Ultiva

1. PREKINIS VAISTO PAVADINIMAS
Ultiva 1 mg
Ultiva 2 mg
Ultiva 5 mg
2. KIEKYBINĖ IR KOKYBINĖ SUDĖTIS
Ultiva yra balti arba balkšvi sterilūs liofilizuoti milteliai injekcijų tirpalui ruošti. Endotoksinų ir konservantų juose nėra. Paruoštas taip, kaip rekomenduojama, ultivos tirpalas yra skaidrus, bespalvis. Viename jo mililitre yra 1 mg remifentanilio bazės remifentanilio hidrochlorido pavidalu.
Ultiva tiekiama stikliniais flakonais, kurių kiekviename yra 1 mg, 2 mg arba 5 mg remifentanilio bazės.
3. VAISTO FORMA
Liofilizuoti milteliai tirpalui leisti į veną ruošti.
4. KLINIKINĖ INFORMACIJA
4.1. Indikacijos
Ultiva vartojama skausmui malšinti sukeliant bendrąją anesteziją bei ją palaikant operacijų, įskaitant širdies, metu ir atidžiai medikui prižiūrint tuoj pat po jų, perėjimo prie ilgiau veikiančių analgetikų laikotarpiu. Medikamentas tinka intensyviosios terapijos skyriuje gydomiems ligoniams, kuriems daromas dirbtinis kvėpavimas, skausmui malšinti ir slopinamajam poveikiui sukelti.
4. 2. Dozavimas ir vartojimo būdas
Ultivos galima vartoti tik skyriuje, kuriame yra kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemos funkcijos sekimo ir palaikymo įranga. Preparato gali leisti tik medikas, turintis specialių anestetikų injekavimo įgūdžių, mokantis atpažinti ir šalinti stipraus poveikio opioidų nepageidaujamą poveikį, įskaitant kvėpavimo ir širdies veiklos gaivinimą. Toks medikas turi mokėti prižiūrėti kvėpavimo takus ir daryti dirbtinį kvėpavimą.
Nepertraukiamai į veną paruoštą ultivos tirpalą galima kalibruotu infuzijų prietaisu infuzuoti linija, kuria į veną greitai lašinamas kitoks skystis, arba atskira linija. Pastaroji linija turėtų būti sujungta su į veną įstatyta kaniule arba būti arti jos ir pripildyta, kad kuo mažesnis būtų vadinamasis negyvasis tarpas (žr. skyriaus “Vartojimo instrukcija” papildomą informaciją, įskaitant ir lenteles, kuriose nurodytas nuo kūno svorio priklausomas infuzijos greitis). Būtina saugoti, kad infuzijos linijoje neatsirastų kliūčių ir kad ji neatsijungtų. Po infuzijos liniją reikia išvalyti, kad neliktų ultivos tirpalo likučių (žr. 4.4 skyrių).
Ultivos tirpalą galima infuzuoti tik į veną, į epiduralinį ar subarachnoidinį tarpą jo leisti draudžiama (žr. 4.3 skyrių). Paruoštas ultivos tirpalas, laikomas kambario (ne didesnėje kaip 25 ° C) temperatūroje, stabilus išlieka 24 valandas. Prieš infuziją jį reikia atskiesti tiek, kad koncentracija būtų 20-250 mcg/ml (suaugusiems žmonėms rekomenduojama infuzuoti 50 mcg/ml koncentracijos tirpalą, ne mažesniems kaip vienerių metų vaikams - 20-25 mcg/ml), vienu iš šių į veną leidžiamų skysčių: steriliu injekcijų vandeniu, 5 proc. gliukozės tirpalu, tirpalu, kuriame yra 5 proc. gliukozės ir 0,9 proc. natrio chlorido, 0,9 proc. arba 0,45 proc. natrio chlorido tirpalu (žr. 6.6 skyrių).
4.2.1. Bendroji anestezija
Dozę reikia nustatyti, atsižvelgiant į ligonio reakciją į ultivą. Vien ja bendrąją anesteziją sukelti ar palaikyti nerekomenduojama.
4.2.1.1. Suaugusiems žmonėms
Pradinis infuzijos greitis ir dozė nurodyta lentelėje.
Rekomenduojamas dozavimas suaugusiems žmonėms

Indikacijos
Iš karto švirkščiama dozė
(mcg/kg kūno svorio) Nepertraukiamos infuzijos greitis (mcg/kg kūno svorio per min.)
Pradinis Svyravimo ribos
Ligonių, kuriems daromas dirbtinis kvėpavimas, anestezijai sukelti 1
Suleisti ne greičiau kaip per 30 sek.

0,5-1 -
Pacientų, kuriems daromas dirbtinis kvėpavimas, anestezijai palaikyti, jeigu ji sukelta:
· nitrito oksidu (66 proc.)
· izofluranu (padinė jo dozė - 0,5 MAC);
· propofoliu (pradinė dozė - 100 mcg/kg/min.)

