Tegretol CR

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Tegretol CR 200 mg modifikuoto atpalaidavimo plėvele dengtos tabletės
Tegretol CR 400 mg modifikuoto atpalaidavimo plėvele dengtos tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Veiklioji preparato medžiaga yra 5-karbamoil-5H-dibenz[b,f]azepinas (karbamazepinas)
Vienoje tabletėje yra 200 mg arba 400 mg karbamazepino.

Pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. VAISTO FORMA

Modifikuoto atpalaidavimo plėvele dengtos tabletės.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4. 1 Terapinės indikacijos

Epilepsija
- Paprasti arba sudėtingi židininiai priepuoliai, kurių metu gali pasireikšti antrinė generalizacija
ir kurių metu ligonis praranda sąmonę arba lieka sąmoningas.
- Generalizuotų toninių - kloninių traukulių priepuoliai, mišrių formų priepuoliai.
Galima vartoti vien Tegretol arba jo ir kitokių vaistų nuo epilepsijos.
Tegretol paprastai neefektyvu gydyti absansus (petit mal) ir miokloninius traukulius (žr. 4.4 skyrių).
Ūminė manija ir palaikomasis gydymas sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu (vaistas tinka šio sutrikimo profilaktikai ar norint sumažinti jo pasikartojimo dažnumą).
Alkoholio nutraukimo sindromas.
Idiopatinė ar dėl išsėtinės sklerozės atsiradusi trišakio nervo neuralgija (tipinė ar atipinė), idiopatinė liežuvinio ryklės nervo neuralgija.
Skausminga diabeto sukelta neuropatija.
CNS pažeidimo sukeltas necukrinis diabetas (Diabetes insipidus centralis). Neurohormoninės kilmės poliurija ir polidipsija.

4. 2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Tabletes galima gerti valgant, po valgio ar tarp valgymų. Tabletes reikia užgerti trupučiu vandens.
CR tabletę (visą arba pusę jos, t. y. tiek, kiek nurodė gydytojas) reikia gerti nekramtant, užgerti trupučiu vandens.
Kadangi veiklioji medžiaga iš CR tablečių atsipalaiduoja lėtai ir tolygiai, paros dozę galima išgerti per du kartus.
Klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad vietoj paprastų tablečių pradėjus vartoti CR tablečių, kai kuriems pacientams gali tekti didinti vaisto dozę.
Dėl galimos vaistų sąveikos bei skirtingos vaistų nuo epilepsijos farmakokinetikos pagyvenusiems žmonėms Tegretol dozę reikia nustatyti labai atsargiai.

Epilepsija
Jei tik įmanoma, reikėtų gydyti vien Tegretol.
Gydymą reikia pradėti nuo mažos paros dozės ir iš lėto ją didinti tol, kol gydomasis poveikis taps optimalus.
Nustatyti optimalią dozę padeda veikliosios medžiagos koncentracijos kraujo plazmoje tyrimas (žr. 4.4 skyrių).
Jeigu ligoniui, vartojančiam kitokių vaistų nuo epilepsijos, skiriama Tegretol, pastarojo preparato dozę reikia didinti palaipsniui. Prieš tai vartotų vaistų nuo epilepsijos dozės keisti nereikia arba, jeigu būtina, ją galima koreguoti (žr. 4.5 skyrių).

Suaugę žmonės
Gydymo pradžioje reikia gerti 100 - 200 mg kartą arba du kartus per parą. Vėliau dozę reikia lėtai didinti ir gerti paprastai po 400 mg 2 - 3 kartus per parą, kol atsiras optimalus gydomasis poveikis. Kai kuriems pacientams gali reikėti gerti 1600 mg ar net 2000 mg paros dozę.

Vaikai
4 metų ir jaunesniems vaikams gydymo pradžioje reikia gerti 20 - 60 mg per parą. Vėliau dozę kas antrą dieną rekomenduojama didinti po 20 - 60 mg. Vyresniems kaip 4 metų vaikams gydymo pradžioje reikia gerti 100 mg paros dozę, kas savaitę ją reikia didinti 100 mg.
Palaikomoji paros dozė yra 10 - 20 mg/kg kūno svorio. Ją reikia išgerti per kelis kartus.
Jaunesniems kaip 1 metų vaikams per parą reikia gerti 100 - 200 mg.
1 - 5 metų vaikams per parą reikia gerti 200 - 400 mg.
6 - 10 metų vaikams per parą reikia gerti 400 - 600 mg.
11 - 15 metų vaikams per parą reikia gerti 600 - 1000 mg.

Ūminė manija ir palaikomasis gydymas sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu
Paros dozė gali būti 400 - 1600 mg. Paprastai reikia vartoti 400 - 600 mg per parą, dozę suvartoti per 2 - 3 kartus. Jei pasireiškė ūminė manija, dozę reikia didinti šiek tiek greičiau. Kad sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu palaikomojo gydymo metu vaisto toleravimas būtų optimalus, dozę reikia didinti lėčiau.

Alkoholio nutraukimo sindromas
Vidutinė dozė - 200 mg. Ją reikia gerti 3 kartus per parą. Sunkiu atveju pirmosiomis dienomis dozę galima didinti ir gerti, pvz., 3 kartus per parą po 400 mg. Jei abstinencija sunki, gydymo pradžioje kartu su Tegretol reikia vartoti raminamųjų ir migdomųjų preparatų (pvz., klometiazolio arba chlordiazepoksido). Kai ūminė fazė baigiasi, galima vartoti tik Tegretol.

Trišakio nervo neuralgija
Gydymo pradžioje reikia vartoti 200 - 400 mg paros dozę, ją lėtai didinti tol, kol išnyks skausmas (paprastai 3- 4 kartus per parą ne daugiau kaip po 200 mg). Tada dozę reikia palaipsniui mažinti iki mažiausios galimos palaikomosios dozės. Pagyvenusiems žmonėms gydymo pradžioje rekomenduojama vartoti 2 kartus per parą po 100 mg.

Skausminga diabeto sukelta neuropatija
Vidutinė dozė - 200 mg. Ją reikia vartoti 2 - 4 kartus per parą.

CNS pažeidimo sukeltas necukrinis diabetas (Diabetes insipidus centralis)
Suaugusiems žmonėms vidutiniškai reikia gerti 2 - 3 kartus per parą po 200 mg. Vaikams, atsižvelgiant į amžių ir kūno svorį, dozė turi būti proporcingai mažesnė.

