Kęstutis Braziulis 1, prof. Rytis Rimdeika 1, Ovidijus Laucius 2
1 LSMU MA Plastinės ir Rekonstrukcinės chirurgijos klinika, LSMU MA Medicinos fakultetas
Stipinkaulio distalinio galo lūžiai (SDGL) yra vienas iš dažniausių kaulų ir raumenų sužalojimų. Jis sudaro apie 3 proc. visų rankos sužeidimų. Jungtinėse Amerikos Valstijose per metus SDGL įvyksta maždaug 640 tūkst. gyventojų [3], Suomijoje – 258 iš 100 tūkst. gyventojų, Didžiojoje Britanijoje – 36,8 atvejai 10 tūkst. moterų ir 9 atvejai 10 tūkst. vyrų, vyresnių nei 35 m., Olandijoje – 26 atvejai 10 tūkst. gyventojų per metus [4, 5, 6, 7].
Lietuvoje, Sveidros duomenimis, 2010 m. dėl SDGL hospitalizuoti 1375 pacientai (986 moterys ir 389 vyrai). Vyrų traumų skaičiaus nei didėjimo, nei mažėjimo tendencijos nėra. Moterų traumų nuo 50–55 m. skaičius padvigubėja (47 iki 99) [1]. Vyresnių moterų SDGL patogenezės pagrindas gali būti osteoporozė, todėl, laiku atkreipus dėmesį į šį veiksnį, tikėtina, galima sumažinti moterų traumų dažnumą [1, 2].
Dvi pagrindinės grupės pacientų, kuriems įvyksta SDGL, yra šios: didelės energijos traumos daugiausia jaunesniems vyrams nuo 5 iki 24 m. amžiaus bei mažos energijos lūžiai dėl sumažėjusio kaulų tankio vyresnėms moterims > 50 m. [2, 4]. Dažniausias traumos mechanizmas – pasirėmimas delnu ištiesta ranka per alkūnę griūnant. Lūžio vieta distaliniame stipinkaulio gale, sąnario pažeidimas, skeveldrų buvimas ir minkštųjų audinių pažeidimas tiesiogiai priklauso nuo riešo padėties, kaulų būklės traumos metu bei traumos pobūdžio [8].
Klasifikacija
SDGL yra dažna patologija, todėl klasifikacijų yra daug. Tipiniai lūžiai yra pavadinti atskirų žmonių, pirmųjų aprašiusių juos, pavardėmis. Tai Colles, Smith, Barton, Chauffeur ir kt. lūžiai. Dažniausiai pasaulyje naudojama A. O. Muller klasifikacija.Joje išskiriami A, B, C tipai (1 pav.), atitinkamai rodantys ne sąnarinį, dalinį sąnarinį bei sąnarinį lūžį. Naudojantis šia klasifikacija galima gan tiksliai aprašyti esamą lūžį. Kiekvienas tipas dar skiriamas į grupes ir pogrupius, iš viso į 27 skirtingus lūžio tipus. Dabar vis populiarėja Robert Medoff pasiūlyta atskira klasifikacija sąnariniams stipinkaulio distalinio galo lūžiams. Joje išskiriami penki pagrindiniai fragmentai: stipinkaulio ylinė atauga, nugarinis sąnarinis, vidurinis sąnarinis, alkūninis, ir delninis sąnariniai fragmentai. Ši klasifikacija yra orientuota į chirurginio gydymo metodą, kai specifiniai fragmentai fiksuojami atskirais tam pritaikytais implantais [11].
Diagnostika
Literatūroje nėra visuotinai priimto sutarimo, kokia stipinkaulio distalinio galo padėtis rentgenogramose rodo būsiant gerą baigtį po lūžio. Idealią stipinkaulio distalinio galo padėtį po traumos operacijos metu ne visais atvejais galima atstatyti, ir netgi yra duomenų, kad geras funkcinis rezultatas galimas ir neatkūrus idealiai taisyklingos stipinkaulio distalinės dalies padėties. Vertinant stipinkaulio distalinio galo padėtį yra matuojami tam tikri radiologiniai parametrai: stipinkaulio aukštis, alkūnkaulio nuokrypis, nugarinis, delninis nuokrypiai, riešo padėties taisyklingumas, sąnarinio paviršiaus nelygumai, defektai. Rutiniškai atliekamos tiesinė ir šoninė distalinio stipinkaulio galo rentgenogramos. Standartinė tiesinė rentgenograma atliekama žastui esant per peties sąnarį atitrauktą 90 laipsnių kampu, sulenkus per alkūnę 90 laipsnių kampu (dilbis ir riešas neutralioje padėtyje). Standartinė šoninė rentgenograma atliekama žastui esant pritrauktam, sulenkus per alkūnę 90 laipsnių kampu ir plaštakai esant toje pačioje plokštumoje kaip ir žastas. Standartinėje šoninėje rentgenogramoje žirnio kaulas paprastai būna prieš distalinę laivelio dalį.
