Movalis

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Movalis 15 mg/1,5 ml injekcinis tirpalas

2. KIEKYBINĖ IR KOKYBINĖ SUDĖTIS

Vienoje ampulėje yra 1,5 ml tirpalo, kuriame yra 15 mg meloksikamo (cheminis jo pavadinimas yra 4-hydroxy-2-methyl-N-(5-methyl-2-thiazolyl)-2H-1,2 benzothiazidine-3-carboxamide-1,1-dioxide).

Pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Injekcinis tirpalas

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

 Pradinis trumpalaikis simptominis reumatoidinio artrito gydymas.
 Pradinis trumpalaikis simptominis skausmingo osteoartrito (artrozės, degeneracinės sąnarių ligos) gydymas.
 Pradinis trumpalaikis simptominis ankilozinio spondilito gydymas.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Movalis injekciniu tirpalu galima gydyti tik pirmas kelias paras. Jeigu medikamento reikia vartoti ilgiau, tiekiami geriamieji preparatai, t. y. tabletės.
Rekomenduojama meloksikamo paros dozė (ji vartojama iš karto) yra 7,5 mg arba 15 mg (priklauso nuo skausmo stiprumo ir uždegimo sunkumo).

Nepageidaujamas poveikis gali sumažėti, vartojant mažiausią veiksmingą vaisto dozę trumpiausią laiką, būtiną simptomų kontrolei (žr. 4.4 skyrių).

Movalis tirpalas injekuojamas giliai į raumenis.

Su kitais medikamentais viename švirkšte jo maišyti negalima, kadangi gali pasireikšti nesuderinamumas.
Dializuojamiems ligoniams, sergantiems sunkiu inkstų funkcijos nepakankamumu, paros dozė turi būti ne didesnė kaip 7,5 mg.

Į veną Movalis tirpalo švirkšti draudžiama.

Kadangi dozavimas vaikams ir paaugliams nenustatytas, Movalis injekciniu tirpalu galima gydyti tik suaugusius žmones.

Kompleksinis gydymas. Bendra meloksikamo tablečių, geriamosios suspensijos ir injekcinio tirpalo paros dozė neturi būti didesnė kaip 15 mg.

4.3 Kontraindikacijos

 Padidėjęs jautrumas meloksikamui arba bet kuriai pagalbinei preparato medžiagai. Kadangi
galima kryžminė alergija acetilsalicilo rūgščiai bei kitiems nesteroidiniams preparatams nuo uždegimo, todėl žmonėms, kuriems dėl acetilsalicilo rūgšties arba kitų nesteroidinių preparatų nuo uždegimo vartojimo buvo pasireiškusi astma, angioneurozinė edema, urtikarija ar buvo atsiradę nosies polipų, Movalis vartoti negalima. Antikoaguliantų vartojantiems žmonėms Movalis tirpalo švirkšti negalima, kadangi gali atsirasti hematoma.
 Aktyvus arba nesenas virškinimo trakto išopėjimas arba perforacija
Aktyvi uždegiminė žarnų liga (Krono liga arba opinis kolitas)
 Sunkus kepenų funkcijos nepakankamumas.
 Sunkus inkstų funkcijos nepakankamumas tuo atveju, jeigu ligonis negydomas dialize.
 Akivaizdus kraujavimas iš virškinimo trakto, nesenas kraujavimas į smegenis, kitoks
kraujavimo sutrikimas.
 Sunkus širdies nepakankamumas.
 Vaikai ir jaunesni nei 15 metų paaugliai.
 Nėštumo ir žindymo laikotarpis.
 Skausmas, susijęs su implanto įsiuvimo į širdies vainikinę arteriją operacija.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Nepageidaujamas poveikis gali sumažėti, vartojant mažiausią veiksmingą vaisto dozę trumpiausią laiką, būtiną simptomų kontrolei (žr. 4.2 skyrių ir žemiau aprašytą pavojų virškinimo traktui bei širdies ir kraujagyslių sistemai).

Poveikis širdies kraujagyslėms bei galvos smegenų kraujagyslėms
Pacientus, kuriems jau buvo padidėjęs kraujospūdis ir (arba) pasireiškę lengvi ar vidutinio sunkumo širdies nepakankamumo reiškiniai, gydymosi NVNU metu, reikia konsultuoti ir tinkamai stebėti dėl galimo skysčių susilaikymo ir edemos, susijusios su NVNU vartojimu.

Klinikiniai tyrimai ir epidemiologiniai duomenys patvirtina, kad kai kurių NVNU vartojimas (ypač didelėmis dozėmis ilgą laiką) gali būti susijęs su nedideliu arterijų trombozės reiškinių (pvz., miokardo infarkto arba insulto) rizikos padidėjimu. Duomenų, paneigiančių tokį meloksikamo keliamą pavojų, nepakanka.

