
Įvadas
Atopinis dermatitas (AD) yra lėtinė uždegiminė odos liga, kuria dažniausiai serga vaikai, tačiau ji pasireiškia ir suaugusiesiems. Ši liga nustatoma daugiau nei 25 proc. vaikų ir 2–3 proc. suaugusiųjų (1). AD diagnozuojamas remiantis klinikiniais požymiais. Kai kuriais atvejais atliekama odos biopsija, odos lopo mėginiai, bendrojo imunoglobulino (Ig) E kraujo serume ištyrimas (1).
AD eiga yra lėtinė ir / ar pasikartojanti. Šiai ligai būdingas odos niežulys, makulopapulinis bėrimas, paraudimas, edema, erozijos, pleiskanojimas, šlapiavimas, šašai ir lichenifikacija (1). Bėrimų pobūdis priklauso nuo paciento amžiaus ir ligos trukmės. Pagrindinis šios ligos simptomas, sukeliantis didelį diskomfortą ir bloginantis gyvenimo kokybę tiek pacientui, tiek jo šeimos nariams, yra niežulys (1). Kūdikiams ir vaikams odos pažeidimas dažniausiai stebimas veido, kaklo ir tiesiamųjų rankų ir kojų paviršių odoje (1). AD klinikiniai požymiai dažniausiai pasireiškia anksti kūdikystėje (3–6 mėnesių). Pacientai dažnai yra atopiški, jų oda sausa, jų šeimoje ar giminėje taip pat yra sirgusių šia liga ar kita pirmajam alergijos tipui priskiriama liga (alergine astma, alerginiu rinitu), kraujo serume neretai stebimas padidėjęs IgE kiekis (1). Suaugus AD simptomai dažniausiai išnyksta, tačiau 10–30 proc. pacientų jie išlieka (1). Dar mažesniam procentui pacientų ligos klinikiniai požymiai pirmą kartą atsiranda suaugus.
AD etiologija ir patogenezė nėra iki galo žinomos. Manoma, kad šią ligą lemia kelių veiksnių sąveika – genetinių, imunologinių ir aplinkos (1). Dėl to sutrinka odos barjerinė funkcija ir imuninės sistemos veikla. Šio straipsnio tikslas yra apžvelgti AD išsivystymo priežastis ir šios ligos ryšį su alergija maistui.
AD etiologija ir patogenezė
Manoma, kad 2 rizikos veiksniai yra stipriai susiję su AD išsivystymu – alerginės ligos šeimoje ir filagrino geno mutacija (1). Apie 70 proc. AD sergančių pacientų šeimos narių sirgo arba serga alerginėmis ligomis. AD išsivystymo rizika yra 2–3 kartus didesnė vaikams, kurių bent vienas tėvų yra atopiškas. Ši rizika padidėja 3–5 kartus, jei abu tėvai yra atopiški (1). Jei mama sirgo AD, šios ligos rizika vaikui yra itin didelė.
Filagrino genas koduoja profilagriną, kuris skyla į filagrino monomerus (1). Šie baltymai yra svarbūs galutinei epidermio diferenciacijai ir odos barjero formavimuisi. Filagrino skilimo produktai pasižymi drėkinamosiomis savybėmis, todėl yra svarbūs epidermio hidratacijai ir barjerinei funkcijai (1). Filagrino geno mutacijos didina ankstyvosios pradžios AD riziką, yra susijusios su sunkia, ilgalaike ligos eiga (1). Skirtingi filagrino geno defektai stebimi skirtingose etninėse populiacijose tarp sergančiųjų AD. Tačiau nemažai daliai pacientų, kuriems diagnozuotas AD, nėra nustatoma filagrino geno mutacijų, o apie 40 proc. asmenų su šiomis mutacijomis AD neišsivysto (1).