0,5-1

0,5-1

0,5-1

0,4 0,1-2

0,25 0,05-2

0,25 0,05-2
Ligoniams, kuriems dirbtinis kvėpavimas nedaromas
Nerekomenduojama
0,04 0,025-0,1
Analgezija tuoj pat po operacijos
Nerekomenduojama
0,1 0,025-0,2

Anestezijai sukelti iš karto švirkščiamą dozę būtina suleisti ne greičiau kaip per 30 sek.
Suleidus lentelėje nurodytą remifentanilio dozę, anesteziją galima palaikyti daug mažesne anestetiko doze. Kad anestezija nebūtų per stipri, reikia vartoti lentelėje nurodytą izoflurano ar propofolio dozę (žr. šio skyriaus poskyrį “Kartu vartojami medikamentai”). Kaip dozuoti kitus kartu su remifentaniliu vartojamus anestetikus, nežinoma.
Anestezijai sukelti. Ultivos reikia vartoti kartu su anestetiku, pvz., propofoliu, tiopentaliu arba izofluranu. Jos galima infuzuoti po 0,5-1 mcg/kg kūno svorio per minutę, tiek iš karto (ne greičiau kaip per 30 sek.) sušvirkštus 1 mcg/kg kūno svorio dozę, tiek jos nesušvirkštus. Šios dozės injekuoti nereikia, jeigu praėjus daugiau negu 8-10 min. nuo ultivos infuzijos pradžios įstatomas trachėjos vamzdelis.
Anestezijos palaikymas. Pacientą intubavus, ultivos infuzijos greitį, atsižvelgus į anestezijos techniką, reikia mažinti ir vaisto infuzuoti taip, kaip nurodyta lentelėje. Medikamento poveikis pasireiškia greitai ir trunka trumpai, todėl infuzijos greitį kas 2-5 minutės galima 25-100 proc. didinti arba 25-50 proc. mažinti, kad būtų reikiamas opioidinių miu receptorių stimuliavimas. Jeigu anestezija lengva, kas 2-5 min. galima papildomai suleisti iš karto švirkščiamą dozę.
Ligoniams, kuriems dirbtinis kvėpavimas nedaromas. Tokiems pacientams anestezijos metu galimas kvėpavimo slopinimas. Jiems dozę būtina nustatyti labai atidžiai, gali prireikti dirbtinio kvėpavimo. Anestezijai sukelti ir palaikyti rekomenduojamas pradinis infuzijos greitis yra 0,04 mcg/kg kūno svorio per minutę. Atsižvelgiant į sukeliamą poveikį, jį galima keisti. Tyrimų metu buvo infuzuotos 0,025-0,1 mcg/kg kūno svorio dozės per minutę. Iš karto švirkščiamos dozės leisti nerekomenduojama.
Anestezija tuoj pat po operacijos. Jeigu baigiant operaciją ilgiau veikiančių analgetikų vartoti nepradėta, analgezijai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu palaikyti ultivos gali reikėti infuzuoti tol, kol pasireikš stipriausias jų poveikis. Jeigu pacientui daromas dirbtinis kvėpavimas, infuzijos greitį reikia nustatyti atsižvelgiant į sukeliamą poveikį, jeigu nedaromas - pradžioje vaisto reikia infuzuoti lėčiau, t. y. po 0,1 mcg/kg kūno svorio per minutę. Vėliau, norint subalansuoti analgeziją ir kvėpavimo dažnį, kas 5 minutės dozę ne daugiau kaip 0,025 mg/kg kūno svorio per minutę galima didinti arba mažinti. Ultivos galima infuzuoti tik skyriuje, kuriame yra ligonio sekimo ir kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos palaikymo įranga, ir tik medikui, mokančiam nustatyti ir šalinti opioidų sukeliamą nepageidaujamą poveikį kvėpavimui.
Tiems pacientams, kuriems dirbtinis kvėpavimas nedaromas, pooperaciniu laikotarpiu iš karto švirkščiamos dozės leisti nerekomenduojama.
Infuzijos nutraukimas. Ultiva veikia labai trumpai: infuziją nutraukus, poveikis po 5-10 min. išnyksta. Jeigu atliekama operacija, po kurios paprastai skauda, prieš ultivos infuzijos nutraukimą arba tuoj pat po nutraukimo ligoniui reikia skirti ilgiau veikiančių analgetikų. Stipriausias jų analgezinis poveikis pasireiškia tik po kurio laiko. Kokį analgetiką vartoti, priklauso nuo operacijos ir pooperacinio gydymo.
Kartu vartojami medikamentai. Infuzuojant remifentanilio, anesteziją sukelti ir palaikyti galima mažesne inhaliuojamųjų anestetikų, migdomųjų preparatų ir benzodiazepinų doze (žr. 4.5 skyrių). Kartu su remifentaniliu vartojamų izoflurano, tiopentalio, propofolio bei temazepamo dozę reikia mažinti daugiausiai 75 proc.
4.2.1.2. 1-12 metų vaikams
Anestezijai sukelti. Kaip tokiu atveju medikamento dozuoti gerai nežinoma, nes duomenų nepakanka.
Anestezijai palaikyti (žr. lentelę).
Dozavimas 1-12 metų vaikams anestezijai palaikyti

Kartu vartojamas anestetikas
Iš karto švirkščiama dozė (mcg/kg kūno svorio) Nepertraukiamos infuzijos greitis
(mcg/kg kūno svorio per min.)
Palaikomojo gydymo
Pradinis metu
Nitrito oksidas (70 proc.) 1 0,4 0,4-3
Halotanas (pradinė dozė - 0,3 MAC)
1
0,25 0,05-1,3
Sevofluranas (pradinė dozė - 0,3 MAC)
1
0,25 0,05-0,9
Izofluranas (pradinė dozė - 0,5 MAC)
1
0,25 0,06-0,9