Pacientus, kuriems yra negydytas padidėjęs kraujospūdis, stazinis širdies nepakankamumas, nustatyta išeminė širdies liga, periferinių arterijų liga ir (arba) galvos smegenų kraujagyslių liga,meloksikamu galima gydyti tik kruopščiai apsvarsčius. Panašiai apsvarstyti reikia prieš pradedant taikyti ilgalaikį gydymą pacientams, kurie turi širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksnių, pavyzdžiui, padidėjusį kraujospūdį, hiperlipidemiją, serga cukriniu diabetu, rūko.

Reikia vengti Movalis vartoti kartu su kitais NVNU, tarp jų ir su selektyviais ciklooksigenazės‑2 inhibitoriais.

Ligonius, sirgusius virškinimo trakto liga, Movalis, kaip ir kitais nesteroidiniais vaistiniais preparatais nuo uždegimo, reikia gydyti atsargiai. Pacientus, kuriems yra virškinimo trakto veiklos sutrikimo simptomų, reikia stebėti. Jeigu atsiranda pepsinė opa arba pradeda kraujuoti į virškinimo traktą, preparato vartojimą reikia nutraukti.

Gydant Movalis, kaip ir kitokiais nesteroidiniais preparatais nuo uždegimo, bet kuriuo laikotarpiu galimas kraujavimas iš virškinimo traktą, jo išopėjimas ar prakiurimas, kuris gali būti mirtinas. Šių komplikacijų gali atsirasti ir be įspėjamųjų simptomų, ir kartu su jais. Jos galimos ir tiems žmonėms, kuriems sunkių virškinimo trakto reiškinių anksčiau nebuvo. Senyviems žmonėms minėtų komplikacijų padariniai paprastai būna dažnesni, kartais mirtini.

Kuo didesnė NVNU dozė vartojama, tuo kraujavimo iš virškinimo trakto, jo išopėjimo ar prakiurimo pavojus yra didesnis senyviems žmonėms ir pacientams, sergantiems opalige, ypač jei buvo jos komplikacijos (kraujavimas ar prakiurimas) (žr. 4.3 skyrių). Šių pacientų gydymą reikia pradėti mažiausia turima doze. Jiems bei vartojantiems nedideles aspirino dozes ar kitus vaistus, keliančius pavojų virškinimo traktui, gali būti tikslinga kartu taikyti apsauginę terapiją mizoprostoliu ar protonų siurblio inhibitoriais.

Pacientus reikia įspėti, kad kartu su Movalis atsargiai vartotų vaistus, galinčius padidinti kraujavimo ar išopėjimo pavojų, tokius kaip geriamieji kortikosteroidai, antikoaguliantus (pvz., varfariną), selektyvius serotonino atgalinio sugrąžinimo į neuroną inhibitorius (angl. SSRI) ar antitrombocitinius preparatus, tokius kaip aspirinas (žr. 4.5 skyrių).

Jeigu virškinimo trakto kraujavimas ar išopėjimas atsiranda Movalis vartojimo metu, preparato vartojimą reikia nutraukti.

Nesteroidiniais preparatais nuo uždegimo gydomiems pacientams labai retais atvejais pasireikšdavo sunki odos reakcija, net mirtina, įskaitant eksfoliacinį dermatitą, Stivenso ir Džonsono sindromą bei toksinę epidermolizę. Didžiausia tokios reakcijos rizika yra gydymo pradžioje, dažniausiai ji atsirasdavo pirmą gydymo mėnesį. Pirmą kartą atsiradus odos išbėrimui, gleivinės pažaidai arba bet kokiam kitam padidėjusio jautrumo požymiui, Movalis vartojimą būtina nutraukti.

Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo gali didinti sunkių širdies ir kraujagyslių sistemos trombozinių reiškinių, miokardo infarkto ir smegenų insulto, kurie gali būti mirtini, riziką. Ilginant vartojimo trukmę, rizika gali didėti. Pacientams, kurie serga širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis arba kuriems yra tokių ligų rizikos veiksnių, minėta rizika gali būti didesnė.

Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo inkstuose slopina prostaglandinų, palaikančių inkstų perfuziją, sintezę. Jeigu kraujo tūris ir inkstų kraujotaka sumažėję, nesteroidiniai vaistiniai preparatai nuo uždegimo gali sukelti aiškų inkstų nepakankamumą. Tokiu atveju preparatų vartojimą nutraukus, inkstų funkcija paprastai tampa tokia pat, kokia buvo prieš gydymą.
Ligoniams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, kepenų ciroze, nefrozės sindromu arba aiškia inkstų liga senyviems, dehidruotiems arba diuretikų, angiotenzino konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių arba angiotenzino II receptorių antagonistų vartojantiems žmonėms, taip pat tiems pacientams, kuriems dėl atliktos sunkios operacijos gali pasireikšti hipovolemija, minėtos komplikacijos rizika yra didesnė. Gydymo pradžioje reikia atidžiai stebėti tokių ligonių inkstų funkciją ir matuoti išskiriamo šlapimo kiekį.

Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo retais atvejais gali sukelti intersticinį nefritą, glomerulonefritą, šerdinės inkstų dalies nekrozę arba nefrozės sindromą.

