Kaulų mineralų masės mažėjimas yra pagrindinė osteoporozės patogenezės grandis. Ligai progresuojant, kai kaulai jau nėra tokie tvirti, kad atlaikytų kasdienės veiklos krūvį, jie lūžta dėl menkos traumos. Iki lūžių pacientai gali nejausti jokių simptomų, todėl, siekiant nustatyti ligą laiku, svarbu žinoti ir įvertinti osteoporozę skatinančius veiksnius. Ar mūsų šalyje osteoporozė diagnozuojama tinkamai? Kodėl tai aktuali šaliai liga? Kokių naujienų apie šią ligą pateikiama pasauliniuose kongresuose, seminaruose? Apie visa tai ir kitus svarbius gydytojams klausimus kalbamės su Vilniaus universiteto profesore, Nacionalinio osteoporozės centro vadove dr. Marija Tamulaitiene.
Kokia sergamumo osteoporoze padėtis Lietuvoje? Kodėl ši liga aktuali?
Osteoporozė išlieka svarbia problema, nors tai, mano nuomone, vis dar nėra pripažinta – ligi šiol neįvertinta ligos žala nei sveikatai, nei ekonomikai. Osteoporozė nėra pripažinta prioritetine sveikatos problema mūsų šalyje. Vilniaus universiteto ir Nacionalinio osteoporozės centro mokslininkams bendradarbiaujant su Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) darbo grupe, nagrinėjančia osteoporozės problemas, surinkti ir apdoroti duomenys apie padėtį Lietuvoje 2010 metais, jie paskelbti praėjusiais metais kartu su kitų 26 Europos Sąjungos šalių apžvalgomis. Gauti duomenys rodo, kad Lietuvoje tais metais buvo apie 15 tūkst. vyresnių kaip 50 metų asmenų, patyrusių kaulų lūžius: iš jų 10 tūkst. moterų ir 5 tūkst. vyrų. Kitaip tariant, mūsų šalyje 2010 metais kaulų lūžį patyrė 1 iš 75 vyresnių kaip 50 metų žmonių. Kaulų lūžiai yra skausminga ir žalojanti osteoporozės pasekmė. Dažniausiai lūžta šlaunikaulio viršutinė dalis, stuburo slanksteliai, dilbio kaulai ir žastikaulis. Tarp minėtų 15 tūkst. patyrusiųjų lūžius, jie pasiskirstė taip: šlaunikaulio viršutinės dalies lūžius patyrė 2 600 asmenų, dilbio kaulų – 2 500, stuburo slankstelių – 2 400, kitus lūžius – 7 500 asmenų. Apdorodami šiuos duomenis, paskaičiavome, kad Lietuvoje kas 35 min. vienas iš vyresnių kaip 50 metų žmonių patiria kokį nors kaulų lūžį: šlaunikaulio lūžis patiriamas kas 3 val. 20 min. Svarbu ir tai, kad minėti lūžiai 2010 metais mūsų šaliai kainavo 47 mln. eurų (t. y. daugiau kaip 162 mln. litų). Šie pinigai – tai išlaidos medicinos paslaugoms, ilgalaikei slaugai ir gydymui vaistais.
Šiuo metu Nacionalinis osteoporozės centras kartu su Vilniaus universiteto ir kitų šalių mokslininkais vykdo išlaidų ir sąnaudų, susijusių su osteoporozės sukeltais kaulų lūžiais, tarptautinį tyrimą. Esame paskaičiavę, kad vien medicininės stacionarinės išlaidos viršutinės šlaunikaulio dalies lūžiams gydyti 2010 metais sudarė 1 mln. 114 tūkst. 195 eurus. Šios lėšos išleistos tik gydant šlaunikaulio lūžius patyrusius Vilniaus miesto gyventojus. Taigi vidutinė vieno šlaunikaulio lūžio gydymo kaina stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose yra 2 527 eurai.