Iš karto švirkščiamą dozę reikia suleisti ne greičiau kaip per 30 sek. Jeigu iš karto švirkščiama dozė neinjekuojama, operuoti galima pradėti ne anksčiau kaip praėjus 5 minutėms nuo infuzijos pradžios. Vaikų būklę būtina sekti monitoriumi, jiems dozę reikia nustatyti atsižvelgiant į operacijai reikiamą analgezijos stiprumą.
Kartu vartojami vaistai. Infuzuojant rekomenduojamą remifentanilio dozę, anestezijai palaikyti reikia daug mažesnės anestetiko dozės. Kad anestezija nebūtų per stipri, reikia vartoti tokią izoflurano, halotano ir sevoflurano dozę, kokia nurodyta lentelėje.
Kaip kartu su remifentaniliu dozuoti kitokių anestetikų, nežinoma (žr. 4.2.1.1 skyrių).
Infuzijos nutraukimas. Ultivos infuziją nutraukus, analgezinis poveikis išnyksta greitai, maždaug kaip ir suaugusiems žmonėms. Vadinasi, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu gali reikėti skirti vartoti kitokių analgetikų (žr. 4.2.1.1 skyrių).
4.2.1.3. Naujagimiams ir mažesniems nei vienerių metų kūdikiams
Naujagimių ir mažesnių nei vienerių metų kūdikių organizme remifentanilio farmakokinetika yra tokia pat kaip ir suaugusių, jeigu dozė nustatoma atsižvelgiant į kūno svorį. Vis dėlto tokio amžiaus vaikams dozavimo rekomendacijų pateikti neįmanoma, kadangi klinikinių duomenų nepakanka.
4.2.2. Anestezija širdies operacijai
4.2.2.1. Suaugusiems žmonėms
Dozavimas anestezijai sukelti ir palaikyti atliekant širdies operaciją

Indikacijos Iš karto švirkščiama dozė (mcg/kg kūno svorio) Nepertraukiamos infuzijos greitis
(mcg/kg kūno svorio per min.)
Palaikomojo gydymo
Pradinis metu
Intubacija Nerekomenduojama 1 -
Anestezijai palaikyti, jeigu ji sukelta:
· izofluranu (pradinė dozė - 0,4 MAC);
· propofoliu (pradinė dozė - 50 mcg/kg/min.)

0,5-1

0,5-1

1 0,003-4

1 0,01-4,3
Analgezija pooperaciniu laikotarpiu prieš ekstubaciją
Nerekomenduojama
1 0-1

Anestezijai sukelti. Sąmonės praradimą sukėlus anestetiku, ultivos galima pradėti infuzuoti po 1 mcg/kg kūno svorio per minutę. Ligoniams, kuriems bus atliekama širdies operacija, iš karto švirkščiamos dozės leisti nerekomenduojama. Endotrachėjinę intubaciją galima atlikti ne anksčiau kaip praėjus 5 minutėms nuo ultivos infuzijos pradžios.
Anestezijai palaikyti. Padarius endotrachėjinę intubaciją, ultivos infuzijos greitį reikia nustatyti atsižvelgiant į sukeliamą poveikį. Prireikus galima leisti ir iš karto švirkščiamą dozę. Didelės rizikos grupės ligoniams, pvz., tiems, kurių kairiojo širdies skilvelio funkcija silpna, reikia leisti didžiausią iš karto švirkščiamą dozę, t. y. 5 mcg/kg kūno svorio. Taip pat medikamentą reikia dozuoti ir hipoterminėmis sąlygomis darant kardiopulmoninio šuntavimo operaciją (žr. 5.2. skyrių).
Kartu vartojami vaistai. Infuzuojant rekomenduojamą remifentanilio dozę, anesteziją galima palaikyti daug mažesne anestetiko doze. Kad anestezija nebūtų per stipri, būtina vartoti tokią izoflurano ar propofolio dozę, kokia nurodyta lentelėje.
Kaip kartu su remifentaniliu dozuoti kitokių anestetikų, nežinoma (žr. 4.2.1.1 skyrių).
Analgezija po operacijos prieš ekstubaciją. Kol ligonis vežamas į pooperacinio sekimo skyrių, ultivos rekomenduojama infuzuoti tokiu pat greičiu, kaip ir operacijos pabaigoje. Skyriuje būtina atidžiai sekti analgezijos ir slopinimo stiprumą, o infuzjos greitį nustatyti atsižvelgiant į sukeliamą poveikį.
Infuzijos nutraukimas. Likus pakankamai laiko iki ultivos infuzijos nutraukimo, reikia skirti kitokio analgetiko ir slopinamojo preparato. Kokį medikamentą ir kokią jo dozę vartoti, priklauso nuo gydymo būdo pooperaciniu laikotarpiu (žr. 4.2.1.1 skyrių). Ultivos infuziją rekomenduojama nutraukti kas 10 minučių mažinant infuzijos greitį 25 proc. Dirbtinio kvėpavimo nutraukimo laikotarpiu infuzijos greitį galima tik mažinti, bet ne didinti. Prireikus galima vartoti ir kitokių analgetikų. Atsiradusį hemodinamikos sutrikimą, pvz., hipertenziją ar tachikardiją, reikia šalinti įprastinėmis priemonėmis.
4.2.2.2. Vaikams
Duomenų, kuriais remiantis būtų galima pateikti ultivos dozavimo rekomendacijas vaikams, kuriems atliekama širdies operacija, trūksta.
4.2.3. Vartojimas intensyviosios terapijos metu
Intensyviosios terapijos skyriuje gydomiems ligoniams, kuriems daromas dirbtinis kvėpavimas, pradžioje analgeziją ir slopinimą galima sukelti vien ultiva. Rekomenduojamas pradinis infuzijos greitis yra 0,1-0,15 mcg/kg kūno svorio per minutę. Kad atsirastų reikiama analgezija ir slopinimas, ne dažniau kaip kas 5 minutės infuzijos greitį galima didinti 0,025 mcg/kg kūno svorio per minutę. Būtina atidžiai sekti analgezijos ir slopinimo stiprumą: reguliariais laiko intervalais jį reikia nustatyti iš naujo ir atsižvelgus į tai koreguoti infuzijos greitį. Jeigu infuzuojant po 0,2 mcg/kg kūno svorio per minutę slopinamasis poveikis yra nepakankamas, rekomenduojama pradėti vartoti tinkamo slopinamojo preparato. Jo dozę reikia nustatyti tokią, kuri sukeltų reikiamą slopinimą. Jeigu reikia stipresnės analgezijos, ultivos infuzijos greitį minėtais laiko intervalais galima toliau didinti 0,025 mcg/kg kūno svorio per minutę.
Ne ilgiau kaip 3 dienas infuzuojamos ultivos poveikis intensyviosios terapijos būdu gydomiems ligoniams stebėtas gerai kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu. Ar galima ilgesnė infuzija, gerai nežinoma, kadangi klinikinių tyrimų duomenų yra mažai.
Pradinis infuzijos greitis ir įprastinis jo svyravimas analgezijai ir slopinimui sukelti nurodytas lentelėje.
Ultivos dozavimas intensyviosios terapijos metu

