Įvadas
Podagra – tai lėtinė tam tikrų medžiagų (šlapimo rūgšties) apykaitos sutrikimo liga, kuria sergant kraujyje ir kituose organizmo skysčiuose padidėja šlapimo rūgšties kiekis. Dėl didelės šlapimo rūgšties ir jos druskų koncentracijos tepalų maišeliuose, sausgyslių makštyse ir sąnariuose susidaro šlapimo rūgšties kristalų. Jie sukelia podagros priepuolius, kurie tęsiasi maždaug 5–6 dienas ir palaipsniui aprimsta. Šiuo periodu skiriamas simptominis ūminio skausmo gydymas – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, gliukokortikoidai, kurie mažina uždegimo mediatorių sintezę pažeistuose sąnariuose, veiksmingai malšindami ūminio artrito skausminį sindromą.
Klinikinė problema – didėjantis sergamumas podagra
Podagra yra gana paplitusi liga, sudaranti 1,5–5 proc. visų reumatinių ligų. JAV atlikto tyrimo duomenimis, podagros paplitimas tarp suaugusių vyrų yra 13,6 iš 1 tūkst., tarp moterų – 6,4 iš 1 tūkst. gyventojų. Bendras suaugusiųjų sergamumas sudaro nuo 2,6 iki 8,4 1 tūkst. gyventojų. Populiacijai senstant podagros paplitimas didėja, ir sulaukus 65–74 metų 1 tūkst. Gyventojų siekia 24 atvejus vyrams ir 16 – moterims (1). Tyrimų duomenimis, vidutinė šlapimo rūgšties koncentracija kraujo serume palaipsniui didėjo per du dešimtmečius, taip pat paraleliai dažnėjo ir podagros paplitimas, nes žmonija sensta, tam įtakos turi mitybos įpročiai, lydinčios ligos ir pan. Amerikiečio Wallaceʼo ir kolegų pateiktais duomenimis, nuo 1990 iki 1999 metų 65–75 metų asmenų sergamumas podagra padidėjo net 60 proc. Jungtinėje Karalystėje podagra serga 1,4 proc. suaugusiųjų, o sulaukusių daugiau nei 75 metų vyrų didžiausias sergamumas sudaro daugiau nei 7 proc. (2).
Podagros etiologija
Podagra, arba šlapimo rūgšties kristalų nusėdimo precipitacijos liga, kurios metu imunitetas reaguoja į nusėdančius ant minkštųjų audinių kristalus, kyla dėl uždegiminės reakcijos. Esama nemažai įrodymų, kad šiame procese dalyvauja nemažai uždegimo ląstelių. Geriausiai ištirtos ląstelės šiuo metu yra monocitai ir makrofagai, neutrofilai ir mastocitai. Kontaktas tarp šių ląstelių ir šlapimo rūgšties kristalų aktyvina uždegimo kaskadą, kurios metu aktyvinama komplemento sistema, išlaisvinama gausybė uždegimo citokinų, prostaglandinų, interleukinas – 1β (IL-1β), tumoro nekrozės faktorius ir, žinoma, žūva ląstelės, susidaro detritas, dar labiau aktyvinantis aplinkinių audinių uždegimą. Šis procesas yra greitas, ir uždegimas didžiausią intensyvumą pasiekia per 1–2 dienas. Žvelgiant ląstelių lygiu, esminis mechanizmas, kuris skatina uždegimo reakciją, yra įgimtas imuninis atsakas dėl TLRs 2 ir 4 receptorių, randamų ant mononuklearinių
fagocitų membranos. Vykstant uratų kristalų fagocitozei, aktyvinama NLRP3 (kriptopirinas) inflamasoma,
prasidėjus kaskadai išskiriamas IL-1β. Slopinimo mechanizmas ir jo įtaka uždegimui nėra pakankamai ištirta. Tačiau manoma, kad IL-1β yra vienas svarbiausių uždegimo kaskados veiksnių ir kiti mediatoriai išskiriami kaip kaskados tęstinumo (antriniai) veiksniai. Remiantis tyrimais, teigiama, kad TNFα inhibitorius gali būti naudingas lėtinei podagrai gydyti (3, 4).
