Movalis

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Movalis 7,5 mg tabletės
Movalis 15 mg tabletės

2. KIEKYBINĖ IR KOKYBINĖ SUDĖTIS

Vienoje tabletėje yra 7,5 mg arba 15 mg meloksikamo (cheminis jo pavadinimas yra 4-hydroxy-2-
-methyl-N-(5-methyl-2-thiazolyl)-2H-1,2 benzothiazidine-3-carboxamide-1,1-dioxide).

Pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Tabletė.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

 Simptominis skausmingo osteoartrito (artrozės, degeneracinės sąnarių ligos) gydymas.
 Simptominis reumatoidinio artrito gydymas.
 Simptominis ankilozinio spondilito gydymas.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Osteoartritas. Rekomenduojama meloksikamo paros dozė yra 7,5 mg. Jei reikia, ją galima padidinti iki 15 mg.

Reumatoidinis artritas. Rekomenduojama meloksikamo paros dozė yra 15 mg. Atsižvelgiant į terapinį poveikį, ją galima mažinti iki 7,5 mg.

Ankilozinis spondilitas. Rekomenduojama meloksikamo paros dozė yra 15 mg, Atsižvelgiant į terapinį poveikį, ją galima mažinti iki 7,5 mg.

Pacientams, kuriems nepageidaujamų reakcijų rizika yra didesnė, gydymo pradžioje reikia vartoti 7,5 mg paros dozę.

Dializuojamiems ligoniams, sergantiems sunkiu inkstų nepakankamumu, didesnės negu 7,5 mg paros dozės vartoti negalima.

Didinant dozę ir ilginant ekspozicijos trukmę, dažnėja nepageidaujamos reakcijos, todėl reikia gydyti kiek galima trumpiau ir mažiausia veiksminga doze.

Nepageidaujamas poveikis gali sumažėti, vartojant mažiausią veiksmingą vaisto dozę trumpiausią laiką, būtiną simptomų kontrolei (žr. 4.4 skyrių).

Paaugliams
Paaugliams didžiausia rekomenduojama meloksikamo paros dozė yra 0,25 mg/kg kūno svorio.

Vaikams Movalis dozė nenustatyta, todėl juo galima gydyti tik suaugusius žmones ir paauglius.

Didžiausia rekomenduojama meloksikamo paros dozė yra 15 mg.

Tabletės. Tabletė nuryjama nesukramtyta, užsigeriant vandeniu arba kitokiu skysčiu, valgio metu.

Kompleksinis gydymas. Bendra meloksikamo tablečių, geriamosios suspensijos ir injekcinio tirpalo paros dozė neturi būti didesnė kaip 15 mg.

4.3 Kontraindikacijos

 Padidėjęs jautrumas meloksikamui arba bet kuriai pagalbinei Movalis tablečių medžiagai. Kadangi galima kryžminė alergija acetilsalicilo rūgščiai bei kitiems nesteroidiniams preparatams nuo uždegimo, todėl žmonėms, kuriems acetilsalicilo rūgštis arba kiti nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo buvo sukėlę astmą, angioneurozinę edemą, dilgėlinę arba nosies polipus, Movalis vartoti negalima.
 Aktyvus arba nesenas virškinimo trakto išopėjimas arba perforacija.
• Aktyvi uždegiminė žarnų liga (Krono liga arba opinis kolitas)
 Sunkus kepenų funkcijos nepakankamumas.
 Sunkus inkstų funkcijos nepakankamumas tuo atveju, jeigu ligonis negydomas dialize.
 Akivaizdus kraujavimas iš virškinimo trakto, nesenas kraujavimas į smegenis, kitoks
kraujavimo sutrikimas.
 Sunkus nesureguliuotas širdies nepakankamumas.
 Pacientas jaunesnis negu 12 metų.
 Nėštumo ir žindymo laikotarpis.
 Skausmas, susijęs su implanto įsiuvimo į širdies vainikinę arteriją operacija.
 Retas paveldimas sutrikimas, kurio metu draudžiama vartoti kurios nors iš pagalbinių Movalis tablečių medžiagų (žr. 4.4 skyrių)

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Nepageidaujamas poveikis gali sumažėti, vartojant mažiausią veiksmingą vaisto dozę trumpiausią laiką, būtiną simptomų kontrolei (žr. 4.2 skyrių ir žemiau aprašytą pavojų virškinimo traktui bei širdies ir kraujagyslių sistemai).

Poveikis širdies kraujagyslėms bei galvos smegenų kraujagyslėms
Pacientus, kuriems jau buvo padidėjęs kraujospūdis ir (arba) pasireiškę lengvi ar vidutinio sunkumo širdies nepakankamumo reiškiniai, gydymosi NVNU metu, reikia konsultuoti ir tinkamai stebėti dėl galimo skysčių susilaikymo ir edemos, susijusios su NVNU vartojimu.

Klinikiniai tyrimai ir epidemiologiniai duomenys patvirtina, kad kai kurių NVNU vartojimas (ypač didelėmis dozėmis ilgą laiką) gali būti susijęs su nedideliu arterijų trombozės reiškinių (pvz., miokardo infarkto arba insulto) rizikos padidėjimu. Duomenų, paneigiančių tokį meloksikamo keliamą pavojų, nepakanka.