Nepertraukiamos infuzijos greitis
(mcg/kg kūno svorio per minutę)
Pradinis Svyravimo ribos
0,1-0,15 0,006-0,74

Iš karto švirkščiamos dozės intensyviosios terapijos metu leisti nerekomenduojama. Ultivos infuzuojant, užtenka mažesnės slopinamųjų preparatų dozės. Įprastinis jų dozavimas nurodytas lentelėje.
Rekomenduojama pradinė slopinamojo preparato dozė (jeigu reikia)

Preparatas Iš karto švirkščiama dozė (mg/kg kūno svorio) Infuzijos greitis (mg/kg kūno svorio per valandą)
Propofolis Ne daugiau kaip 0,5 0,5
Midazolamas Ne daugiau kaip 0,03 0,03

Analgezijos stiprinimas dirbtiniu būdu ventiliuojamiems ligoniams, kuriems atliekama stimuliacija. Jeigu dirbtiniu būdu ventiliuojamiems ligoniams atliekama stimuliacija arba skausminga procedūra, pvz., endotrachėjinis siurbimas, žaizdų tvarstymas ar fizioterapija, gali reikėti stipresnės analgezijos, todėl ultivos infuzijos greitį gali tekti didinti. Prieš stimuliaciją ne trumpiau kaip 5 minutes ultivos rekomenduojama infuzuoti mažiausiai po 0,1 mcg/kg kūno svorio per minutę. Vėliau kas 2-5 minutės dozę galima 25-50 proc. koreguoti, atsižvelgiant į reikiamą analgezijos stiprumą. Stimuliacijos metu medikamento buvo infuzuota mažiausiai po mažiausias ultivos infuzijos greitis buvo 0,25 mcg/kg kūno svorio per minutę, daugiausiai - po 0,75 mcg/kg kūno svorio per minutę.
Infuzijos nutraukimas. Likus pakankamai laiko iki ultivos infuzijos nutraukimo, būtina skirti kitokio analgetiko ir slopinamojo preparato. Reikia skirti ir tinkamą preparatą, ir reikiamą jo dozę. Kad lengvai išnyktų ultivos poveikis, valandos laikotarpiu prieš ekstubaciją infuzijos greitį reikia palaipsniui mažinti 0,1 mcg/kg kūno svorio per minutę. Po ekstubacijos mažiausiai kas 10 minučių jį reikia mažinti 25 proc. iki infuzijos pabaigos. Dirbtinio kvėpavimo nutraukimo laikotarpiu infuzijos greitį galima tik mažinti, bet ne didinti. Prireikus galima skirti kitokių analgetikų.
4.2.3.1. Vaikams
Ar ultivos galima vartoti vaikams, gydomiems intensyviosios terapijos būdu, nežinoma.
4.2.3.2. Ligoniams, kurių inkstų funkcija pažeista
Inkstų funkcijos nepakankamumu sergantiems žmonėms, įskaitant ir tuos ligonius, kuriems persodinami inkstai, ultivos dozės keisti nereikia.
4.2.4. Specialių grupių ligoniams
4.2.4.1. Vyresniems nei 65 metų žmonėms
Bendroji anestezija. Pradinė remifentanilio dozė vyresniems nei 65 metų pacientams yra pusė įprastinės jaunų žmonių dozės. Vėliau dozė nustatoma, atsižvelgiant į sukeliamą poveikį, kadangi tokio amžiaus žmonės remifentaniliui būna jautresni. Taip preparato reikia dozuoti ir bendrajai anestezijai sukelti, ir jai palaikyti, ir analgezijai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu sukelti.
Anestezija prieš širdies operaciją. Pradinės dozės mažinti nereikia (žr. 4.2.2 skyrių).
Intensyvioji terapija. Pradinės dozės mažinti nereikia (žr. 4.2.3 skyrių).
4.2.4.2. Nutukusiems žmonėms
Nutukusiems pacientams ultivos dozę reikia mažinti. Ją reikia apskaičiuoti atsižvelgiant į idealų kūno svorį, kadangi su juo remifentanilio klirensas koreliuoja labiau negu su faktišku.
4.2.4.3. Ligoniams, kurių inkstų funkcija pažeista
Tokiems pacientams galima vartoti įprastinę sveikų suaugusių žmonių dozę, kadangi jų organizme remifentanilio farmakokinetika nekinta.
4.2.4.4. Žmonėms, sergantiems kepenų funkcijos nepakankamumu
Tokiems pacientams galima vartoti įprastinę sveikų suaugusių žmonių dozę, kadangi jų organizme remifentanilio farmakokinetika nekinta. Vis dėlto sunkiu kepenų funkcijos nepakankamumu sergantys ligoniai gali būti šiek tiek jautresni remifentanilio sukeliamam kvėpavimo slopinimui. Tokius žmones gydymo remifentaniliu metu būtina atidžiai prižiūrėti, o dozę nustatyti atsižvelgiant į sukeliamą poveikį.
4.2.4.5. Ligoniams, kuriems daroma smegenų operacija
Remiantis nedidele klinikine patirtimi, pacientams, kuriems atliekama smegenų operacija, specialus dozavimas nereikalingas.
4.2.4.6. Pacientams, kurie pagal Amerikos anesteziologų pasiūlytą klasifikaciją priskiriami II ar IV grupei
