ĮVADAS
Gerybinė priešinės liaukos hiperplazija (GPH) – tai viena iš dažniausių vyrų gerybinių ligų, kurios dėl prostatos padidėjimo sukelia šlapimo takų obstrukciją ir apatinių šlapimo takų obstrukcijos sukeliamus simptomus: dažnas šlapinimasis dieną, nikturija, staigus noras šlapintis, šlapimo nelaikymas, silpna ar nutrūkstanti srovė šlapinimosi metu, nevisiško išsituštinimo pojūtis, lašėjimas po pasišlapinimo. Minėti požymiai suintensyvėti gali ir dėl inkstų akmenligės. Veiksmingai apatinių šlapimo takų obstrukcijos simptomus malšina α adrenoblokatoriai (tamsulozinas). Tamsulozinas flosin (Flosin) atpalaiduoja prostatos ir šlaplės lygiuosius raumenis – per šlaplę lengviau teka šlapimas, palengvėja šlapinimasis.
APATINIŲ ŠLAPIMO TAKŲ PATOLOGIJOS SIMPTOMŲ PRIEŽASTYS
Apatinių šlapimo takų simptomų priežastys gali būti šlapimo pūslės raumenų funkcijos sutrikimas (hiperaktyvumas) ir gerybinis priešinės liaukos išvešėjimas. Padažnėjęs šlapinimasis, ypač naktį, ir šlapimo nelaikymas vertinami kaip dirginimo simptomai. Jie dažniausiai susiję su padidėjusiu šlapimo pūslės raumenų aktyvumu – hiperaktyvi šlapimo pūslė (HŠP). Pasunkėjusi šlapinimosi pradžia, susilpnėjusi, nutrūkstanti šlapimo tėkmė, strangurija (stanginimasis) ir terminalinis lašėjimas vertinami kaip obstrukcijos simptomai, susiję su priešinės liaukos padidėjimu (1) (1 pav.).
Dėl priešinės liaukos hiperplazijos pasireiškia šlapimo takų obstrukcija. Tokio tipo obstrukcija sunkina ir kitų inkstų patologijų natūralią eigą, pavyzdžiui, šlapimo pūslės akmenligės. Esant didesniam spaudimui, akmenys sunkiau pasišalina,
gali užstrigti, todėl sukelia skausmą, šlapimo susilaikymą ir kitus minėtus simptomus. Vienas iš pagrindinių preparatų, skiriamų prostatos hiperplazijos sukeltiems simptomams slopinti, yra tamsulozinas flosin (Flosin). Šis preparatas priklauso α1 adrenoblokatorių grupei, kurie veiksmingi apatinių šlapimo takų simptomams mažinti ir šalinti, gerina urodinaminius rodiklius (1, 2).
GERYBINĖ PRIEŠINĖS LIAUKOS HIPERPLAZIJA
Gerybinė priešinės liaukos hiperplazija – vyresnių vyrų liga, ja suserga apie
50 proc. visų 60 metų vyrų ir maždaug 88 proc. iki 80 metų (2). Gerybinė priešinės liaukos hiperplazija – tai prostatos audinio išvešėjimas, kuris lemia šlaplės susiaurėjimą, todėl sutrinka šlapinimasis. Dėl prostatos hiperplazijos padidėja prostatos ir šlapimo takų lygiųjų raumenų tonusas, kurį reguliuoja simpatinė nervų sistema per α1 adrenoreceptorius. α1 adrenoreceptoriai palaiko lygiųjų raumenų tonusą. Išvešėję ir aktyvinti lygieji prostatos raumenys didina obstrukciją. Blokuojant šiuos receptorius, atsipalaiduoja prostatos ir šlaplės lygieji raumenys, pagerėja šlapimo nutekėjimas ir sumažėja ar išnyksta simptomai. Ne visiems ligoniams, sergantiems gerybine prostatos hiperplazija, pasireiškia apatinių šlapimo takų simptomų.
