Viduriavimas ir vėmimas – tai simptomai, kuriuos gali sukelti daugybė įvairių priežasčių. Dažniausios virusinės žarnyno infekcijos yra rotavirusų, noravirusų, adenovirusų sukeltos infekcijos, kurioms būdingas viduriavimas.
Rudenį, žiemą, ankstyvą pavasarį vaikams labai padidėja rizika sirgti ūminėmis infekcinėmis ligomis. Vaikai didžiąją dalį dienos praleidžia uždarose patalpose, dideliuose kolektyvuose. Esant šaltesniems orams, padažnėja sergamumas virusinėmis virškinimo trakto ligomis, ypač rotavirusinėmis infekcijomis. Nors dažniausiai ūminio gastroenterito eiga yra lengva, ši liga išlieka pagrindine vaikų sergamumo ir mirtingumo pasaulyje priežastimi jaunesniems kaip 5 metų vaikams (iki 520 tūkst. mirčių atvejų kasmet) [1]. Virusinės infekcijos išlieka pagrindine ūminio gastroenterito išsivystymo priežastimi. Kai kuriose šalyse ir žarnyno bakterinės infekcijos būna dažna viduriavimo priežastis. Ūminis viduriavimas apibrėžiamas kaip staigus tuštinimasis daugiau kaip 3 kartus per dieną ir ne ilgiau kaip 14 dienų. Lėtinis arba išliekantis viduriavimas yra epizodas, trunkantis ilgiau kaip 14 dienų. Šis skirtumas turi įtakos ne tik ligos klasifikavimui ir epidemiologiniams tyrimams, bet ir praktiniam supratimui [1, 2].
Etiologija
Viduriavimą sukelia daugybė etiologinių veiksnių, įskaitant virusus, bakterijas ir parazitus plonajame ir / ar storajame žarnyne. Bakterinis enteritas labai dažnas šalyse, kuriose žmonės gauna mažas arba vidutines pajamas. Neseniai atliktu moksliniu tyrimu įrodyta, kad dažniausia viduriavimo priežastis iki vakcinacijos nuo rotaviruso įdiegimą Afrikos ir Azijos šalyse buvo rotavirusai, Cryptosporiudium, Shigella. Tačiau yra daugybė kitų sutrikimų, galinčių sukelti viduriavimą, įskaitant įvairias enteropatijas, malabsorbcijos sindromą [1, 3, 7]. Siekiant nustatyti viduriavimo priežastis ir patologijos žarnyne lokalizaciją, svarbu įvertinti išmatų konsistenciją, tuštinimosi dažnį, tūrį, kraujo priemaišą (1, 2 lentelės).
1 lentelė. Išmatų charakteristika ir tikėtina patologijos žarnyne lokalizacijaIšmatų charakteristika Plonasis žarnynas Storasis žarnynas Išvaizda Vandeningos Gleivingos ir / ar kraujingos Tūris Didelis Mažas Dažnis Padidėjęs Labai padidėjęs Kraujas Gali būti, bet niekada akimi nematomas Dažniausiai kraujingos pH <5,5 >5,5 Leukocitai <5/regėjimo lauke Dažniausiai >10/regėjimo lauke Serumo leukocitai Norma Galima leukocitozė Mikroorganizmai Virusai: Rotavirusai Adenovirusai Astrovirusai Noravirusai Kalicivirusai Invazinės bakterijos: Esherichia coli Shigella Salmonella Campylobacter Yersinia Aeromonas Plesiomonas Parazitai Giardia Cryptosporidium Entamoeba