4. 3 Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas karbamazepinui arba panašios struktūros preparatams (pvz. tricikliams antidepresantams) bei kitoms vaisto sudėtyje esančioms medžiagoms.
Pacientui pasireiškė atrioventrikulinė blokada.
Pacientui buvo susilpnėjusi kaulų čiulpų funkcija.
Pacientui buvo atsiradusios hepatinės porfirijos (pvz., ūminė protarpinė porfirija, įvairiaspalvė porfirija, lėtinė odos porfirija).
Tegretol draudžiama vartoti kartu su monoaminooksidazės inhibitoriais (MAOI). Prieš pradedant gydyti Tegretol, MAOI vartojimas turi būti nutrauktas ne mažiau kaip prieš 2 savaites, arba dar anksčiau, jeigu klinikinė situacija tam palanki (žr. 4.5 skyrių).

4. 4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Tegretol galima vartoti tik prižiūrint gydytojui. Tegretol galima skirti tik kritiškai įvertinus gydymo naudos ir galimo žalingo preparato poveikio santykį. Būtina atidžiai stebėti pacientus, sergančius širdies, kepenų arba inkstų funkcijos sutrikimu, taip pat tuos žmones, kuriems kitokie vaistai buvo sukėlę nepageidaujamą poveikį kraujodarai arba kurie anksčiau nebaigė gydymo Tegretol kurso.

Poveikis kraujodarai
Ligoniams, vartojantiems Tegretol, gali atsirasti agranulocitozė ir aplazinė anemija. Kadangi šis nepageidaujamas poveikis pasireiškia labai retai, sunku nustatyti Tegretol sukeliamo pavojaus mastą. Agranulocitozė pasireiškia maždaug 5 pacientams, aplazinė anemija – 2 pacientams iš milijono per metus.
Žmonėms, vartojantiems Tegretol, dažnai trumpam ar ilgam sumažėja trombocitų ar leukocitų kiekis. Dažniausiai tokia reakcija yra laikina ir nerodo prasidedančios aplazinės anemijos ar agranulocitozės. Prieš pradedant vartoti Tegretol, reikia atlikti išsamų kraujo tyrimą, nustatyti trombocitų, retikulocitų ir geležies kiekį plazmoje ir gydymo metu minėtus tyrimus reguliariai kartoti.
Jeigu leukocitų ar trombocitų yra mažai arba jų kiekis sumažėjo gydymo metu, reikia nuolat atidžiai stebėti ligonio būklę ir kiekybinę kraujo ląstelių sudėtį. Atsiradus pastebimam kaulų čiulpų veiklos slopinimui, Tegretol vartojimą reikia nutraukti.
Pacientus reikia informuoti apie galimus ankstyvuosius toksinio poveikio kraujodarai požymius ir simptomus, taip pat apie odos arba kepenų pažeidimo simptomus. Jeigu prasideda karščiavimas, atsiranda gerklės bei burnos gleivinės opų, lengvai sukeliamų mėlynių, petechijų, pasireiškia išbėrimas arba hemoraginė purpura, ligonis nedelsdamas privalo pasitarti su gydytoju.

Poveikis odai
Jeigu atsirado sunkaus odos pažeidimo simptomų (pvz., Stivenso-Džonsono ar Lajelio sindromas), vaisto vartojimą būtina nedelsiant nutraukti.
Nesunki odos reakcija (pvz., izoliuota makulinė arba makulopapulinė egzantema) dažniausiai būna laikina ir žalos nesukelia. Nors ji paprastai praeina per kelias dienas ar savaites vartojant tokią pačią dozę arba ją sumažinus, ligonį reikia atidžiai stebėti.

Padidėjusio jautrumo reakcijos
Tegretol gali sukelti padidėjusio jautrumo reakcijas, tame tarpe daugelio organų padidėjusio jautrumo reakcijas, kurios gali pažeisti odą, kepenis, kraujodaros organus ir limfinę sistemą arba kitus organus. Jos gali būti pavienės arba pasireikšti kaip sisteminė reakcija (žr. 4.8 skyrių).
Pacientus, kurie turi išreikštas padidėjusio jautrumo reakcijas karbamazepinui, reikia įspėti, kad 25-30 proc. tokių pacientų gali pasireikšti padidėjusio jautrumo reakcijos okskarbazepinui (Trileptal).
Gali būti kryžminis jautrumas tarp karbamazepino ir fenitoino.
Jeigu pasireiškia simptomai, susiję su padidėjusio jautrumo reakcijomis, Tegretol vartojimą reikia nedelsiant nutraukti.

Priepuoliai
Jeigu ligoniui pasireiškia mišrūs priepuoliai, kurių metu būna ir tipinių, ir netipinių absansų, Tegretol reikia vartoti labai atsargiai, kadangi priepuoliai gali paūmėti. Ligai paūmėjus, Tegretol vartojimą reikia nutraukti.

Kepenų funkcija
Pacientams, ypač pagyvenusiems ir sirgusiems kepenų ligomis, prieš pradedant vartoti Tegretol reikia atlikti kepenų veiklos tyrimus ir reguliariai juos kartoti gydymo metu. Jeigu kepenų funkcija dar labiau sutrinka arba paūmėja kepenų liga, Tegretol vartojimą reikia nedelsiant nutraukti.

Inkstų funkcija
Prieš pradedant vartoti Tegretol ir gydymo metu rekomenduojama periodiškai atlikti klinikinį šlapimo tyrimą bei nustatyti šlapalo azoto koncentraciją kraujyje.

Anticholinerginis poveikis
Tegretol pasižymi nežymiu anticholinerginiu poveikiu. Dėl šios priežasties, pacientus, kurių akispūdis yra padidėjęs, gydymo metu būtina atidžiai stebėti (žr. 4.8 skyrių).

Poveikis psichikai
Reikia nepamiršti, kad Tegretol gali suaktyvinti latentinę psichozę, pagyvenusiems žmonėms – lengvą sumišimą ar sujaudinimą.