Gimdymo būdas (natūraliais takais ar cezario pjūvio operacija) neturi reikšmės AD išsivystymui. Pastebėta, kad didesnis naujagimio svoris gali būti susijęs su didesne šios ligos rizika, tačiau tyrimų duomenys yra nevienareikšmiai (1). Neretai AD sergantys pacientai turi nustatytą įsijautrinimą kai kuriems maisto produktams, tačiau naujų maisto produktų įvedimo į kūdikių mitybą laikas neturi reikšmės AD susirgimo rizikai (1). Tyrimai, kuriuose buvo analizuojama motinos mityba nėštumo metu bei kūdikio dieta, taip pat neatskleidė šios ligos rizikos veiksnių. Kai kurie mokslininkai teigia, kad probiotikų vartojimas gali sumažinti AD išsivystymą kūdikiams, kurie nėra maitinami motinos pienu ir turi didelę šios ligos riziką (1). Maitinimas motinos pienu pirmus 6 kūdikio gyvenimo mėnesius yra naudingas tiek kūdikiui, tiek motinai, ir turėtų būti skatinamas. Šiuo metu trūksta duomenų, kad būtų galima parengti mitybos rekomendacijas siekiant sumažinti AD riziką.
Nėra nustatyta, kurios lyties asmenys dažniau serga AD, tačiau juodosios rasės atstovams ši rizika yra didesnė (1). Pastebėta, kad aukštesnis tėvų išsilavinimas yra AD rizikos veiksnys (1). Kai kurie tyrimai rodo, kad ši liga dažnesnė aukštesnio socioekonominio lygio šeimose, tačiau duomenys yra prieštaringi. Gyvenimas mieste taip pat yra susijęs su didesne AD rizika (1).
Naminių gyvūnų įtaka AD išsivystymui nėra aiški. Kai kurie tyrimai atskleidė, kad žmonėms, auginantiems kates, padidėja filagrino geno mutacijų dažnis (1). Sisteminės apžvalgos duomenimis, ankstyvas kontaktas su endotoksinais, naminiais gyvuliais ir šunimis gali apsaugoti nuo susirgimo AD (1). Nepasterizuoto pieno vartojimas, helmintinės infekcijos taip pat gali sumažinti šios ligos riziką, tačiau šie prevencijos būdai nėra rekomenduojami, nes yra žalingi sveikatai (1). Nėra aiškių įrodymo apie ankstyvąją antibiotikų vartojimo ir AD ryšį. Rūkymas taip pat nėra tiesiogiai susijęs su didesne šios ligos rizika (1).
Alergijos maistui svarba AD išsivystymui
Alergija maistui, sergant AD, yra diskusinis objektas keletą dešimtmečių (2). Mitybos svarba AD prevencijai ir gydymui yra kontroversiška. Tikslus alergijos maistui paplitimas nėra žinomas, nes tik nedidelė dalis epidemiologinių tyrimų yra atlikti naudojant auksiniu standartu šiuo metu laikomą alergijos maistui diagnostikos metodą – dvigubai aklą, placebu kontroliuojamą maisto provokacinį mėginį (3, 4). Remiantis Europos alergijos ir klinikinės imunologijos akademijos (EAACI) 2014 metais parengtomis Maisto alergijos ir anafilaksijos gairėmis, kuriose apibendrinti Europos epidemiologinių tyrimų rezultatai, 6 proc. apklaustųjų nurodo alergiją maistui (4). Pagal atliktus specifinių IgE tyrimų rezultatus, šių antikūnų padidėjimas bent vienam maisto alergenui nustatytas 10,1 proc. tiriamųjų, o pagal odos dūrio mėginį – 2,7 proc. (5). Atlikus provokacinį maisto mėginį maisto alergenams, alergija diagnozuota 0,9 proc. pacientų.
Remiantis EAACI 2014 metų Alergijos maistui ir anafilaksijos gairėmis, rutininiai alergijos maistui diagnostikos tyrimai – odos dūrio mėginiai bei specifinio IgE tyrimas – atliekami pacientams, kuriems įtariama su IgE susijusi alergija maistui (5). Dažnai anamnezės duomenų ir šių tyrimų pakanka alergijai maistui diagnozuoti (5). Odos lopo testą rekomenduojama atlikti tik individualiais atvejais (pvz., kai alergijos maistui simptomai pasireiškia išimtiniais odos simptomais ir ne iš karto po alergeno patekimo į organizmą) (5). Alergijos maistui diagnozę tiksliausiai patvirtina provokacinis mėginys su maisto alergenais. Jis gali būti atliekamas atviru arba dvigubai aklu metodu (5). Daugeliu atvejų pakanka atlikti atvirą provokaciją maisto alergenu.