Podagros klinika
Podagra skirstoma į 3 periodus:
1. Besimptomė hiperurikemija.
2. Pasikartojantys ūminės podagros priepuoliai su besimptomiais laikotarpiais.
3. Lėtinė simptominė tofusinė podagra, kai formuojasi sąnarinės išaugos – tofusai.
Kaip minėta, ne visada hiperurikemija reiškia jau prasidėjusią podagrą. Pastaruoju metu ultragarso tyrimais
nustatoma, kad mikrotofusai susiformuoja dar iki pirmo ūminės podagros priepuolio. Ūmus podagros priepuolis pasireiškia kaip ūmus uždegiminis monoartritas, tipiškai pasireiškiantis kojos nykščio sąnaryje. Kiti dažniausiai pažeidžiami sąnariai – čiurnos, kelio, riešo, pirštų. Priepuolis prasideda staiga, dažniausiai paryčiui, pažadindamas iš miego. Būdingas stiprus skausmas, kurį pacientai neretai apibūdina kaip patį baisiausią. Skausmas atlėgsta pasiekęs maksimumą – po 6–24 val. Dar 2 savaites galimas spontaninis skausmo sustiprėjimas, trunkantis iki 48 val. Pirmasis priepuolis paprastai apima vieną sąnarį, tačiau vyresniems pacientams galimas oligoartritas ar poliartritas jau per pirmąjį priepuolį. Distaliniuose sąnariuose yra mažesnė temperatūra, o tai skatina blogesnį lokalų uratų tirpumą. Manoma, kad būtent dėl šios priežasties pirmiausia pažeidžiami distaliniai sąnariai. Pirmąjį priepuolį gali paskatinti tiesioginė sąnario trauma, dehidratacija ar acidozė, staigus svorio kritimas, gausus alkoholio vartojimas, badavimas, kraujotakos sutrikimai, operacijos. Ištikus ūmiam priepuoliui galimas karščiavimas su šaltkrėčiu, kraujyje pastebima leukocitozė. Apžiūrint pažeistame sąnaryje nustatomi visi uždegimo požymiai (tumor, rubor, calor, dolor, functio laesa) ir tofusų sukeltos deformacijos. 62 proc. sergančių asmenų antrasis podagros priepuolis pasireiškia per metus po pirmojo, 78 proc. – per 2 metus, o per 10 metų – net 93 proc.
Jeigu negydoma, ūmios podagros epizodai dažnėja ir ilgėja. Ilgainiui liga tampa lėtinė, pasireiškia nuolatiniu nestipriu skausmu ir lengvu arba ūminiu uždegimu pažeistuose sąnariuose. Paprastai tofusai neskausmingi, tačiau gali sukelti skausmą ir sąstingį, kai pažeidžia kremzlę ir kaulą. Taip jie ardo sąnarį ir toliau skatina uždegimą. Dideli tofusai po oda gali sukelti dideles deformacijas (5).
Instrumentinė diagnostika Laboratoriniai duomenys:
● biocheminis kraujo tyrimas – hiperurikemija (♂ > 0,42 mmol/l, ♀ > 0,36 mmol/l),
● bendras kraujo tyrimas – ↑ ENG, leukocitozė,
● sinovinio skysčio tyrimas – mikroskopija (drumstas dėl ląstelių ir kristalų gausos arba kaip tiršta
kreidos masė; išsivysčius lėtinei podagrinei artropatijai skystis būna skaidrus, neuždegiminis).
Radiologiniai metodai:
● pažeistų sąnarių rentgeno nuotraukos (ankstyvose stadijose ištikus priepuoliams gali būti paburkę minkštieji audiniai, vėlesnėse – galima kaulinė destrukcija, „skylamušio simptomas“ dėl susiformavusių podagrinių mazgų, osteoartrozės požymių).
Gydymas
Prasidėjus podagros priepuoliui rekomenduojamas medikamentinis ir nemedikamentinis gydymas. Iš nemedikamentinių priemonių padeda ir šaltas kompresas, jis uždedamas ant patinusios vietos. Naudinga gerti kuo daugiau skysčių – greičiau pasišalins šlapimo rūgštis, atlėgs skausmas. Podagros priepuolio metu labai svarbu tinkamai maitintis. Ligoniui reikėtų atsisakyti riebios mėsos, riebios žuvies, kepenų, inkstų, smegenų, kepsnių, riebių sultinių, saldumynų, kuo rečiau valgyti ankštinių daržovių, rūgštynių, briuselinių kopūstų, ridikėlių, negerti alkoholinių gėrimų, vengti stiprios arbatos, kavos, kakavos. Rekomenduojama valgyti liesą virtą mėsą, kiaušinius, pieno produktus, vaisius – ypač naudingi apelsinai, daržoves. Bazinio podagros gydymo tikslas – sumažinti šlapimo rūgšties koncentraciją kraujo serume ≤ 0,3 mmol/l. Gydyti indikuotina šlapimo rūgšties sintezę slopinančiais medikamentais (alopurinoliu, probenecidu, febuksostatu), tačiau gydymo metu tik apie 40 proc. pacientų pasiekia stabilią šlapimo rūgšties koncentracijos ir podagrinio artrito kontrolę. Simptominis gydymas uždegimui ir skausmui slopinti ištikus skausminiam sindromui vartotini NVNU ir gliukokortikoidai. Gliukokortikoidai neselektyviai malšina neutrofilų sukeliamą uždegimą.
