease based on history alone? J Emerg Med 2015;49:1-7.
3. Massin MM, Bourguignont A, Coremans C, et al. Syncope in pediatric patients presenting to an emergency department. J Pediatr 2004;145:223-228.
4. Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, et al. Prevalence and triggers of syncope in medical students. Am J Cardiol 2003;91:1006-1008, A8.
5. T. Dalton, N. Wang. Pediatric syncope: Current status of Diagnostic evaluation and Management [Internet]., 2017 [cited 2019 Jul 23].
6. Côté JM. Syncope in children and adolescents: Evaluation and treatment. Paediatr Child Health. 2001 Oct;6(8):549–51.
7. Sheldon R. How to differentiate syncope from seizure. Cardiol Clin 2015;33:377-385.
8. Brigo F, Nardone R, Bongiovanni LG. Value of tongue biting in the differential diagnosis between epileptic seizures and syncope. Seizure 2012;21:568-572.
9. Sheldon R, Rose S, Ritchie D, et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002;40:142-148.
10. Brigo F, Nardone R, Ausserer H, et al. The diagnostic value of urinary incontinence in the differential diagnosis of seizures. Seizure 2013;22:85-90.
11. McLeod KA. Syncope in childhood. Arch Dis Child. 2003 Apr 1;88(4):350–3.
12. Sanatani S, Chau V, Fournier A, Dixon A, Blondin R, Sheldon RS. Canadian Cardiovascular Society and Canadian Pediatric Cardiology Association Position Statement on the Approach to Syncope in the Pediatric Patient. Can J Cardiol. 2017 Feb;33(2):189–98.