Pacientus, kuriems yra negydytas padidėjęs kraujospūdis, stazinis širdies nepakankamumas, nustatyta išeminė širdies liga, periferinių arterijų liga ir (arba) galvos smegenų kraujagyslių liga,meloksikamu galima gydyti tik kruopščiai apsvarsčius. Panašiai apsvarstyti reikia prieš pradedant taikyti ilgalaikį gydymą pacientams, kurie turi širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksnių, pavyzdžiui, padidėjusį kraujospūdį, hiperlipidemiją, serga cukriniu diabetu, rūko.

Ligonius, sirgusius virškinimo trakto liga arba vartojančius antikoaguliantų, Movalis, kaip ir kitais nesteroidiniais vaistiniais preparatais nuo uždegimo, reikia gydyti atsargiai. Pacientus, kuriems yra virškinimo trakto veiklos sutrikimo simptomų, gydymo metu reikia stebėti Jeigu atsiranda pepsinė opa arba pradeda kraujuoti į virškinimo traktą, preparato vartojimą reikia nutraukti.

Gydant Movalis, kaip ir kitokiais nesteroidiniais preparatais nuo uždegimo, bet kuriuo laikotarpiu galimas kraujavimas iš virškinimo trakto, jo išopėjimas ar prakiurimas, kuris gali būti mirtinas. Šių komplikacijų gali atsirasti ir be įspėjamųjų simptomų, ir kartu su jais. Jos galimos ir tiems žmonėms, kuriems sunkių virškinimo trakto reiškinių anksčiau nebuvo. Senyviems žmonėms minėtų komplikacijų padariniai paprastai būna sunkesni.

Nesteroidiniais preparatais nuo uždegimo gydomiems pacientams labai retais atvejais pasireikšdavo sunki odos reakcija, net mirtina, įskaitant eksfoliacinį dermatitą, Stivenso ir Džonsono sindromą bei toksinę epidermolizę. Didžiausia tokios reakcijos rizika yra gydymo pradžioje, dažniausiai ji atsirasdavo pirmą gydymo mėnesį. Pirmą kartą atsiradus odos išbėrimui, gleivinės pažaidai arba bet kokiam kitam padidėjusio jautrumo požymiui, Movalis vartojimą būtina nutraukti.

Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo gali didinti sunkių širdies ir kraujagyslių sistemos trombozinių reiškinių, miokardo infarkto ir smegenų insulto, kurie gali būti mirtini, riziką. Ilginant vartojimo trukmę, rizika gali didėti. Pacientams, kurie serga širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis arba kuriems yra tokių ligų rizikos veiksnių, minėta rizika gali būti didesnė.

Reikia vengti Movalis vartoti kartu su kitais NVNU, tarp jų ir su selektyviais ciklooksigenazės 2 inhibitoriais.

Kuo didesnė NVNU dozė vartojama, tuo kraujavimo iš virškinimo trakto, jo išopėjimo ar prakiurimo pavojus yra didesnis senyviems žmonėms ir pacientams, sergantiems opalige, ypač jei buvo jos komplikacijos (kraujavimas ar prakiurimas) (žr. 4.3 skyrių). Šių pacientų gydymą reikia pradėti mažiausia turima doze. Jiems bei vartojantiems nedideles aspirino dozes ar kitus vaistus, keliančius pavojų virškinimo traktui, gali būti tikslinga kartu taikyti apsauginę terapiją mizoprostoliu ar protonų siurblio inhibitoriais.
Pacientus reikia įspėti, kad kartu su Movalis atsargiai vartotų vaistus, galinčius padidinti kraujavimo ar išopėjimo pavojų, tokius kaip geriamieji kortikosteroidai, antikoaguliantus (pvz., varfariną), selektyvius serotonino atgalinio sugrąžinimo į neuroną inhibitorius (angl. SSRI) ar antitrombocitinius preparatus, tokius kaip aspirinas (žr. 4.5 skyrių).
Jeigu virškinimo trakto kraujavimas ar išopėjimas atsiranda meloksikamo vartojimo metu, preparato vartojimą reikia nutraukti.

Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo inkstuose slopina prostaglandinų, palaikančių inkstų perfuziją, sintezę. Jeigu kraujo tūris ir inkstų kraujotaka sumažėję, nesteroidiniai vaistiniai preparatai nuo uždegimo gali sukelti aiškų inkstų nepakankamumą. Tokiu atveju preparatų vartojimą nutraukus, inkstų funkcija paprastai tampa tokia pat, kokia buvo prieš gydymą. Ligoniams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, kepenų ciroze, nefrozės sindromu arba aiškia inkstų liga, senyviems, dehidruotiems, vartojantiems diuretikų, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių ar angiotenzino II receptorių antagonistų, taip pat tiems pacientams, kuriems dėl atliktos sunkios operacijos gali pasireikšti hipovolemija, minėtos komplikacijos rizika yra didesnė. Gydymo pradžioje reikia atidžiai sekti tokių ligonių inkstų funkciją ir matuoti išskiriamo šlapimo kiekį. Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo retais atvejais gali sukelti intersticinį nefritą, glomerulonefritą, šerdinės inkstų dalies nekrozę arba nefrozės sindromą.