Vartojant Movalis, kaip ir kitokių nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, kartais gali padidėti transaminazių kiekis kraujyje arba kiti kepenų funkcijos tyrimų duomenys. Dažniausiai padidėjimas būna trumpalaikis ir, palyginti su norma, mažas. Jeigu pasireiškę pokyčiai yra ženklūs arba nepraeina, Movalis vartojimą reikia nutraukti ir atlikti reikiamus tyrimus.
Pacientams, sergantiems stabilia kepenų ciroze, preparato dozės mažinti nereikia.

Neatsparūs arba silpni ligoniai nepageidaujamą meloksikamo poveikį gali toleruoti blogiau, todėl juos būtina atidžiai prižiūrėti. Atsargiai šiuo vaistiniu preparatu, kaip ir kitais nesteroidiniais preparatais nuo uždegimo, reikia gydyti senyvus žmones, kadangi jų inkstų, kepenų arba širdies funkcija gali būti sutrikusi dėl amžiaus.

Jeigu terapinis poveikis nepakankamas, negalima nei didžiausios rekomenduojamos paros dozės didinti, nei skirti kartu vartoti kitų nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, kadangi gali stiprėti toksinis poveikis, o tokio gydymo terapinė nauda neįrodyta. Jeigu po kelių gydymo parų simptomai nepalengvėja, reikia iš naujo įvertinti klinikinę gydymo naudą.

Vartojant nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, organizme gali susilaikyti natrio, kalio ir vandens, sutrikti natrį iš organizmo išskiriantis diuretikų poveikis. Dėl to jautriems žmonėms gali prasidėti arba pasunkėti širdies nepakankamumas arba hipertenzija. Rizikos grupių ligoniams rekomenduojamas klinikinis stebėjimas.

Meloksikamas, kaip ir kiti nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo, gali slėpti sergamos užkrečiamosios ligos simptomus.

Meloksikamas, kaip ir kiti preparatai, slopinantys ciklooksigenazės aktyvumą, vadinasi, ir prostaglandinų sintezę, gali trikdyti vaisingumą, todėl moterims, kurios nori pastoti, šio vaistinio preparato vartoti nerekomenduojama. Toms moterims, kurios sunkiai pastoja, arba kurioms dėl nevaisingumo atliekami tyrimai, meloksikamo vartojimą reikia nutraukti.

Movalis poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus specifiniais tyrimais nenustatinėtas. Jeigu sutrinka rega, atsiranda mieguistumas ar kitokių centrinės nervų sistemos funkcijos pažeidimo simptomų, minėta veikla užsiimti negalima.

Apie reikšmingą vaistų sąveiką, reikalaujančią specialaus dėmesio, informacijos pateikta 4.5 skyriuje „Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika“.

