
Įvadas
Norėtųsi priminti, kad tabako rūkymas – labiausiai paplitusi priklausomybės liga, Tarptautinėje ligų klasifikacijoje įvardijama kaip Psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant tabaką. Ši priklausomybė kelia daugiau sveikatos problemų ir priešlaikinių mirčių, negu kartu sudėjus visas kitas legalias ir nelegalias narkotines medžiagas. Blogiausia, kad į šį žalingą įprotį mūsų visuomenė žiūri pro pirštus ir nepagalvoja, kad tai yra viena narkomanijos formų. Nepaisant to, kad tiek žiniasklaidoje ar televizijoje, tiek viešose vietose dažniau kalbama ir perspėjama apie rūkymo pavojų, gydytojai nepastebi pacientų iniciatyvumo mesti rūkyti. Tikėtina, kad neurofiziologinių žinių nesupratimas ir neteisingas suvokimas apie nikotino veiksmingumą lemia nesidomėjimą rūkymo žala. Kiekvieno gydytojo pareiga yra suteikti suprantamą ir tikslią informaciją apie rūkymo poveikį organizmui, nes rūkymas yra pagrindinis veiksnys, lemiantis daugelį plaučių bei širdies ir kraujagyslių ligų.
Klinikinė problema – didėjantis tabako vartojimas
Plintantis tabako vartojimas tampa vis aktualesne pasaulio gyventojų sveikatos problema dėl didėjančio sergamumo ir mirtingumo nuo tabako sukeltų ligų. Pasaulyje rūko apie 1 mlrd. vyrų, t. y. 35 proc. išsivysčiusių ir 50 proc. besivystančių šalių gyventojų. Rūkančių moterų yra apie 250 mln. – 22 proc. išsivysčiusių ir 9 proc. besivystančių šalių gyventojų.
Lietuvos narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamentas paskelbė duomenimis, gautus iš įmonių, turinčių licencijas verstis didmenine prekyba tabako gaminiais: per 2014 metus įmonėms, turinčioms mažmeninės prekybos licencijas, realizuotų cigarečių skaičius, palyginti su 2013-aisiais, padidėjo net 0,4 proc. (1 lentelė).
Didėjant rūkančiųjų skaičiui, per ateinančius metus pasaulyje pranašaujama rūkymo epidemija. XX amžiuje tabako vartojimas lėmė apytiksliai 100 mln. mirčių. Manoma, kad XXI amžiuje mirčių skaičius dėl rūkymo pasieks 1 mlrd. Didelė dalis šių mirčių bus dėl plaučių, širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų bei onkologinių ligų.
Tabakas ir jo istorija
Tabakas – bulvinių šeimos daugiametis žolinis augalas, paprastai auginamas kaip vienmetis. Tabako tėvynė yra tropinė Amerika. Tabako vaisius – dėžutė, pilna labai smulkių pilkšvai rudų sėklų. Auginamas daigais, derlius – lapai. Vėliau tabako lapai ruošiami, vytinami, fermentuojami, džiovinami ir siunčiami į tabako fabrikus, kur juos atitinkamai susmulkina ir gamina cigaretes, papirosus, kt.
Europoje tabakas pasidarė žinomas, kai 1496 metais grįžę antrosios Cristoforo Colombo ekspedicijos dalyviai parvežė jų sėklų. Tabako rūkymas europiečiams buvo naujas paprotys. Rūkymo žala suvokta iš karto, tačiau net ir tuomet tabakas buvo pradėtas naudoti kaip vaistas, malšinantis skausmą ir padedantis atsikratyti nuovargio, gydantis rožę ir pūlinius.
Po kurio laiko tabakas pasidarė madingas: iš pradžių – kaip uostomieji milteliai, paskui – kaip rūkalai.
Tabaku prekiauti pasidarė pelninga, jo pasėliai vis plėtėsi, užimdami vis naujus plotus. Kartu augo ir tabako vartojimo tradicijos. Pasidarė madingos elegantiškos uostomojo tabako dėžutės, išrastos pypkės, tabokinės, kt. Galų gale tabakas tapo tradicine žemės ūkio kultūra, kur jo pasėliams skiriamos vienos geriausių dirvų, o tabako gaminiai tvirtai įėjo į daugelio žmonių gyvenimus.