Dolmen® – simptominiam skausmui malšinti
Deksketoprofenas priklauso nesteroidiniu vaistu nuo uzdegimo grupei. Jis yra vandenyje tirpaus
ketoprofeno R enantiomeras, kuris ciklooksigenazę slopina 3 tūkst. kartų labiau nei S enantiomeras (7). Deksketoprofenas pagamintas inovatyviomis biotechnologijomis (10, 11):
● raceminis ketoprofenas virsta į aktyvią formą (etilesterį);
● grybelio Ophiostoma novo-ulmi išskiriamas fermentas atpažįsta deksketoprofeną raceminiame mišinyje;
● genų inžinerijos metodais atpažįstamas genas, koduojantis fermentą ir klonuojantis jį bakterijoje E. coli;
● gaminant deksketoprofeną pasiekiama, kad galutinio produkto švarumas būtų 99,9 proc. Kitas preparato sukūrimo etapas – deksketoprofeno sujungimas su trometamoliu. Trometamolio druska pagerina deksketoprofeno fizines ir chemines savybes, tabletinės vaisto formos farmakokinetiką bei užtikrina greitą vaisto absorbciją. Deksketoprofeno trometamolis lengvai tirpsta vandenyje ir gerai pasisavinamas per virškinamojo trakto gleivinę (12). Dolmen® sudėtyje yra 36,9 mg deksketoprofeno trometamolio, kuris atitinka 25 mg grynojo deksketoprofeno (8). Gydyti skiriama 1-a 25 mg tabletė iki 3 kartų per parą (paros dozė – iki 75 mg). Maistas gali sulėtinti deksketoprofeno pasisavinimą, tad šį vaistą rekomenduojama vartoti 30 min. prieš valgį. Deksketoprofenas periferiniame lygmenyje, t. y. pažeidimo vietoje (trauma, uždegimas ir pan.), ir cent riniame lygmenyje (centrinė nervų sistema) blokuoja nervinio impulso perdavimą į aukštesnius nervinius centrus, slopindamas prostaglandinų gamybą CNS (11, 12). Taigi deksketoprofenas veikia ir kaip uždegimą slopinantis, ir kaip stiprus skausmą malšinantis preparatas, pasižymintis greita veikimo pradžia (12). Deksketoprofenas veiksmingai malšina įvairios kilmės ūminį skausmą (13). Osteoartrito sukelto skausmo gydymui 25 mg deksketoprofeno 3 kartus per dieną veiksmingumas lygintas su 150 mg ketoprofeno per dieną 2 atsitiktinių imčių, dvigubai slaptų klinikinių tyrimų metu (6). Po 2–3 gydymo savaičių deksketoprofenas buvo pranašesnis už gydymą ketoprofenu. Iš gydytų deksketoprofenu net 75 proc. ligonių būklė pagerėjo, o ketoprofenu – tik 50proc. Deksketoprofeno grupėje nustatyta mažiau nepageidaujamų poveikių (6).
Apibendrinimas
Podagra yra liga, kuri prasideda organizme sutrikus šlapimo rūgšties apykaitai. Kraujyje didėjant uratų koncentracijai, jų pradeda kauptis organizmo audiniuose ir sukelia skausmingus podagros priepuolius. Liga dažniausiai pasireiškia vyrams, bet moterų po menopauzės sergamumas susilygina su vyrų. Podagros gydymas yra kompleksinis: mitybos, gyvenimo būdo keitimas, bet svarbūs ir vaistai. Deksketoprofenas tirtas klinikiniuose modeliuose esant įvairios kilmės skausmui. Modeliuose gydant osteoartrito paūmėjimą buvo efektyvus malšinant ūminį skausma.
Dol/2014/45