Vietinis venų ligų gydymas: heparino preparatai

Ligos, pasireiškiančios lėtiniu venų (dažniausiai kojų) nepakankamumu (LVN), labai paplitusios visame pasaulyje. Jos gali būti klasifikuojamos pagal klinikinius, anatominius, etiologijos ir patofiziologijos ypatumus (tai vadinamoji CEAP klasifikacija). Kliniškai LVN skiriamas į simptominį ir besimptomį. Dažniausi LVN simptomai – kojų skausmas, dilgsėjimas, sunkumas, veržimo jausmas, odos sudirgimas, raumenų spazmai, mėšlungis. LVN simptomai priklauso nuo ligos etiologijos, eigos. Simptomų pasunkėjimą sukelia ar provokuoja karštis (karšta aplinka), pervargimas. Poilsis, ypač pakėlus kojas aukštyn, simptomus palengvina.

 

Nė vienas paminėtų LVN simptomų nėra patognomiškas širdies ir kraujagyslių patologijai, nes gali būti susijęs ne tik su venų ligomis. Kojų skausmo ir sunkumo, kaip simptomų, nauda diferencinei diagnostikai įvarių tyrinėtojų vertinama nevienodai. Bradbury ir bendr. teigimu, netgi esant venų kamieno pažeidimų (mazgų) kojų simptomai gali būti susiję ne su venų liga. Šie autoriai nustatė, kad venų ligos, ir pagrįstos, ir nepagrįstos ultragarsiniu duplex tyrimu, simptomai iš esmės nesiskiria. Kuo daugiau LVN simptomų ir kuo simptomai sunkesni, tuo aukštesnė klinikinė varikozinės venų ligos klasė. Daugeliu tyrimų nustatyta, kad LVN simptomai tiesiogiai koreliuoja su paciento gyvenimo kokybe. M. Wrona ir bendr. tyrė lėtinių venų ligų ryšį su kojų simptomais, atsižvelgdami į ligonio amžių, lytį, kūno svorį (nutukimą). Nustatyta reikšminga koreliacija tarp kai kurių kojų simptomų ir venų varikozės, lėtinio venų nepakankamumo vertės (LVN) ir klinikinės klasės. Panašius rezultatatus gavo ir kiti tyrėjai. Šių autorių duomenimis, simptomų sunkumas abiejų lyčių pacientams buvo susijęs su ligos faze (remisija ar paūmėjimu), hemodinamikos pokyčiais, matomais ligos paūmėjimo požymiais.

Įsidėmėtina, kad tokie simptomai, kaip kojų sunkumas, patinimas, skausmas nėra specifiški LVN. Van der Velden naujausio tyrimo duomenimis, kai kuriuos iš šių ar panašius simptomus gali sukelti kelio ar klubo artrozė, periferinių arterijų liga, stuburo disko išvarža. Paviršinių venų uždegimas ir krešulio susiformavimas jose vadinamas paviršiniu tromboflebitu. Jei šis procesas vyksta varikozinėje venoje, tai vadinama varikoziniu flebitu. Kliniškai šios ligos pasireiškia staiga atsiradusiu lokaliu galūnės skausmu, patinimu ir audinių skausmingumu. Palpuojant po oda čiuopiasi standi skausminga vena. Venų ligų simptomai

priklauso nuo venų pažeidimo tipo, klinikinės klasės. Kojų sunkumas, veržimas, patinimas, skausmas pastovėjus ar pasėdėjus labiausiai būdingas venų varikozei ir LVN, o skausmas pavaikščiojus ir raumenų spazmai – tik LVN. Kojų nuovargis nėra susijęs su venų varikoze ar LVN.

Ar venų ligų požymiai patognomiški?

Taigi atskirti įvairias venų ligas vien pagal simptomus labai sunku. Duque ir bendr. nurodo, kad tokie simptomai, kaip antai odos niežėjimas, kojų skausmas ir deginimo jausmas, dažnai pasitaiko esant LVN, bet jų intensyvumas neatspindi LVN sunkumo. Chiesa ir bendr. nustatė, kad esama tiesioginės priklausomybės tarp tokių kojų simptomų, kaip antai skausmo, sunkumo, patinimo, matomų ligos požymių ir hemodinamikos pokyčių. Kojų skausmo ryšys su matomais ligos simptomais būdingesnis moterims.