Šiuo metu Lietuvoje rūko apie 53 proc. vyrų ir apie 16 proc. moterų. Per pastaruosius 5 metus vis daugiau rūko jaunų (25–29 metų) moterų ir šis rodiklis padidėjo nuo 5 proc. iki 17,9 proc. Apmaudu, bet net 61,5 proc. 15–16 metų moksleivių yra bandę rūkyti, iš jų 25 proc. rūko nuolatos.
Tabako dūmų sudėtis
Rūkant tabaką, susidaro dujų ir įvairių dalelių. Pačiuose tabako produktuose yra apie 4 tūkst. cheminių medžiagų. Iš jų 40 yra gerai žinomos medžiagos, galinčios sukelti vėžį. Svarbiausios rūkant susidariusios dujos yra: anglies monoksidas ir dioksidas, azoto oksidai, amoniakas, vandenilio cianidas ir dalelės – nikotinas, vanduo, dervos.
Nikotinas yra svarbiausia tabako dūmų veiklioji medžiaga. Prie jos priprantama kaip prie bet kokio narkotiko. Rūkantiesiems atsiranda potraukis ir priklausomybė. Taip atsitinka dėl to, kad nikotinas, stimuliuodamas galvos smegenų veiklą, trumpam sumažina nuovargį, padidina darbingumą, sukelia pakilią nuotaiką, suteikia malonumo ir pasitenkinimo jausmą. Nikotinas dalyvauja žmogaus organizmo medžiagų apykaitoje ir tampa būtinas.
Anglies monoksidas yra bekvapės, bespalvės ir nuodingos dujos. Jos susijungia su hemoglobinu ir taip pablogina audinių aprūpinimą deguonimi, todėl ląstelių funkcijos sutrinka. Dervos priskiriamos stipriausioms medžiagoms, galinčioms sukelti vėžį. Į jų sudėtį įeina tokios vėžį sukeliančios medžiagos kaip benzenas, toluenas, naftalinas, asilenas, kt. Ant cigarečių pakelių gamintojai paprastai nurodo maždaug 10 mg dervų kiekį, bet atlikus testus nustatyta, kad faktiškai jis būna perpus ar net 3 kartus didesnis.
Rūkymo neurofiziologija ir priklausomybė nuo nikotino
Rūkyti dažniausiai pradedama paauglystėje. Pradėjus reguliariai rūkyti, greitai adaptuojasi neurofiziologiniai mechanizmai, todėl rūkymas tampa įpročiu. Dažnai rūkant, nikotinas greitai atkeliauja į arterinę kraujotaką, patenka į galvos smegenų kamieną ir prisitvirtina prie α4β2 nikotininių acetilcholino receptorių. Šiuos receptorius veikia nikotino ligandas, dėl to aktyvinamas jonų transportas ir neuronų stimuliacija. Nervinė stimuliacija smegenų kamiene skatina dopamino ir kitų neurotransmiterių (serotonino, gliutamato ir γ-amino sviesto rūgšties) atsipalaidavimą smegenų pusrutuliuose. Žmogaus smegenys greitai pripranta prie reguliarios nikotino receptorių stimuliacijos ir padidėjusių dopamino, kitų veiksnių organizme. Sumažėjus nikotino stimuliacijai ir dopamino bei kitų neurotransmiterių koncentracijai, kyla noras vėl užsirūkyti. Priklausomybę nuo bet kurios narkotinės medžiagos iš dalies lemia medžiagos vartojimo greitis. Įkvėpus tabako dūmų, nikotinas greitai atgabenamas į arterinę kraujotaką. Tokį pristatymo procesą palengvina specialiai sukurta cigaretė. Rūkant nikotino koncentracija arterinėje kraujotakoje yra 10 kartų didesnė nei veninėje. Priklausomybės nuo nikotino simptomai išsivysto jau po kelių valandų užrūkius paskutinę cigaretę. Simptomai būna skirtingi: vieni gali pasireikšti labai trumpai, kiti užtrunka kelis mėnesius (2 lentelė).
