Pastaraisiais metais širdies nepakankamumas (ŠN) laikomas naująja epidemija. Apie šią ligą dar sakoma, kad tai galutinė visų širdies ligų stadija, kai širdis dėl įvairių priežasčių nesugeba tinkamai atlikti savo funkcijų. Nekoreguojant rizikos veiksnių, tinkamai negydant kitų širdies ligų, sergančiųjų ŠN tik daugės. Šis skaičius didės ir dėl visuomenės senėjimo, taip pat ir pažangesnių gydymo galimybių, dėl kurių ilgėja vidutinė gyvenimo trukmė. Apie ŠN diagnostikos, gydymo, profilaktikos naujienas ir problemas kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų kardiologe, Širdies nepakankamumo darbo grupės pirmininke prof. Jelena Čelutkiene.
Pradėkime nuo naujienų. Kokių naujovių atsirado gydant ŠN?
Svarbiausia naujiena – pradėjo veikti ŠN kabinetai. Juose pagalbą teikia specialiai parengta medikų komanda, t. y. gydytojas kardiologas ir slaugytojas, kurie specializuojasi ŠN srityje. Įsakymą dėl šios naujos paslaugos praėjusių metų rudenį pasirašė tuometė sveikatos apsaugos ministrė Rimantė Šalaševičiūtė. Tam numatytas atskiras finansavimas iš Privalomojo sveikatos draudimo lėšų fondo. Šie specializuoti kabinetai turėjo pradėti veikti nuo šių metų pradžios. Tiesa, realiai ši paslauga pradėta teikti nuo metų vidurio, nes nebuvo parengti specialistai. O ir įstaigos nebuvo tinkamai pasirengusios teikti šią naująją paslaugą, nes slaugytojas, pagal reikalavimus, turėtų turėti atskirą kabinetą.
Šiandien ši paslauga teikiama Kauno, Vilniaus, Alytaus ir kitų miestų gydymo įstaigose. ŠN kabinetų pamažu daugėja, nes specialistų, galinčių teikti šią paslaugą, parengta jau nemažai. Galutinis tikslas – išdėstyti kabinetų tinklą mūsų šalies teritorijoje taip, kad jie taptų prieinami visos šalies gyventojams.
Kam skirta ir kodėl prireikė šios paslaugos?
Paslauga skirta sergantiesiems ŠN. ŠN – lėtinė liga, kuriai būdingi paūmėjimai, kai pacientai labai dažnai pakliūva į ligonines. Dėl dusulio, tinimo į priėmimo skyrių atvykęs ligonis dažniausiai būna hospitalizuojamas, keletą dienų gydomas stacionare, o po to išrašomas. Bėda, kad tokiems iš ligoninės išrašytiems pacientams rizika vėl atsidurti ligoninėje yra labai didelė. Mokslo stebėjimai rodo, kad po ŠN diagnozės nustatymo per 5 metus pusė pacientų miršta. Ypač bloga prognozė tiems pacientams, kurie buvo gydomi ligoninėje dėl ligos paūmėjimo. Paciento, kurio būklė metus išlieka stabili, rizika mirti per ateinančius metus yra apie 5 proc. Tačiau jeigu žmogus buvo gydomas ligoninėje dėl ŠN paūmėjimo, mirties rizika padidėja iki 20 proc. ir iki 50 proc. padidėja rizika, jei pacientas gydysis ligoninėje pakartotinai.
Naujoji paslauga skirta didelės rizikos pacientams, o būtinas kriterijus yra per metus įvykusi hospitalizacija dėl ligos paūmėjimo. Skaičiuojama, kad Lietuvoje daugiau kaip 120 tūkst. žmonių serga ŠN, o apie 20 tūkst. jų kasmet yra gydomi ligoninėse. 2013 metais stacionarinio gydymo sąnaudos sudarė 75 mln. litų.
Kas gali pretenduoti dirbti šiuose kabinetuose?
Norintiems dirbti gydytojams kardiologams būtina išklausyti 2 savaičių, o slaugytojams – 2 mėnesių kvalifikacijos kėlimo kursus. Jie vyksta Vilniaus ir Lietuvos sveikatos mokslų universitetuose. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose vykstančių mokymų metu paskaitas skaito Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinikos bei kviestiniai užsienio lektoriai.