Poveikis endokrininei sistemai
Moterims, vartojančioms hormoninių kontraceptinių preparatų ir Tegretol, gali prasidėti stiprus kraujavimas iš gimdos. Tegretol gali mažinti hormoninių kontraceptinių preparatų patikimumą, todėl vaisingo amžiaus moterims reikia patarti pasirinkti kitokį apsisaugojimo nuo pastojimo būdą. Dėl Tegretol sukeltos fermentų indukcijos gali mažėti vaistų, kurių sudėtyje yra estrogenų ir (arba) progesterono, veiksmingumas, pvz., kontracepcijos patikimumas.

Koncentracijos kraujo plazmoje tyrimai
Nors priklausomumas tarp dozės ir karbamazepino koncentracijos kraujo plazmoje, taip pat tarp preparato koncentracijos plazmoje ir klinikinio efektyvumo arba toleravimo yra pakankamai mažas, tikrinti karbamazepino koncentraciją kraujo plazmoje gali būti naudinga sekančiais atvejais: jei labai padažnėja priepuoliai arba norima patikrinti, ar pacientas laikosi nustatyto gydymosi režimo, jei moteris yra nėščia, jei vaistą vartoja vaikas ar paauglys, jei įtariama, kad vaisto pasisavinimas iš virškinimo trakto yra sutrikęs, jei, vartojant kelis vaistus, atsirado toksinis poveikis (žr. 4.5 skyrių).

Dozės mažinimas ir nutraukimas
Staigus Tegretol vartojimo nutraukimas gali sukelti priepuolius. Jeigu epilepsija sergančiam pacientui staiga reikia nutraukti Tegretol vartojimą, būtina skirti kitokį tinkamą vaistą nuo epilepsijos (pvz., leisti diazepamo arba fenitoino į veną arba skirti diazepamo rektaliai).

4. 5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Citochromas P4503A4 (CYP 3A4) yra pagrindinis fermentas, katalizuojantys aktyvaus metabolito karbamazepin-10,11-epoksido sintezę. Kartu vartojant CYP 3A4 inhibitorius ir karbamazepiną, kraujo plazmoje gali padidėti karbamazepino koncentracija, galinti paskatinti nepageidaujamo poveikio pasireiškimą. Kartu vartojant preparatus, indukuojančius CYP 3A4, gali padidėti karbamazepino metabolizmas, plazmoje sumažėti karbamazepino koncentracija bei jo gydomasis poveikis. Ir atvirkščiai, nutraukus indukuojančių CYP 3A4 preparatų vartojimą, gali sumažėti karbamazepino skaidymo greitis, todėl plazmoje gali padidėti jo kiekis.
Karbamazepinas gali indukuoti CYP3A4 ir kitas I ir II fazės fermentų sistemas kepenyse, todėl indukuojant jų metabolizmą, gali sumažėti kartu vartojamų preparatų, daugiausia metabolizuojamų CYP3A4, koncentracija kraujo plazmoje.

Preparatai, kurie gali didinti karbamazepino ir/arba karbamazepin-10,11-epoksido koncentraciją kraujo plazmoje
Kadangi padidėjus karbamazepino ir/arba karbamazepin-10,11-epoksido koncentracijai kraujo plazmoje, gali atsirasti nepageidaujamas poveikis (pvz., galvos svaigimas , mieguistumas, ataksija, diplopija), reikia atitinkamai koreguoti Tegretol dozę ir/arba stebėti jo koncentraciją kraujo plazmoje, kai kartu vartojama medžiagų, aprašytų žemiau.
Analgetikai, priešuždegiminiai vaistai: dekstropropoksifenas, ibuprofenas.
Androgenai: danazolas.
Antibiotikai: makrolidų grupės antibiotikai, pvz., eritromicinas, troleandomicinas, josamicinas, klaritromicinas.
Antidepresantai: galbūt - desipraminas, fluoksetinas, fluvoksaminas, nefazodonas, trazodonas, viloksazinas.
Antiepilepsiniai preparatai: stiripentolis, vigabatrinas.
Priešgrybeliniai preparatai: azolų grupės preparatai, pvz., itrakonazolas, ketokonazolas, flukonazolas, vorikonazolas.
Antihistamininiai preparatai: loratadinas, terfenadinas.
Antipsichotiniai preparatai: loksapinas, olanzapinas, kvetiapinas.
Antituberkulioziniai preparatai: izoniazidas.
Antivirusiniai preparatai: ŽIV gydymui vartojami proteazės inhibitoriai, pvz. ritonaviras.
Karboanhidrazės inhibitoriai: acetazolamidas.
Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys preparatai: diltiazemas, verapamilis.
Virškinimo traktą veikiantys vaistai: galbūt - cimetidinas, omeprazolis.
Raumenų relaksantai: oksibutininas, dantrolenas.
Trombocitų agregaciją slopinantys preparatai: tiklopidinas.
Kitos sąveikos: greipfrutų sultys, nikotinamidas (suaugusiems žmonėms ir tik vartojant didelę dozę).
Buvo pranešta, kad loksapinas, kvetiapinas, primidonas, valproinė rūgštis ir valpromidas didina aktyvaus metabolito karbamazepin-10,11-epoksido koncentraciją.

Preparatai, kurie gali mažinti karbamazepino koncentraciją kraujo plazmoje
Gali tekti koreguoti Tegretol dozę, jei kartu vartojama medžiagų, aprašytų žemiau.
Antiepilepsiniai preparatai: felbamatas, metsuksimidas, okskarbazepinas, fenobarbitonas, fensuksimidas, fenitoinas ir fosfenitoinas, primidonas, progabidas ir, nors duomenys iš dalies prieštaringi, galbūt klonazepamas, valproinė rūgštis ir valpromidas.
Antineoplaziniai preparatai: cisplatina ir doksorubicinas.
Antituberkulioziniai preparatai: rifampicinas.
Bronchus plečiantys arba priešastminiai preparatai: teofilinas, aminofilinas.
Dermatologiniai preparatai: izotretinoinas.
Kitos sąveikos: augaliniai preparatai, kurių sudėtyje yra jonažolių (Hypericum perforatum).

