Isoket Spray

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Isoket 1,25 mg/dozėje burnos gleivinės purškalas

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Vienoje dozėje (0,05 ml) purškalo yra 1,25 mg izosorbido dinitrato.

Pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. VAISTO FORMA

Burnos gleivinės purškalas

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Krūtinės anginos priepuolio šalinimas ir jo profilaktika.
Ūmus miokardo infarktas.
Ūminis kairiojo širdies skilvelio nepakankamumas.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Dozė nustatoma atsižvelgiant į paciento būklę.

Krūtinės anginos priepuolio metu arba prieš pat fizinį ar emocinį krūvį, galintį tokį priepuolį sukelti, reikia į burną įpurkšti 1 ‑ 3 Isoket dozes taip, kad intervalas tarp dozių purškimo būtų apie 30 sekundžių.

Ūmiam krūtinės anginos priepuoliui šalinti daugiau negu 3 dozes galima purkšti tik gydytojo leidimu.

Ištikus ūmiam miokardo infarktui ar prasidėjus ūminiam širdies nepakankamumui, pradžioje reikia į burną įpurkšti 1 ‑ 3 Isoket dozes. Jei per 5 minutes poveikio nebūna, tokią pat dozę galima purkšti pakartotinai. Jeigu po to per tolesnes 10 minučių būklė nelengvėja, nurodytą dozę galima purkšti dar kartą, atidžiai sekant kraujospūdį.

4.3 Kontraindikacijos

Isoket vartoti draudžiama, jeigu yra:

padidėjęs organizmo jautrumas izosorbido dinitratui , ar kitiems nitratų junginiams arba bet kuriai kitai sudedamajai purškalo daliai;
ūminis kraujotakos nepakankamumas (šokas, kolapsas);
kardiogeninis šokas (nebent diastolės pabaigoje kairiajame širdies skilvelyje atitinkamomis priemonėmis būtų palaikomas pakankamas spaudimas);
sunki hipotenzija (sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg).

Gydymo nitratais laikotarpiu draudžiama vartoti fosfodiesterazės inhibitorius (pvz. sildenafilį), (žr. 4.5 skyrių).

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Jeigu yra kuri nors iš toliau išvardytų būklių, Isoket tirpalo reikia purkšti labai atsargiai ir tik gydytojui prižiūrint.
Hipertrofinė obstrukcinė kardiomiopatija.
Konstrikcinis perikarditas.
Širdies tamponada.
Mažas spaudimas kairiojo širdies skilvelio prisipildymo metu, pvz., ištikus ūmiam miokardo infarktui, sutrikus kairiojo širdies skilvelio funkcijai (pasireiškus jo nepakankamumui). Tokiu atveju būtina saugoti, kad sistolinis kraujospūdis nebūtų mažesnis kaip 90 mm Hg.
Aortos arba (ir) dviburio vožtuvo stenozė.
Ortostatikos sutrikimas.
Ligos, kurių metu padidėja intrakranialinis spaudimas (iki šiol tolesnis intrakranialinio spaudimo didėjimas pastebėtas tik injekavus dideles nitroglicerino dozes į veną).

Galima tolerancija Isoket ir kryžminė tolerancija kitokiems nitratams.Yra galimas tolerancijos
(sumažėjęs efektyvumas )išsivystymas, o taip pat ir kryžminė tolerancija kitiems nitratų-tipo vaistams (tai sumažėjęs anksčiau naudoto nitratinio vaisto efektyvumas).Tam, kad išvengti efektyvumo sumažėjimo ar praradimo, turi buti vengiama nenutrūkstamų didelių dozių.

PASTABA. Isoket tirpale yra 85 % (V/V) etanolio.
Skiriant palaikomąjį gydymą purškiamuoju Isoket tirpalu, būtina pacientą įspėti, kad nevartotų preparatų, kurių sudėtyje yra sidenafilio. Jų galima vartoti tik gydymą Isoket tirpalu laikinai nutraukus, kadangi kartu vartojami šie preparatai didina krūtinės anginos priepuolio galimybę (žr. 4.5 skyrių).