Rūkymo žala organizmui
Reguliaraus rūkymo padariniai sveikatai priklauso nuo surūkomų cigarečių skaičiaus, patenkančių į organizmą kenksmingųjų medžiagų kiekio, rūkymo trukmės ir individualių organizmo savybių, todėl ne
visiems rūkaliams rūkymo sukelti padariniai pasireiškia vienodai. Tabako dūmai labiausiai pažeidžia kvėpavimo takus. Apie 80 proc. įkvėptos dervos susikaupia kvėpavimo takuose, daugiausiai trachėjoje ir stambiuosiuose bronchuose. Po 10–20 rūkymo metų pakinta visi bronchų gleivinės elementai. Todėl rūkymas yra vienas didžiausių plaučių vėžio rizikos veiksnių. Rizika susirgti plaučių vėžiu priklauso nuo surūkomų cigarečių skaičiaus, amžiaus, kada pradėta rūkyti, rūkymo trukmės, cigarečių rūšies, dūmų įkvėpimo gylio. Santykinė mirštamumo nuo plaučių vėžio rizika rūkaliams išauga 9–14 kartų, o jei surūkoma daugiau nei 40 cigarečių per dieną – net 19–24 karto, palyginti su nerūkančiaisiais. Metus rūkyti, tikimybė susirgti plaučių vėžiu smarkiai sumažėja tik po 5 metų, tačiau išlieka didesnė nei niekada nerūkiusiems asmenims.
Tabako rūkymas tiesiogiai ir netiesiogiai sukelia lėtinį bronchitą, gerklų, burnos, lūpų, kasos, stemplės, skrandžio, šlapimo pūslės, kaulų čiulpų, gimdos kaklelio vėžį, išeminę širdies ligą, aortos aneurizmą, skatina cukrinio diabeto komplikacijas, kepenų cirozę, ūmines ir lėtines kvėpavimo takų infekcijas, skrandžio opas ir kitas sunkias ligas.
Ryšys tarp rūkymo, aterosklerozės išsivystymo bei širdies ir kraujagyslių ligų yra neabejotinas. Nustatyta, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) kasmet anksčiau laiko miršta daugiau nei 140 tūkst. žmonių, kurių mirties priežastimi įvardijamas rūkymas. Net 52 proc. mirčių nuo išeminės širdies ligos Šiaurės Amerikoje įvyksta dėl rūkymo. Tokie rodikliai aptinkami ir kitose išsivysčiusiose pasaulio šalyse. Miokardo infarkto rizika atitinkamai didėja su kiekviena surūkyta cigarete, priklausomai nuo nikotino dozės ir dažnio. Asmeniui, surūkančiam daugiau nei 40 cigarečių per dieną, yra 8 kartus didesnė rizika patirti miokardo infarktą.
Rūkymas nėštumo metu padidina aborto riziką pirmame nėštumo trimestre, sulėtina vaisiaus ir kūdikio raidą. Rūkančios moterys dažniau gimdo neišnešiotus ir mažesnio svorio naujagimius.
Bendrasis rūkalių mirtingumas yra 1,7 karto didesnis už nerūkančiųjų mirtingumą. Įvairių autorių duomenimis, rūkymas iki 10–25 metų sutrumpina gyvenimo trukmę. Nerūkantys žmonės vidutiniškai 7,5 metų gyvena ilgiau.
Gydytojo pareiga – padėti mesti rūkyti
Priklausomybė nuo tabako yra lėtinė liga, kurią įveikti be pagalbos pajėgia tik maža dalis rūkalių, todėl daugumai reikalingas gydymas. Pagalba metantiesiems rūkyti yra vienas veiksmingiausių būdų, padedančių sumažinti mirčių skaičių. Kiekvienas gydytojas, nesugaišęs daug laiko, gali padėti rūkantiems pacientams. Įrodyta, kad vien gydytojo patarimas padidina tikimybę, kad mesti rūkyti pavyks sėkmingai. Ketinančiojo mesti rūkyti konsultacijai reikėtų skirti kuo daugiau laiko. Tyrimais patvirtinta, kad tarp konsultacijos trukmės ir metimo rūkyti sėkmės yra tiesioginė priklausomybė. Net minimali konsultacija (iki 3 min.) sėkmės tikimybę padidina iki 1,6 karto, o intensyvi (ilgesnė kaip 10 min.) – iki 2,7 karto. Lietuvoje priklausomybės nuo tabako gydymo algoritmo nėra, todėl vadovaujamasi kitų šalių praktika (1 pav.).