4.5Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

- Kitokie prostaglandinsintetazės inhibitoriai (PSI), įskaitant gliukokortikoidus ir salicilatus (acetilsalicilo rūgštį). Kartu vartojant PSI, dėl sinergetinio jų poveikio gali padidėti virškinimo trakto opų ir kraujavimo rizika. Kartu su nesteroidiniais preparatais nuo uždegimo meloksikamo vartoti nerekomenduojama. Sveikų savanorių, kartu su acetilsalicilo rūgštimi (po 1 000 mg 3 kartus per parą) vartojusių meloksikamo, organizme pastarojo preparato plotas po koncentracijos kreive (angl. AUC) padidėjo 10 , didžiausia koncentracija kraujo plazmoje (Cmax)  24 . Tokios sąveikos reikšmė klinikai nežinoma.
- Tromboliziniai ir antitrombocitiniai preparatai. Dėl trombocitų funkcijos slopinimo virškinimo trakto gleivinės pažaidos didėja kraujavimo rizika.
- Litis. Nesteroidiniai vaistiniai preparatai nuo uždegimo mažina kartu vartojamo ličio išsiskyrimą pro inkstus, todėl jo koncentracija kraujo plazmoje didėja ir gali tapti toksinė. Nesteroidinių preparatų kartu su ličiu vartoti nerekomenduojama. Jeigu taip gydyti būtina, pradedant gydyti meloksikamu, keičiant jo dozę bei nutraukus vartojimą, rekomenduojama atidžiai matuoti ličio kiekį kraujo plazmoje.
- Kortikosteroidai. Padidėja virškinimo trakto išopėjimo ar kraujavimo pavojus (žr. 4.4 skyrių).
- Geriamieji antikoaguliantai, antitrombocitiniai preparatai, parenteriniu būdu vartojamas heparinas, tromboliziniai medikamentai ir selektyvūs serotonino atgalinio sugrąžinimo į neuroną inhibitoriai (angl. SSRI) didina kraujavimo riziką, kadangi slopina trombocitų funkciją. Jeigu minėtų preparatų kartu vartoti būtina, reikia atidžiai sekti antikoaguliantų sukeliamą poveikį.
- Metotreksatas. Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo mažina metotreksato sekreciją į inkstų kanalėlius, todėl didina jo koncentraciją kraujo plazmoje, todėl didele (daugiau negu 15 mg per savaitę) metotreksato doze gydomiems ligoniams nesteroidinių preparatų nuo uždegimo vartoti nerekomenduojama. Pastarųjų medikamentų sąveika galima ir su maža metotreksato doze, ypač pacientų, kurių inkstų funkcija sutrikusi, organizme. Jeigu minėtų preparatų kartu vartoti būtina, reikia sekti kraujo ląstelių kiekį ir inkstų funkciją. Nesteroidinių preparatų nuo uždegimo ir metotreksato vartojant tris paras, metotreksato koncentracija kraujyje gali padidėti ir sukelti toksinį poveikį. Nors meloksikamas kartu vartojamo metotreksato (15 mg per savaitę) farmakokinetikai reikšmingos įtakos nedarė, tačiau negalima pamiršti, jog nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo gali stiprinti toksinį pastarojo preparato poveikį kraujui.
- Kontraceptikai. Buvo pastebėta, kad nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo mažina kontraceptinių gimdos spiralių veiksmingumą.
- Diuretikai. Dehiduotiems pacientams, vartojantiems nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, gali pasireikšti ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas. Jeigu ligoniui Movalis bus skiriama vartoti kartu su diuretiku, prieš gydymą būtina sureguliuoti skysčių kiekį organizme ir ištirti inkstų funkciją.
- Antihipertenziniai preparatai (beta adrenoblokatoriai, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, angiotenzino II antagonistai, diuretikai). Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo gali silpninti diuretikų ir kitų antihipertenzinių preparatų poveikį. Kai kuriems pacientams, kurių inkstų funkcijai gresia pavojus (pvz., dehidruotiems arba senyviems žmonėms, kurių inkstų funkcijai gresia pavojus), AKF inhibitorių, angiotenzino II antagonistų ar ciklooksigenazę slopinančių preparatų vartojimas gali lemti tolesnį inkstų funkcijos blogėjimą, įskaitant galimą ūminį inkstų nepakankamumą, kuris paprastai būna laikinas. Vadinasi, kartu minėtais preparatais reikia gydyti atsargiai, ypač senyvus žmones.
Nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, angiotenzino II receptorių antagonistų bei AKF inhibitorių sukeliamas glomerulų filtracijos mažinimas yra sinergetinis. Dėl to pacientams, kurių inkstų funkcija jau buvo sutrikusi prieš pradedant gydyti, gali pasireikšti ūminis inkstų nepakankamumas.
- Cholestiraminas. Šis medikamentas virškinimo trakte prisijungia prie meloksikamo, todėl pagreitina jo eliminaciją.
- Ciklosporinas. Nesteroidiniaia preparatai nuo uždegimo, veikdami prostaglandinų apykaitą inkstuose, gali stiprinti nefrotoksinį ciklosporino poveikį. Rekomenduojama atidžiai sekti inkstų funkciją, ypač senyviems žmonėms.

Meloksikamas eliminuojamas daugiausiai metabolizmo kepenyse būdu. Apie du trečdalius dozės metabolizuoja citochromo (CYP) P 450 fermentai (daugiausiai CYP 2C9, mažiau  CYP 3A4), o vienas trečdalis dozės metabolizuojamas kitu būdu, pvz., oksidacija, veikiant peroksidazei. Vadinasi, meloksikamo vartojant kartu su medikamentais, stipriai slopinančiais CYP 2C9 arba (ir) CYP 3A4, negalima pamiršti farmakokinetinės sąveikos galimybės.

Meloksikamo vartojant kartu su antacidiniais preparatais, cimetidinu, digoksinu ar furozemidu, reikšmingos farmakokinetinės sąveikos nepastebėta.

Kad nepasireikš sąveika su geriamaisiais vaistiniai preparatais nuo cukrinio diabeto, teigti negalima.

4.6 Nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėščioms moterims Movalis vartoti draudžiama.

Užslopinus prostaglandinų sintezę, galimas nepageidaujamas poveikis nėštumo eigai ir (arba) embriono ir vaisiaus vystymuisi. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, prostaglandinų sintezės inhibitorių vartojant nėštumo pradžioje, padidėja persileidimo ir vaisiaus širdies apsigimimo bei pilvo įskilimo rizika. Absoliuti širdies ir kraujagyslių sklaidos trūkumų rizika nuo mažiaus negu 1 padidėjo iki maždaug 1,5. Manoma, jog rizika didėja priklausomai nuo dozės dydžio ir gydymo trukmės. Įrodyta, jog gyvūnams, vartojusiems prostaglandinų sintezės inhibitorių, padažnėjo persileidimas prieš implantaciją ir po jos bei embriono gaišimas. Be to, gyvūnų, prostaglandinų sintezės inhibitorių vartojusių organogenezės laikotarpiu, vaisiui dažniau atsirado įvairių, įskaitant širdies ir kraujagyslių, sklaidos trūkumų.