Alergijos maistui paplitimas sergant AD, įvairių klinikinių tyrimų duomenimis, yra 20–80 proc. (2). Werfel su bendraautoriais, apibendrinę 8 tyrimų duomenis, nustatė, kad alergijos maistui, patvirtintos atlikus dvigubai aklą, placebu kontroliuojamą maisto provokacinį tyrimą, paplitimas tarp sergančiųjų AD yra 33–63 proc. (6). Dažniausi maisto alergenai yra pienas ir pieno produktai, riešutai, kiaušiniai, sojos, kviečiai, jūros gėrybės ir vėžiagyviai (5, 7). Japonijoje atliktu tyrimu nustatyta, kad alergija maistui yra susijusi su AD išsivystymu vaikams, jaunesniems nei 6 mėnesių (8). Guillet ir bendraautoriai, ištyrę 250 vaikų, nustatė tiesioginį ryšį tarp alergijos maistui ir AD sunkumo (9). Kai kurie moksliniai tyrimai rodo, kad alergija maistui gali būti susijusi su sunkios formos AD paūmėjimu, o šalintinė dieta gali sumažinti šios ligos sunkumą. Indijoje atliktas tyrimas, kuriame 100 vaikų, sergančių AD, skirta šalintinė dieta (10). Jiems 3 savaites buvo uždrausta vartoti pieną ir jo produktus, riešutus, maistą, kurio sudėtyje gali būti riešutų, kiaušinius, jūrų žuvį, krevetes ir sojų pupeles. Tyrimas parodė statistiškai reikšmingą ligos sunkumo balo sumažėjimą po šios dietos (10). Tačiau, Cochrane sisteminės apžvalgos duomenimis, mityba be kiaušinių kūdikiams, kuriems įtariama alergija kiaušiniui ir nustatytas teigiamas specifinis IgE šiam maisto produktui, gali turėti teigiamos įtakos AD eigai, tačiau kitų produktų pašalinimas neturi reikšmingo poveikio šios ligos simptomams (11).
Šalintinė dieta įprastam AD gydymui ar prevencijai nėra rekomenduojama. Kai kuriais atvejais ji gali būti taikoma alergijos maistui diagnostikai. Laikydamasis šalintinės dietos, pacientas nevartoja maisto produkto, kuris, įtariama, sukėlė alergijos simptomus (5). Produktas turi būti nevartojamas 2–4 savaites, o jei įtariama ne IgE tipo reakcija – iki 6 savaičių (5). Po šalintinės dietos vertinama, ar alergijos simptomai išnyko / neatsirado. Jei pacientas, iki šiol nurodęs alergijos simptomus, po šalintinės dietos jų nebejaučia, labai tikėtina, kad klinikinius požymius sukėlė būtent tas maisto produktas (5). Tačiau jei simptomai neatlėgo, maisto produktą reikia grąžinti į dietą. Prieš ilgalaikį maisto produkto, ypač ne vieno, pašalinimą iš mitybos reikia tiksliai diagnozuoti maisto alergeną, sukėlusį simptomus. Pacientai turi gauti visas reikalingas maisto medžiagas, todėl rekomenduojama dietologo konsultacija sudarant mitybos planą, o vaikų augimas ir vystymasis turi būti reguliariai tikrinamas (5). Be to, kad šalintinė dieta gali būti susijusi su vaiko mitybos nepakankamumu, kuris neigiamai veikia augimą ir vystymąsi, ji gali sukelti socialinę izoliaciją bei didinti anafilaksinių reakcijų riziką, kai po ilgo laiko produktas bus įtrauktas į dietą (2). Alergijos maistui dažnis sumažėja vaikui augant (išskyrus alergiją riešutams). Pacientams imuninė tolerancija uždraustam maisto produktui išsivysto, kai jis grąžinimas į mitybą po 6–12 mėnesių (2).