Kita vertus, kojų simptomų gali atsirasti netgi nesant veninio kraujo refliukso ar lėtinės venų ligos. Simptomų atsiradimui įtakos gali turėti papildomi veiksniai, kaip antai paciento amžius, kūno svoris, lytis. Bradbury ir bendr. nustatė, kad vyrams kojų venų kamieno mazgai ir jų intensyvumas labiau susijęs su niežėjimu, o moterims – su kojų sunkumo ir veržimo jausmu, dilgsėjimu. Kroeger ir bendr. duomenimis, kojų odos smulkiųjų venų pažeidimo simptomai priklauso nuo paciento amžiaus ir lyties: simptomų dažniau pasitaiko ir jie ryškesni moterims, vyresnio amžiaus ir didesnio kūno masės indekso asmenims. Fiebig ir bendr. nustatė, kad moterims venų ligos prasideda anksčiau ir kojų simptomų atsiranda jaunesniame amžiuje, palyginti su vyrais. Nutukimas taip pat didina venų varikozės ir jos simptomų (skausmo ir kt.) atsiradimo riziką moterims.

Simptomų dažnumas ir intensyvumas priklauso ir nuo LVN klasės. Esant C2–C6 ligos klasei, ligonius dažniausiai vargina kojų sunkumas, tempimo, veržimo jausmas, patinimas, niežėjimas. Skausmas vaikštant būdingas C3–C6 ligos klasėms, raumenų spazmai – C3 ir C4 klasėms. Įvairių autorių duomenimis, aiškių LVN simptomų atsiranda esant C2 ar didesnei ligos stadijai. Kojų odos niežėjimas pasireiškia esant ne žemesnei nei C2 ligos klasei. Šio simptomo pasireiškimui neturi įtakos paciento lytis, amžius, kūno masės indeksas, buvusių nėštumų skaičius, taikytas hormoninis gydymas, LVN trukmė. Tačiau skausminio sindromo dažnumui šie veiksniai svarbūs.

Nuvargusių kojų sindromas, kaip rodo tyrimai, nėra susijęs su venų varikoze, LVN ar ligos klase, bet susijęs su vyresniu amžiumi (50–79 m.) ir moteriškąja lytimi. Langer ir bendr. nustatė, kad kojų skausmas nėra būdingas LVN simptomas, kitaip nei kojų patinimas, kuris gali būti vertinamas kaip specifinis kojų venų pažeidimo žymuo. Kojų nuovargis neatspindi funkcinės kojų venų būklės ir nekoreliuoja su matomais ligos simptomais. Simptomų dažnumui ir intensyvumui įtakos turi metų laikas ir profesinė paciento veikla. Kol kas nėra aišku, ar kojų simptomai turi prognozinę vertę numatant LVN susiformavimo ir progresavimo riziką. Diferencinei diagnostikai naudingi tokie simptomai, kaip kojų sunkumas, niežėjimas ir maudimas.

Remiantis įvairių autorių tyrimais, galima daryti išvadą, kad kojų niežėjimas ir sunkumas yra būdingesni LVN simptomai nei raumenų spazmai, mėšlungis ir skausmas. Vis dėlto invazinis kojų venų ligos gydymas turi būti pagrįstas ne vien simptomais, bet ir objektyviais venų pažeidimo požymiais.

Išvados:

  • Esti tiesioginis ryšys tarp lėtinės venų ligos ir kojų simptomų.
  • Lėtinei venų ligai labiau būdingi tokie simptomai, kaip niežėjimas, kojų sunkumas ir veržimo jausmas, lyginant su kitais simptomais.
  • Venų varikozei ir LVN mažiau būdingi tokie simptomai, kaip raumenų spazmai ar kojų nuovargis, be to, jie nepriklauso nuo LVN klinikinės klasės. Šie simptomai neturėtų būti vertinami kaip kojų venų ligos požymiai.

Vietinis gydymas

Savalaikis ir efektyvus periferinių venų ligų gydymas ne tik mažina simptomus, bet ir mažina sunkių komplikacijų, kaip antai giliųjų venų trombozės, riziką. Periferinių venų ligų lokalių simptomų prevencijai ir gydymui daugelyje šalių, įskaitant Europą, plačiai taikomi vietinio poveikio heparino tepalai. Pastaraisiais

metas publikuotos 20 klinikinių tyrimų, kuriuose periferinių venų ligų gydymui buvo taikomi vietinio poveikio heparinai, apžvalgos. Šiuose tyrimuose dalyvavo 1055 pacientai, sergantys paviršinių venų uždegimu (paviršiniu tromboflebitu) arba LVN. Tyrimuose buvo lyginamas vietinių heparinų efektyvumas su kitokio poveikio priemonėmis: poodinėmis heparino injekcijomis, placebu, stebėjimu be jokio gydymo. Tyrimų analizė parodė, kad heparino gelis bei liposominis heparino gelis efektyviau nei placebas sumažino paviršinio kojų tromboflebito objektyvius požymius ir simptomus, kaip ir poodinės mažos molekulinės masės heparinų injekcijos.