Specialių atrankos kriterijų tiek gydytojams, tiek slaugytojams nėra, bet svarbus įstaigos administracijos sprendimas investuoti į mokymą. Be abejo, darbo patirtis ŠN srityje gydytojams, kardiologijoje – slaugytojams yra privalumas, tačiau tai nėra būtinas reikalavimas. Pageidautina, kad slaugytojai turėtų aukštąjį išsilavinimą, tačiau vėlgi – tik pageidautina.
Kokie simptomai rodo, kad liga paūmėjo? Kokiais tyrimais patvirtinama ši būklė?
Apie ligos paūmėjimą dažniausiai praneša tokie simptomai, kaip dusulys ir tinimas. Veido tinimas nėra būdingas sergant ŠN, šiems ligoniams dažniausiai tinsta žemiausiai esančios kūno dalys. Jeigu pacientas yra vaikštantis ir ima tinti kojos, tinimai vėliau gali plisti į pilvo sritį, skysčių ima kauptis vidaus organuose, stebimas ascitas, kai dėl skysčių kaupimosi pilvaplėvės ertmėje pilvas smarkiai išsipučia. Nemažai sergančiųjų ŠN yra gulintys ligoniai. Jiems skysčių gali kauptis kryžkaulio srityje. Pagrindinė bėda, kad per daug skysčių susikaupia plaučiuose, todėl ir vargina dusulys.
Be minėtų simptomų, yra tam tikri instrumentiniai tyrimai, kuriais patvirtinama ir ligos diagnozė, ir paūmėjimo būklė. Vienas tokių tyrimų yra rentgenografija. Ją atliekant galima matyti, ar daug skysčių yra plaučiuose. Atliekant vidaus organų echoskopiją, matoma, ar skysčių yra susikaupę kepenyse ir kituose organuose. Labai informatyvus yra kraujo tyrimas, kurį atlikus nustatoma specifinio žymens – natriuretinio peptido – koncentracija, kuri, ligai paūmėjus, staigiai kyla.
Taip pat įrodymu, kad pacientas ligoninėje buvo gydomas dėl ŠN paūmėjimo, gali tapti ir tai, kad jam buvo paskirta šlapimo išskyrimą skatinančių vaistų, t. y. diuretikų į veną. Toks gydymas yra indikacija, kad iš ligoninės išrašytam pacientui priklauso naujoji paslauga – apsilankymas ŠN kabinete.
Kas sudaro šią paslaugą ir kokia jos esmė? Ko tikimasi ir šios naujienos?
Naująją paslaugą sudaro specializuotos ŠN srityje komandos – gydytojo kardiologo ir slaugytojo – konsultacija, kurios metu vertinama ligonio būklė, koreguojamas gydymas, išklausoma nusiskundimų, patariama, kaip gyventi su liga, kaip maitintis, būti fiziškai aktyviems, pan. Paslaugos išskirtinumą sudaro tai, kad kiekvieną kartą pacientas bendrauja su 2 specialistais. Pagal šią paslaugą kiekvienam pacientui priklauso 4 konsultacijos per metus, o kiekvieno apsilankymo trukmė yra apie 1,5 val. Didelę dalį laiko su pacientu bendrauja slaugytojas. Tai yra gana unikalus dalykas Lietuvoje ir galimybė pacientams gauti aukšto lygio paslaugas. Tikimės, kad teikdami jas galėsime apsaugoti pacientus nuo kartotini gydymosi ligoninėje, o ilgalaikis tikslas – stabilizuoti sergančiųjų būklę, kad ji kuo ilgiau neblogėtų. Taip pat tikimės, kad visa tai padės pailginti sergančiųjų gyvenimo trukmę, pagerinti gyvenimo kokybę, sumažinti mirtingumą dėl ŠN. Ar pavyks šių tikslų pasiekti – parodys laikas.
Kaip šeimos gydytojai galėtų prisidėti prie šios paslaugos sklaidos?
Šiandien ši paslauga yra naujiena, todėl dažnai patys ją inicijuojame. Tačiau į Santariškių klinikose esantį kabinetą jau atvyksta pacientai ir iš kitų miesto įstaigų. Paslauga tik įsibėgėja, todėl reikia žinių apie ją sklaidos, kad kuo daugiau gydytojų rekomenduotų ją savo pacientams. Šiuo klausimu gali padėti šeimos gydytojai, jie galėtų pagerinti sergančių ŠN pacientų patekimą į specializuotus kabinetus laiku. Svarbu, kad kuo daugiau pacientų gautų šią paslaugą, tada bus juntama jos ekonominė nauda. Kitas dalykas – kuo anksčiau pacientai atvyks specializuotos pagalbos, tuo efektyvesnė ji bus, tuo geresni bus ŠN gydymo ir ligos stabilizavimo rezultatai.