Dializuojamiems ligoniams, sergantiems galutine inkstų nepakankamumo stadija, didesnės nei 7,5 mg meloksikamo paros dozės vartoti negalima. Jeigu inkstų funkcijos nepakankamumas lengvas arba vidutinio sunkumo (kreatinino klirensas yra didesnis nei 25 ml/min.), preparato dozės mažinti nereikia.

Vartojant Movalis, kaip ir kitokių nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, kartais gali padidėti transaminazių kiekis kraujyje arba kiti kepenų funkcijos tyrimų duomenys. Dažniausiai padidėjimas būna trumpalaikis ir, palyginti su norma, mažas. Jeigu pasireiškę pokyčiai yra ženklūs arba nepraeina, Movalis vartojimą reikia nutraukti ir atlikti reikiamus tyrimus.

Pacientams, sergantiems stabilia kepenų ciroze, preparato dozės mažinti nereikia.

Neatsparūs arba silpni ligoniai nepageidaujamą meloksikamo poveikį gali toleruoti blogiau, todėl juos būtina atidžiai prižiūrėti. Atsargiai šiuo medikamentu, kaip ir kitais nesteroidiniais preparatais nuo uždegimo, reikia gydyti senyvus žmones, kadangi jų inkstų, kepenų arba širdies funkcija gali būti sutrikusi dėl amžiaus.

Vartojant nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, organizme gali kauptis natrio, kalio ir vandens, sutrikti natrį iš organizmo išskiriantis diuretikų poveikis. Dėl to jautriems žmonėms gali prasidėti arba pasunkėti širdies nepakankamumas arba hipertenzija. Rizikos grupių ligoniams rekomenduojamas klinikinis stebėjimas.

Meloksikamas, kaip ir kiti nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo, gali slėpti užkrečiamosios ligos simptomus.

Meloksikamas, kaip ir kiti preparatai, slopinantys ciklooksigenazės aktyvumą, vadinasi, ir prostaglandinų sintezę, gali trikdyti vaisingumą, todėl moterims, kurios nori pastoti, šio vaistinio preparato vartoti nerekomenduojama. Toms moterims, kurios sunkiai pastoja, arba kurioms dėl nevaisingumo atliekami tyrimai, meloksikamo vartojimą reikia nutraukti.

Apie reikšmingą vaistų sąveiką, reikalaujančią specialaus dėmesio, informacijos pateikta 4.5 skyriuje „Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika“.

Movalis poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus specifiniais tyrimais nenustatinėtas. Jeigu sutrinka rega, atsiranda mieguistumas ar kitokių centrinės nervų sistemos funkcijos pažaidos simptomų, minėta veikla užsiimti negalima.

Didžiausioje rekomenduojamoje Movalis 7,5 mg tablečių paros dozėje yra 47 mg laktozės. Pacientams, kuriems yra retas paveldimas galaktozės netoleravimas, Lapp laktazės trūkumas arba gliukozės ir galaktozės malabsorbcija, šio vaistinio preparato vartoti negalima.

Didžiausioje rekomenduojamoje Movalis 15 mg tablečių paros dozėje yra 20 mg laktozės. Pacientams, kuriems yra retas paveldimas galaktozės netoleravimas, Lapp laktazės trūkumas arba gliukozės ir galaktozės malabsorbcija, šio vaistinio preparato vartoti negalima.