Tegretol poveikis kartu vartojamų vaistų koncentracijai plazmoje
Karbamazepinas gali mažinti kai kurių preparatų koncentraciją plazmoje, gali sumažėti arba net išnykti jų poveikis. Toliau sekančių vaistų dozavimas turi būti reguliuojamas, remiantis klinikiniais reikalavimais:
Analgetikai, priešuždegiminiai vaistai: metadonas, paracetamolis, fenazonas (antipirinas), tramadolis.
Antibiotikai: doksiciklinas.
Antikoaguliantai: geriamieji antikoaguliantai, pvz. varfarinas, fenprokomonas, dikumarolis ir acenokuimarolis.
Antidepresantai: bupropionas, citalopramas, trazodonas, tricikliai antidepresantai, pvz. imipraminas, amitriptilinas, nortriptilinas, klomipraminas.
Tegretol draudžiama vartoti kartu su monoaminoksidazės inhibitoriais (MAOI). Prieš pradedant gydyti Tegretol, MAOI vartojimas turi būti nutrauktas ne mažiau kaip prieš 2 savaites, arba dar anksčiau, jeigu klinikinė situacija tam palanki (žr. 4.3 skyrių).
Antiepilepsiniai preparatai: klobazamas, klonazepamas, etosuksimidas, felbamatas, lamotriginas, okskarbazepinas, primidonas, tiagabinas, topiramatas, valproinė rūgštis, zonisamidas. Karbamazepinas gali didinti arba mažinti fenitoino koncentraciją kraujo plazmoje, taip pat gali didinti mefenitoino koncentraciją kraujo plazmoje.
Priešgrybeliniai preparatai: itrakonazolas.
Antihelmintiniai preparatai: prazikvantelis.
Antineoplaziniai preparatai: imatinibas.
Antipsichotiniai preparatai: klozapinas, haloperidolis ir bromperidolis, olanzapinas, kvetiapinas, risperidonas, ziprasidonas.
Antivirusiniai preparatai: ŽIV gydymui vartojami proteazės inhibitoriai, pvz. indinaviras, ritonaviras, sakvinaviras.
Anksiolitikai: alprazolamas, midazolamas.
Bronchus plečiantys arba priešastminiai preparatai: teofilinas.
Kontraceptiniai preparatai: hormoniniai kontraceptikai (turi būti svarstomi alternatyvūs kontracepcijos būdai).
Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys preparatai: dihidropiridino grupės kalcio kanalų blokatoriai (pvz., felodipinas), digoksinas.
Kortikosteroidai: kortikosteroidai, pvz. prednizolonas, deksametazonas.
Imunosupresantai: ciklosporinas, everolimas.
Skydliaukės hormonų preparatai: levotiroksinas.
Kitos vaistų sąveikos: preparatai, kurių sudėtyje yra estrogenų ir/arba progesterono.

Sąveika, į kurią reikia atsižvelgti
Kartu vartojant karbamazepino ir izoniazido, gali padidėti hepatotoksinis izoniazido poveikis.
Kartu vartojant karbamazepiną ir ličio preparatus ar metoklopramidą arba karbamazepiną ir neuroleptikus (haloperidolį, tioridaziną) gali padaugėti neurologinių nepageidaujamų reiškinių (esant pastarajai vaistų kombinacijai, net jei koncentracija plazmoje gydomoji).
Kartu vartojant Tegretol ir kai kuriuos diuretikus (hidrochlorotiazidą, furozemidą), gali pasireikšti simptominė hiponatriemija.
Karbamazepinas gali sukelti antagonistinį poveikį nedepoliarizuojantiems raumenų relaksantams (pvz., pankuronijui). Gali tekti didinti pastarųjų preparatų dozę, todėl pacientą reikia nuolat stebėti, nes gali greičiau nei paprastai nustoti veikusi neuroraumeninė blokada.
Karbamazepinas, kaip ir kiti psichiką veikiantys vaistai, gali mažinti organizmo toleranciją alkoholiui, todėl vaistą vartojančiam pacientui nerekomenduojama gerti svaigalų.

4. 6 Nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumo laikotarpis
Vaikingoms pelių, žiurkių ir triušių patelėms vaisiaus organogenezės laikotarpiu sugirdžius toksinį poveikį suaugusiam gyvūnui sukeliančią karbamazepino paros dozę (daugiau kaip 200 mg/kg kūno svorio per parą, t. y. 10 - 20 kartų daugiau, nei paprastai skiriama žmogui), nustatyta, kad padaugėjo embriono žūties atvejų. Yra duomenų, kad vaikingoms žiurkėms sugirdžius 300 mg/kg kūno svorio paros dozę, dažniau įvyksta persileidimas. Nustatyta, kad vaikingoms žiurkių patelėms sugirdžius toksinę Tegretol dozę, sulėtėja vaisiaus, kurį patelė turės greitai atsivesti, augimas. Atlikus bandymus su trimis gyvūnų rūšimis, teratogeninio poveikio nenustatyta, tačiau vieno tyrimo metu vaikingoms pelėms sugirdžius 40 - 240 mg/kg kūno svorio karbamazepino paros dozę atsirado vaisiaus pažeidimas, daugiausiai pasireiškiantis galvos smegenų skilvelių išsiplėtimu (4,7 % tirtų gyvūnų ir 1,3 % - kontrolinės grupės gyvūnų).
Nustatyta, kad epilepsija sergančių moterų vaikams dažniau atsiranda pažeidimų, tarp jų ir apsigimimų. Tikėtina, kad karbamazepinas, kaip ir dauguma kitų vaistų nuo epilepsijos, gali didinti šią riziką, tačiau tai įrodančių kontroliuojamų karbamazepino monoterapijos tyrimų duomenų nėra pakankamai. Vis dėlto Tegretol vartojančių nėščių moterų vaikams pastebėta įskilo stuburo (spina bifida) ir taip pat kitų apsigimimų, pvz. veido ir kaukolės defektų, įgimtų širdies ir kraujagyslių pažeidimų, hipospadijų ir apsigimimų, pažeidžiančių įvairias organizmo sistemas.