2 lentelė. Mikroorganizmai ir simptomų raiškos dažnisMikroorganizmai Inkubacijos trukmė (dienomis) Ligos trukmė (dienomis) Vėmimas Karščiavimas Pilvo skausmas Rotavirusai 1–7 4–8 Taip Mažas Ne Adenovirusai 8–10 5–12 Atidėtas Mažas Ne Noravirusai 1–2 2 Taip Ne Ne Astrovirusai 1–2 4–8 Taip / ne Taip / ne Ne Kalicivirusai 1–4 4–8 Taip Taip / ne Ne Aeromonas Nėra 0–2 savaičių Taip / ne Taip / ne Ne Campylobacter 2–4 5–7 Ne Taip Taip C. difficile Įvairus Įvairus Ne Nedidelis Nedidelis C. perfringens Minimalus 1 Švelnus Ne Taip Enterohemoraginė E.coli 1–8 3–6. Ne Taip / ne Taip Enterotoksigeninė E. Coli 1–3 3–5 Taip Nedidelis Taip Salmonella 0–3 2–7 Taip Taip Taip Shigella 0–2. 2–5 Ne Didelis Taip Y. enterocolitica Nėra 1–46 Taip Taip Taip
Klinika
Ūminis viduriavimas paprastai trunka neilgai, tačiau gali ir užsitęsti. Netinkama mityba yra svarbus viduriavimo rizikos veiksnys, o pasikartojantys viduriavimai sulėtina vaiko vystymąsi ir gerokai padidina mirtingumą. Vaikų mirtingumas, susijęs su viduriavimu, per pastaruosius dešimtmečius nuolat mažėjo, kaip manoma, dėl naudojamų geriamųjų rehidrataciją atkuriančių tirpalų [2, 3].
Viena dažiausių viduriavimo priežasčių yra rotavirusai. Tikimasi, kad pradėjus vaikus skiepyti per artimiausius metus bendras viduriavimo epizodų dažnis sumažės [1]. Besivystančiose šalyse registruojami vidutiniškai 3 viduriavimo epizodai per metus jaunesniems nei 5 metų vaikams, tačiau kai kuriose vietovėse pasitaiko iki 6–8 epizodų per metus. Vaikams, sergantiems rotavirusine infekcija, būdingi simptomai ir požymiai yra vėmimas, viduriavimas be kraujo priemaišos, karščiavimas. Sunkiais atvejais gali išsivystyti dehidratacija, traukuliai, pacientas gali net mirti. Dehidratacijos laipsnis vertinamas pagal tuštinimosi dažnį, širdies susitraukimų dažnį, kapiliarų prisipildymo laiką, odos turgorą, akių įdubimą, momenėlį, vaiko aktyvumą arba svorio pokytį, skaičiuojant nuo ankstesnio svorio [1, 2, 5, 7]. Dehidratacijos sunkumas pagal klinikinius požymius ir svorio pokyčius apibūdinti 3 ir 4 lentelėse. Daugumai vaikų troškulys, sausas liežuvis ir burna (vidinė skruosto pusė), hemodinamikos požymiai (dažnas siūlinis pulsas, sulėtėjęs kapiliarų prisipildymo laikas, hipotenzija) yra patikimiausi dehidratacijos įrodymo žymenys. Neurologinės komplikacijos nustatomos iki 3 proc. vaikų, sergančių rotavirusine infekcija. Traukuliai yra dažniausi neurologinių komplikacijų simptomai, taip pat galima ūminė encefalopatija arba encefalitas. Atlikus tyrimą vienoje Japonijos ligoninių, registruotas 41 atvejis encefalito / encefalopatijos, kuriuos sukėlė rotavirusinės infekcijos.