Kodėl tiek kalbame apie kaulų lūžius? Todėl, kad jie ne tik skausmingi, luošinantys, bet ir smarkiai blogina gyvenimo kokybę, sukelia ilgalaikę negalią ir net mirtį. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, patyrusieji stuburo slankstelių lūžį per 3 metus po traumos sveikatos priežiūros įstaigose priversti lankytis apie 18 kartų, patyrusieji dilbio kaulo lūžį – net 21 kartą. Dar svarbiau, kad net praėjus 3 metams po šių lūžių juos patyrusių žmonių gyvenimo kokybė negrįžta į pradinį lygį.
Pabrėždama ligos aktualumą, galiu pridurti, kad osteoporozės rizika didėja bėgant metams. Kadangi senyvo amžiaus žmonių daugėja, osteoporozės grėsmė išlieka didelė. Kartu su PSO darbo grupe esame paskaičiavę, kad Lietuvoje iki 2025 metų lūžių skaičius per metus gali padidėti iki 17 500.
Paminėjote vieną nepriklausomą rizikos veiksnį – amžių. Kas dar didina riziką sirgti šia liga? Kokių esama naujų rizikos veiksnių?
Osteoporozė – sisteminė griaučių liga, kuriai būdinga maža kaulų masė ir kaulinio audinio mikroarchitektūros pokyčiai, lemiantys padidėjusį kaulų trapumą ir lūžių riziką.
Riziką patirti osteoporozinį lūžį didinantys veiksniai yra vyresnis amžius, moteriškoji lytis, mažas kūno masės indeksas, tėvams buvęs šlaunikaulio lūžis, paties asmens 50 metų patirtas mažos traumos lūžis, reumatoidinis artritas, gliukokortikoidų vartojimas, ligos, sukeliančios antrinę osteoporozę (skydliaukės ar kitos endokrininės ligos, kaulinio audinio ar kaulų metabolinės ligos ir pan.), rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu (daugiau nei 3 sąlyginiai vienetai per dieną).
Kaulų lūžiai – opiausia ligos komplikacija, kurios siekiama išvengti. Koks FRAX – kaulų lūžių dėl osteoporozės rizikos įvertinimo skaičiuoklės – vaidmuo? Ar ji įdiegta? Kuo naudinga?
PSO darbo grupė sukūrė FRAX skaičiuoklę kaulų lūžių individualiai rizikai įvertinti. Ji parengta pagal individualius paciento vertinimo modelius, kurie jungia riziką, susijusią su klinikiniais rizikos veiksniais, ir šlaunikaulio kaklo kaulų mineralų tankiu (KMT).
FRAX skaičiuoklė (http://www.shef.ac.uk/ FRAX/) padeda pacientui, jo artimiesiems, gydytojams ir visiems, susirūpinusiems osteoporozės grėsme, labai lengvai ir greitai įvertinti individualią kaulų lūžių riziką per artimiausius 10 metų. Svarbi žinia, kad yra lietuviška FRAX versija. Vadinasi, mūsų žmonėms taikoma FRAX skaičiuoklė yra pagrįsta būtent mūsų šalies duomenimis apie įvykusius lūžius ir gyventojų mirtingumą.
Taigi FRAX skaičiuoklė leidžia atrinkti pacientus, kuriems yra didelė grėsmė patirti svarbiausius osteoporozinius lūžius – šlaunikaulio, kaklo, dilbio, stuburo slankstelių ar žastikaulio. Naudotis ja labai paprasta – tereikia atsakyti į keletą nesudėtingų klausimų ir individuali lūžių rizika bus apskaičiuota. Į klausimą apie KMT atsakyti nebūtina, jei tyrimas nėra atliktas.