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Isoket purškalo sukeliamą hipotenziją gali stiprinti kartu vartojami kraujospūdį mažinantys preparatai, pvz., beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, kraujagysles plečiantys preparatai ir (arba) alkoholis. Tokia sąveika galima ir kartu su Isoket purškalu vartojant neuroleptikų bei triciklių antidepresantų. Isoket purškalo sukeliamą kraujospūdžio mažėjimą stiprina kartu vartojamas fosfodiesterazės inhibitorius (pvz.sildenafilį), vaistas nuo erekcijos sutrikimo (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius). Dėl to gali atsirasti gyvybei pavojingų širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų. Vadinasi, purškiamuoju Isoket tirpalu gydomiems žmonėms, fosfodiesterazės inhibitorių (pvz.sildenafilio) vartoti draudžiama. Isoket vartojant kartu su dihidroergotaminu, gali padidėti pastarojo preparato koncentracija kraujyje, sustiprėti jo sukeliamas kraujospūdžio didėjimas.

4.6 Nėštumo ir žindymo laikotarpis

Tyrimų su gyvūnais metu teratogeninio izosorbido dinitrato poveikio nepastebėta.

Nėščioms moterims Isoket tirpalo galima purkšti tik būtiniausiu atveju ir tik gydytojui skyrus bei jam prižiūrint.

Ar izosorbido dinitrato patenka į motinos pieną, nežinoma. Kadangi daugelis vaistų į jį patenka, žindyves Isoket purškalu reikia gydyti atsargiai.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Purškiamasis Isoket tirpalas gali sulėtinti paciento reakciją tiek, kad gali sutrikti gebėjimas vairuoti ir valdyti mechanizmus. Alkoholis šį poveikį stiprina.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Daugiau nei 10 % pacientų pasireiškiantis nepageidaujamas poveikis yra galvos skausmas, tačiau vaisto vartojant toliau, jis palaipsniui silpnėja.

Gydymo pradžioje ar padidinus dozę 1 ‑ 10 % ligonių pasireiškia su atsistojimu susijusi hipotenzija ir (ar) apsvaigimas. Kartu gali atsirasti ir galvos svaigimas, mieguistumas, refleksinė tachikardija ir bendrojo pobūdžio silpnumas. Jei pasireiškia sunki hipotenzija, preparato vartojimą būtina tuoj pat nutraukti. Jeigu jos simptomai neišnyksta savaime, reikia imtis tinkamų pagalbos priemonių (pvz., ligonį paguldyti, pakelti aukštyn kojas, į veną leisti kraujo tūrį didinančių skysčių).

Mažiau nei 1 % pacientų kartais atsiranda pykinimas, vėmimas, paraudimas ir alerginė odos reakcija (pvz., išbėrimas), kuri kartais gali būti sunki. Pavieniais atvejais galimas eksfoliacinis dermatitas. Labai retai gali atsirasti Stevens-Johnson Sindromas. Angioedema yra nustatoma labai retais atvejais.

Nitratai gali sukelti sunkią hipotenziją, pasireiškiančią pykinimu, vėmimu, neramumu, išblyškimu ir gausiu prakaitavimu. Retkarčiais galimas kolapsas (kai kada kartu su bradikardija ir alpuliu). Dėl labai sunkios hipotenzijos gali pasunkėti krūtinės anginos simptomai.

Keliems ligoniams pasireiškė rėmens graužimas. Manoma, kad toks poveikis galimas dėl nitratų sukeliamo sutraukiamųjų raumenų atsipalaidavimo.

Įpurškus vaisto į burną, gali šiek tiek deginti liežuvį.

Vartojant Isoket purškalo, dėl santykinio kraujo perskirstymo į mažai ventiliuojamų alveolių sritį gali pasireikšti laikina hipoksemija. Dėl to galima miokardo hipoksija, ypač išemine širdies liga sergantiems ligoniams.

4.9 Perdozavimas

Žmonėms pasireiškęs perdozavimas
Simptomai
Ne didesnis kaip 90 mm Hg kraujospūdis.
Išblyškimas.
Prakaitavimas.
Silpnas pulsas.
Tachikardija.
Su atsistojimu susijęs apsvaigimas.
Galvos skausmas ir svaigimas.
Bendrojo pobūdžio silpnumas.
Pykinimas.
Vėmimas.
Viduriavimas.
Methemoglobinemija (kitokių nitratų vartojusiems pacientams). Izosorbido dinitrato metabolizmo metu atsipalaiduoja nitrito jonai, kurie gali sukelti methemoglobinemiją ir cianozę, vėliautachipnėją, nerimą, sąmonės praradimą, širdies sustojimą. Kad toks poveikis nepasireikš perdozavus izosorbido dinitrato, teigti negalima.
Intrakranialinio spaudimo padidėjimas (dėl to gali atsirasti smegenų veiklos sutrikimo simptomų). Tokį poveikį gali sukelti tik labai didelės dozės.