Dažniausiai šlapinimosi sutrikimai atsiranda pamažu (1). Vyrai pastebi, kad susilpnėja šlapimo srovė, sunkiau pradėti šlapintis, naktį tenka keltis kelis kartus. Tokiems vyrams gali kartotis šlapimo takų infekcijos, vystytis inkstų nepakankamumas. Po peršalimo, alkoholinių gėrimų vartojimo dažnai tenka kreiptis į gydymo įstaigą, nes susilaiko šlapimas. Tada net stanginantis nepavyksta pasišlapinti, atsiranda stiprūs apatinės pilvo dalies skausmai.
Gerybinė priešinės liaukos hiperplazija nėra piktybinis pakitimas, tačiau esant šlapimo nutekėjimo sutrikimams skiriamas gydymas. Ligonių, sergančiųjų GPH, gydymas priklauso nuo subjektyvių (dirginimo ir obstrukcijos) ir objektyvių (urodinaminio tyrimo metu nustatytų šlapimo pūslės spaudimo) simptomų (3). Iš dirginimo simptomų dažniausi yra liekamojo šlapimo pojūtis po pasišlapinimo, priverstinis šlapinimasis, dizurija. Uždelsta šlapinimosi pradžia, susilpnėjusi šlapimo srovė, nulašėjimas po pasišlapinimo – tai obstrukciniai simptomai. Esant šiems simptomams svarbu tiksliai diagnozuoti priežastį (atmesti infekcijos, onkologinio proceso ir kitas obstrukcijos priežastis, nesusijusias su GPH) ir parinkti tinkamą gydymą, užtikrinant pacientų gyvenimo kokybę (3, 4).
GERYBINĖS PRIEŠINĖS LIAUKOS HIPERPLAZIJOS MEDIKAMENTINIS GYDYMAS
Europos urologų asociacija (EAU) gerybinę priešinės liaukos hiperplaziją rekomenduoja gydyti dviejų grupių vaistais: α1 adrenoblokatoriais ir 5α reduktazės inhibitoriais. α1 adrenoblokatoriai – tai pagrindiniai vaistai nuo apatinių šlapimo takų simptomų. Daugiau nei 90 proc. vaistų, skiriamų nuo GPH Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), sudaro α1 adrenoblokatoriai. Jie atpalaiduoja lygiuosius prostatos ir šlapimo pūslės raumenis, sumažina galimybės šlapimui nutekėti.
Svarbu, kad α1 adrenoreceptorių blokatoriai veikia visus lygiuosius raumenis. Dėl šios priežasties gali pasireikšti kraujagyslių atsipalaidavimo sukeliamos patologijos: ortostatinė hipotenzija, tachikardija, galvos skausmas, svaigimas, alpimas ir kiti simptomai. Tyrimais pagrįsta, kad α1 adrenoreceptoriai turi potipius: α1A, α1B, α1D. Organuose receptorių atmainos pasiskirsčiusios netolygiai.
Prostatoje daugiausia α1A potipio adrenoreceptorių (70 proc.). Tamsulozinas yra selektyviausias α1A potipio adrenoreceptoriams, o kraujagyslėse daugiausia α1B potipio receptorių. Todėl išvengiama nemažai problemų, susijusių su kraujagyslių sistemos dilatacija. Įprastai ši vaistų grupė neturi įtakos prostatos dydžio kitimui (5, 6). Tačiau tyrimai parodė, kad α1 adrenoblokatorius tamsulozinas gali mažinti priešinės liaukos dydį (4). 5α reduktazė skatina testosterono virtimą dihidrotestosteronu, kuris ypač reikšmingas prostatos proliferaciniams pokyčiams. Todėl skiriant 5α reduktazės inhibitorių pasireiškia teigiamas poveikis GPH gydymui.