Vertinant radiologinius žymenis tiesinėje rentgenogramoje dėl stipinkaulio anatominių ypatumų rekomenduojama naudotis centriniu atskaitos tašku (angl. central reference point). Šis taškas yra centras linijos, jungiančios distalinio stipinkaulio sąnario su alkūnkaulio sąnarinio paviršiaus, labiausiai nutolusius delninį ir nugarinį kraštus. Standartinėje tiesinėje rentgenogramoje stipinkaulio aukštis matuojamas tarp 2 statmenų stipinkaulio ašiai linijų, kurių viena brėžiama per stipinkaulio ylinės ataugos viršūnę, o kita – per centrinį atskaitos tašką, paprastai aukštis būna 11–12 mm. Kitas svarbus parametras (2 pav.) yra alkūnkaulio nuokrypis, kuris taip pat matuojamas tiesinėje rentgenogramoje. Šis matmuo atspindi stipinkaulio ilgį ir jo įtaką distaliniam stipinkaulio alkūnkaulio sąnariui. Norint įvertinti šį rodiklį, matuojamas atstumas tarp 2 statmenų stipinkaulio ašiai linijų, kurių viena išvedama per centrinį atskaitos tašką, kita – per labiausiai nutolusį alkūnkaulio galvos kraštą. Paprastai šis dydis esti neigiamas (apie -2), neigiama reikšmė rodo, kad stipinkaulio sąnarinis paviršius yra distaliau alkūnkaulio sąnarinio paviršiaus, o jei ji teigiama – distaliau stipinkaulio sąnarinio paviršiaus. Stipinkaulio distalinio galo stipininis nuokrypis – tai kampas, kuris matuojamas išvedus statmeną liniją stipinkaulio ašiai per centrinį atskaitos tašką ir liniją, kuri eina per stipinkaulio ylinės ataugos viršūnę ir centrinį atskaitos tašką, normos atveju šis dydis yra 22–23 laipsniai.
Standartinėje šoninėje rentgenogramoje matuojamas stipinkaulio distalinio galo delninis (3 pav.) pakrypimas, tai yra kampas tarp linijos, jungiančios priekinį ir užpakalinį labiausiai distaliai esančius stipinkaulio taškus, bei linijos, išvestos statmenai stipinkauliui. Normos atveju delninis nuokrypis būna nuo 0 iki 28 laipsnių, vidutiniškai 10 laipsnių. Esant 10 ir daugiau laipsnių nugariniam nuokrypiui, indikuojama repozicija, didesnis nei 10 laipsnių delninis nuokrypis paprastai rodo nestabilų stipinkaulio distalinio galo lūžį, kuris turėtų būti stabilizuotas [14]. Išliekantis nugarinis ar delninis poslinkis sukelia vidurinio riešo sąnario nestabilumą bei gali sąlygoti riešo lenkimo ar tiesimo amplitudės sumažėjimą ir taip turėti neigiamos įtakos plaštakos funkcijai [15]. Kitas svarbus šoninėje rentgenogramoje vertinamas parametras (4 pav.) – stipinkaulio distalinės dalies sąnario atstumas, matuojamas tarp nugarinio ir delninio sąnario kraštų, normos atveju vyrams šis atstumas yra 20 mm, moterims – 18 mm. Didesni matmenys paprastai rodo, kad pažeistas sąnarinio paviršiaus vientisumas, ir mėnulio duobė padalyta į mažiausiai dvi dalis, nes stipinkaulio distalinė dalis turi fiziologinį nuokrypį, šis parametras rekomenduojamas matuoti šoninėje rentgenogramoje, atliktoje 10 laipsnių pakėlus dilbį nuo horizontalios plokštumos. Šoninėje rentgenogramoje būtina vertinti ir riešo padėtį, esant delniniam stipinkaulio distalinio galo pakrypimui, galvinio riešakaulio proksimalinė dalis migruoja į delno pusę, o esant nugariniam stipinkaulio distalinio galo poslinkiui – į nugarinę pusę. Siekiant įvertinti šiuos pokyčius brėžiamos 2 linijos, viena yra delninio stipinkaulio krašto tęsinys, kita – galvinio riešakaulio centrinė rotacijos ašis, normos atveju šios linijos turėtų būti beveik lygiagrečios. Sąnario lūžio atveju vertinamas kampas (5 pav.) (angl. teardrop angle), kuris gaunamas išvedus vieną liniją per stipinkaulio centrinę ašį, o kitą – per delninį mėnuliuko duobės kraštą – tada šoninėje rentgenogramoje matomas U formos kontūras [16], šis kampas turėtų būti 70 laipsnių. Esant įmuštiniam sąnario sužalojimui, kai delninis ir nugarinis sąnariniai paviršiai yra atskirti, delninis sąnario paviršius gali rotuoti į nugarinę pusę ir taip sąlygoti sunkią sąnario deformaciją. Tokių lūžių atveju atliekant uždarą repoziciją galima atstatyti delninį pakrypimą, stipinkaulio aukštį, tačiau šio kampo pokytis išliks [16].