Atsižvelgiant į šiuos duomenis:
Epilepsija sergančias nėščias moteris būtina gydyti labai atsargiai.
Jei Tegretol gydoma moteris pastojo arba ruošiasi pastoti, arba vaisto reikia pradėti vartoti nėščiai moteriai, ypač pirmaisiais 3 nėštumo mėnesiais, būtina atidžiai nustatyti gydymo naudą ir galimą žalingą poveikį.
Jeigu įmanoma, vaisingo amžiaus moteris reikėtų gydyti vienu vaistu, pvz., Tegretol, kadangi nustatyta, kad moterų, nėštumo laikotarpiu vartojusių kelių vaistų nuo epilepsijos, naujagimiams apsigimimų atsiranda dažniau nei tiems, kurių motinos vartojo vieną preparatą.
Reikėtų vartoti mažiausią veiksmingą dozę ir rekomenduojama periodiškai stebėti medikamento koncentraciją kraujo plazmoje.
Pacientę reikia įspėti apie galimą padidėjusį vaisiaus apsigimimo pavojų, suteikti galimybę išsitirti iki gimdymo.
Nėštumo metu efektyvus epilepsijos gydymas neturi būti nutraukiamas, kadangi ligos paūmėjimas kenkia ir motinai, ir vaisiui.

Stebėjimas ir profilaktika
Nėščioms moterims gali atsirasti folio rūgšties trūkumas. Vaistai nuo epilepsijos jį gali dar padidinti, dėl to dar dažniau gali būti moterų, gydomų nuo epilepsijos, vaikų apsigimimų. Dėl šios priežasties prieš nėštumą ir nėštumo laikotarpiu rekomenduojama papildomai vartoti folio rūgšties.

Naujagimiai
Norint išvengti naujagimio kraujavimo sutrikimo, paskutiniosiomis nėštumo savaitėmis motinai ir naujagimiui rekomenduojama duoti vitamino K1 preparatų.
Užregistruoti keli naujagimių traukulių ir/arba kvėpavimo funkcijos slopinimo atvejai, susiję su motinos Tegretol vartojimu kartu su kitu antiepilepsiniu preparatu. Taip pat registruoti keli naujagimių vėmimo, viduriavimo ir/arba nepakankamos mitybos atvejai, susiję su motinos Tegretol vartojimu. Šiais reiškiniais naujagimiams gali pasireikšti nutraukimo sindromas.

Žindymo laikotarpis
Karbamazepinas patenka į motinos pieną, kuriame jo koncentracija būna 25 – 60 % karbamazepino koncentracijos kraujo plazmoje. Reikia apsvarstyti maitinimo krūtimi naudą ir galimą nepageidaujamą poveikį vaikui. Tegretol vartojančios motinos žindyti krūtimi gali tik tokiu atveju, jeigu kūdikis atidžiai stebimas dėl galimo nepageidaujamo poveikio (pvz., padidėjusio mieguistumo, alerginės odos reakcijos).

Vaisingumas
Užregistruoti keli labai reti vyrų sutrikusio vaisingumo ir/arba nenormalios spermatogenezės atvejai.

4. 7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Gydymo Tegretol metu, ypač iš pradžių arba keičiant preparato dozę, dėl atsiradusio galvos svaigimo ir mieguistumo gali sumažėti ligonio reakcija, todėl vairuoti ir prižiūrėti veikiančius mechanizmus reikia atsargiai.

4. 8 Nepageidaujamas poveikis

Ypač gydymo Tegretol pradžioje arba tuo atveju, jei gydyti pradedama per didele doze, taip pat jei vaisto vartoja pagyvenę pacientai, labai dažnai arba dažnai atsiranda tam tikras nepageidaujamas poveikis centrinei nervų sistemai (galvos svaigimas ir skausmas, ataksija, mieguistumas, nuovargis, diplopija), virškinimo traktui (pykinimas, vėmimas) ir odos alerginės reakcijos.
Nuo dozės priklausomas nepageidaujamas poveikis paprastai sumažėja per kelias dienas savaime arba laikinai sumažinus dozę. Nepageidaujamas poveikis centrinei nervų sistemai gali atsirasti dėl reliatyvaus perdozavimo arba dėl dažnai pasikartojančių reikšmingų preparato koncentracijos kraujo plazmoje pokyčių. Tokiu atveju patariama nuolat stebėti koncentraciją plazmoje.

Nepageidaujami poveikiai išvardyti pagal dažnį, jie skirstomi taip, pradedant dažniausiais: labai dažni (≥ 1/10); dažni (≥ 1/100, < 1/10); nedažni (≥ 1/1,000, < 1/100); reti (≥ 1/10,000, < 1/1,000); labai reti (< 1/10,000), tarp jų pavieniai atvejai.

Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai
Labai dažni: leukopenija;
Dažni: trombocitopenija ir eozinofilija;
Reti: leukocitozė, limfadenopatija ir folio rūgšties trūkumas;
Labai reti: agranulocitozė, aplazinė anemija, pancitopenija, eritrocitų aplazija, anemija, megaloblastinė anemija, ūminė protarpinė porfirija, įvairiaspalvė porfirija, lėtinė odos porfirija, retikulocitozė, gali atsirasti hemolizinė anemija.

Imuninės sistemos sutrikimai
Reti: lėtojo tipo alerginė reakcija, apimanti daugelį organų ir galinti pasireikšti įvairiais simptomais: karščiavimu, išbėrimu, vaskulitu, limfadenopatija, į limfomą panašiu sutrikimu, sąnarių skausmu, leukopenija, eozinofilija, hepatomegalija, splenomegalija, kepenų veiklos tyrimų rodmenų pokyčiais. Gali atsirasti ir kitų organų (plaučių, inkstų, kasos, miokardo, storosios žarnos) pažeidimas.
Labai reti: aseptinis meningitas, kurio metu kartais galima mioklonija ir periferinė eozinofilija, anafilaksinė reakcija, angioneurotinė edema.

Endokrininiai sutrikimai
Dažni: pabrinkimas, skysčių susilaikymas, kūno svorio padidėjimas, hiponatremija, dėl poveikio, panašaus į antidiurezinio hormono (ADH) poveikį, sumažėja plazmos osmosinis slėgis, dėl to retais atvejais atsiranda intoksikacija vandeniu: jos metu atsiranda letargija, vėmimas, galvos skausmas, dezorientacija, neurologinis sutrikimas.
Labai reti: organizme padaugėja prolaktino, dėl to gali (tačiau nebūtinai) atsirasti galaktorėja, ginekomastija, pakinta skydliaukės funkcijos tyrimų rezultatai: sumažėja L - tiroksino (laisvo tiroksino, tiroksino, trijodotironino) ir padaugėja tirotropino (paprastai klinikinių simptomų neatsiranda); sutrinka kaulų metabolizmas (plazmoje sumažėja kalcio ir 25-OH-cholekalciferolio), dėl ko išsivysto osteomaliacija arba osteoporozė; padidėja cholesterolio, įskaitant ir didelio tankio lipoproteinų cholesterolį, bei trigliceridų koncentracija.