Klinicistų nuomone, augaliniai preparatai gerai veikia apatinių šlapimo takų simptomus, kai sergantiems GPH yra ir prostatos uždegimo požymių. Urologų praktikoje sukauptas gydymo trumpalaikiais ir ilgalaikiais fitopreparatų kursais patyrimas. Todėl klinicistas gali pasirinkti kontroliuojamos terapijos modelį, skirdamas derinį su tamsulozinu ir fitopreparatais (Prostamol uno), kai yra apatinių šlapimo takų patologijos simptomų (1–4).
INKSTŲ AKMENLIGĖ
Inkstų akmenligė laikoma gana paplitusia. Medicinos mokslo duomenimis, Europoje ja serga nuo 5 iki 10 procentų gyventojų. Labiausiai liga paplitusi Viduržemio jūros pakrantėse, mažiau šiaurės Europos šalyse. Lietuva priklauso vidutinei zonai.
Dažniausiai žmonėms, kurie kreipiasi į gydytoją dėl inkstų dieglių, nustatomas mažesnis kaip 5 mm akmuo šlapimtakiuose. Šio akmens vieta įprastai būna apatinis šlapimtakio trečdalis. Tokiais atvejais akmenys pasišalina savaime, tačiau sukelia simptomų (5, 6) – inkstų dieglius. Inkstų ir distalinės šlapimtakių dalies akmenligei gydyti dažniausiai naudojama distancinė (ekstrakorporinė) smūginių bangų litotripsija (akmenų skaldymas). Didelė dalis smulkių šlapimtakių akmenų pasišalina savaime. Esant dalinei šlapimtakio obstrukcijai, nerekomenduojama laukti ilgiau kaip 6 savaites. Nereikėtų ilgai laukti, jeigu skauda
ar įsimetė infekcija. Šiuo metu taip pat nemažai kalbama apie medikamentinį gydymą α adrenoblokatoriais (Flosin), kurie gali pagreitinti savaiminį šlapimtakių akmenų pasišalinimą.
INKSTŲ DIEGLIŲ GYDYMAS IR JO VEIKSMINGUMO VERTINIMAS, REMIANTIS TYRIMAIS
Inkstų dieglio metu labai svarbu kuo greičiau sumažinti skausmą. Tyrimai rodo, kad nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo veiksmingai sumažina šiuos skausmus. Remiantis Europos urologų asociacijos rekomendacijomis, jei yra galimybė, pirmiausia skiriama diklofenako.
Skausmui išliekant, galima skirti ir kitų vaistų. Opioidai padidina vėmimo riziką, todėl jų rekomenduojama skirti tik kartu su atropinu. Šlapimo takų akmens pasišalinimą galima paskatinti α adrenoblokatoriais, kurie sumažina lygiųjų raumenų tonusą, peristaltiką ir padidina šlapimtakių spindį (2 pav.). Daugelis šlapimo takų akmenų pasišalina savaime. Remiantis 2009 m. EAU rekomendacijose pateiktais metaanalizės duomenimis, 5 mm ir mažesnio dydžio akmenys savaime pasišalina apie 68 proc. atvejų (95 proc. PI 46–85 proc.), o 6–10 mm dydžio – 47 proc. atvejų (95 proc. PI 36–59 proc.). Trumpai apžvelgsime kelis tyrimus, kuriuose nagrinėtas tamsulozino veiksmingumas, gerinant spontaninį šlapimtakių akmenų pasišalinimą.
Viename tyrime dalyvavo 90 pacientų, kurie buvo padalyti į dvi grupes. Pirmosios grupės pacientai 4 savaites buvo gydomi diklofenaku po 100 mg/d., antrosios papildomai vartojo tamsulozino po 0,4 mg kartą per dieną. Pirmoje grupėje akmenys savaime pasišalino 51,1 proc. atvejų, o tamsulozino – 88,9 proc. atvejų. Tamsulozino vartojusių grupėje skausmo priepuolių skaičius taip pat buvo statistiškai reikšmingai mažesnis.