Siekiant tiksliau įvertinti sąnarinį paviršių, gali būti atliekama 10 laipsnių šoninė rentgenograma, nes du trečdaliai stipinkaulio sąnarinio paviršiaus yra 10 laipsnių nukrypę stipinkaulio ašies atžvilgiu [14, 17]. Ši rentgenograma atliekama kaip ir standartinė šoninė tik pakėlus dilbį nuo horizontalios plokštumos 10 laipsnių [14, 16, 18].
Gydymas
Kaip ir kiti lūžiai, distalinis stipinkaulio lūžis gydomas konservatyviu ar operaciniu būdu. Gydymas pasirenkamas pagal tam tikras indikacijas [19].
Taikant chirurginį gydymą atsižvelgiama į patį pacientą, lūžio parametrus, lūžio stabilumą bei susijusius pažeidimus. Atsižvelgiama į paciento gyvenseną, darbo pobūdį, sveikatos būklę, amžių bei norą gydytis. Rekomenduojamos konservatyvaus gydymo indikacijos: stipinkaulio distalinio galo lūžiai be dislokacijos, nugarinis poslinkis – iki 10 laipsnių, sąnarinis nelygumas – ne didesnis kaip 1 mm, alkūnkaulio nuokrypis – ne didesnis kaip 3 mm, vyresnio amžiaus mažai fiziškai aktyvūs pacientai, nugarinis poslinkis gali būti iki 20 laipsnių, sąnarinis laiptas – 2 mm ir alkūnkaulio nuokrypis – iki 5 mm. [14, 17]. Imobilizuojama ortopediniu įtvaru 4–6 sav., bendro sutarimo, kokia imobilizacija, nėra, vieni rekomenduoja įdėti įtvarą žemiau alkūnės sąnario [14], kiti – pirmas savaites iš dalies imobilizuoti alkūnę, vėliau antrą trečią savaitę įtvarą trumpinant [17]. Imobilizavus rekomenduojama tikrinti po savaitės atkreipiant dėmesį, ar nėra antrinio poslinkio, gipso spaudimo reiškinių, ar visos sausgyslės, ypač ilgasis nykščio tiesiklis, gerai funkcionuoja, ar nėra nervų sužalojimo simptomų [14]. Šio gydymo metodo trūkumai: riešas turi būti imobilizuotas 4–6 sav., dėl sumažėjusio kaulo tankio negalima išsaugoti stipinkaulio ilgio, sudėtinga užtikrinti patikimą imobilizaciją apkūniems pacientams, kurių dilbis stambus, tačiau po sąnarinio lūžio nefiksuoti fragmentai veikiant plaštakos apkrovai gali remodeliuotis ir sumažinti sąnarinius nelygumus, o kartu ir artrozinių pokyčių formavimąsi. Metalinėmis konstrukcijomis fiksuoti fragmentai esant nepakankamai repozicijai negali remodeliuotis [14]. Leone ir bendr. nustatė, kad vyresnių nei 60 m. amžiaus asmenų pirminis stipinkaulio sutrumpėjimo laipsnis, distalinio fragmento poslinkis į delno pusę ar nugarinio kortikalinio kaulo sutrupėjimas buvo prognoziniai ankstyvo ar vėlyvo antrinio poslinkio veiksniai [20]. Nesbitt ir bendr. nustatė, kad vyresnių nei 65 m. pacientų grupėje vienas trečdalis visų be poslinkio gydytų lūžių gydymo metu dislokavo [21], vienintelis statistiškai reikšmingas prognozinis veiksnys buvo amžius. Palyginti su jaunais pacientais, vyresniems nei 60 m. asmenims po uždaro atstatymo esant gerai fragmentų padėčiai antrinio poslinkio tikimybė didesnė 4 kartus [21].