Heparino poveikis

Heparinas yra natūrali biologinė medžiaga, tiesioginis antikoaguliantas. Hepariną sintetina bazofilai ir putliosios ląstelės. Jis aktyvina antitrombiną III, todėl inaktyvinami trombinas, Xa faktorius ir kitos molekulės, dalyvaujančios krešulio susidarymo procese (kaskadoje). Endogeninio heparino antikoaguliacinės savybės plačiai naudojamos klinikinėje praktikoje. Pavyzdžiui, heparino injekcijų į veną ar po oda skiriama pirminei arba antrinei venų tromboembolizmo profilaktikai:

  • po ortopedinių ar kitų operacijų;
  • esant ilgalaikei imobilizacijai;
  • gydant ūminės išemijos sindromą;
  • trumpalaikei antitrombozinei terapijai atliekant prieširdžių virpėjimo stemplinę echoskopiškai kontroliuojamą kardioversiją.

Parenteriškai vartojamas heparinas labai veiksmingai slopina kraujo krešulio susidarymą ir mažina jau susiformavusius krešulius, tačiau parenterinis heparino vartojimas susijęs su padidėjusia didžiųjų kraujavimų rizika. Tai riboja perenterinio heparino taikymą gydant lėtines ligas ir įvairias nesunkias patologijas.

Klinikinėje praktikoje plačiai taikomi įvairūs vietinio poveikio heparino ir heparinoidų preparatai – geliai, kremai. Juose esantis heparinas aplikacijos vietoje prasiskverbia per odą į mikrocirkuliaciją. Aplikuojamas nustatytomis terapinėmis dozėmis vietinis heparinas praktiškai nesukelia sisteminio poveikio ir kraujavimų. Vietiniai heparino preparatai plačiai vartojami Europoje įvairioms periferinių kraujagyslių ligoms (paviršinių venų tromboflebitui, venų varikozei, LVN) gydyti. Klinikinėje praktikoje PT gydyti vartojami įvairūs vaistai (antikoaguliantai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo), kartais taikomas chirurginis gydymas. Kol kas nėra vieningo ekspertų sutarimo, koks turėtų būti optimalus PT gydymas.

Turimais mokslinių tyrimų duomenimis, didžiausiu efektyvumu gydant PT pasižymi mažos molekulinės masės (frakcionuoti) heparinai ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Kai kurie autoriai nurodo, kad vietinio poveikio vaistai veiksmingai mažina vietinius PT ir VF simptomus. Tyrimai, kuriuose buvo palygintas vietinių heparino preparatų, placebo ir stebėsenos (be gydymo) efektyvumas gydant PT ir LVN, parodė, kad heparino preparatai yra reikšmingai pranašūs. 1996–2007 m. atliktų tyrimų analizė parodė, kad Lioton 1000 gelis greitai ir veiksmingai mažina paviršinio tromboflebito (PT) ir varikozinio flebito (VF) simptomus, ypač skausmą, patinimą, ir nedaro įtakos sisteminiam krešėjimui. Tyrimų duomenimis, heparino 1000 gelis (Lioton 1000) efektyviau nei placebas sumažino PT simptomus. Heparino/ escinato/fosfolipido kremas efektyviau nei placebas pagerino mikrocirkuliaciją pacientams, sergantiems LVN, susijusiu su venų varikoze, venų opomis ir diabetine neuropatija. Vis dėlto, kai kurių tyrimų duomenimis, heparino/escinato/ fosfolipido kremo efektyvumas statistiškai reikšmingai nesiskiria nuo placebo.