Bendroji anestezija. Tikėtina, jog tokiems ligoniams stipriai veikiančių opioidų poveikis hemodinamikai gali būti stipresnis, todėl jiems ultivos reikia infuzuoti atsargiai. Rekomenduojama pradžioje infuzuoti mažesnę dozę, vėliau ją didinti atsižvelgiant į sukeliamą poveikį.
Anestezija prieš širdies operaciją. Pradinės dozės mažinti nereikia (žr. 4.2.2 skyrių).
4.3. Kontraindikacijos
Ultivos sudėtyje yra glicino, todėl jos negalima leisti į epiduralinį arba subarachnoidinį tarpą (žr. 5.3 skyrių).
Medikamento draudžiama vartoti žmonėms, kurių organizmo jautrumas bet kuriai sudedamajai jo daliai arba kitokiems fentanilio dariniams yra padidėjęs.
4.4. Specialios atsargumo priemonės
Ultivos galima leisti tik skyriuose, kuriuose yra ligonio sekimo ir kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos palaikymo įranga. Ją gali leisti tik medikas, turintis specialių anestetikų injekavimo įgūdžių ir mokantis nustatyti bei šalinti stipriai veikiančių opioidų sukeliamą nepageidaujamą poveikį, įskaitant ir kvėpavimo bei širdies funkcijos gaivinimą. Jis turi sugebėti prižiūrėti kvėpavimo takus ir daryti dirbtinį kvėpavimą.
Vien tik ultiva, kaip ir kitokiais opioidais, sukelti ar palaikyti bendrąją anesteziją nerekomenduojama.
Raumenų rigidiškumo profilaktika ir šalinimas. Rekomenduojama ultivos dozė gali sukelti raumenų rigidiškumą. Jo atsiradimas priklauso nuo dozės ir injekcijos greičio (kaip ir vartojant kitokių opioidų). Vadinasi, iš karto švirkščiamą dozę būtina suleisti ne greičiau kaip per 30 sekundžių. Remifentanilio sukeltą raumenų rigidiškumą reikia šalinti pagalbinėmis priemonėmis, atsižvelgiant į paciento būklę. Didelį raumenų rigidiškumą, atsiradusį sukeliant anesteziją, galima slopinti nervo ir raumens sinapses blokuojančiais preparatais arba (ir) anestetikais. Jeigu rigidiškumas pasireiškia remifentaniliu sukeltos analgezijos metu, infuziją reikia lėtinti arba sustabdyti. Ją nutraukus, raumenų rigidiškumas išnyksta per kelias minutes. Rigidiškumą galima slopinti ir opioidų antagonistais, tačiau jie silpnina arba naikina remifentanilio sukeltą analgeziją.
Kvėpavimo slopinimas. Ultivos, kaip ir kitokių stipriai veikiančių opioidų, sukeltos stiprios analgezijos metu labai slopinamas kvėpavimas. Vadinasi, remifentanilio galima leisti tik skyriuose, kuriuose yra jo sekimo ir palaikymo įranga. Prasidėjus kvėpavimo slopinimui, būtina imtis tinkamų pagalbos priemonių, įskaitant ir ultivos infuzijos greičio lėtinimą per pus arba net laikiną sustabdymą. Kvėpavimo slopinimo atsinaujinimo remifentanilis, priešingai negu kitokie fentanilio analogai, nesukelia net ir po ilgalaikės infuzijos. Vis dėlto kadangi atsigavimui po operacijos įtaką gali daryti įvairūs veiksniai, iš pooperacinės palatos pacientą galima iškelti tik tada, kai visiškai atsigauna sąmonė ir kvėpavimas.
Poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai. Jeigu pasireiškia hipotenzija ar bradikardija (žr. 4.8 skyrių), reikia arba lėtinti ultivos infuziją, arba mažinti kartu vartojamo anestetiko dozę, arba į veną leisti skysčių, kraujagysles sutraukiančių arba anticholinerginių preparatų. Senyvų žmonių, silpnų ligonių bei tų pacientų, kuriems yra hipovolemija, širdies ir kraujagyslių sistema remifentanilio poveikiui gali būti jautresnė.
Greitas ultivos poveikio išnykimas. Infuziją nutraukus, ultivos sukeltas poveikis opioidinei sistemai išnyksta per 5-10 minučių. Tiems pacientams, kuriems po operacijos gali skaudėti, prieš ultivos infuzijos nutraukimą arba tuoj pat po jo reikia skirti analgetikų, kadangi stipriausias ilgai veikiančių analgetikų poveikis pasireiškia tik po tam tikro laikotarpio. Kokį analgetiką vartoti, priklauso nuo atliktos operacijos rūšies ir ligonio gydymo pooperaciniu laikotarpiu.
Netinkamas ultivos leidimas. Jeigu vadinamajame negyvajame intraveninės linijos tarpe arba (ir) kaniulėje lieka didesnis ultivos tirpalo kiekis, tai ta pačia sistema lašinant skysčių arba kitokių vaistų, jis gali patekti į kraują ir sukelti kvėpavimo slopinimą, apnėją ir raumenų rigidiškumą. To neatsitinka, jei ultiva infuzuojama greitai lašančių skysčių linija arba atskira linija, iš kurios vaisto likučiai išvalomi, arba kuri po infuzijos pašalinama.