Chirurginis gydymas indikuotinas esant atviram lūžiui, dauginiams stipinkaulio, laivakaulio lūžiams ir nervų pažeidimams [22, 23]. Taikomi įvairūs chirurginio gydymo metodai, kaip antai stipinkaulio distalinio galo osteosintezė Kiršnerio vielomis [24], išorinė fiksacija susisiekiančiais ir nesusisiekiančiais fiksatoriais [25], fiksacija delnine, nugarine, atskirus fragmentus fiksuojančiomis sistemomis, fiksuoto kampo užrakinamomis ar paprastomis plokštelėmis [26, 27], fragmentų atstatymas artroskopiniu būdu [28], defekto užpildymas kauliniu cementu ar kaulo transplantatu [29, 30].
Fragmentų fiksacija Kiršnerio vielomis – palyginti paprastas ir efektyvus gydymo metodas, kuris gali būti taikomas esant ne sąnario lūžiui, lūžiui, kuris yra lengvai atstatomas, ar sąnario nekomplikuotam lūžiui, kai kaulo kokybė gera. Šios metodikos privalumas tas, kad procedūra yra minimaliai invazinė ir mažai žalojanti minkštuosius audinius [36]. Komplikacijų pasitaiko retai, dažniausios jų infekcija apie vielas, stipininio nervo paviršinės šakos sužalojimas, tiesiamųjų sausgyslių dirginimas [37].
Išorinė stipinkaulio distalinio galo fiksacija yra greitas, palygint paprastas būdas fiksuoti fragmentus. Galima išskirti du tipus išorinės fiksacijos aparatų, naudojamų stipinkaulio distalinės dalies fiksacijai, vieni jų – vadinamieji susisiekiantys, t. y. fiksuojantys ir riešo sąnarį, kiti – nesusisiekiantys, fiksuojant riešo sąnarys paliekamas laisvas, kas sąlygoja ankstyvą riešo funkcionavimą. Lūžgalius fiksuojant susisiekiančiu išorinės fiksacijos aparatu, atliekama uždara ar minimaliai invazinė repozicija ir įkišami strypai maždaug 10 cm atstumu nuo stipinkaulio ylinės ataugos, bet ne arčiau kaip 3 cm nuo lūžio linijos, kiti strypai įkišami į antrą delnakaulį, tarpusavyje jie fiksuojami rėmu [14, 38]. Susisiekiantys išorinės fiksacijos aparatai fragmentų stabilumą užtikrina dėl ligamentotaxis poveikio [38]. Išilginis tempimas taikomas riešo sąnariui, stipinkaulio ilgis išlaikomas per lig. radioscaphocapitatum ir lig. radiolunatum longum. Ligamentotaxis turi keletą trūkumų: kadangi raiščiai yra viskoelastiniai, ilgainiui dėl didelės jėgos įtempimas mažėja, todėl operuojant atstatyti radiologiniai parametrai gydymo metu ar nuėmus išorinės fiksacijos aparatą gali pakisti. Be to, kadangi delniniai stipininiai riešo raiščiai yra trumpesni bei stipresni nei nugariniai, gan sudėtinga koreguoti ekstenzinę deformaciją, o esant sąnario lūžiui galima ylinės ataugos repozicija. Jeigu įvykęs mėnulio duobės fragmentinis lūžis, uždara repozicija dažnu atveju negalima.
Išorinė fiksacija yra laiko patikrintas gydymo būdas, jį taikant minkštieji audiniai pažeidžiami minimaliai, minimalūs pjūviai bei randai, visi fiksatoriai pašalinami, gali būti panaudojamas kaulo transplantatas sąnario defektui užpildyti. Vis dėlto fiksuojant iš išorės ties riešu būna nepatogus nemažų gabaritų prietaisas, būtina nuolatinė priežiūra dėl galimos infekcijos, negalimi ankstyvi riešo judesiai.
