Montelukastas, 10mg, plėvele dengtos tabletės
Vartojimas: vartoti per burną
Registratorius: Alvogen IPCo S.a.r.l., Liuksemburgas
Receptinis: Receptinis
Sudedamosios medžiagos: Montelukastas
1. Kas yra Montelukast Alvogen ir kam jis vartojamas
Montelukast Alvogen yra leukotrienų receptorių antagonistas, kuris blokuoja medžiagas, vadinamas leukotrienais. Leukotrienai plaučiuose sukelia kvėpavimo takų susiaurėjimą ir patinimą. Blokuodamas leukotrienus Montelukast Alvogen palengvina astmos simptomus ir padeda kontroliuoti astmą.
Gydytojas paskyrė Montelukast Alvogen astmos gydymui, kad užkirsti kelią astmos simptomams dieną ir naktį.
- Montelukast Alvogen vartojams pacientų gydymui, kurių astmos požymiai nepakankamai kontroliuojami jau vartojamais vaistais ir kuriems reikalingas papildomas gydymas. Montelukast Alvogen taip pat padeda užkirsti kelią fizinio krūvio sukeliamam kvėpavimo takų susiaurėjimui. Astma sergantiems pacientams, kurie gydomi montelukastu, šis vaistas taip pat gali palengvinti sezoninio alerginio rinito simptomus.
Gydytojas, atsižvelgęs į Jūsų astmos simptomus ir jų sunkumą, nuspręs, kaip Montelukast Alvogen turi būti vartojamas.
Kas yra astma?
Astma yra ilgai trunkanti liga.
Astmai būdinga:
- Apsunkintas kvėpavimas dėl kvėpavimo takų susiaurėjimo. Nuo įvairių aplinkybių priklauso, kiek kvėpavimo takai, daugiau ar mažiau, susiaurėja.
- Jautrūs kvėpavimo takai, kurie reaguoja į daugelį veiksnių, kaip antai cigarečių dūmai, žiedadulkės, šaltas oras ar fiziniai pratimai.
- Kvėpavimo takus išklojančių audinių patinimas (uždegimas).
Astmos požymiai yra šie: kosulys, dusulys ir krūtinės spaudimas.
Kas yra sezoninė alergija?
Sezoninė alergija (dar vadinama šienlige arba sezonine alergine sloga) yra alerginė reakcija, kurią dažnai sukelia ore skraidančios medžių, žolių ir piktžolių žiedadulkės. Sezoninės alergijos požymiai paprastai yra šie:
užgulusi, varvanti, niežinti nosis; čiaudulys; ašarojančios, paburkusios, raudonos, niežinčios akys.
2. Kas žinotina prieš vartojant Montelukast Alvogen
Pasakykite gydytojui Jūsų buvusias ir esamas visas ligas ir padidėjusį jautrumą.
Montelukast Alvogen vartoti negalima
- jeigu Jums yra alergija montelukastui arba bet kuriai pagalbinei Montelukast Alvogen medžiagai (žr. 6 skyrių "Pakuotės turinys ir kita informacija").
Įspėjimai ir atsargumo priemonės
Pasitarkite su gydytoju, prieš pradėdami vartoti Montelukast Alvogen:
- jeigu Jums astma arba kvėpavimas pablogėja, nedelsdami kreipkitės į gydytoją.
- geriamasis Montelukast Alvogen neskirtas ūminiams astmos priepuoliams gydyti. Jeigu pasireiškia priepuolis, vadovaukitės gydytojo duotais nurodymais Jūsų vaikui. Visada su savimi turėkite Jūsų vaiko inhaliuojamųjų pirmosios pagalbos vaistų nuo bronchų astmos priepuolių;
- labai svarbu, kad Jūs arba Jūsų vaikas vartotų visus gydytojo paskirtus vaistus nuo astmos. Montelukast Alvogen neturi pakeisti kitų vaistų nuo astmos, kuriuos gydytojas paskyrė Jūsų vaikui;
- kiekvienas pacientas, vartojantis vaistus nuo astmos, turi žinoti, kad atsiradus deriniui požymių, tokių kaip, į gripą panašus susirgimas, dilgsėjimas arba tirpimas rankose ar kojose, plaučių požymių pablogėjimas ir (arba) bėrimas, reikia pasitarti su gydytoju.