Kokių diagnostikos ar gydymo naujienų atėjo kartu su šia paslauga?
Iš tiesų su šia paslauga yra susijusios ir diagnostikos naujienos. Sergant ŠN, didelę reikšmę turi specifinio žymens nustatymas – smegenų natriuretinio peptido (angl. Brain natriuretic peptide – BNP) koncentracija. Tyrimo metu gali būti matuojama BNP ar N-terminalinio pro-B natriuretinio peptido (NT-proBNP) koncentracija. Šie tyrimai plačiai taikomi ir yra įdiegti daugelyje šalių, jie įtraukti į tarptautines rekomendacijas, skirtas ŠN gydyti, tarp jų ir 2016 metų Europos kardiologų draugijos ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gaires. Pažangiausia klinikinė praktika negali išsiversti be šių tyrimų. Juos rekomenduoja ir Amerikos kardiologų kolegija, Amerikos širdies asociacija.
Teikiant naująją paslaugą, šie tyrimai yra labai svarbūs, nes padeda stebėti paciento būklę, laiku užfiksuoti paūmėjimą, vertinti dinamiką, gydymo veiksmingumą. BNP koncentracijos tyrimai yra nepamainomi ir siekiant laiku diagnozuoti ŠN, kada reikia atkreipti dėmesį į dūstantį pacientą ir jo nepaleisti nuodugniai neištyrus. Be jo, ŠN diagnostika sunkiai įsivaizduojama. Daugelyje šalių, pavyzdžiui, Didžiojoje Britanijoje, manoma, kad racionalu, jog šį tyrimą savo rankose turėtų šeimos gydytojai, nes jis padėtų nukreipti pacientą tikslingos diagnostikos link. BNP tyrimas – labai geras atrankos kriterijus: jeigu šis žymuo yra normos ribose, tikimybė, kad pacientas serga ŠN, yra maža, ir tokio paciento dusulio priežasčių reikėtų ieškoti kitur, tarkime, tirti dėl plaučių ligų. O jeigu BNP koncentracija kraujyje yra padidėjusi, pacientas turėtų būtų siunčiamas atlikti echokardiografijos tyrimą, konsultuotis su kardiologu.
Šiandien šį tyrimą gali paskirti tik kardiologas, jo nėra šeimos gydytojo tyrimų krepšelyje. Kartais šeimos gydytojai siunčia pacientus atlikti šį tyrimą į privačias laboratorijas, nes kai kuriems ligoniams yra priimtina sumokėti už tyrimą ir greičiau sužinoti diagnozę. Tiesa, praktika rodo, kad ir ne visi kardiologai turi galimybę atlikti BNP koncentracijos tyrimą. Kai kuriose gydymo įstaigose šio tyrimo nerekomenduoja atlikti, nes jis yra brangus. Tačiau jeigu palyginsime šio tyrimo ir tyrimų, kurie padeda diagnozuoti miokardo infarktą arba plaučių arterijų tromboemboliją, kainas, pamatysime, kad jie kainuoja panašiai. Tačiau pas šeimos gydytoją sergantieji ŠN dažniausiai patenka ne dėl ūminės būklės, todėl įprasta manyti, kad tokiam pacientui BNP tyrimas nėra itin svarbus. Todėl daugelis kardiologų yra apriboti ir neturi galimybių atlikti šio tyrimo.
Lietuvos kardiologų draugijos ŠN darbo grupė rekomenduoja šį tyrimą kaip labai naudingą tiek ankstyvai diagnostikai, tiek būklei stebėti. Dirbu ŠN srityje daugiau kaip 13 metų ir sunkiai įsivaizduoju savo darbą be šio žymens. BNP koncentracijos tyrimą galima palyginti su gliukozės koncentracijos tyrimu sergantiesiesiems cukriniu diabetu, be kurio neįmanomas diabeto gydymas, valdymas. Lygiai toks pat vaidmuo tenka ir BNP tyrimui. Jo nereikia atlikti dažnai, tačiau tai yra labai svarbus orientyras gydant sergančiuosius ŠN.
Prašome pakomentuoti ŠN gydymą? Kokių naujovių laukiama?