3 lentelė. Dehidratacijos sunkumas, požymiai ir simptomaiPožymiai, simptomai Lengva (3–5 proc.) Vidutinė (6–9 proc.) Sunki (≥10 proc.) Sąmonės būklė Normali, budrus Sujaudintas, išvargintas, dirglus Apatiškas, letargiškas, be sąmonės Pulsas Normalus Greitas, sunkiai čiuopiamas Greitas ir silpnas, siūlinis, nejuntamas Sistolinis spaudimas Normalus Sumažėjęs Mažas Kvėpavimas Normalus Gilus, padažnėjęs Gilus, tachipnėja Burnos gleivinė Nesmarkiai sausa Sausa Sutrūkinėjusi gleivinė Akys Normalios Įdubusios Giliai įdubusios Momenėliai Normalūs Įdubę Giliai įdubę Odos turgoras Normalus Sumažėjęs Išnykęs Oda Normali Vėsi Vėsi, marmuruota, cianotiša Šlapimo skyrimas Normalus ar sumažėjęs Labai sumažėjęs Anurija
4 lentelė. Dehidratacijos sunkumo vertinimas pagal kūno svorįAmžius Lengva Vidutinė Sunki Kūdikiai Neteko 0–5 proc. kūno svorio Neteko 5–10 proc. kūno svorio Neteko >10 proc. kūno svorio Vaikai ir paaugliai Neteko <3 proc. kūno svorio Neteko 3–9 proc. kūno svorio Neteko >9 proc. kūno svorio
Ūminio viduriavimo diferencinė diagnostika
Viduriavimas kūdikiams ir mažiems vaikams gali būti susijęs ir su sisteminės ligomis. Šios amžiaus grupės pacientų viduriavimui būdingi sepsio, bendros intoksikacijos klinikiniai požymiai, tačiau ne visada. Tokius vaikus būtina stebėti, ypač esant sudėtingai diferencinei diagnostikai. Dažniausios ligos, kurioms būdingi pavieniai viduriavimai, yra vidurinės ausies uždegimas, bakterinės kilmės faringitas, šlapimo takų infekcija, pneumonija, meningitas, bakterijų sukeltas sepsis. Vėmimo ir viduriavimo epizodai galimi sergant apendicitu, daliniu žarnų nepraeinamumu, cikliniu vėmimo sindromu, funkcinės kilmės viduriavimu [2].
Diagnostika
Daugumai ūmiai viduriuojančių vaikų atlikti laboratorinių tyrimų nereikia, išskyrus sunkius, kompleksinius atvejus. Vaikams, kuriems išsivystė traukuliai, sąmonės pablogėjimas, turėtų būti tiriami dėl gliukozės koncentracijos kraujyje, elektrolitų disbalanso. Įtariant pneumoniją, sepsį, meningitą, šlapimo takų infekciją arba ŽIV, turėtų būti atliekami atitinkami tyrimai. Išmatų koprograma ir išmatų pasėlis gali būti naudingi išsivysčius viduriavimui su krauju arba grįžus iš ekonomiškai skurdesnių šalių. Vyresniems nei 12 mėnesių ir vartojusiems antibiotikus vaikams reikia tirti išmatas dėl C. difficile toksino. Rentgenologiniai tyrimai būtini pacientams, kuriems išsivystė ūminis pilvo skausmas. Mikroskopinis tyrimas dažniausiai atliekamas tada, kai gastroenteritą sukėlė cholerair Entamoeba trophozoites. Mikrobiologinis išmatų, kraujo tyrimas reikalingas pacientams, kuriems nėra teigiamo atsako į paskirtus empirinius antibiotikus. Užsitęsus vandeningam viduriavimui ilgiau kaip 14 dienų arba keliavus į endemines zonas, reikėtų tirti dėl parazitų ir kiaušinėlių.
Ligos valdymas
Dauguma vaikų, kuriems nėra dehidratacijos arba yra tik lengvo laipsnio dehidratacija, gali būti gydomi namie ambulatoriškai. Esant sunkaus laipsnio dehidratacijai, mitybos nepakankamumui, intoksikacijai, jauniems pacientams, gali reikėti trumpalaikio stebėjimo arba hospitalizacijos [2, 6, 7].
Indikacijos stebėti pacientą:
- stabilios būklės viduriuojantys naujagimiai ir kūdikiai be intoksikacijos ir dehidratacijos požymių;
- esant vidutinio sunkumo dehidratacijai pacientui, galinčiam gerti skysčius;
- nevisavertė mityba ir lengvo laipsnio dehidratacija;
- viduriuojantys pacientai be dehidratacijos požymių, negalintys kompensuoti prarastų skysčių išgeriamais skysčiais.