FRAX tyrimas parodo lūžių tikimybę procentais per artimiausius 10 metų. FRAX skaičiuoklė netaikoma gydymo veiksmingumui įvertinti, ji skirta pirminei pacientų atrankai prieš skiriant tyrimus ir gydymą. FRAX yra lengvai prieinamas osteoporozės rizikos įvertinimo įrankis, tačiau kol kas mažai naudojamas. Raginčiau šeimos gydytojus plačiau taikyti FRAX skaičiuoklę, kalbėti apie ją su pacientais. Ši skaičiuoklė turėtų padėti ir pacientui, ir gydytojui apsispręsti dėl tolesnės gydymo strategijos. Pavyzdžiui, jei kaulų lūžių rizika yra nedidelė, galbūt dar neverta skirti vaistų, galbūt reikia ištirti ir kurį laiką stebėti KMT, koreguoti gyvenimo būdą ir mitybą. Šalyse, kuriose FRAX rodiklis yra įtrauktas į gydymo metodikas, jis plačiai naudojamas, nes, pavyzdžiui, su šio tyrimo rezultatais susietas vaistų kompensavimas.
Pasaulio naujienos diagnozuojant ir gydant osteoporozę?
Išlieka labai aktualu aiškintis rizikos veiksnius, didinančius kaulų lūžių riziką. Pagrindiniu diagnostikos metodu išlieka KMT tyrimas dvisrautės radioabsorbciometrijos (angl. dual-energy x-ray absorptiometry – DXA) metodu. Stuburo juosmeninės dalies slankstelių ir šlaunikaulio viršutinės dalies tyrimai vadinami centriniais, galūnių kaulų distalinių dalių (blauzdikaulio, dilbio kaulų, pirštakaulių ir kulnikaulio) – periferiniais tyrimais. Tik centrinių vietų tyrimas DXA metodu geriausiai parodo KMT nuokrypius, leidžia tiksliausiai įvertinti KMT kliniškai aktualiausiose osteoporozinių lūžių vietose ir yra pripažinti tinkamu osteoporozės diagnostiniu kriterijumi.
Kita vertus, jau ateina ir naujesni, kokybiškesni tyrimai. Vienas jų – slankstelių trabekulinio indekso nustatymas, kol kas atliekamas tik Nacionaliniame osteoporozės centre. Šis indeksas, be KMT, dar parodo, kiek akytas yra kaulas, leidžia dar tiksliau, giliau įvertinti kaulų kokybę. Būna atvejų, kai KMT dar nėra labai mažas, tačiau trabekulinis indeksas jau smarkiai sumažėjęs, todėl yra didesnė lūžių rizika ir pacientui jau būtina skirti gydymą. Pasaulyje po truputį diegiami periferiniai didelės raiškos kompiuterinės tomografijos metodai. Lietuvoje jie dar nėra atliekami. Siekiant nustatyti kaulų kokybę, taikomos kaulo biopsijos, tačiau kasdienėje praktikoje tai dar nėra naudojama.
Osteoporozės gydymo galimybės ir perspektyvos Lietuvoje?
Osteoporozė – lėtinė liga, tad ir jos gydymas trunka ilgą laiką. Pagrindiniai gydymo tikslai yra išvengti kaulų lūžių, stabilizuoti arba padidinti kaulų masę, gydyti kaulų lūžių ir griaučių deformacijų sukeltus simptomus, pagerinti organizmo fizinę būklę. Osteoporozei gydyti skiriama šių grupių vaistų: kaulinio audinio rezorbciją slopinamųjų (antikatabolinio veikimo) vaistų, anabolinio ir mišraus veikimo vaistų. Noriu pažymėti, kad mūsų pacientai turi galimybių gydytis visais pasaulyje pripažintais ir šiai ligai skirtais vaistais.