Bet kokie prostaglandinų sintezės inhibitoriai, vartojami paskutiniaisiais trimis nėštumo mėnesiais, vaisiui gali sukelti:
- toksinį poveikį širdžiai ir plaučiams (priešlaikinį arterinio latako užsivėrimą ar plautinę hipertenziją);
- inkstų funkcijos sutrikimą, galintį progresuoti į nepakankamumą, susijusį su oligohidramionu.

Jeigu minėtų preparatų vartojama nėštumo pabaigoje:
- motinai ir naujagimiui gali pailgėti kraujavimo laikas, net nuo labai mažos dozės pasireikšti antiagregacinis poveikis;
- motinai gali susilpnėti gimdos susitraukimai ir dėl to pailgėti gimdymas.

Ar vartojant Movalis meloksikamo išsiskiria su motinos pienu, specifiniais tyrimais nenustatinėta, tačiau žinoma, jog nesteroidinių preparatų nuo uždegimo į jį patenka. Kūdikį krūtimi maitinančių moterų šiuo vaistiniu preparatu gydyti negalima.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Specifiniais tyrimais toks poveikis nenustatinėtas. Jeigu sutrinka rega, atsiranda mieguistumas, galvos sukimasis ar kitoks centrinės nervų sistemos funkcijos sutrikimas, vairuoti ir valdyti mechanizmus negalima.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Toliau išvardyti nepageidaujami reiškiniai, kurių priežastis gali būti Movalis vartojimas. Klinikinių tyrimų metu pasireiškusių reiškinių dažnis nurodytas, neatsižvelgiant į juos sukėlusią priežastį. Pateikti duomenys gauti klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo 3750 pacientų, kurie 18 mėnesių (vidutinė gydymo trukmė127 paros) vartojo 7,5 mg arba 15 mg Movalis tablečių dozę, ir 254 pacientai, kuriems ne ilgiau kaip 7 paras į raumenis buvo injekuota Movalis tirpalo.

Nepageidaujami reiškiniai, kurie buvo pastebėti gydant rinkoje esančiais Movalis preparatais ir kurie gali būti susiję su jų poveikiu, išvardyti nurodant mokslinės publikacijos, kurioje jie aprašyti, numerį. Kadangi tikslų tokių retai pasireiškusių reiškinių dažnį nustatyti sunku, laikoma, jog jie pasireiškė mažiau negu 0,1 pacientų.

Pastebėta, kad vartojant NVNU gali pasireikšti edema, padidėjęs kraujospūdis ir širdies nepakankamumas. Klinikiniai tyrimai ir epidemiologiniai duomenys patvirtina, kad kai kurių NVNU vartojimas (ypač didelėmis dozėmis ilgą laiką) gali būti susijęs su arterijų trombozės reiškinių (pvz., miokardo infarkto arba insulto) nedideliu rizikos padidėjimu (žr. 4,4 skyrių).

Virškinimo trakto sutrikimai
Daugiau negu 1 pacientų: dispepsija, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, vidurių užkietėjimas ir pūtimas, viduriavimas.
0,1 - 1 pacientų: laikinas kepenų funkcijos tyrimų duomenų pokytis (transaminazių arba bilirubino padaugėjimas kraujyje), raugėjimas, ezofagitas, opinis stomatitas, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, nepastebimas arba pastebimas kraujavimas į virškinimo traktą.
Mažiau negu 0,1 pacientų: virškinimo trakto prakiurimas, kolitas, Krono liga, hepatitas, gastritas. Virškinimo trakto kraujavimas, išopėjimas ar prakiurimas gali būti mirtinas.
Galinti pasireikšti pepsinė opa, virškinimo trakto perforacija ar kraujavimas kartais gali būti sunkūs, ypač senyviems žmonėms (žr. 4.4 skyrių).

Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai
Daugiau negu 1 pacientų: anemija.
0,1 - 1 pacientų: kraujo ląstelių, kiekio, įskaitant leukocitą leukocitų kiekį, pokytis, leukopenija, trombocitopenija. Kartu su meloksikamu vartojant mieloidinio audinio funkciją slopinančių preparatų, ypač metotreksato, skatinamas citopenijos pasireiškimas.

Odos ir poodinio audinio sutrikimai
Daugiau negu 1 pacientų: niežulys, odos išbėrimas.
0,1 - 1 pacientų: stomatitas, dilgėlinė.
Mažiau negu 0,1 pacientų: jautrumo šviesai padidėjimas. Retais atvejais gali atsirasti pūslinis išbėrimas, daugiaformė eritema, Stivenso ir Džonsono sindromas, toksinė epidermolizė.

Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpusienio sutrikimai
Mažiau negu 0,1 pacientų: pacientams, kurie yra alergiški aspirinui ar kitokiems nesteroidiniams preparatams nuo uždegimo, gali prasidėti astmos priepuoliai.

Centrinės nervų sistemos sutrikimai
Daugiau negu 1 pacientų: apsvaigimas, galvos skausmas.
0,1 - 1 pacientų: galvos sukimasis, spengimas ausyse, apsnūdimas.
Mažiau negu 0,1 pacientų: konfūzija ir dezorientacija, nuotaikos pokytis.

Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai
Daugiau negu 1 pacientų: edema.
0,1 - 1 pacientų: kraujospūdžio padidėjimas, širdies nepakankamumas, palpitacija, veido ir kaklo paraudimas.

Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai
0,1 - 1 pacientų: inkstų funkcijos tyrimo duomenų pokytis: kreatinino ir (arba) karbamido kiekio padidėjimas kraujo serume.
Mažiau negu 0,1 pacientų: ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas.

Nesteroidinių preparatų nuo uždegimo vartojimas gali būti susijęs su šlapinimosi sutrikimu, įskaitant ūmų šlapimo susilaikymą.

Akių sutrikimai
Mažiau negu 0,1 pacientų: konjunktyvitas, regos sutrikimas, įskaitant tokį, kai daiktai matomi lyg per miglą.

Padidėjusio organizmo jautrumo reakcija
Mažiau negu 0,1 pacientų: angioneurozinė edema, greito tipo padidėjusio organizmo jautrumo reakcija, bei anafilaktoidinė ar anafilaksinė reakcija, įskaitant anafilaksinį šoką.

Bendri sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai
Daugiau negu 1 pacientų: injekcijos vietos patinimas.
0,1 - 1 pacientų: injekcijos vietos skausmas.

4.9 Perdozavimas

Meloksikamo priešnuodžio nėra. Preparato perdozavus, reikia taikyti įprastinį palaikomąjį gydymą (jeigu medikamento išgerta, reikia įprastiniu būdu ištuštinti skrandį). Klinikiniais tyrimais įrodyta, jog meloksikamo eliminaciją greitina cholestiraminas.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė  nesteroidiniai priešuždegiminiai ir priešreumatiniai vaistai, oksikamai, ATC kodas  M01AC06.

Meloksikamas yra nesteroidinis preparatas nuo uždegimo. Jis priklauso enolio rūgšties darinių grupei. Tyrimais su gyvūnais įrodyta, jog šios grupės preparatai mažina uždegimą ir karščiavimą, malšina skausmą. Meloksikamas stipriai slopina bet kokį dirbtiniu būdu sukeltą uždegimą. Manoma, kad minėtus pokyčius preparatas sukelia slopindamas uždegimo tarpininkų prostaglandinų sintezę.

Meloksikamu gydant žiurkių adjuvantu sukeltą artritą, lygintas išopėjimą sukeliančios ir veiksmingai uždegimą slopinančios dozės poveikis. Gauti rezultatai rodo, jog meloksikamo, palyginti su kitais nesteroidiniais vaistiniais preparatais nuo uždegimo, terapinių dozių diapazonas gyvūnams yra platesnis. Tyrimų in vivo metu preparatas prostaglandinų sintezę uždegimo vietoje slopino daug stipriau negu skrandžio gleivinėje ir inkstuose. Manoma, kad šis skirtumas atsiranda todėl, kad fermentą COX-2, palyginti su COX-1, medikamentas slopina selektyviai ir kad terapinis nesteroidinių preparatų nuo uždegimo poveikis pasireiškia dėl COX-2 slopinimo, o nepageidaujamas poveikis skrandžiui ir inkstams  dėl COX-1 slopinimo.

Selektyvus medikamento poveikis fermentui COX-2 įrodytas įvairių tyrimų in vitro ir in vivo metu. Tyrimų in vitro su žmogaus krauju metu meloksikamas selektyviai slopino fermentą COX-2. Ne organizme 7,5 mg arba 15 mg meloksikamo dozės poveikis COX-2 buvo stipresnis: lipopolisacharidais stimuliuojamą PGE2 gamybą (ji priklauso nuo COX-2) jis slopino stipriau negu tromboksano gamybą krešančiame kraujyje (ji priklauso nuo COX-1). Minėtas poveikis priklausė nuo dozės. Ne organizme rekomenduojama meloksikamo dozė trombocitų agregacijai ar kraujavimo laikui poveikio nedarė, o indometacinas, diklofenakas, ibuprofenas ir naproksenas pastebimai slopino trombocitų agregaciją, ilgino kraujavimą.

Klinikinių tyrimų metu 7,5 mg ar 15 mg meloksikamo dozės, palyginti su įprastinėmis kitokių tyrimo metu vartotų nesteroidinių preparatų nuo uždegimo dozėmis, nepageidaujamų virškinimo trakto reiškinių dažnis buvo mažesnis: dispepsija, vėmimas, pykinimas ir pilvo skausmas pasireiškė rečiau. Su meloksikamo vartojimu susijęs viršutinės virškinimo trakto dalies prakiurimas, opa ar kraujavimas atsiranda retai ir priklauso nuo dozės dydžio.