Gydant ŠN medikamentais taip pat yra svarbių naujienų, kurios kol kas dar nėra prieinamos Lietuvoje. Kalbu apie naująjį vaistą Entresto®, kurio sudėtyje yra 2 veikliųjų medžiagų sakubitrilo ir valsartano. Šios medžiagos veikia skirtingai. Sakubitrilas stabdo natriuretinių peptidų, kurie turi teigiamą poveikį kraujotakai ir širdies darbui, skilimą. Valsartanas yra angiotenzino II receptorių antagonistas, t. y. stabdo hormono kenksmingą poveikį širdžiai, plečia kraujagysles.
ŠN gydymo standartą sudaro 3 grupių medikamentai. Tai angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), beta blokatoriai ir aldosterono antagonistai. Visi šie vaistai užtikrina neurohormoninę blokadą, kuri yra svarbi gydant ŠN. Naujas vaistas skirtas pakeisti vieną iš šių 3 vaistų grupių, t. y. AKFI. Kodėl? Nes naujasis vaistas veikia analogiškai kaip AKFI, tačiau stipriau, giliau. Tyrimų rezultatai parodė, kad vartojant Entresto®, mirčių ir hospitalizacijų nustatoma perpus mažiau, negu vartojant AKFI enalaprilio. Taigi naujasis vaistas pagerina pacientų prognozę.
Kam jo būtų galima skirti? Ne visi sergantieji ŠN yra vienodi, juos skirstome pagal ŠN tipus. Maždaug pusės sergančiųjų ŠN kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija yra sumažėjusi. Kiti pacientai serga ŠN, kai yra išsaugota kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, t. y. ji yra normali arba artima normai. Naujasis vaistas skirtas sergantiesiems ŠN, kurių kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija yra sumažėjusi. Kita šio vaisto skyrimo sąlyga – pacientas anksčiau yra vartojęs AKFI ir gerai juos toleravęs. Manau, kad praktikoje naujojo vaisto pradėtume skirti tiems pacientams, kurių profilis atitinka klinikinius tyrimus. O tyrimai buvo atlikti su stabilios būklės pacientais, kuriems diagnozuota II ir III funkcinės klasės ŠN, tačiau kurių BNP koncentracija kraujyje buvo gana didelė. Tokių pacientų praktikoje sutinkama daug. Tai pacientai, kurių širdies veiklą iš dalies kompensavome, tačiau ji vis tiek išlieka sutrikusi, t. y. ŠN nuolat lėtai progresuoja. Todėl būklės blogėjimas neišvengiamas. Klausimas – kiek ilgai galėsime jį atitolinti, pristabdyti? Tokio paciento prognozę vertiname nepalankiai. Kaip ją pagerinti, jeigu visų vaistų tikslinės dozės jau pasiektos? Galima skirti naujojo vaisto Entresto®.
Entresto® registruotas Europoje, vadinasi – ir Lietuvoje. Tačiau kol kas nėra įtrauktas į Kompensuojamųjų vaistų sąrašą. Vokietijoje jis yra kompensuojamas ir plačiai vartojamas. Kitos šalys, pavyzdžiui, Latvija, jau irgi pradeda gydymą šiuo vaistu. Lietuva kol kas atsilieka, tačiau tikimės, kad ir mūsų pacientai sulauks pažangaus veiksmingo gydymo. Norėtųsi, kad mūsų šalies sveikatos politikoje gydymo naujovėms būtų skirtas atitinkamas biudžetas, o gydymas gerai žinomais vaistai kainuotų pigiau. Kitaip sakant, kad gerai žinomų vaistų sąskaita būtų galima pataupyti naujiems veiksmingesniems vaistams.
Ko tikimasi iš pacientų? Kaip jie gali prisidėti prie savo sveikatos?
Pacientas turi suprasti, kokia liga serga, kad ji po 2 mėnesių gydymo kurso neišnyks, kad su ja teks gyventi visą gyvenimą. Svarbu, kad jis kuo teisingiau įsivaizduotų, kokie pokyčiai vyksta jo organizme, kokie yra blogėjimo simptomai. Pacientas turėtų suvokti, dėl ko jis vartoja vaistų. Tai svarbu ir dėl to, kad vaistų poveikis nėra iš karto juntamas. Nėra taip, kaip, pavyzdžiui, išgėrus vaistų nuo skausmo. Nemaža dalis pacientų vis dar klaidingai mano, kad ŠN vaistų skiriama kraujo spaudimui reguliuoti. Pacientas turėtų suprasti, kaip ir ką veikia ŠN skirtos tabletės. Vadinasi, pacientui reikia paaiškinti, kaip veikia sveika širdis ir kaip veikia jo, sutrikusi, kaip vaistai pagerina širdies funkciją. Geriau suprantantieji, kodėl reikia nuolat gerti vaistų, geriau jų ir vartoja.