4.5Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

- Kitokie prostaglandinsintetazės inhibitoriai (PSI), įskaitant gliukokortikoidus ir salicilatus (acetilsalicilo rūgštį). Kartu vartojant PSI, dėl sinergetinio jų poveikio gali padidėti virškinimo trakto opų ir kraujavimo rizika. Kartu su nesteroidiniais preparatais nuo uždegimo meloksikamo vartoti nerekomenduojama.
Sveikų savanorių, kartu su acetilsalicilo rūgštimi (po 1000 mg 3 kartus per parą) vartojusių meloksikamo, organizme pastarojo preparato plotas po koncentracijos kreive (angl. AUC) padidėjo 10, didžiausia koncentracija kraujo plazmoje (Cmax)  24. Tokios sąveikos reikšmė klinikai nežinoma.
- Geriamieji antikoaguliantai, antitrombocitiniai preparatai, parenteraliniu būdu vartojamas heparinas, tromboliziniai medikamentai ir selektyvūs serotonino atgalinio sugrąžinimo į neuroną inhibitoriai (angl. SSRI) didina kraujavimo riziką, kadangi slopina trombocitų funkciją. Jeigu minėtų preparatų kartu vartoti būtina, reikia atidžiai sekti antikoaguliantų sukeliamą poveikį.
- Litis. Nesteroidiniai vaistiniai preparatai nuo uždegimo mažina kartu vartojamo ličio išsiskyrimą pro inkstus, todėl jo koncentracija kraujo plazmoje didėja ir gali tapti toksinė. Nesteroidinių preparatų kartu su ličiu vartoti nerekomenduojama. Jeigu taip gydyti būtina, pradedant gydyti meloksikamu, keičiant jo dozę bei nutraukus vartojimą, rekomenduojama atidžiai matuoti ličio kiekį kraujo plazmoje.
- Metotreksatas. Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo mažina metotreksato sekreciją į inkstų kanalėlius, todėl didina jo koncentraciją kraujo plazmoje. Dėl to didele (daugiau negu 15 mg per savaitę) metotreksato doze gydomiems ligoniams nesteroidinių preparatų nuo uždegimo vartoti nerekomenduojama. Pastarųjų medikamentų sąveika galima ir su maža metotreksato doze, ypač pacientų, kurių inkstų funkcija sutrikusi, organizme. Jeigu minėtų preparatų kartu vartoti būtina, reikia sekti kraujo ląstelių kiekį ir inkstų funkciją. Nesteroidinių preparatų nuo uždegimo ir metotreksato vartojant tris paras, metotreksato koncentracija kraujyje gali padidėti ir sukelti toksinį poveikį. Nors meloksikamas kartu vartojamo metotreksato (15 mg per savaitę) farmakokinetikai reikšmingos įtakos nedarė, tačiau negalima pamiršti, jog nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo gali stiprinti toksinį pastarojo preparato poveikį kraujui.
- Kontraceptikai. Pastebėta, kad nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo mažina kontraceptinių gimdos sistemų veiksmingumą.
- Diuretikai. Dehiduotiems pacientams, vartojantiems nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, gali pasireikšti ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas. Prieš gydymą Movalis kartu su diuretiku būtina sureguliuoti skysčių kiekį organizme ir ištirti paciento inkstų funkciją.
- Antihipertenziniai preparatai (pvz., beta adrenoblokatoriai, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, kraujagysles plečiantys medikamentai, diuretikai). Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo, slopindami kraujagysles plečiančių prostaglandinų sintezę, gali silpninti antihipertenzinių medikamentų poveikį.
- Nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, angiotenzino II receptorių antagonistų bei AKF inhibitorių sukeliamas glomerulų filtracijos mažinimas yra sinergetinis. Dėl to pacientams, kurių inkstų funkcija prieš pradedant gydyti yra sutrikusi, gali pasireikšti ūminis inkstų nepakankamumas.
- Kolestiraminas. Šis medikamentas virškinimo trakte prisijungia prie meloksikamo, todėl pagreitina jo eliminaciją.
- Ciklosporinas. Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo, veikdami prostaglandinų apykaitą inkstuose, gali stiprinti nefrotoksinį ciklosporino poveikį. Jeigu šių preparatų vartojama kartu, reikia tirti inkstų funkciją.

Meloksikamas eliminuojamas daugiausiai metabolizmo kepenyse būdu. Apie du trečdalius dozės metabolizuoja citochromo (CYP) P 450 fermentai (daugiausiai CYP 2C9, mažiau  CYP 3A4), o vienas trečdalis dozės metabolizuojamas kitu būdu, pvz., oksidacija, veikiant peroksidazei. Vadinasi, meloksikamo vartojant kartu su medikamentais, stipriai slopinančiais CYP 2C9 arba (ir) CYP 3A4, negalima pamiršti farmakokinetinės sąveikos galimybės.

Meloksikamo vartojant kartu su antacidiniais preparatais, cimetidinu, digoksinu ar furozemidu, reikšmingos farmakokinetinės sąveikos nepastebėta.

Kad nepasireikš sąveika su geriamaisiais vaistiniai preparatais nuo cukrinio diabeto, teigti negalima.

4.6 Nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėščioms moterims Movalis vartoti draudžiama.

Užslopinus prostaglandinų sintezę, galimas nepageidaujamas poveikis nėštumo eigai ir (arba) embriono ir vaisiaus vystymuisi. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, prostaglandinų sintezės inhibitorių vartojant nėštumo pradžioje, padidėja persileidimo ir vaisiaus širdies sklaidos trūkumų bei pilvo įskilimo rizika. Absoliuti širdies ir kraujagyslių sklaidos trūkumų rizika nuo  1 padidėjo iki maždaug 1,5. Manoma, jog rizika didėja priklausomai nuo dozės dydžio ir gydymo trukmės. Įrodyta, jog gyvūnams, vartojusiems prostaglandinų sintezės inhibitorių, padažnėjo persileidimas prieš implantaciją ir po jos bei embriono gaišimas. Be to, gyvūnų, prostaglandinų sintezės inhibitorių vartojusių organogenezės laikotarpiu, vaisiui dažniau atsirado įvairių, įskaitant širdies ir kraujagyslių, sklaidos trūkumų.

Bet kokie prostaglandinų sintezės inhibitoriai, vartojami paskutiniaisiais trimis nėštumo mėnesiais, vaisiui gali sukelti:
- toksinį poveikį širdžiai ir plaučiams (priešlaikinį arterinio latako užsivėrimą ar plautinę hipertenziją);
- inkstų funkcijos sutrikimą, galintį progresuoti į nepakankamumą, susijusį su oligohidramionu.
Jeigu minėtų preparatų vartojama nėštumo pabaigoje:
- gimdyvei ir naujagimiui gali pailgėti kraujavimo laikas, net nuo labai mažos dozės pasireikšti antiagregacinis poveikis;
- gimdyvei gali susilpnėti gimdos susitraukimai ir dėl to pailgėti gimdymas.