Analogiško pobūdžio tyrime Italijoje dalyvavo 96 pacientai. Tamsulozino
vartojusių grupėje distalinės šlapimtakio dalies akmenys pasišalino iki 90 proc. atvejų, o įprastinį gydymą analgetikais gavusių grupėje – 58,7 proc. atvejų (p=0,01). Be to, tamsuloziną vartojusių grupėje analgetikai vartoti rečiau. Taip pat šios grupės pacientai tyrimo metu buvo rečiau hospitalizuojami dėl inkstų dieglių. 2010 m. pasirodė duomenų, kad tamsulozino preparatas gali reikšmingai pagerinti šlapimo nutekėjimą esant <5 mm akmeniui proksimalinėje šlapimtakio dalyje ir lemti 5–10 mm akmens pasišalinimą iš distalinės šlapimtakio dalies (7, 8). Įrodyta, kad tamsulozino preparatas pagerina ne tik šlapimo nutekėjimą, bet ir gali sumažinti skausmo intensyvumą bei trukmę (9, 10).
Šlapimtakių akmenligė dažniausiai pasireiškia intensyviu skausmu – inkstų diegliu. Todėl neretai galima įtarti akmens lokalizaciją šlapimtakyje. Jeigu gydant analgetikais skausmas rimsta, ligonį apie 4–6 savaites galima gydyti konservatyviai. Esant didesniam šlapimtakių akmeniui, šlapimo takų infekcijai, urosepsio ar pionefrozės rizikai, vienintelio inksto arba abiejų inkstų obstrukcijai, būtinas aktyvus ir radikalus gydymas ir šlapimo nutekėjimo atkūrimas (7–11).
APIBENDRINIMAS
Tamsulozinas (Flosin) selektyviai, konkurenciniu būdu, prisijungia prie posinapsinių α adrenoreceptorių, kuriais perduodamas lygiųjų raumenų susitraukimas, todėl atpalaiduoja prostatos ir šlapimo takų lygiuosius raumenis. Taip mažėja obstrukcija ir didėja maksimalus
šlapimo nutekėjimo greitis. Be to, šis vaistinis preparatas palengvina dirginimo ir obstrukcijos simptomus, kurių patogenezei svarbus padidėjęs apatinių šlapimo takų lygiųjų raumenų susitraukimas.
Svarbu, kad α adrenoblokatoriai gali sumažinti periferinių kraujagyslių pasipriešinimą ir dėl to – kraujospūdį. Tiriant tamsulozino poveikį pacientams, kurių kraujospūdis normalus, kliniškai reikšmingo kraujospūdžio sumažėjimo nepastebėta. Vartojant šį vaistinį preparatą, šlapimo susilaikymą mažinantis ir šlapinimąsi lengvinantis jo poveikis išlieka ilgai, todėl nereikia operacijos.
Tamsulozinas iš kitų α1 adrenoblokatorių išsiskiria selektyvumu, todėl jo sukeliamas nepageidaujamas poveikis žymiai mažesnis. Dažniausiai pasireiškia galvos svaigimas, rinitas ar sutrikusi ejakuliacija. Yra duomenų, kad gali pasireikšti diarėja, miego sutrikimai, silpnumas, į gripą panašūs simptomai. Tačiau jie greitai praeina (1–5). Šiuo metu paskelbta, kad tamsulozino galima skirti ne tik esant inkstų akmenligės klinikai ir ne tik vyrams – ir moterims, kurios turi ne neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimų. Iš 160 moterų, dalyvavusių tyrime, 84 proc. po aštuonių gydymo savaičių pastebėjo, kad simptomai sumažėję. Tyrėjai įrodė, kad tamsulozinas gali būti veiksmingas moterims nepriklausomai nuo obstrukcijos laipsnio. Atsižvelgiant į simptomus ir jų priežastis, tamsulozinas gali būti derinamas su kitais vaistais, siekiant didesnio veiksmingumo (6–11).
Parengė: Kazys BUTKUS,
Dainora BUTKUTĖ.
Žurnalas “Internistas”