Priklausomumas nuo vaisto. Remifentanilis, kaip ir kitokie opioidai, gali sukelti priklausomumą.
4.5. Sąveika su kitais vaistais bei kitokia sąveika
Kadangi kraujo plazmoje esanti cholinesterazė remifentanilio neskaldo, todėl jo ir kitų šio fermento skaldomų medikamentų sąveika nepasireiškia. Vartojant remifentanilio, kaip ir kitokių opioidų, anestezijai sukelti užtenka mažesnės tiek inhaliuojamųjų, tiek į veną leidžiamų anestetikų bei benzodiazepinų dozės (žr. 4.2.1.1 skyrių). Jeigu nesumažinama kartu vartojamų centrinės nervų sistemos slopinamųjų preparatų dozė, dažniau gali pasireikšti jų sukeliamas nepageidaujamas poveikis. Žmonėms, vartojantiems širdies funkciją slopinančių medikamentų, pvz., beta adrenoblokatorių, kalcio kanalų blokatorių, ultivos sukeliamas poveikis, širdies ir kraujagyslių sistemai pvz., hipotenzija, bradikardija, gali būti sunkesnis.
4.6. Nėštumo ir žindymo laikotarpis
Atsižvelgiant į saugumą nėštumo metu, ultiva priskiriame prie C kategorijos vaistų.
Su nėščiomis moterimis tinkamų ir gerai kontroliuojamų tyrimų neatlikta. Nėštumo metu jos galima leisti tik nustačius, kad nauda moteriai bus didesnė už galimą žalą vaisiui.
Ar remifentanilio patenka į motinos pieną, nežinoma. Kadangi fentanilio analogai su motinos pienu išskiriami ir žiurkių, kurioms buvo suleista remifentanilio, piene į šį preparatą panašios medžiagos buvo rasta, todėl kūdikį krūtimi maitinančioms moterims ultivos reikia leisti atsargiai.
Gimdymas. Ar saugu remifentanilio infuzuoti gimdymo metu, nenustatyta. Gimdymo metu arba atliekant cezario pjūvį jos vartoti kol kas nerekomenduojama, kadangi trūksta duomenų.
Per placentos barjerą remifentanilio prasiskverbia. Fentanilio analogai gali slopinti naujagimio kvėpavimą.
4.7. Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus
Jeigu anestetikų vartojęs pacientas anksti išleidžiamas iš ligoninės, jam reikia patarti nevairuoti ir nevaldyti mechanizmų.
4.8. Nepageidaujamas poveikis
Dažniausiai pasireiškiantis nepageidaujamas remifentanilio poveikis priklauso nuo stipresnio opioidinių miu receptorių dirginimo. Kontroliuojamos anestezijos tyrimų metu pastebėtas nepageidaujamas rekomenduojamos remifentanilio dozės poveikis nurodytas toliau.
Labai dažnai (ne mažiau nei 10 proc. ligonių) pasireiškęs poveikis. Pykinimas, vėmimas, hipotenzija, griaučių raumenų rigidiškumas.
Dažnai (ne mažiau kaip 1 proc., bet mažiau nei 10 proc. pacientų) pasireiškiantis poveikis. Pooperacinis drebulys, bradikardija, ūminis kvėpavimo slopinimas, apnėja, pooperacinė hipertenzija, niežulys.
Nedažnai (ne mažiau kaip 0,1 proc., tačiau mažiau nei 1 proc. ligonių) pasireiškiantis poveikis. Hipoksija, vidurių užkietėjimas, pooperacinė gėla.
Remifentanilio infuziją nutraukus arba sulėtinus, minėtas poveikis per kelias minutes išnyksta.
Retai (mažiau nei 1 proc. pacientų) pasireiškiantis poveikis. Slopinimas (praeinant bendrajai anestezijai).
Nepageidaujamas poveikis, pastebėtas po to, kai vaistas pateko į rinką, nurodytas toliau.
Labai retai pasireiškiantis poveikis. Alerginė reakcija, įskaitant anafilaksiją (pasireiškė ligoniams, ultivos vartojusiems kartu su vienu arba keliais anestetikais).
Retai pasireiškiantis poveikis. Asistolija (širdies sustojimas), paprastai prieš ją atsirasdavo bradikardija (pasireiškė pacientams, ultivos vartojusiems kartu su kitokiais anestetikais).
4.9. Perdozavimas
Remifentanilio, kaip ir kitokių opioidinių analgetikų, perdozavus, pasireiškia stiprus farmakologinis poveikis. Kadangi ultiva veikia labai trumpai, žalingas poveikis galimas tik tuoj pat po medikamento suleidimo. Infuziją nutraukus, nepageidaujamo poveikio simptomai išnyksta per 10 min.