Pagrindiniai vaistai išlieka bisfosfonatai. Jų yra įvairių: geriamųjų, kurių reikia vartoti kartą per savaitę ar per mėnesį, leidžiamųjų į veną (kartą per 3 mėnesius ar kartą per metus). Jeigu žmogus serga virškinimo trakto ligomis, turi skrandžio erozijų ar pan., jam rekomenduojamas gydymas leidžiamaisiais preparatais. Mūsų šeimos gydytojai ir gydytojai specialistai jau turi ilgametę šių vaistų skyrimo patirtį, gerai žino jų vartojimo ypatumus, veikimo privalumus ir trūkumus, nepageidaujamą poveikį. Esant nepageidaujamų reiškinių arba nepakankamam gydymo efektyvumui, atsižvelgiant į indikacijas ir kontraindikacijas, gali būti skiriama kitų vaistų – anabolinio ar mišraus veikimo preparatų. Vienas naujesnių preparatų – denozumabas (RANK ligandų inhibitorius) – leidžiamas kartą per pusę metų po oda. Jis yra veiksmingas ir dažniausiai gerai toleruojamas. Taigi rinktis gydytojai tikrai turi iš ko.
Šiuo metu vykdomi klinikiniai tyrimai, todėl tikimės, kad netolimoje ateityje ir mus pasieks dar pažangesni vaistai. Vienas jų – romosozumabas. Vaisto veikimas grindžiamas antikūnų poveikiu prieš kaulų atkūrimą stabdantį sklerostiną. Vartojant romosozumabo, silpnėja sklerostino poveikis, skatinama kaulų gamyba, kokybiško kaulo atkūrimas. Romosozumabas švirkščiamas po oda kartą per mėnesį. Pirminiai šio vaisto poveikio tyrimo duomenys rodo, kad jis labai veiksmingai gerina kaulų kokybę. Yra tiriami ir kiti pažangūs vaistai, pavyzdžiui, odanakatibas, su kuriuo taip pat atliekami klinikiniai tyrimai.
Osteoporozei gydyti skirti vaistai, kaip ir visi kiti, gali sukelti nepageidaujamų reiškinių. Tokiu atveju vaistus reikėtų keisti. Pacientai dažnai mano, kad vaistų pakanka vartoti 2–3 mėnesius. Tačiau taip nėra. Gydymas turėtų trukti ne mažiau kaip 3 metus. Be rimtos priežasties vaistų keisti nereikėtų, juolab kad ir jų veiksmingumas pasireiškia ne iš karto, ne po savaitės ar mėnesio. Per pirmą pusmetį įvykęs osteoporozinis lūžis net nėra laikomas neefektyvaus gydymo rezultatas, nes vaisto veiksmingumas dar nebūna pasiektas. Gydymą reikėtų koreguoti tik tuo atveju, jeigu pasireiškia nepageidaujamų reiškinių arba po metų gydymo, ištyrus KMT, nustatoma, kad jis sumažėjo daugiau nei 5 proc. Tokiu atveju gydymas laikomas neveiksmingu. Sėkmingo gydymo atveju, t. y. jeigu KMT padidėjo, liko nepakitęs arba sumažėjo ne daugiau kaip 3–4 proc., tęsiamas paskirtas gydymas. Į visa tai šeimos gydytojai turėtų atsižvelgti ir nekeisti vaistų be reikalo, vien pacientui paprašius. Gydymas ilgas, trunka 3–5 metus, tad ir gydytojui, ir pačiam ligoniui yra įdomu jau anksčiau sužinoti, koks yra vaisto poveikis. Todėl rekomenduojama, nors tai ir neturi įtakos gydymui kompensuojamaisiais vaistais, po vienų gydymo metų pakartotinai atlikti KMT tyrimą. Jo rezultatai ir pacientui, ir gydytojui padėtų orientuotis, ar gydymas efektyvus.