Ar meloksikamo išsiskiria su motinos pienu, specifiniais tyrimais nenustatinėta, tačiau žinoma, jog nesteroidinių preparatų nuo uždegimo į jį patenka. Kūdikį krūtimi maitinančių moterų Movalis gydyti negalima.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Tokio medikamento poveikio nepastebėta.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Toliau išvardyti nepageidaujami reiškiniai, kurių priežastis gali būti Movalis poveikis. Klinikinių tyrimų metu pasireiškusių reiškinių dažnis nurodytas, neatsižvelgiant į juos sukėlusią priežastį. Pateikti duomenys yra gauti klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo 3750 pacientų, 18 mėnesių (vidutinė gydymo trukmė127 paros) vartojusių 7,5 mg arba 15 mg Movalis tablečių dozę, metu.

Nepageidaujami reiškiniai, kurie buvo pastebėti gydant rinkoje esančiais Movalis preparatais ir kurie gali būti susiję su jų poveikiu, išvardyti nurodant mokslinės publikacijos, kurioje jie aprašyti, numerį. Kadangi tikslų tokių retai pasireiškusių reiškinių dažnį nustatyti sunku, laikoma, jog jie pasireiškė mažiau negu 0,1 pacientų.

Pastebėta, kad vartojant NVNU gali pasireikšti edema, padidėjęs kraujospūdis ir širdies nepakankamumas. Klinikiniai tyrimai ir epidemiologiniai duomenys patvirtina, kad kai kurių NVNU vartojimas (ypač didelėmis dozėmis ilgą laiką) gali būti susijęs su arterijų trombozės reiškinių (pvz., miokardo infarkto arba insulto) nedideliu rizikos padidėjimu (žr. 4,4 skyrių).

Virškinimo trakto sutrikimai
 1: dispepsija, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, vidurių užkietėjimas ir pūtimas, viduriavimas.
0,1 - 1: laikinas kepenų funkcijos tyrimų duomenų pokytis (transaminazių arba bilirubino padaugėjimas kraujyje), raugėjimas, ezofagitas, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, nepastebimas arba pastebimas kraujavimas į virškinimo traktą.
 0,1: virškinimo trakto prakiurimas, kolitas, Krono liga, hepatitas, gastritas. Virškinimo trakto kraujavimas, išopėjimas ar prakiurimas gali būti mirtinas.

Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai
 1: anemija.
0,1 - 1: kraujo ląstelių, įskaitant leukocitus, kiekio pokytis, leukopenija, trombocitopenija. Kartu su meloksikamu vartojant mieloidinio audinio funkciją slopinančių preparatų, ypač metotreksato, skatinamas citopenijos pasireiškimas.

Odos ir poodinio audinio sutrikimai
 1: niežėjimas, odos išbėrimas.
0,1 - 1: opinis stomatitas, dilgėlinė.
 0,1: jautrumo šviesai padidėjimas. Retais atvejais gali atsirasti pūslinis išbėrimas, daugiaformė eritema, Stivenso ir Džonsono sindromas, toksinė epidermolizė.

Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpusienio sutrikimai
 0,1: pacientams, kurie yra alergiški aspirinui ar kitokiems nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo, gali prasidėti astmos priepuoliai.

Centrinės nervų sistemos sutrikimai
 1: apsvaigimas, galvos skausmas.
0,1 - 1: galvos sukimasis, spengimas ausyse, apsnūdimas.
 0,1: konfūzija ir dezorientacija, nuotaikos pokytis.

Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai
 1: edema.
0,1 - 1: kraujospūdžio padidėjimas, palpitacija, veido ir kaklo paraudimas.

Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai
0,1 - 1: inkstų funkcijos tyrimo duomenų pokytis: kreatinino ir (arba) karbamido kiekio padidėjimas kraujo serume.
 0,1: ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas.

Nesteroidinių preparatų nuo uždegimo vartojimas gali būti susijęs su šlapinimosi sutrikimu, įskaitant ūmų šlapimo susilaikymą.

Akių sutrikimai
 0,1: konjunktyvitas, regos sutrikimas, įskaitant daiktų matymą lyg per miglą.

Padidėjusio organizmo jautrumo reakcija
 0,1: angioneurozinė edema, greito tipo padidėjusio organizmo jautrumo reakcija, įskaitant anafilaktoidinę ir anafilaksinę reakciją.

4.9 Perdozavimas

Meloksikamo priešnuodžio nėra. Preparato perdozavus, reikia įprastiniu būdu ištuštinti skrandį ir taikyti įprastinį palaikomąjį gydymą. Klinikiniais tyrimais įrodyta, jog meloksikamo eliminaciją greitina kolestiraminas.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė  nesteroidiniai priešuždegiminiai ir priešreumatiniai vaistai, oksikamai, ATC kodas  M01AC06.