Bendrosios pagalbos priemonės
Nutraukti vaisto vartojimą.
Pasireiškus nitratų sukeliamai hipotenzijai, imtis įprastinių priemonių.
Pacientą paguldyti, kojas pakelti aukščiau, galvą nuleisti žemiau.
Duoti kvėpuoti deguonies.
Infuzuoti kraujo plazmos tūrį didinančių skysčių.
Specifinėmis priemonėmis gydyti šoką (ligonį guldyti į intensyviosios terapijos skyrių!).

Specifinės gydymo priemonės
Didinti kraujospūdį (jeigu jis labai mažas).
Papildomai paskirti norepinefrino hidroclorido ar kitų vazokonstriktorių. Epinefrino panaudojimas esant tokiai situacijai yra tikėtina, kad labiau pakenks negu padės.
Šalinti methemoglobinemiją:
 redukuoti vitaminu C, metileno mėlynuoju arba toluidino mėlynuoju;
 duoti deguonies (jei reikia);
 daryti dirbtinį kvėpavimą;
 šalinant iš organizmo izosorbido dinitratą hemodializė yra neefektyvi .
Gaivinti įprastinėmis priemonėmis.
Jei sustoja kvėpavimas ar kraujotaka, būtina tuoj pat imtis gaivinimo priemonių.

5. FARMAKOLOGINĖS savybės

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė – vazodilatatoriai širdies ligoms gydyti, organiniai nitratai; ATC kodas – C01DA08.

Izosorbido dinitratas atpalaiduoja lygiuosius kraujagyslių raumenis, todėl plečiasi ir arterijos, ir venos. Išsiplėtusiose venose sulaikomas didesnis veninio kraujo kiekis, todėl mažiau jo grįžta į širdį. Dėl šios priežasties kairiajame skilvelyje sumažėja kraujo tūris (širdies prieškrūvis) ir spaudimas diastolės pabaigoje.

Dėl poveikio arterijoms, o nuo didesnių dozių  ir arteriolėms sumažėja kraujagyslių pasipriešinimas (širdies pokrūvis), todėl lengvėja širdies darbas.

Sumažėjus širdies prieškrūviui ir pokrūviui, sumažėja deguonies poreikis širdyje. Jeigu dėl aterosklerozės sukelto pažeidimo kraujotaka širdies vainikinėse kraujagyslėse iš dalies stabdoma, izosorbido dinitratas perskirsto kraują į subendokardinį sluoksnį. Manoma, jog tokį poveikį lemia selektyvus stambiųjų širdies vainikinių kraujagyslių plėtimas. Dėl nitratų sukeliamo kolateralinių arterijų išsiplėtimo gali pagerėti tų miokardo plotų, kuriuose kraujagyslės buvo susiaurėjusios, perfuzija. Nitratai šalina ir ekscentrinę stenozę, kadangi jie vainikinių kraujagyslių susiaurėjimo vietoje slopina veiksnių, kurie tikriausiai sutraukia lygiuosius raumenis, poveikį. Be to, nitratai šalina širdies vainikinių kraujagyslių spazmą.

Nustatyta, jog nitratai gerina staziniu širdies nepakankamumu sergančių ligonių kraujotaką ir ramybės būklėje, ir fizinio krūvio metu. Šį teigiamą poveikį jie sukelia veikdami keliais būdais, įskaitant atbulinės kraujo srovės per nepakankamai užsivėrusius širdies vožtuvus slopinimą (sumažina skilvelio išsiplėtimą) bei deguonies poreikio mažinimą širdyje.

Kadangi nitratai mažina deguonies poreikį ir didina jo tiekimą, todėl mažėja pažeisto miokardo plotas. Vadinasi, izosorbido dinitratas gali būti naudingas miokardo infarkto ištiktiems žmonėms.

Vaistas daro poveikį ir kitiems organams: atpalaiduoja bronchų, skrandžio, žarnų, tulžies ir šlapimo organų bei gimdos raumenis.