Osteoporozė – tai liga, kuri reikalauja iš gydytojo daug laiko, nes reikia išklausyti paciento šeimos anamnezę, išsiaiškinti jo nusiskundimus, įvertinti rizikos veiksnius, paskirti tyrimus. Osteoporozę diagnozuoti ir pradėti gydyti gali šeimos gydytojas. Tai nėra liga, dėl kurios būtina specialisto konsultacija. Specialisto konsultacija yra būtina, kai pacientui įtariama ar nustatoma antrinė osteoporozė, tačiau tokių pacientų yra tik apie 20 proc. Todėl šeimos gydytojai turėtų žinoti ir įvertinti priežastis, kurios galėtų rodyti, kad osteoporozė yra antrinė. Tai reumatinės, endokrininės ir kaulų metabolinės ligos (pvz., mielominė liga), t. y. visos ligos, kurios smarkiai sutrikdo kaulų struktūrą. Todėl prieš paskirdamas vaistų nuo osteoporozės, šeimos gydytojai turėtų įvertinti bendrąjį kraujo tyrimą, baltymų frakcijas, kalcio kiekį kraujyje ir kitus tyrimus, kad galėtų atmesti prieskydinių liaukų ligą ar hipogonadizmą, įsitikinti, kad pacientas neserga inkstų ligomis ar reumatoidiniu artritu.
Su kokiomis problemomis susiduriama gydant sergančiuosius osteoporoze?
Gydymo problemos susijusios ne su medikamentais, o su tuo, kad Lietuva smarkiai atsilieka nuo pasaulio pagal gydomų pacientų skaičių. PSO darbo grupė nustatė, kad Lietuvoje nuo osteoporozės gydomi tik apie 5 proc. žmonių, kuriems reikėtų tokio gydymo. Pagal gydomų pacientų skaičių mūsų šalis iš 27 ES šalių yra priešpaskutinėje vietoje. Todėl reikia stengtis tuos žmones atrinkti, šviesti apie ligą ir jos gydymo galimybes, kalbėti apie rizikos veiksnius, apie profilaktikos priemones, pavyzdžiui, apie kalcio ir vitamino D vartojimą. Taigi, nors sveikatos paslaugų organizatoriai (SAM) ir nepripažįsta osteoporozės masto ir problemos, apie ją reikia žinoti, ir, atsižvelgiant į ligų skaičių, lūžių dažnį bei išlaidų dydį, būtina stengtis užbėgti už akių ligai ir net pirmajam lūžiui, o tam svarbu laiku nustatyti didelės rizikos pacientus.
Kokia ligos profilaktika? Nemažai rizikos veiksnių yra nepriklausomi – amžius, lytis, ligos, kt. Ką tokiems žmonėms turėtų patarti šeimos gydytojas?
Visų pirma, reikėtų pašalinti ar sumažinti valdomus rizikos veiksnius – rūkymą ir sėdimąjį gyvenimo būdą, piktnaudžiavimą alkoholiu, stengtis laikytis sveikos gyvensenos ir racionalios mitybos principų. Taip pat svarbu žinoti, kad siekiant išvengti ligos, visi žmonės turėtų gauti pakankamą kalcio dozę. Vyresniems kaip 50 metų žmonėms paros norma yra apie 1 200 mg. Ją turėtume gauti su maistu ir papildais, nes kalcis organizme negaminamas, bet kasdien kažkiek jo pašalinama su prakaitu, šlapimu ir išmatomis. Noriu pažymėti, kad negalima visiems aklai skirti vienodą dozę kalcio papildų – juk žmonių mitybos įpročiai nėra vienodi. Vieni galbūt visai nevalgo ne tik pieno produktų, bet ir riešutų ar ankštinių daržovių, kuriuose gausu kalcio, kiti priešingai – šių maisto produktų valgo daug. Taigi vieniems galbūt pakaks papildomai vartoti 500 mg kalcio, o kitiems galbūt reikia ir 1 000 mg per dieną. Tad šeimos gydytojai turėtų prieš patariant vartoti kalcio papildų išsiaiškinti pacientų mitybos ypatumus. Ypač tai svarbu, jeigu žmogui jau paskirtas gydymas nuo osteoporozės.