Indikacijos stacionariniam gydymui:
- sunki dehidratacija, reikalinga intraveninė infuzija;
- naujagimiai ir kūdikiai iki 3 mėnesių, sergantys dehidratacija;
- Nevisavertė mityba ir vaikui diagnozuota dehidratacija;
- intoksikacija, kintanti psichinė būklė (GKS <11 balų) arba traukuliai;
- >38,5 °C temperatūra vyresniems nei 3 mėnesių kūdikiams arba >39 °C temperatūra 6–36 mėnesių vaikams;
- įtariama chirurginė priežastis: patologijos lokalizacijai patikslinti ir enterokolito diagnostikai reikalinga chirurgo konsultacija;
- dažnas viduriavimas (>10 kartų didelio tūrio išmatomis per dieną);
- nuolatinis vėmimas, sumažėjęs išgeriamo vandens kiekis;
- dalinis arba nėra atsako į geriamuosius rehidrataciją atkuriančius tirpalus arba tolesnis būklės pablogėjimas;
- anamnezėje – priešlaikinis gimdymas, lėtinės ligos, gretutinės ligos.
Prevencija
Vaikams, kuriems įtariamas virusinis gastroenteritas, rekomenduojama riboti buvimą kolektyve visą ligos trukmę. Vakcina nuo rotavirusų yra veiksmingiausias būdas išvengti rotavirusinio gastroenterito. Vakcinos nuo noravirusinės infekcijos vis dar yra tiriamos klinikiniuose tyrimuose [4].
Bendrosios higienos priemonės (pvz., dažnas rankų plovimas muilu pakeitus sauskelnes arba po kontakto su vemiančiu vaiku, sauskelnių keitimas toliau nuo maisto ruošimo vietos, vandens valymas ir kt.) gali padėti sumažinti virusų, sukeliančių gastroenteritą, plitimą [1, 4]. Amerikos pediatrijos akademijos infekcinių ligų komitetas pateikia rekomendacijas, kada viduriuojantys vaikai gali lankyti darželį, mokyklą:
- kūdikiai privalo tuštintis į sauskelnes;
- vaikas, mokantis naudotis tualetu;
- tuštinimosi dažnis ne dažnesnis kaip 2 kartus, palyginti su sveiko vaiko tuštinimosi dažniu.
Viduriuojantys vaikai turėtų vengti plaukimo ir kitos su vandeniu susijusios veiklos. Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kokybės institutas rekomenduoja, kad vaikai neturėtų plaukioti baseinuose ateinančias 2 savaites nuo paskutinio viduriavimo epizodo. Vaikai ligoninėse turėtų būti sugrupuoti pagal galimus ūminių gastroenteritų sukėlėjus arba klinikinius sindromus; taip galima sumažinti antrinį virusinių gastroenterito sukėlėjų perdavimą.
Vilius Kontenis
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
Literatūra
1. Mokomane M, Kasvosve, de Melo E. et al. The global problem of childhood diarrhoeal diseases: emerging strategies in prevention and management. Ther Adv Infectious Dis. 2018;5(1):29-43.
2. Dekate P, Jayashree M, Singhi SC. Management of acute diarrhea in emergency room. Indian J Pediatr. 2013;80(3):235-46
3. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59:132-52.
4. Grimwood K, Buttery JP. Clinical update: rotavirus gastroenteritis and its prevention. Lancet 2007; 370:302.
5. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K. et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet. 2005; 365(9465):1147-52.
6. Fischer TK, Viboud C, Parashar U et al Hospitalizations and deaths from diarrhea and rotavirus among children J Infect Dis. 2007. 195(8):1117-25.
7. Kaiser P, Borte M, Zimmer KP, Huppertz HI. Complications in hospitalized children with acute gastroenteritis caused by rotavirus: a retrospective analysis. Eur J Pediatr. 2012;171(2):337-45.