Amerikos dermatologų akademijos gairėse apie AD diagnostiką ir gydymą teigiama, kad dažnai nustatytas įsijautrinimas maisto alergenams nėra susijęs su AD eiga, o yra tik gretutinė liga (12). Todėl svarbu tiksliai nustatyti, ar pacientui tikrai yra alergija maistui, o po to įvertinti, ar yra ryšys tarp to alergeno ir AD simptomų. Dėl alergijos maistui rekomenduojama tirti jaunesnius nei 5 metų vaikus, sergančius lėtiniu vidutinio sunkumo ar sunkiu AD, nepaisant adekvataus gydymo ar stebint ryšį tarp suvalgyto tam tikro maisto produkto ir simptomų paūmėjimo (12). Tokiu atveju turi būti tiriamas įsijautrinimas pagrindiniams maisto alergenams – pienui, kiaušiniams, kviečiams, riešutams ir sojai. Amerikos dermatologų akademija AD gydyti nerekomenduoja taikyti šalintinės dietos, jei įtariama tik alergija maistui ar yra tik teigiami odos dūrio mėginiai ar specifiniai IgE maisto alergenui (12).
Daugumai pacientų, ypač vaikų, sergančių AD, empiriškai skiriama šalintinė dieta. Deja, dažnai AD simptomai neatlėgsta. Alergija maistui gali prisidėti prie AD simptomų paūmėjimo mažai daliai pacientų (ypač sergančių vidutinio sunkumo ar sunkia AD forma), tačiau ji labai retai yra vienintelė ligos paūmėjimo priežastis (13).
Remiantis naujausiais moksliniais straipsniais, šiuo metu trūksta įrodymų, kad AD sergantiems pacientams karvės pieno ar kiaušinių pašalinimas iš mitybos būtų efektyvus malšinant ligos simptomus (14, 15). Šalintinė dieta, gydant AD, turėtų būti svarstoma tik nustačius įsijautrinimą maisto produktui.
Apibendrinimas
AD yra lėtinė uždegiminė odos liga, labiausiai paplitusi tarp vaikų. Jai būdingi įvairaus pobūdžio odos pažeidimai, priklausantys nuo paciento amžiaus ir ligos trukmės, ir intensyvus niežulys. Šios ligos etiologija ir patogenezė nėra aiški. Dažnai manoma, kad AD ir jo paūmėjimai yra susiję su alergija maistui. Įsijautrinimas maisto alergenams yra dažnas tarp sergančiųjų AD. Neretai pacientams, ypač kūdikiams ir vaikams, taikomos šalintinės dietos net nepatvirtinus įsijautrinimo maisto alergenui. Dažnai tai nesumažina AD simptomų, be to, didina nepakankamos mitybos riziką, kuri lemia vitaminų, mikro- ir makroelementų stoką, sutrikusį vaiko augimą ir vystymąsi. Mokslinių tyrimų duomenys apie alergijos maistui ir AD ryšį yra prieštaringi. Pastaruoju metu pateikiama daugiau duomenų, kad alergija maistui dažnai yra tik gretutinė liga. Be to, svarbu tiksliai diagnozuoti įsijautrinimą maisto alergenui. Šiuo metu alergijos maistui auksiniu diagnostikos standartu laikomas dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas maisto provokacinis mėginys, tačiau klinikinėje praktikoje pakanka ir anamnezės, odos dūrio mėginių ir specifinio IgE tyrimo. Naujausia mokslinė literatūra empiriškai skirti šalintinę dietą. Jos pradėjimas svarstomas tik patvirtinus alergiją maistui ir jos ryšį su ligos simptomais bei, kai kuriais atvejais, diagnostikos tikslu. Amerikos dermatologų akademija nerekomenduoja šalintinės dietos AD gydymui, kai įtariama tik alergija maistui ar yra tik teigiami odos dūrio mėginiai ar specifiniai IgE maisto alergenui.
Parengė gyd. Laura Tamašauskienė
Internistas Nr.1, 2017m.