Meloksikamas yra nesteroidinis preparatas nuo uždegimo. Jis priklauso enolio rūgšties darinių grupei. Tyrimais su gyvūnais įrodyta, jog šios grupės preparatai mažina uždegimą ir karščiavimą, malšina skausmą. Meloksikamas stipriai slopina bet kokį dirbtiniu būdu sukeltą uždegimą. Manoma, kad minėtus pokyčius preparatas sukelia slopindamas uždegimo mediatorių, t. y. prostaglandinų sintezę.

Meloksikamu gydant adjuvantu sukeltą žiurkių artritą, lygintas išopėjimą sukeliančios ir veiksmingai uždegimą slopinančios dozės poveikis. Gauti rezultatai rodo, jog meloksikamo, palyginti su kitais nesteroidiniais vaistiniai preparatais nuo uždegimo, terapinių dozių diapazonas gyvūnams yra platesnis. Tyrimų in vivo metu preparatas prostaglandinų sintezę uždegimo vietoje slopino daug stipriau negu skrandžio gleivinėje ir inkstuose. Manoma, kad šis skirtumas atsiranda todėl, kad fermentą COX-2, palyginti su COX-1, medikamentas slopina selektyviai ir kad terapinis nesteroidinių preparatų nuo uždegimo poveikis pasireiškia dėl COX-2 slopinimo, o nepageidaujamas poveikis skrandžiui ir inkstams  dėl COX-1 slopinimo.

Selektyvus medikamento poveikis fermentui COX-2 įrodytas įvairių tyrimų in vitro ir in vivo metu. Tyrimų in vitro su žmogaus krauju metu meloksikamas selektyviai slopino fermentą COX-2. Ex vivo 7,5 mg arba 15 mg meloksikamo dozės poveikis COX-2 buvo stipresnis: lipopolisacharidais stimuliuojamą PGE2 gamybą (ji priklauso nuo COX-2) jis slopino stipriau negu tromboksano gamybą krešančiame kraujyje (ji priklauso nuo COX-1). Minėtas poveikis priklausė nuo dozės dydžio. Ex vivo rekomenduojama meloksikamo dozė trombocitų agregacijai ir kraujavimo laikui poveikio nedarė, o indometacinas, diklofenakas, ibuprofenas ir naproksenas pastebimai slopino trombocitų agregaciją, ilgino kraujavimo laiką.

Klinikinių tyrimų metu 7,5 mg ar 15 mg meloksikamo dozės, palyginti su įprastinėmis kitokių tyrimo metu vartotų nesteroidinių preparatų nuo uždegimo dozėmis, nepageidaujamų virškinimo trakto reiškinių dažnis buvo mažesnis: dispepsija, vėmimas, pykinimas ir pilvo skausmas pasireiškė rečiau. Su meloksikamo vartojimu susijęs viršutinės virškinimo trakto dalies prakiurimas, opa ar kraujavimas atsiranda retai ir priklauso nuo dozės dydžio.

Tyrimų, kuriais būtų nustatinėtas statistinis meloksikamo, palyginti su kitų nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, sukeliamo klinikai reikšmingo viršutinės virškinimo trakto dalies prakiurimo, obstrukcijos ar kraujavimo dažnio skirtumas, neatlikta. Pateikti duomenys buvo gauti atlikus 35 klinikinius tyrimus, kurių metu ligoniai, sergantys osteoartritu, reumatoidiniu artritu arba ankiloziniu spondilitu, meloksikamu buvo gydyti nuo trijų savaičių iki vienerių metų (daugumas tiriamųjų medikamento vartojo vieną mėnesį). Tyrime galėjo dalyvauti ir tie pacientai, kuriems virškinimo trakto perforacija, opa arba kraujavimas buvo anksčiau. Klinikai reikšmingi duomenys: viršutinės virškinimo trakto dalies prakiurimo, obstrukcijos ir kraujavimo dažnis buvo gautas akluoju būdu atlikus nepriklausomą retrospektyvinę ligos istorijų analizę. Gauti rezultatai pateikti lentelėje.

Lentelė. 7,5 mg ar 15 mg meloksikamo dozės, palyginti su diklofenako ir piroksikamo, poveikio: viršutinės virškinimo trakto dalies prakiurimo, obstrukcijos ir kraujavimo (POK)  rizika klinikinių tyrimų (BI) metu (parengė Kaplanas ir Mejeris)

Medikamentas ir paros dozė

Tyrimo trukmė
(paros)