Veikimo būdas
Izosorbido dinitratas, kaip ir kiti organiniai nitratai, veikia kaip nitrato oksido (NO) šaltinis. Pastaroji medžiaga atpalaiduoja lygiuosius kraujagyslių raumenis, stimuliuodama guanilato ciklazę ir dėl to didindama ciklinio guanozino monofosfato (c.GMF) kiekį ląstelėse. c.GMF stimuliuoja nuo jo priklausomą proteinkinazę, todėl lygiuosiuose raumenyse kinta įvairių baltymų fosforilinimas. Galutinis šio proceso rezultatas yra lengvosios miozino grandinės defosforilinimas ir lygiųjų raumenų kontraktilumo mažėjimas.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Į burną įpurkštas Isoket tirpalas greitai rezorbuojamas per burnos gleivinę. Farmakologinis poveikis pasireiškia po 1 ‑ 3 min., didžiausia koncentracija kraujo plazmoje atsiranda po 3 ‑ 6 min. Pusinės eliminacijos laikas yra 30 ‑ 60 minučių. Per 90 ‑ 120 min. preparatas iš kraujo pašalinamas. Izosorbido dinitratas metabolizuojamas į izosorbido-2-mononitratą ir izosorbido-5-mononitratą. Jų pusinės eliminacijos laikas yra atitinkamai 1,5 ‑ 2 val. ir 4 ‑ 6 val. Abiejų rūšių metabolitai sukelia farmakologinį poveikį.

Didelė išgertos izosorbido dinitrato dozės dalis metabolizuojama pirmo prasiskverbimo per kepenis metu, todėl biologinis prieinamumas yra tik 15 ‑ 30 %.

Isoket tirpalas purškiamas į burną. Veiklioji jo medžiaga tuoj pat patenka į sisteminę kraujotaką, kadangi aplenkia virškinimo traktą ir dėl to kepenyse nemetabolizuojama. Tokiu būdu pavartoto izosorbido dinitrato biologinis prieinamumas yra daug didesnis (60 ‑ 100 %).

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Ūminis toksinis poveikis
Ūminio toksinio poveikio tyrimų rezultatai rodo, kad pavojingo poveikio preparatas nesukelia.
Neatskiestą Isoket tirpalą tyrimų metu gyvūnai lokaliai toleravo gerai. Žmonės tyrimų metu gerai lokaliai toleravo tiek atskiestą, tiek neatskiestą Isoket tirpalą.

Lėtinis toksinis poveikis
Lėtinis toksinis izosorbido dinitrato poveikis nustatinėtas tyrimų su žiurkėmis ir šunimis metu. Gyvūnams, vartojusiems 480 mg/kg kūno svorio dienos dozę, pasireiškė toksinis poveikis CNS, padidėjo kepenų svoris.

Poveikis dauginimosi funkcijai
Tyrimų su gyvūnais rezultatai rodo, kad teratogeninio poveikio izosorbido dinitratas nesukelia.

Mutageninis poveikis
Tyrimų in vivo ir in vitro metu mutageninio preparato poveikio nepastebėta.

Kancerogeninis poveikis
Žiurkėms ilgalaikių tyrimų metu kancerogeninio poveikio izosorbido dinitratas nesukėlė.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Etanolis
Makrogolis 400

6.2 Nesuderinamumas

Nežinomas.

6.3 Tinkamumo laikas

5 metai.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Specialių laikymo sąlygų nereikia.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

15 ml buteliukas, kuriame yra ne mažiau kaip 300 dozių.

6.6 Vartojimo ir darbo su vaistiniu preparatu instrukcija

Isoket tirpalą reikia purkšti į burną. Inhaliuoti jo negalima.

Purškiant preparato pirmą kartą, būtina kelis kartus lengvai paspausti purkštuvą, kad šiek tiek purškalo patektų į orą. Po to purkštuvas tampa parengtas naudoti. Jei vaisto nevartojama ilgiau nei vieną dieną, prieš vartojimą pirmą dozę reikia išpurkšti į orą, kadangi gali būti išpurkštas ne visas reikiamas tirpalo kiekis. Preparatą purškiant, buteliuką reikia laikyti purkštuvu į viršų.

Vaisto vartoti reikia taip:
giliai įkvėpti;
sulaikyti kvėpavimą
išsižioti ir paspausti dozuojamąjį purkštuvą (vaisto įpurškus į burną, gali šiek tiek deginti liežuvį);
užsičiaupti ir 30 sekundžių lėtai kvėpuoti pro nosį.

PASTABA. Buteliuko etiketės apačioje pažymėta rodyklė. Kai tirpalo lieka tik iki jos, reikia įsigyti kitą buteliuką, kad vaisto visuomet būtų po ranka. Iš pirmesniojo buteliuko preparato galima purkšti tol, kol šiek tiek buteliuką palenkus purkštuvo stiebelio galas panyra į tirpalą.