Psichikos sutrikimai
Reti: vaizdo ir garso haliucinacijų, depresija, anoreksija, nerimas, agresyvus elgesys, sujaudinimas, sumišimas;
Labai reti: suaktyvėja psichozė.

Nervų sistemos sutrikimai
Labai dažni: galvos svaigimas, ataksija, mieguistumas, nuovargis;
Dažni: galvos skausmas, diplopija, akomodacijos sutrikimas (matomas vaizdas yra neaiškus),
Nedažni: patologiški nevalingi judesiai (tremoras, asteriksas, distonija, tikas), nistagmas;
Reti: burnos ir veido diskinezija, okulomotorinis ir kalbos sutrikimas (dizartrija, neaiški kalba), choreoatetoninis sutrikimas, periferinis neuritas, parestezija, parezės simptomai;
Labai reti: skonio pokyčiai, piktybinis neuroleptinis sindromas.

Akies sutrikimai
Labai reti: junginės uždegimas, padrumstėja lęšiukas, akispūdžio padidėjimas.

Ausies ir labirinto sutrikimai
Labai reti: sutrinka klausa (spengia ausyse, padidėja arba sumažėja klausos aštrumas, pakinta garso tonų suvokimas).

Širdies sutrikimai
Reti: širdies laidumo sutrikimas, padidėja arba sumažėja kraujo spaudimas;
Labai reti: bradikardija, širdies aritmija, AV blokada ir sinkopė, kolapsas, širdies nepakankamumas, pasunkėja išeminė širdies liga, tromboflebitas, tromboembolija (pvz., plaučių).

Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpusienio sutrikimai
Labai reti: alerginė plaučių reakcija, pasireiškianti karščiavimu, dusuliu, pneumonitu ar plaučių uždegimu.

Virškinimo trakto sutrikimai
Labai dažni: pykinimas, vėmimas;
Dažni: burnos sausmė;
Nedažni: viduriavimas arba vidurių užkietėjimas;
Reti: pilvo skausmas;
Labai reti: glositas, stomatitas ir pankreatitas.

Kepenų ir tulžies sistemos sutrikimai
Labai dažni: dėl kepenų fermentų suaktyvėjimo padidėja gama-GT, tačiau toks pokytis klinikai yra nereikšmingas;
Dažni: padaugėja šarminės fosfatazės;
Nedažni: padaugėja transaminazių;
Reti: atsiranda hepatitas arba cholecistitas, parenchiminė (hepatoceliulinė) arba mišri gelta;
Labai reti: granulomatozinis hepatitas, kepenų nepakankamumas.

Odos ir poodinio audinio sutrikimai
Labai dažni: pasireiškia alerginė odos reakcija, dilgėlinis išbėrimas (gali būti sunkus);
Nedažni: eksfoliacinis dermatitas ir eritroderma;
Reti: į raudonąją vilkligę panašus sindromas, niežulys;
Labai reti: Stivenso ir Džonsono sindromas, toksinė epidermio nekrolizė, padidėjęs jautrumas šviesai, daugiaformė arba mazginė eritema, odos pigmentacijos sutrikimas, purpura, spuogai, prakaitavimas, plaukų slinkimas, hirsutizmas, tačiau ar tarp jo atsiradimo ir Tegretol vartojimo yra priklausomumas, neaišku.

Raumenų, kaulų ir jungiamojo audinio sutrikimai
Reti: raumenų silpnumas;
Labai reti: sąnarių ir raumenų skausmas, mėšlungis.

Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai
Labai reti: intersticinis nefritas, inkstų veiklos nepakankamumas (pvz., albuminurija, hematurija, oligurija, padidėja šlapalo azoto kiekis kraujyje/azotemija), padažnėja šlapinimasis, susilaiko šlapimas.

Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai
Labai reti: sutrinka lytinė funkcija, pasireiškia impotencija, nenormali spermatogenezė (su sumažejusiu spermijų kiekiu ir/arba judrumu).

4. 9 Perdozavimas

Požymiai ir simptomai
Perdozavus Tegretol paprastai atsiranda centrinės nervų, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos pažeidimo požymių ir simptomų.

Centrinė nervų sistema
Centrinės nervų sistemos slopinimas, dezorientacija, patologinis mieguistumas, sujaudinimas, haliucinacijos, koma, matomas vaizdas būna neaiškus, neaiški kalba, dizartrija, nistagmas, ataksija, diskinezija, iš pradžių hiperrefleksija, vėliau hiporefleksija, traukuliai, psichomotorinis sutrikimas, mioklonija, hipotermija, midriazė.

Kvėpavimo sistema
Kvėpavimo slopinimas, plaučių pabrinkimas.

Širdies ir kraujagyslių sistema
Tachikardija, hipotenzija, kartais hipertenzija, širdies laidumo sutrikimas ir kartu QRS komplekso išsiplėtimas, dėl širdies sustojimo staigus sąmonės praradimas.

Virškinimo sistema
Vėmimas, sulėtėjęs skrandžio išsituštinimas, sulėtėjusi žarnų peristaltika.

Inkstų veikla
Šlapimo ir skysčių susilaikymas, oligurija ar anurija, intoksikacija vandeniu dėl karbamazepino poveikio, panašaus į ADH poveikį.

Laboratorinių tyrimų rodmenys
Hiponatremija, galima metabolinė acidozė, galima hiperglikemija, raumenų kreatinfosfokinazės aktyvumo padidėjimas.

Pagalba
Specifinio priešnuodžio nėra.
Pagalba pirmiausiai priklauso nuo klinikinės hospitalizuoto ligonio būklės. Reikia nustatyti vaisto koncentraciją kraujo plazmoje, t. y. įsitikinti, kad pacientas apsinuodijo karbamazepinu ir įvertinti apsinuodijimo sunkumą.
Reikia sukelti vėmimą arba išplauti skrandį, duoti gerti aktyvuotos anglies. Dėl lėtesnio skrandžio išsituštinimo gali būti silpnesnė rezorbcija, o ligoniui sveikstant ji gali sustiprėti, todėl gali sunkėti apsinuodijimo simptomai. Pacientą reikia gydyti intensyviosios terapijos skyriuje, suteikti tinkamą medicinos pagalbą, nuolat stebėti širdies veiklą ir atidžiai sunormalinti elektrolitų kiekį.