Pacientų kiekis tyrimo vidury

POK dažnis

Rizika
()
95 pasikliauti-
numo intervalas
Meloksikamas 7,5 mg

15 mg

1 -  30
30 -  91

1 -  30
30 -  91
91 -  182
182 -  365

9636
551

2785
1683
1090
642

2
1

3
5
1
0

0,02
0,05

0,12
0,4
0,5
0,5

0,00-0,05
0,00-0,13

0,00-0,25
0,12-0,69
0,16-0,83
Diklofenakas
100 mg

1 -  30
30 - 91

5110
493

7
2

0,14
0,55

0,04-0,24
0,00-1,13
Piroksikamas
20 mg

1 -  30
30 -  91

5071
532

10
6

0,2
1,11

0,07-0,32
0,35-1,86

5.2 Farmakokinetinės savybės

Kietosios vaisto formos ir geriamoji suspensija
Išgertas meloksikamas virškinimo trakte absorbuojamas gerai, absoliutus biologinis prieinamumas yra 89.
Įrodyta, jog tabletės ir geriamoji suspensija yra biologiškai ekvivalentiškos vaisto formos.
Išgėrus vieną meloksikamo geriamosios suspensijos dozę, vidutinė didžiausia koncentracija kraujo plazmoje atsiranda po 2 val., išgėrus kietųjų vaisto formų, t. y. tablečių  po 5 – 6 val.
Vartojant kartotines dozes, pusiausvyrinė koncentracija nusistovi po 3 – 5 parų.
Vartojant po 7,5 mg kartą per parą, mažiausios ir didžiausios koncentracijos kraujo plazmoje (atitinkamai Cmin ir Cmax tuo metu, kai koncentracija pusiausvyrinė) svyravimas yra palyginti mažas, t. y. 0,4 – 1 mikrogramas/ml, vartojant po 15 mg, kartą per parą  0,8 - 2 mikrogramai/ml.
Išgėrus meloksikamo tabletę ar geriamosios suspensijos tuo metu, kai koncentracija pusiausvyrinė, didžiausia preparato koncentracija kraujo plazmoje atsiranda po 5 – 6 val.

Ilgiau (pvz., 6 mėn.) nuolat vartojamo meloksikamo farmakokinetikos skirtumo nuo farmakokinetikos (tuo metu, kai koncentracija pusiausvyrinė) po 2 savaičių gydymo 15 mg paros doze nepastebėta. Gydant ilgiau negu 6 mėn., skirtumai nėra tikėtini.

Maistas išgerto meloksikamo absorbcijos nekeičia.

Pasiskirstymas
Labai daug kraujyje esančio meloksikamo prisijungia prie plazmos baltymų, daugiausiai albumino (99).
Meloksikamas prasiskverbia į sinoviją, koncentracija joje būna 50 mažesnė negu kraujo plazmoje.
Pasiskirstymo tūris yra mažas, maždaug 11 l, žmonių organizme jis skiriasi 30 - 40.

Biotransformacija
Daug meloksikamo metabolizuojama kepenyse. Šlapime identifikuotos keturių rūšių metabolitai. Visi jie yra neveiklūs.
Svarbiausio metabolito 5’-karboksimeloksamo atsiranda (60 dozės) oksiduojant tarpinį metabolitą 5’-hidroksimetilmeloksikamą (jo pavidalu iš organizmo išsiskiria 9 dozės). Tyrimų in vitro rezultatai rodo, jog minėtam metabolizmui svarbūs yra CYP2C9 izofermentai, o CYP 3A4 izofermentų reikšmė yra maža. Kitų dviejų metabolitų atsiranda tikriausiai veikiant fermentui peroksidazei. Jų pavidalu iš organizmo išsiskiria 16 ir 4 dozės.

Eliminacija
Iš organizmo meloksikamas išskiriamas daugiausiai metabolitų pavidalu. Jų kiekis šlapime ir išmatose būna vienodas. Nepakitusio preparato pavidalu su išmatomis eliminuojama mažiau nei 5 dozės, su šlapimu  tik pėdsakai. Vidutinis pusinės eliminacijos laikas yra 20 val. Bendras klirensas kraujo plazmoje yra maždaug 8 ml/min.

Tiesinė ar netiesinė farmakokinetika
Išgertų ar į raumenis suleistų terapinių, t. y. 7,5 – 15 mg, meloksikamo dozių farmakokinetika yra tiesinė.

Specialių grupių ligoniai
Kepenų ar inkstų nepakankamumas
Pastebimo poveikio meloksikamo farmakokinetikai nedaro nei kepenų nepakankamumas, nei lengvas ar vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumas.
Jeigu yra galutinė inkstų nepakankamumo fazė, gali padidėti pasiskirstymo tūris ir dėl to atsirasti didesnis laisvo meloksikamo kiekis kraujo plazmoje. Tokiems ligoniams didesnės nei 7,5 mg paros dozės vartoti negalima.
Senyvi žmonės
Pagyvenusių pacientų kraujo plazmoje vidutinis preparato klirensas tuo metu, kai koncentracija pusiausvyrinė, yra šiek tiek mažesnis negu jaunų žmonių.

Tyrimo su 36 vaikais metu meloksikamo farmakokinetika nustatinėta 18 vaikų, vartojusių 0,25 mg/kg kūno svorio paros dozę, organizme. Jaunesnių (2 – 6 metų; n  7) vaikų, palyginti su vyresniais (7 – 14 metų; n  11), organizme Cmax ir AUC turėjo tendenciją būti mažesni (atitinkamai 34 ir 28), tačiau pagal kūno svorį sunormalintas klirensas buvo didesnis vyresnių vaikų organizme. Gautų duomenų palyginimas su turimais suaugusių žmonių duomenimis rodo, kad vyresnių vaikų ir suaugusių žmonių kraujo plazmoje medikamento koncentracija yra bent jau vienoda. Abiejų grupių tiriamųjų kraujo plazmoje pusinės meloksikamo eliminacijos laikas buvo panašus, t. y. 13 val., ir turėjo tendenciją būti trumpesnis, negu suaugusių žmonių organizme (15 – 20 val.)