Pacientui nerūkius 6–8 val., nikotino koncentracija kraujyje sumažėja 75 proc., žmogus pajunta abstinencijos požymius: nerimą, įtampą, dirglumą, depresiją, nuovargį, sutrikusį miegą ir dėmesio koncentraciją, pagerėjusį apetitą, padidėjusį kūno svorį, prakaitavimą, galvos svaigimą. Nikotino abstinencijos simptomai greitai progresuoja, stipriausi būna praėjus 24–36 val. po paskutinės surūkytos cigaretės. Ryškiausi nikotino abstinencijos simptomai trunka 7–10 dienų. Maždaug per 2 savaites jie pamažu išnyksta, todėl rūkaliams reikalinga dvejopa pagalba: vienus reikia skatinti mesti rūkyti ir stiprinti jų motyvaciją, kitiems, jau norintiems ir pasiryžusiems mesti rūkyti, reikalinga įvairaus lygio medicininė ir psichologinė pagalba (gydytojo konsultacija, farmakologinis gydymas, psichoterapija, anoniminės grupės, pagalbos telefonai, kt.).
Medikamentinis priklausomybės nuo nikotino gydymas padidina sėkmingų bandymų mesti rūkyti skaičių ir sumažina nikotino abstinencijos simptomus. Vaistais rekomenduojama gydyti vidutinę ir didelę priklausomybę nuo nikotino. Pacientai, kurie surūko mažiau kaip 10 cigarečių, nėščios moterys, vaikai ir paaugliai turėtų mesti rūkyti be medikamentų. Pirmo pasirinkimo vaistai: pakaitinė nikotino terapija, bupropionas, vareniklinas.
Pakaitinę nikotino terapiją sudaro pleistrai ir kramtomoji guma. Paskyrus pakaitinę nikotino terapiją, rūkyti negalima. Jei pasirenkamas gydymas nikotino pleistrais, būtina gydyti 8 savaites, dozę mažinti po 4, 2 ir dar po 2 savaičių.
Tyrimai parodė, kad rūkantys žmonės labiau linkę į depresiją, juos dažniau vargina bloga nuotaika. Bupropionas yra atipinis dopaminerginį ir adrenerginį poveikį turintis antidepresantas. Mokslininkai išsiaiškino, kad buropionas antagonistiškai veikia nikotino receptorius ir blokuoja sustiprintą nikotino poveikį, todėl jis gali būti vartojamas norint mesti rūkyti. Bupropionas tinka pacientams, norintiems sumažinti rūkymo dažnį arba visiškai nustoti rūkyti. Pradėti vartoti vaistą reikia 2 savaites iki rūkymo metimo datos
Vareniklinas, dalinis α4β2 nikotininių acetilcholino receptorių agonistas, yra veiksmingas vaistas pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis. Stimuliuojant šiuos receptorius, vareniklinas sukuria į nikotiną panašų poveikį ir, manoma, mažina norą rūkyti bei kitus su rūkymo metimu susijusius simptomus. Skirtingai nei pakaitinė nikotino terapija, vartojant vareniklino, jaučiamas mažesnis malonumas rūkant cigaretę. Vartoti vareniklino pradedama 1 savaitę iki rūkymo metimo datos. Jei pacientui nepavyksta mesti rūkyti po 12 savaičių, vareniklino skiriama dar tokį pat gydymo laikotarpį, siekiant palaikyti didesnę rūkymo abstinencijos trukmę.
Kokie sveikatos pokyčiai vyksta metus rūkyti?
- Po 20 min. susinormalizuoja kraujo spaudimas ir pulsas.
- Po 8 val. kraujyje perpus sumažėja nikotino ir anglies monoksido, normalizuojasi įsisotinimas deguonimi, pradeda mažėti širdies priepuolio tikimybė.
- Po 24 val. anglies monoksidas pasišalina iš organizmo, plaučiai pradeda valytis nuo gleivių ir kitų dėl rūkymo susidariusių audinių irimo.
- Po 48 val. nikotinas pasišalina iš organizmo, todėl pagerėja uoslės ir skonio jutimai.
- Po 72 val. pagerėja kvėpavimas, atsiranda daugiau energijos.
- Po 2–12 savaičių pagerėja kraujo cirkuliacija organizme.
- Po 3–9 mėnesių sumažėja kosulys, dusulys, švokštimas.
- Po 5 metų perpus sumažėja širdies priepuolio tikimybė.
- Po 10 metų perpus sumažėja plaučių vėžio tikimybė, o širdies priepuolio tikimybė tampa tokia pat kaip ir niekada nerūkiusio žmogaus.
Gyd. Rūta Nutautienė
Respublikinė Kauno ligoninė
Šaltinis: „Internistas“