Be to, heparino mukopolisacharido kremas veiksmingumu neprilygo nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo. Tiesioginiai palyginamieji tyrimai parodė, kad visi vietinio poveikio heparino preparatai buvo veiksmingi gydant PV ir LVN, tačiau Lioton 1000 gelis veiksmingiau nei mukopolisacharido kremas gydė kraujagyslių pažeidimus: efektyviau mažino spontaninį ir indukuotą skausmą, galūnės edemą ir sunkumo jausmą. Kito tyrimo duomenimis, Lioton 1000 gelis veiksmingiau nei heparino/ escinato/fosfolipido kremas sumažino PT ir VF simptomus. Abu šiuos vietinius heparino preparatus pacientai gerai toleravo, jais gydant lokalių odos reakcijų (eritemos, niežėjimo) pasitaikė retai. Parenkant vietinį heparino preparatą reikia atsižvelgti ir į kitus aktyvius ingredientus, esančius jo sudėtyje. Pavyzdžiui, heparino/escinato/fosfolipido kremo sudėtyje esantys esenciniai fosfolipidai ir escinatas gali daryti įtaką uždegimo parametrams.

Paviršinio tromboflebito profilaktika

Paviršinis tromboflebitas yra palyginti dažna intraveninės terapijos komplikacija, taigi daugeliu atvejų yra naudinga taikyti jos profilaktikos priemones, kaip antai vietinio poveikio heparino preparatus. Tyrimai parodė, kad pacientams, kartu su intraveniniais vaistais profilaktiškai vartojusiems heparino arba fluocinolono tepalo, reikšmingai rečiau nei kontrolinės grupės pacientams atsirado PT simptomų – atitinkamai 5 proc., 2,5 proc. ir 20 proc.). Jei PT jau prasidėjęs, gydymas vietiniu heparino preparatu atitolino simptomų pasireiškimą.

Lėtinis venų nepakankamumas

Veniniu nepakankamumu vadinama būklė, pasireiškianti sutrikusia veninio kraujo tėkme iš galūnės į širdį. Kliniškai LVN pasireiškia galūnės (dažniausiai kojos) diskomfortu, patinimu, odos pokyčiais. Šie simptomai gali būti susiję su giliųjų venų tromboze. Kliniškai simptominis LVN vadinamas poflebitiniu, arba potromboziniu sindromu. Vietiniai heparino preparatai efektyviai taikomi kai kuriems LVN simptomams kupiruoti. Tyrimai parodė, kad Lioton 1000 gelis pacientams, sergantiems ūminiu arba lėtiniu pooperaciniu kojų venų nepakankamumu, 7–15 dienų sutrumpino audinių edemą, pooperacinę hematomą ir skausmą. Kito tyrimo duomenimis, Lioton 1000 gelis per 14 dienų reikšmingai sumažino kojų venų varikozės simptomus, ypač spontaninį skausmą ir audinių skausmingumą. Lioton 1000 gelis taip pat efektyviai sumažino venų mazgus ir hematomą po safenektomijos. Palyginamieji tyrimai parodė, kad Lioton 1000 gelis efektyviau nei mukopolisacharinis heparino kremas ar heparino/escinato/fosfolipido kremas sumažino venų varikozės ir LVN simptomus – kojų sunkumą, odos sudirginimą, hematomos sukeltą eritemą ir skausmą.Kokį vietinio poveikio preparatą rinktis?

Tiesioginiai palyginamieji tyrimai parodė, kad visi vietinio poveikio heparino preparatai yra veiksmingi gydant periferinių venų ligas, tačiau heparino 1000 gelis (Lioton 1000) yra veiksmingesnis nei heparinoido mukopolisacharido kremas, nes greičiau:

  • numalšina skausmą;
  • sumažina edemą ir
  • kojų sunkumo jausmą.

Kito tyrimo duomenimis, heparino 1000 gelis (Lioton 1000) efektyviau nei kiti heparino gelio preparatai (escinatas ir esenciniai fosfolipidai )slopino periferinių venų pažeidimo simptomus. Visus lygintus vietinius heparino preparatus tyrimo dalyviai gerai toleravo, lokalių šalutinių nepageidaujamų odos reakcijų pasitaikė retai. Gydomasis heparino preparatų poveikis esant venų patologijai gali būti aiškinamas ir tuo, kad heparinas gerina mikrocirkuliaciją, todėl aktyvėja reparacijos, gijimo procesai. Lioton 1000 heparino gelis, kaip rodo įvairių autorių atlikti tyrimai, yra veiksmingesnis nei kiti vietiniai heparino preparatai, nes jo sudėtyje yra palyginti didelis veikliosios medžiagos, heparino, kiekis.

 Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2016 m. / 3