Ultivos perdozavus arba įtarus, jog gali būti perdozuota, būtina imtis šių priemonių: nutraukti infuziją, palaikyti atvirus kvėpavimo takus, duoti kvėpuoti deguonies arba tiekti jo kontroliuojamu būdu, palaikyti širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją. Jeigu kvėpavimo slopinimas yra susijęs su raumenų rigidiškumu, kvėpavimui lengvinti gali prireikti leisti nervo ir raumens sinapses blokuojančių preparatų. Hipotenzijai šalinti galima į veną leisti skysčių ar kraujagysles sutraukiančių preparatų. Gali prireikti ir kitokių palaikomųjų priemonių.
Stipriam kvėpavimo slopinimui ir raumenų rigidiškumui šalinti galima į veną švirkšti specifinio opioidų antagonisto naloksono. Ultivos sukeltas kvėpavimo slopinimas neturėtų trukti ilgiau už opioidų antagonistų poveikį.
5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS
5.1. Farmakodinamika
Remifentanilis yra selektyvaus poveikio opioidinių miu receptorių agonistas. Jis pradeda veikti greitai ir veikia trumpai. Medikamento poveikį minėtiems receptoriams šalina narkotinių analgetikų antagonistai, pvz., naloksonas. Tyrimais su ligoniais ir sveikais savanoriais nustatyta, jog iš karto sušvirkštus remifentanilio (didžiausia vartota dozė buvo 30 mcg/kg kūno svorio) į veną laisvo histamino nepadaugėja.
5.2. Farmakokinetika
Suleistos rekomenduojamos remifentanilio dozės pusinis biologinis poveikio laikas yra 3-10 min. Jaunų sveikų suaugusių žmonių organizme remifentanilio klirensas yra 40 ml/min./kg. Centrinio pasiskirstymo tūris yra 100 ml/kg, pasiskirstymo tūris tuo metu, kai vaisto apykaita organizme tampa pastovi - 350 ml/kg. Vartojant rekomenduojamą dozę, remifentanilio koncentracija kraujyje yra proporcinga dozei. Medikamento infuzijos greitį padidinus 0,1 mcg/kg per minutę, koncentracija kraujyje padidėja 2,5 ng/ml. Apie 70 proc. kraujyje esančio remifentanilio prisijungia prie plazmos baltymų.
Metabolizmas. Remifentanilis yra esterazių metabolizuojamas opioidas. Jis yra jautrus nespecifinių kraujo ir audinių esterazių poveikiui. Metabolizmo metu medikamentas verčiamas neveikliu karboksirūgšties metabolitu (jo poveikio stiprumas yra 1/4600 remifentanilio poveikio stiprumo). Sveikų suaugusių žmonių organizme pusinės jo eliminacijos laikas yra 2 valandos. Apie 95 proc. remifentanilio išsiskiria su šlapimu metabolito pavidalu. Kraujo plazmoje esanti cholinesterazė remifentanilio neardo.
Prasiskverbimas per placentą, patekimas į motinos pieną. Tyrimais, kurių metu nustatinėtas prasiskverbimas per placentą, su žiurkėmis ir triušiais nustatyta, jog į vaisių remifentanilio ir (arba) jo metabolito patenka. Žindymo laikotarpiu remifentanilio vartojusių žiurkių piene rasta medžiagos, panašios į šį medikamentą.
Klinikinių tyrimų metu vaisiaus kraujotakoje remifentanilio koncentracija buvo maždaug pusė tos, kuri buvo jo motinos kraujyje. Vaisiaus arterijose ir venose remifentanilio koncentracijos santykinė reikšmė buvo maždaug 30 proc., vadinasi, vaisiuje vaistas metabolizuojamas.
Farmakokinetika ligonių, kuriems dėl širdies operacijos sukelta anestezija, organizme. Hipotermijos (kūno temperatūra yra 28° C) sąlygomis atliekant kardiopulmoninio šuntavimo operaciją, remifentanilio klirensas sumažėja (ne daugiau kaip 20 proc.). Kūno temperatūrą mažinant vienu laipsniu, medikamento klirensas mažėja 3 proc.
Farmakokinetika ligonių, kurių inkstų funkcija sutrikusi, organizme. Inkstų funkcija greitam remifentanilio sukelto slopinimo ir analgezijos išnykimui įtakos nedaro. Bet kokio sunkumo inkstų funkcijos nepakankamumu sergančių ligonių organizme remifentanilio farmakokinetika labai nekito net 3 dienų nepertraukiamos infuzijos, atliekamos intensyviosios terapijos skyriuje, metu.
Jeigu inkstų funkcija pažeista, karboksirūgšties metabolito klirensas sumažėja. Intensyviosios terapijos metu vidutinio sunkumo arba sunkiu inkstų funkcijos nepakankamumu sergančių žmonių organizme karboksirūgšties metabolito būna 100 kartų daugiau negu remifentanilio (tuo metu, kai medikamento apykaita organizme yra pastovi). Klinikinių tyrimų duomenys rodo, jog toks metabolito kiekis, kuris sukeltų poveikį opioidiniams miu receptoriams, nesusikaupia remifentanilio nepertraukiamai infuzuojant net 3 dienas.