Kita aktuali problema – vitaminas D, jo reikšmė vystantis įvairiausios ligoms – tiek onkologinėms, tiek kraujagyslių – labai didelė. Vitaminas D gerina kalcio pasisavinimą kauluose. Be to, įrodyta, kad jo trūkumas sutrikdo žmogaus pusiausvyrą, paveikia motoriką, o tai gali prisidėti prie judesių sutrikimų ir griuvimų rizikos, o tai didina osteoporozinių lūžių riziką. Žinoma, kad mūsų šalies geografinėje platumoje visi gauname nepakankamai ultravioletinių spindulių, kurie skatina natūralaus vitamino D gamybą organizme. Ypač dažnai šio vitamino stoka nustatoma senyvo amžiaus žmonėms. Išspręsti šį klausimą nėra sudėtinga, nes jau daugelis šalies medicinos įstaigų atlieka vitamino D kraujyje koncentracijos tyrimą. Pagal tyrimo rezultatus turėtų būti sprendžiama, ar reikia ir kiek reikia papildomai vartoti vitamino D. Jo paros norma yra 800–1 000 TV, tiek reikia gauti kasdien kartu su 1 200 mg kalcio. Gaudami 1 200 mg kalcio ir 800–1 000 TV vitamino D palaikysime gerą kaulų būklę. Tačiau, jeigu vitamino D trūksta, 800 TV jau nepakaks, toks kiekis nepadės padidinti jo koncentracijos kraujyje iki normos, t. y. 75 nmol/l arba 30 ng/ ml. Šiai vitamino D koncentracijai kraujyje pasiekti, kai jau nustatytas jo trūkumas, reikia didesnių dozių, kurias nustato gydytojas (saugi maksimali dozė yra 2 000 TV per parą). Todėl vitamino D vaidmuo gydant osteoporozę ar užbėgant ligai už akių išlieka labai svarbus. Vitamino D preparatų pasirinkimas didelis, gaminami jo aliejinės, vandeninės, spiritinės, tablečių formos.
Neseniai grįžote iš JAV vykusios Amerikos kaulų tyrimų draugijos (ASBMR) konferencijos. Mūsų šalies mokslininkai joje taip pat pristatė tyrimų rezultatus. Prašome juos pakomentuoti plačiau: kokias naujienas pristatėte ir kokių naujų žinių pasisėmėte?
Lietuvos mokslininkai pristatė du pranešimus: vienas skirtas kaulų kokybės tyrimams, kitas – apie genų, lemiančių osteoporozės vystymąsi, paiešką. Kaip jau minėjau, mokslas siekia įdiegti tokius diagnostinius tyrimus, kurie leistų kokybiškiau įvertinti kaulų būklę. Todėl ieškoma naujų žymenų ir tyrimo metodų, kuriais galėtume giliau, išsamiau vertinti kaulų kokybę. Kartu su Vilniaus universiteto ir Vilniaus Gedimino technikos universiteto mokslininkais šiuo metu vykdome kaulų kokybės tyrimus taikydami finite element modelį, ieškome naujų jos įvertinimo metodų ir pradinius rezultatus pateikėme minėtoje konferencijoje. Vykdydami genetinius tyrimus kartu su Baltarusijos Mokslų akademijos Genetikos ir citologijos instituto mokslininkais, lyginame Lietuvos ir Baltarusijos žmonių populiacijas. Mūsų atliekami darbai siekia išsiaiškinti, kiek vitamino D receptoriaus genas susijęs su osteoporoze mūsų ir kaimyninėje šalyse.
Konferencijoje buvo dalijamasi patirtimi apie osteoporozės ir kitų metabolinių kaulų ligų diagnostikos bei gydymo ypatumus, vaistų efektyvumą, naujus kaulo mechaninių savybių tyrimo metodus. Nemažai dėmesio buvo skirta minėto kaulo trabekulinio indekso taikymo galimybėms, senatviniam trapumo sindromui.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Šaltinis: „Internistas”