Specifinės rekomendacijos
Jeigu atsirado hipotenzija, į veną reikia injekuoti dopamino arba dobutamino.
Sutrikus širdies ritmui, gydymas individualus.
Traukulius reikia slopinti benzodiazepinų grupės preparatais, pvz., diazepamu, arba kitokiais vaistais nuo epilepsijos, pvz., fenobarbitonu (reikia nepamiršti, kad šie medikamentai didina kvėpavimo slopinimą) ar paraldehidu.
Jei atsirado hiponatremija (intoksikacija vandeniu), reikia mažinti vartojamų skysčių kiekį, į veną lėtai ir atsargiai lašinti 0,9 % natrio chlorido tirpalo. Tokios priemonės padeda apsaugoti nuo pažeidimo smegenis.
Rekomenduojama atlikti kraujo perpylimą vartojant aktyvuotos anglies. Pastebėta, kad intensyvi diurezė, kraujo dializė ir peritoninė dializė yra neveiksmingos.
Dėl sulėtėjusios rezorbcijos antrą ir trečią dieną po apsinuodijimo gali sustiprėti simptomai ir pablogėti klinikinė ligonio būklė.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5. 1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė. Antiepilepsinis, neurotropinis, psichotropinis preparatas.
ATC kodas. N03 AF01.
Tegretol yra dibenzazepino darinys.
Tegretol, kaip vaistas nuo epilepsijos, aktyviai veikia paprastus arba sudėtingus židininius priepuolius, kurių metu gali pasireikšti antrinė generalizacija, generalizuotus toninius ir kloninius priepuolius ir šių priepuolių tipų derinius.
Klinikinių tyrimų metu vien Tegretol buvo gydomi epilepsija sergantys pacientai, ypač vaikai ir paaugliai. Nustatyta, kad preparatas daro psichotropinį poveikį: sumažėja nerimo ir depresijos simptomai, dirglumas bei agresyvumas. Kai kurių tyrimų metu tiriant pažintinę ir psichomotorinę funkciją, buvo nustatyta, kad priklausomai nuo vartotos dozės vaistas sukelia prieštaringą ar neigiamą poveikį. Kitų tyrimų metu nustatyta, kad preparatas didina gebėjimą susikaupti, pažintinę funkciją bei gerina atmintį.
Kaip neurotropinis preparatas Tegretol yra veiksmingas ligoniams, sergantiems daugeliu neurologinių ligų. Jis malšina skausmo priepuolius sergant idiopatine ir antrine trišakio nervo neuralgija, neurologinį skausmą, atsirandantį sergant įvairiomis ligomis: nugaros smegenų džiūtimi, potraumine parestezija, neuralgija, atsiradusia po Herpes infekcijos. Ligoniams, kuriems atsirado alkoholio vartojimo nutraukimo sindromas, Tegretol didina sumažėjusį traukulių slenkstį, silpnina nutraukimo simptomus: padidėjusį dirglumą, tremorą bei eisenos sutrikimą. Jeigu pacientas serga necukriniu diabetu, vaistas mažina šlapimo tūrį bei troškulį.
Kaip psichotropinis vaistas Tegretol yra veiksmingas ligoniams, kuriems yra afektinis sutrikimas. Jis tinka pacientams, sergantiems ūmine manija, bei palaikomajam gydymui, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu. Vien Tegretol arba juo ir neuroleptikais, antidepresantais arba ličio preparatais galima gydyti jaudrų šizoafektinį sutrikimą, kartu su kitokiais neuroleptikais - jaudrią maniją ir greitus ciklinius epizodus.
Veikliosios Tegretol medžiagos karbamazepino veikimo būdas dar nėra visiškai aiškus. Karbamazepinas stabilizuoja pernelyg sudirgintas nervų membranas, slopina pakartotinius neuronų iškrūvius ir mažina impulsų sklidimą per sinapses. Karbamazepinas, blokuodamas nuo įtampos priklausomus natrio jonų kanalus, slopina pakartotinai atsirandantį nuo natrio priklausomą veikimo potencialą depoliarizuotuose neuronuose. Galbūt tai ir yra pagrindinis karbamazepino veikimo būdas.
Karbamazepinas mažina glutamato išsiskyrimą ir stabilizuoja neuronų membranas: toks veikimas gali būti pagrindinė antiepilepsinio poveikio priežastis. Manoma, kad dėl preparato sukeliamo dopamino ir noradrenalino apykaitos slopinimo mažėja manijos simptomai.

5. 2 Farmakokinetinės savybės

Rezorbcija
Organizmas pasisavina beveik visą karbamazepiną, tačiau vartojant tablečių pasisavinimas vyksta kiek lėčiau. Išgėrus vieną paprastųjų tablečių dozę, vidutinė didžiausia nepakitusios medžiagos koncentracija kraujo plazmoje atsiranda atitinkamai ne vėliau kaip po 12 arba 6 valandų.
Įvertinus pasisavintą veikliosios medžiagos kiekį nustatyta, kad klinikai reikšmingo skirtumo tarp atskirų geriamojo vaisto formų nėra. Vieną kartą išgėrus 400 mg preparato tabletėmis, vidutinė didžiausia nepakitusio karbamazepino koncentracija kraujo plazmoje būna maždaug 4,5 mikrogramų/ml.
Vieną kartą arba pakartotinai išgėrus CR tablečių, ne vėliau kaip po 24 valandų plazmoje atsiranda didžiausia veikliosios medžiagos koncentracija, maždaug 25 % mažesnė už tą, kuri atsiranda išgėrus paprastųjų tablečių. Vartojant CR tablečių, statistiškai reikšmingai sumažėja koncentracijos svyravimo indeksas, tačiau pastovaus reikšmingo Cmin sumažėjimo nebūna. Preparato vartojant du kartus per parą, koncentracija plazmoje svyruoja nedaug. Tegretol CR tablečių biologinis pasisavinimas yra maždaug 15 % mažesnis už kitokių geriamųjų vaisto formų.
Kai vartojama tablečių, didžiausia ir mažiausia koncentracijos būna šiek tiek mažesnės.
Nuolat vartojant pastovi karbamazepino koncentracija kraujo plazmoje nusistovi per
1 - 2 savaites. Tai priklauso nuo karbamazepino ir kitokių vaistų sukeltos ligonio fermentų autoindukcijos bei heteroindukcijos, taip pat nuo paciento būklės prieš gydymą, dozės ir gydymo trukmės.
Pastovi karbamazepino koncentracija plazmoje, vadinamasis terapinis lygis, yra labai individualus: daugumai pacientų jis kinta tarp 4 ir 12 mikrogramų/ml, t. y. tarp 17 ir 50 mkmol/l. Farmakologiškai aktyvaus metabolito karbamazepin-10,11-epoksido koncentracija yra maždaug 30 % karbamazepino koncentracijos.
Nepaisant vaisto formos, maistas nedaro reikšmingos įtakos pasisavinamam Tegretol kiekiui bei pasisavinimo greičiui.