Tyrimų, kuriais būtų nustatinėtas statistinis meloksikamo, palyginti su kitų nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, sukeliamo klinikai reikšmingo viršutinės virškinimo trakto dalies prakiurimo, obstrukcijos ar kraujavimo dažnio skirtumas, neatlikta. Pateikti duomenys buvo gauti atlikus 35 klinikinius tyrimus, kurių metu ligoniai, sergantys osteoartritu, reumatoidiniu artritu arba ankiloziniu spondilitu, meloksikamu buvo gydyti nuo trijų savaičių iki vienerių metų (daugumas tiriamųjų medikamento vartojo vieną mėnesį). Tyrime galėjo dalyvauti ir tie pacientai, kuriems virškinimo trakto perforacija, opa arba kraujavimas buvo anksčiau. Klinikai reikšmingi duomenys: viršutinės virškinimo trakto dalies prakiurimo, obstrukcijos ir kraujavimo dažnis buvo gautas akluoju būdu atlikus nepriklausomą retrospektyvinę ligos istorijų analizę. Gauti rezultatai pateikti lentelėje.

Lentelė. 7,5 mg ar 15 mg meloksikamo dozės, palyginti su diklofenako ir piroksikamo, poveikio: viršutinės virškinimo trakto dalies prakiurimo, obstrukcijos ir kraujavimo (POK)  rizika klinikinių tyrimų (BI) metu (parengė Kaplanas ir Mejeris)

Medikamentas ir paros dozė
Tyrimo trukmė (paros)
Pacientų kiekis tyrimo vidury
POK dažnis
Rizika
()
95 pasikliauti-
numo intervalas
Meloksikamas 7,5 mg

15 mg

1 -  30
30 -  91

1 -  30
30 -  91
91 -  182
182 -  365

9636
551

2785
1683
1090
642

2
1

3
5
1
0

0,02
0,05

0,12
0,4
0,5
0,5

0,00-0,05
0,00-0,13

0,00-0,25
0,12-0,69
0,16-0,83
Diklofenakas
100 mg

1 -  30
30 - 91

5110
493

7
2

0,14
0,55

0,04-0,24
0,00-1,13
Piroksikamas
20 mg

1 -  30
30 -  91

5071
532

10
6

0,2
1,11

0,07-0,32
0,35-1,86

5.2 Farmakokinetinės savybės

Injekuotas į raumenis meloksikamas absorbuojamas visas. Santykinis, palyginti su išgerto preparato, biologinis prieinamumas yra beveik 100. Vadinasi, gydymą į raumenis injekuojamu tirpalu keičiant geriamosiomis vaisto formomis, dozės keisti nereikia.
Suleidus 15 mg dozę į raumenis, didžiausia koncentracija kraujo plazmoje atsiranda po 60 min. ir būna maždaug 1,62 g/ml.

Pasiskirstymas
Labai daug kraujyje esančio meloksikamo prisijungia prie plazmos baltymų, daugiausiai albuminų (99).
Meloksikamas prasiskverbia į sinoviją, koncentracija joje būna 50 mažesnė negu kraujo plazmoje.
Pasiskirstymo tūris yra mažas, maždaug 11 l, žmonių organizme jis skiriasi 30 - 40.

Biotransformacija
Daug meloksikamo metabolizuojama kepenyse. Šlapime identifikuotos keturios rūšys metabolitų. Visi jie yra neveiklūs.
Svarbiausio metabolito 5’-karboksimeloksamo atsiranda (60 dozės) oksiduojant tarpinį metabolitą 5’-hidroksimetilmeloksikamą (jo pavidalu iš organizmo išsiskiria 9 dozės). Tyrimų in vitro rezultatai rodo, jog minėtam metabolizmui svarbūs yra CYP 2C9 izofermentai, o CYP 3A4 izofermentų reikšmė yra maža. Kitų dviejų rūšių metabolitų atsiranda tikriausiai veikiant fermentui peroksidazei. Jų pavidalu išsiskiria 16 ir 4 dozės.

Eliminacija
Iš organizmo meloksikamas išskiriamas daugiausiai metabolitų pavidalu. Jų kiekis šlapime ir išmatose būna vienodas. Nepakitusio preparato pavidalu su išmatomis eliminuojama mažiau nei 5 dozės, su šlapimutik pėdsakai. Vidutinis pusinės eliminacijos laikas yra 20 val. Bendras klirensas kraujo plazmoje yra maždaug 8 ml/min..

Tiesinė ar netiesinė farmakokinetika
Išgertų ar į raumenis suleistų terapinių, t. y. 7.5 – 15 mg, meloksikamo dozių farmakokinetika yra tiesinė.