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Plačių toksinio poveikio tyrimų rezultatai rodo, kad vartoti meloksikamo yra gana saugu.
Žiurkių patelėms enteriniu būdu pavartoto meloksikamo LD50 yra 98 mg/kg kūno svorio, mažosioms kiaulėms   800 mg/kg kūno svorio, injekuoto į veną žiurkėms  maždaug 52 mg/kg kūno svorio, mažosioms kiaulėms  100 – 200 mg/kg kūno svorio. Svarbiausi toksinio poveikio simptomai yra motorikos susilpnėjimas, anemija ir cianozė. Daugiausia gyvūnų nugaišo nuo skrandžio opos, kuri prakiuro ir dėl to pasireiškė peritonitas.

Kartotinių dozių toksinis poveikis žiurkėms ir mažosioms kiaulėms buvo toks pat, kaip kitokių nesteroidinių preparatų nuo uždegimo: virškinimo trakto išopėjimas ir erozija, o po ilgalaikio vartojimo  inkstų spenelių nekrozė. Žiurkėms nepageidaujamą poveikį virškinimo traktui sukėlė enteriniu būdu vartojama 1 mg/kg kūno svorio arba didesnė dozė, mažosioms kiaulėms  3 mg/kg kūno svorio arba didesnė. Preparato injekavus į veną, žiurkių virškinimo traktą pažeidė 0,4 mg/kg kūno svorio dozė, mažųjų kiaulių  9 mg/kg kūno svorio. Inkstų spenelių nekrozė atsirado tik žiurkėms, kurios visą gyvenimą vartojo 0,6 mg/kg kūno svorio arba didesnę dozę.

Poveikio dauginimosi sistemai tyrimų metu žiurkėms teratogeninio poveikio nesukėlė enteriniu būdu vartotos ne didesnės kaip 4 mg/kg kūno svorio dozės, triušiams  ne didesnės kaip 80 mg/kg kūno svorio. Tyrimų metu enteriniu būdu vartojamos 1 mg/kg kūno svorio ir didesnės dozės motininėms žiurkių patelėms darė toksinį poveikį, slopino ovuliaciją ir implantaciją, sukėlė embriotoksinį poveikį (dažnino rezorbciją). Minėtą poveikį darė tokios dozės, kurios apskaičiuotos kilogramui kūno svorio 75 kg sveriančiam žmogui, buvo didesnės už gydyti vartojamą dozę (7,5 – 15 mg) nuo koeficiento 10 iki 5 kartų. Nėštumo pabaigoje pasireiškiantis toksinis poveikis vaisiui yra būdingas ir visiems kitiems prostaglandinų sintezės inhibitoriams.

Atlikus Ames, “The host mediated” ir žinduolių genų mutacijos (V79/HPRT) testus, mutageninio meloksikamo poveikio nepastebėta. Chromosomų aberacijos tyrimų su žmogaus limfocitais ir pelių kaulų čiulpų mikrobranduoliais metu klastogeninio poveikio meloksikamas nesukėlė.

Tyrimų metu žiurkėms ir pelėms dozės atitinkamai 0,8 mg/kg kūno svorio ir 8 mg/kg kūno svorio kancerogeninio ir tumorigeninio poveikio nesukėlė. Šių tyrimų metu kremzlėms poveikio meloksikamas nedarė, t. y. ilgalaikio gydymo metu sąnarių kremzlių jis nepažeidė.

Pelėms ir jūrų kiaulytėms imunogeninės reakcijos preparatas nesukėlė. Kelių testų metu fototoksinis meloksikamo poveikis buvo silpnesnis negu kitų nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, tačiau jo dažnis buvo toks pat, kaip piroksikamo ar tenoksikamo sukeliamo.

Tyrimais, kurių metu tirtas lokalus toleravimas, nustatyta, jog meloksikamas tiek injekuotas į veną ar raumenis, tiek pavartotas į tiesiąją žarną, ant odos ar į akis, toleruojamas gerai.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Movalis 7,5 mg tabletės
Natrio citratas
Laktozė
Mikrokristalinė celiuliozė
Povidonas K25
Bevandenis koloidinis silicio dioksidas
Krospovidonas
Magnio stearatas

Movalis 15 mg tabletės
Natrio citratas
Laktozė
Mikrokristalinė celiuliozė
Povidonas K25
Bevandenis koloidinis silicio dioksidas
Krospovidonas
Magnio stearatas

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

3 metai.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti ne aukštesnėje kaip 25C temperatūroje.
Laikyti gamintojo pakuotėje, kad preparatas būtų apsaugotas nuo drėgmės.
Laikyti vaikams nepasiekiamoje ir nepastebimoje vietoje.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

Movalis 7,5 mg tabletės
50 arba 20 tablečių supakuota į PVC ir PVDC lizdines plokšteles.

Movalis 15 mg tabletės
20 tablečių supakuota į PVC ir PVDC lizdines plokšteles.

6.6 Vartojimo ir darbo su vaistiniu preparatu instrukcija

Žr. 4.2 skyrių.