Kartu pacientas turėtų suprasti, ir koks yra galimas vaistų nepageidaujamas poveikis, ir kodėl kartais reikėtų prisitaikyti prie mažesnio kraujo spaudimo, ir kodėl kartais reikėtų atlikti laboratorinius tyrimus, pamatuoti elektrolitų koncentraciją kraujyje. Pacientai mokomi sveiko gyvenimo būdo, kaip išvengti per didelio druskos kiekio, kiek skysčių vartoti, kaip elgtis kelionėse, į kokias keliones vykti, ar galima skiepytis ir t. t. Fizinis aktyvumas yra svarbus visiems sergantiesiems ŠN. Dozuotas pagal paciento būklę parinktas fizinis aktyvumas yra vienas iš nemedikamentinių ligos gydymo būdų, galintis pagerinti paciento būklę. Pacientams svarbu išaiškinti, kada dėl pablogėjusios būklės jie turėtų skambinti kardiologui arba ŠN kardiologui, jeigu jie jau yra įtraukti į naujosios paslaugos tinklą, kada kviesti greitąją pagalbą, o kada pačiam pakoreguoti vaistų dozę.
Kaip ligonį išmokyti laiku atpažinti ŠN būklės blogėjimo simptomus?
Pirmiausia paciento prašoma kasdien svertis. Tai vienas iš labai veiksmingų būklės kontrolės priemonių, nes svorio didėjimas 1–2 kg per keletą dienų rodo, kad kaupiasi skysčiai. Pacientas į tai turėtų sureaguoti ir padidinti vartojamų šlapimą varančių vaistų dozę. Kiti simptomai – didėjantys dusulys, nuovargis, širdies plakimas, kaip ir galūnių ar viso organizmo tinimas – gali atsirasti gerokai vėliau nei svorio didėjimas. Todėl rekomenduojama stebėti būtent svorio dinamiką, nes tai vienas ankstyvųjų paūmėjimo simptomų. Taip pat rekomenduojama kasdien matuoti kraujo spaudimą ir pulsą, kurių nuokrypiai irgi turėtų versti pacientą sureaguoti. Nemažai sergančiųjų ŠN serga išemine širdies liga. Tokius pacientus, paūmėjus būklei, gali varginti skausmas krūtinėje. Deja, šiandien tenka konstatuoti, kad dažniausiai pacientai atvyksta per vėlai, kai blogėjimo simptomai jau užsitęsę 2–3 savaites.
Visos šios žinios yra svarbios ir patiems pacientams, ir jų šeimos nariams, ypač kai slaugomas gulintis, pats savimi negalintis pasirūpinti ligonis. Be aktyvių paciento pastangų labai sunku valdyti ligą. Todėl gydytojai skatina pacientų, sergančių ŠN, organizacijų kūrimąsi. Manoma, kad iš paciento pacientui perduodama informacija sklinda geriau ir kartu pasitarnauja bendriems tikslams – kuo ilgiau stabilizuoti sveikatos būklę.
Jaunas žmogus gali sirgti ŠN? Ar stebimos ligos jaunėjimo tendencijos?
Kol kas ligos jaunėjimo nestebima. Atvirkščiai – ilgėjanti gyvenimo trukmė ir medicinos pažanga padidina vyresnio amžiaus sergančių ŠN žmonių skaičių, todėl ir sergančiųjų amžiaus vidurkis gali didėti. Jaunų žmonių gydymas skiriasi nedaug, labiau skiriasi ligą sukėlusios priežastys. Jauniems žmonėms ŠN dažniausiai išsivysto dėl persirgtų infekcinių ligų (miokarditų, kt.) ar per didelio alkoholio vartojimo. Pastaroji priežastis Lietuvoje yra dažnesnė nei infekcijų sukeltas ŠN. Alkoholis yra toksinas širdies raumeniui, todėl piktnaudžiaujantiems (ne visiems, galbūt įtakos turi ir genetinis polinkis) juo gali išprovokuoti ŠN.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Šaltinis: „Internistas” Nr.7, 2016m.