Specialių grupių ligoniai
Kepenų ar inkstų nepakankamumas
Pastebimo poveikio meloksikamo kinetikai nedaro nei kepenų nepakankamumas, nei lengvas ar vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumas.
Jeigu yra galutinė inkstų nepakankamumo fazė, gali padidėti pasiskirstymo tūris ir dėl to atsirasti didesni laisvo meloksikamo kiekis kraujo plazmoje. Tokiems ligoniams didesnės nei 7,5 mg paros dozės vartoti negalima.
Senyvi žmonės
Pagyvenusių pacientų kraujo plazmoje vidutinis preparato klirensas tuo metu, kai koncentracija tampa pusiausvyrinė, yra šiek tiek mažesnis negu jaunų žmonių.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Plačių toksinio poveikio tyrimų rezultatai rodo, kad vartoti meloksikamo yra gana saugu.
Žiurkių patelėms enteriniu būdu pavartoto meloksikamo LD50 yra 98 mg/kg kūno svorio, mažosioms kiaulėms   800 mg/kg kūno svorio, injekuoto į veną žiurkėms  apie 52 mg/kg kūno svorio, mažosioms kiaulėms  100 – 200 mg/kg kūno svorio. Svarbiausi toksinio poveikio simptomai yra motorikos susilpnėjimas, anemija ir cianozė. Daugiausia gyvūnų nugaišo nuo skrandžio opos, kuri prakiuro ir dėl to pasireiškė peritonitas.

Kartotinių dozių toksinis poveikis žiurkėms ir mažosioms kiaulėms buvo toks pat, kaip kitokių nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, pvz.: virškinimo trakto išopėjimas ir erozija, o po ilgalaikio vartojimo  inkstų spenelių nekrozė. Žiurkėms nepageidaujamą poveikį virškinimo traktui sukėlė enteriniu būdu vartojama 1 mg/ kg kūno svorio arba didesnė dozė, mažosioms kiaulėms  3 mg/kg kūno svorio arba didesnė. Preparato injekavus į veną, žiurkių virškinimo traktą pažeidė 0,4 mg/kg kūno svorio dozė, mažųjų kiaulių  9 mg/kg kūno svorio. Inkstų spenelių nekrozė atsirado tik žiurkėms, kurios visą gyvenimą vartojo 0,6 mg/kg kūno svorio arba didesnę dozę.

Poveikio dauginimosi sistemai tyrimų metu žiurkėms teratogeninio poveikio nesukėlė enteriniu būdu vartotos ne didesnės kaip 4 mg/kg kūno svorio dozės, triušiams  ne didesnės kaip 80 mg/kg kūno svorio. Tyrimų metu enteriniu būdu vartojamos 1 mg/kg kūno svorio ir didesnės dozės motininėms žiurkių patelėms darė toksinį poveikį, slopino ovuliaciją ir implantaciją, sukėlė embriotoksinį poveikį (dažnino rezorbciją). Tokį poveikį darė tokios 75 kg sveriančiam žmogui kilogramui kūno svorio apskaičiuotos dozės, kurios buvo didesnės už gydyti vartojamą dozę (7,5 – 15 mg) nuo daugiklio 10 iki 5 kartų. Nėštumo pabaigoje pasireiškiantis toksinis poveikis vaisiui yra būdingas ir visiems kitiems prostaglandinų sintezės inhibitoriams.

Atlikus Ames, “The host mediated” ir žinduolių genų mutacijos (V79/HPRT) testus, mutageninio meloksikamo poveikio nepastebėta. Chromosomų aberacijos tyrimų su žmogaus limfocitais ir pelių kaulų čiulpų mikrobranduoliais metu klastogeninio poveikio meloksikamas nesukėlė.

Tyrimų metu žiurkėms ir pelėms dozės atitinkamai 0,8 mg/kg kūno svorio ir 8 mg/kg kūno svorio kancerogeninio ir tumorigeninio poveikio nesukėlė. Šių tyrimų metu kremzlėms poveikio meloksikamas nedarė, t. y. ilgalaikio gydymo metu sąnarių kremzlių jis nepažeidė.

Pelėms ir jūrų kiaulytėms imunogeninės reakcijos preparatas nesukėlė. Kelių testų metu fototoksinis meloksikamo poveikis buvo silpnesnis negu kitų nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, tačiau jo dažnis buvo toks pat, kaip piroksikamo ar tenoksikamo sukeliamo.
Tyrimais, kurių metu tirtas lokalus toleravimas, nustatyta, jog meloksikamas tiek injekuotas į veną ar raumenis, tiek pavartotas į tiesiąją žarną, ant odos ar į akis, toleruojamas gerai.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Megluminas
Glikofurolis
Pluronic F68
Natrio chloridas
Glicinas
Natrio hidroksidas
Injekcinis vanduo

6.2 Nesuderinamumas

Informacijos apie galimą nesuderinamumą nėra. Movalis injekcinio tirpalo su kitais vaistiniais preparatais viename švirkšte maišyti negalima.

6.3 Tinkamumo laikas

5 metai.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti ne aukštesnėje kaip 25C temperatūroje. Laikyti gamintojo pakuotėje, kad preparatas būtų apsaugotas nuo šviesos.
Laikyti vaikams nepasiekiamoje ir nepastebimoje vietoje.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

1,5 ml bespalvio stiklo (I tipo) ampulės. Vienoje dėžutėje yra 5 ampulės.

6.6 Vartojimo ir darbo su vaistiniu preparatu bei jo likučių naikinimo instrukcija

Žr. 4.2 skyrių.