Siekiant kuo tiksliau atstatyti lūžusio kaulo anatomiją, gali būti atliekama atvira repozicija ir kartu vidinė fiksacija. Vidinės fiksacijos pagrindinis privalumas – po operacijos galima ankstyva funkcija ir reabilitacija, tačiau vidinė fiksacija nėra tokia tvirta gydant osteoporozinį kaulą, todėl lieka dislokacijos tikimybė [46]. Šios operacijos ypač išpopuliarėjo patobulėjus implantams, atsiradus rakinamoms fiksuoto kampo plokštelėms. Taikant rakinamus sraigtus, plokštelė, kaip atrama, perduoda krūvį nuo sąnarinio paviršiaus per lūžusią metafizę į nesužalotą diafizę. Biomechanikos studijų duomenimis, delninės plokštelės leidžia anksti pradėti funkcionuoti plaštakai [47, 48]. Tačiau iki šiol nėra bendro sutarimo, nugarine ar delnine plokštele fiksuoti fragmentus. Dažniausiai stipinkaulio distalinio galo lūžiai būna pasislinkę į nugarinę pusę, todėl nugarinė fiksacija neutralizuoja deformuojančias jėgas, be to, čia mažai poodinio audinio, o tai labai palengvina prieiga prie fragmentų. Kadangi nugariniame riešo paviršiuje mažai minkštųjų audinių, kaulą dengia tik tiesiamosios sausgyslės ir jų dangalai, kaulas yra iškilas, todėl sausgyslės gali būti dirginamos metalinių konstrukcijų [49], kas gali paskatinti jų dangalų uždegimą ir vėliau plyšimą [50]. Be to, pacientai prasčiau toleruoja riešo nugarinėje pusėje esančius randus [51]. Literatūroje nurodoma keletas delninio priėjimo pranašumų. Delninėje stipinkaulio pusėje yra daugiau vietos plokštelei, lenkiamosios sausgyslės yra šiek tiek toliau nuo kaulo, tarp plokštelės ir jų yra m. pronator quadratus, dažniausiai delninis stipinkaulio kortikalinis sluoksnis mažiau pažeistas, kas palengvina fragmentų repoziciją. Tikėtina, kad mažiau sutrikdoma stipinkaulio kraujotaka [49, 51], po fiksacijos delnine plokštele sumažėja antrinių dislokacijų tikimybė, rečiau reikalinga kaulo plastika [23]. Dėl daugelio pranašumų pasaulyje vis daugiau chirurgų renkasi operacinį stipinkaulio distalinio galo fiksavimą delnine plokštele, vien JAV nuo 1996 m. iki 2005 m. šių operacijų skaičius išaugo 5 kartus [52]. Klinikinių studijų duomenimis, vidinės sintezės delnine plokštele rezultatai geri ir labai geri [53, 54, 55, 56, 57].
Biomechanikos požiūriu [61] osteosintezė plokštele stabilesnė nei vielomis. Lyginamojoje studijoje nustatyta, kad antrinių dislokacijų buvo 27 proc. atvejų po fiksacijos vielomis ir 15 proc. po fiksacijos plokštele [62]. Kitos panašios studijos [63] duomenimis, po vidinės osteosintezės delnine plokštele plaštakos jėga bei riešo judesių amplitudė būna didesnė ir prie ankstesnio fizinio aktyvumo grįžtama greičiai. Abramo ir bendr. lygino atvirą repoziciją su vidine fiksacija delnine plokštele ir uždarą repoziciją su išorine fragmentų fiksacija. Praėjus metams nuo operacijos, tyrėjai tarp dviejų grupių nenustatė didesnio nei radiologinio, nei funkcinio skirtumo [64]. Kita panaši studija rodo, kad radiologiniai žymenys buvo geresni vidinės osteosintezės grupėje [65]. Dabar pasaulyje tai viena dažniausiai pasirenkamų operacinio gydymo metodikų. Kadangi po osteosintezės delnine rakinama plokštele paprastai nereikia papildomos imobilizacijis, pacientai greičiau gali užsiimti įprastine kasdiene veikla.
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje konsultuojami ir gydomi pacientai, patyrę stipinkaulio distalinio galo lūžius. Dažniausiai pasirenkamas operacinio gydymo metodas yra vidinė osteosintezė rakinama delnine plokštele, funkcija po operacijos vertinama pacientams pildant DASH klausimyną ir matuojant riešo judesių amplitudę bei plaštakos jėgą. Maksimalus galimas klausimyno balų skaičius yra 100, kuo balų mažiau, tuo rankos funkcija geresnė. Galime pasidžiaugti, kad mūsų operuotų pacientų DASH balų vidurkis po 6 mėn. nuo operacijos – 17, o judesių amplitudė po 6 mėn. nuo operacijos siekia 90 proc. lyginant su sveika ranka.
Lietuvos gydytojo žurnalas