Kad remifentanilį iš organizmo būtų galima pašalinti dialize, duomenų nėra. Karboksirūgšties metabolito hemodialize pašalinama ne mažiau kaip 30 proc.
Farmakokinetika ligonių, sergančių kepenų funkcijos nepakankamumu, organizme. Remifentanilio farmakokinetika nekinta nei tų sunkiu kepenų nepakankamumu sergančių žmonių, kuriems būtina persodinti kepenis, nei tų, kurie persodinimo metu yra be kepenų, organizme. Sunkiu kepenų nepakankamumu sergantys pacientai gali būti šiek tiek jautresni slopinamajam remifentanilio poveikiui. Infuzijos metu juos būtina atidžiai prižiūrėti, o dozę nustatyti atsižvelgiant į sukeliamą poveikį.
Farmakokinetika vaikų organizme. 5-17 metų vaikų organizme remifentanilio klirensas ir pasiskirstymo tūris yra didesni (tuo metu, kai vaisto apykaita organizme tampa pastovi), su amžiumi jie mažėja, o nuo 17 metų tampa tokie, kaip suaugusių žmonių organizme. Naujagimių organizme remifentanilio pusinės eliminacijos laikas labai nesiskiria, vadinasi, infuzijos greitį pakeitus, analgezinis poveikis kinta greitai ir taip pat, kaip jaunų suaugusių žmonių organizme. Karboksirūgšties metabolito 2-17 metų vaikų organizme farmakokinetika yra tokia pat, kaip suaugusių žmonių, jeigu dozė nustatoma, atsižvelgiant į kūno svorį.
Farmakokinetika senyvų žmonių organizme. Vyresnių nei 65 metų žmonių organizme remifentanilio klirensas yra maždaug 25 proc. mažesnis negu jaunų. Farmakodinaminis medikamento poveikis su amžiumi stiprėja. Senyvų žmonių elektrokortikogramoje delta bangų atsiranda nuo du kartus mažesnės remifentanilio ED50 negu jaunų. Vadinasi, senyviems žmonėms pradinę medikamento dozę reikia mažinti perpus, o tolesnį dozavimą nustatyti atsižvelgiant į sukeliamą poveikį.
6. FARMACINĖ INFORMACIJA
6.1. Pagalbinės medžiagos
Glicinas, vandenilio chlorido rūgštis.
6.1. Nesuderinamumas
Ultivą galima maišyti tik su tais skysčiais, kurie išvardyti 6.6 skyriuje. Maišyti su Ringerio laktato ar Ringerio laktato ir 5 proc. gliukozės tirpalų mišiniu negalima. Į intraveninę mikstūrą, kurioje yra propofolio ultivos tirpalo pilti negalima. Ta pačia linija, kuria leidžiamas kraujas, jo serumas ar plazma, ultivos infuzuoti nerekomenduojama, kadangi kraujo preparatuose esanti nespecifinė esterazė gali hidrolizuoti remifentanilį į neveiklų metabolitą. Su kitais vaistais ultivos tirpalo maišyti negalima.
6.3. Tinkamumo laikas
1 mg flakonų tinkamumo laikas yra 18 mėn., 2 mg flakonų - 2 metai, 5 mg flakonų - 3 metai.
6.4. Laikymo sąlygos
Ultivą reikia laikyti mažesnėje nei 25° C temperatūroje. Paruošto tirpalo, laikomo kambario (ne didesnėje kaip 25° C) temperatūroj,e fizinės ir cheminės savybės nekinta 24 valandas. Ultivos sudėtyje antimikrobinį poveikį sukeliančių konservantų nėra, todėl paruoštą tirpalą reikia leisti tuoj pat, o likutį išpilti.
6.5. Pakuotė
Tiekiamos tokios ultivos pakuotės:
* kartoninė dėžutė, kurioje yra penki 3 ml flakonai, kurių kiekviename yra 1 mg liofilizuotų remifentanilio miltelių;
* kartoninė dėžutė, kurioje yra penki 5 ml flakonai, kurių kiekviename yra 2 mg liofilizuotų remifentanilio miltelių;
* kartoninė dėžutė, kurioje yra penki 10 ml flakonai, kurių kiekviename yra 5 mg liofilizuotų remifentanilio miltelių.
6.6. Vartojimo instrukcija
Paruoštas ir vienu iš toliau išvardytų skysčių atskiestas tiek, kad koncentracija būtų 20--250 mcg/ml (suaugusiems žmonėms rekomenduojama koncentracija yra 50 mcg/ml, ne mažesniems kaip vienerių metų vaikams-20 mcg/ml) ultivos tirpalas, laikomas kambario (ne didesnėje kaip 25° C) temperatūroje, stabilus išlieka 24 valandas.
* Injekcijų vanduo.
* 5 proc. gliukozės tirpalas.
* 0,9 proc. natrio chlorido injekcijų tirpalas, kuriame yra 5 proc. gliukozės.
* 0,9 proc. natrio chlorido tirpalas.
* 0,45 proc. natrio chlorido tirpalas.
Atskiestą ultivos tirpalą galima leisti sistema, kuria į veną infuzuojamas Ringerio laktato tirpalas arba Ringerio laktato ir 5 proc. gliukozės tirpalų mišinys, kadangi nesuderinamumo nepasireiškia. Ultivos suleidus į infuzuojamą propofolio tirpalą, nesuderinamumas nepasireiškia.