Pasiskirstymas
Laikant, kad organizmas pasisavino visą pavartotą karbamazepiną, tariamasis jo pasiskirstymo tūris turėtų būti 0,8 – 1,9 l/kg kūno svorio.
Karbamazepinas prasiskverbia per placentą.
70 – 80 % karbamazepino prisijungia prie serumo baltymų. Nesusijungusio preparato plazmoje būna 20 – 30 %, tai atspindi nepakitusio vaisto koncentracija smegenų skystyje ir seilėse. Motinos piene būna 25 - 60 % tos preparato koncentracijos, kuri būna kraujo plazmoje.

Šalinimas
Išgėrus vienkartinę karbamazepino dozę, nepakitusio preparato pusinės eliminacijos iš organizmo periodas trunka vidutiniškai 36 valandas. Vaisto išgėrus pakartotinai, jis trunka maždaug 16 – 24 valandas (dėl kepenų monooksigenazių sistemos fermentų autoindukcijos) ir priklauso nuo gydymo trukmės. Jeigu pacientas kartu vartoja kitokių kepenų fermentus aktyvuojančių preparatų (pvz., fenitoino, fenobarbitalio), pusinės eliminacijos periodas trunka vidutiniškai 9 – 10 valandų.
Išgėrus vienkartinę karbamazepino dozę, jo metabolito karbamazepin-10,11-epoksido pusinės eliminacijos iš kraujo plazmos periodas trunka maždaug 6 valandas.
Vieną kartą išgėrus 400 mg karbamazepino, 72 % preparato pašalinama su šlapimu, 28 % - su išmatomis. Apie 2 % dozės šlapime būna nepakitusios, maždaug 1 % - farmakologiškai aktyvaus metabolito karbamazepin-10,11-epoksido pavidalu. Karbamazepiną skaido kepenys, kuriose vykstanti epoksidinė biotransformacija yra pati svarbiausia grandis. Jos metu atsiranda pagrindiniai metabolitai: 10,11-transdiolio darinys ir jo gliukuronidas. Karbamazepino metabolizmas į karbamazepin-10,11-epoksidą labiausiai priklauso nuo citochromo P450 3A4.
9-hidroksi-metil-10-karbamoil-akridanas yra šalutinis minėtos metabolizmo reakcijų grandinės produktas. Išgėrus vieną karbamazepino dozę, maždaug 30 % preparato šalinama su šlapimu galutinių epoksidinimo produktų forma.
Dėl kitos svarbios karbamazepino biotransformacijos atsiranda įvairių monohidroksilintų junginių, pvz., karbamazepin-N-gliukuronido, sintetinamo UGT2B7.

Pacientų grupės
Vaikai
Dėl intensyvesnės eliminacijos vaikams gali tekti skirti didesnę karbamazepino dozę (mg/kg kūno svorio) nei suaugusiems žmonėms.

Pagyvenę žmonės
Pagyvenusių žmonių organizme karbamazepino farmakokinetika yra tokia pat kaip ir jaunesnių suaugusių žmonių.

Pacientai, sergantys kepenų ar inkstų veiklos sutrikimais
Pacientų, sergančių kepenų arba inkstų veiklos sutrikimu, organizme karbamazepino farmakokinetika neištirta.

5. 3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Žiurkėms, kurios du metus vartojo karbamazepino, nustatyta, kad padažnėjo kepenų auglių, tačiau ar šie duomenys yra reikšmingi karbamazepino vartojančiam žmogui, iki šiol neaišku. Tiriant bakterijas ir žinduolius, mutageninio poveikio nenustatyta.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6. 1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Aerosil 200 (bevandenis silicio dioksidas)
Kietasis Aquacoat ECD (vandeninės polimerinės etilceliuliozės dispersijos kietas likutis)
Avicel PH 102 ( mikrokristalinė celiuliozė)
Kietasis Eudragit ED (poliakrilo ir metakrilo esterių pagrindu pagamintas kopolimeras)
Magnio stearatas
Karmeliozės XL natrio druska
Talkas

Plėvelės sudėtis:
Celiuliozė - HP - M 603 (hipromeliozė)
Kremoforas RH 40 (makrogolio stearatas)
Raudonasis geležies oksidas 17266
Geltonasis geležies oksidas 17268
Talkas
Titano dioksidas

6. 2 Nesuderinamumas

Nežinomas.

6. 3 Tinkamumo laikas

3 metai.

6. 4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti ne aukštesnėje kaip 25 ºC temperatūroje. Laikyti gamintojo pakuotėje, kad preparatas būtų apsaugotas nuo drėgmės.
Laikyti vaikams nepasiekiamoje ir nepastebimoje vietoje.

6. 5 Pakuotė ir jos turinys

Plėvele dengtos tabletės PVC/PE/PVDC lizdinėje plokštelėje iš aliuminio folijos, vienoje pusėje padengtos karštyje išlydomu laku.

Tegretol CR 200 mg modifikuoto atpalaidavimo plėvele dengtos tabletės- pakuotėje 50 tablečių.
Tegretol CR 400 mg modifikuoto atpalaidavimo plėvele dengtos tabletės- pakuotėje 30 tablečių.

6. 6 Vartojimo ir darbo su vaistiniu preparatu instrukcija

Specialių reikalavimų nėra.