- jums negalima vartoti acetilsalicilo rūgšties (aspirino) arba priešuždegiminių vaistų (taip pat vadinamų nesteroidiniais priešuždegiminiais vaistais arba NVNU), jeigu jie sukelia astmos pablogėjimą.
Vaikams
Vaikams nuo 2 iki 5 metų galima vartoti Montelukast Alvogen 4 mg kramtomųjų tablečių.
Vaikams nuo 6 iki 14 metų galima vartoti Montelukast Alvogen 5 mg kramtomųjų tablečių.
Kiti vaistai ir Montelukast AlvogenKai kurie vaistai gali paveikti Montelukast Alvogen veikimo mechanizmą arba Montelukast Alvogen gali paveikti kitų Jūsų vaiko vartojamų vaistų veikimą.
Jeigu Jūsų vartojate arba neseniai vartojote kitų vaistų, įskaitant įsigytus be recepto, pasakykite gydytojui arba vaistininkui.
Jeigu Jūs vartojate toliau išvardytus vaistus, prieš pradedant vartoti Montelukast Alvogen pasakykite gydytojui:
- fenobarbitalio (vartojamo epilepsijai gydyti);
- fenitoino (vartojamo epilepsijai gydyti);
- rifampicino (vartojamo tuberkuliozei ir kai kurioms kitoms infekcijoms gydyti).
Montelukast Alvogen vartojimas su maistu ir gėrimais
Montelukast Alvogen galima gerti valgio metu ar nevalgius.
Nėštumas ir žindymo laikotarpis
Nėštumas
Nėščiosios ar planuojančios pastoti moterys prieš Montelukast Alvogen vartojimą turi pasitarti su gydytoju. Gydytojas nuspręs, ar šiuo laikotarpiu galima vartoti Montelukast Alvogen.
Žindymas
Ar Montelukast Alvogen patenka į žindyvės pieną nežinoma. Jei žindote ar ketinate žindyti kūdikį, prieš pradėdamos vartoti Montelukast Alvogen, pasitarkite su gydytoju.
Vairavimas ir mechanizmų valdymas
Nesitikima, kad Montelukast Alvogen paveiktų Jūsų sugebėjimą vairuoti ir valdyti mechanizmus. Vis dėlto kiekvieno žmogaus reakcija į vaistą gali skirtis. Žinomas šalutinis poveikis (pavyzdžiui, galvos svaigimas ir mieguistumas), apie kurį pranešta labai retai, vartojant Montelukast Alvogen, gali paveikti kai kurių pacientų gebėjimą vairuoti arba valdyti mechanizmus.
Montelukast Alvogen sudėtyje yra laktozės
Montelukasto tablečių sudėtyje yra pieno cukraus - laktozės. Jeigu gydytojas Jums yra sakęs, kad netoleruojate kokių nors angliavandenių, pavyzdžiui laktozės, kreipkitės į jį prieš pradėdami vartoti šį vaistą.
3. Kaip vartoti Montelukast Alvogen
- Jūs turite vartoti tik vieną Montelukast Alvogen tabletę vieną kartą per parą, taip, kaip paskyrė gydytojas.
- Vaisto reikia vartoti ir tada, kai Jums nėra simptomų, ir esant ūminiam astmos priepuoliui.
- Visada vaistą vartokite taip, kaip sakė gydytojas. Jeigu abejojate, pasitarkite su gydytoju ar vaistininku.
- Vartoti per burną.
Suaugusiems ir vaikams nuo 15 metų
Vartoti vieną Montelukast Alvogen 10 mg tabletę per parą vakare. Tabletę galima gerti valgio metu ar nevalgius.
Jeigu Jūs arba Jūsų vaikas vartoja Montelukast Alvogen, įsitikinkite, kad Jūs arba Jūsų vaikas nevartoja jokių kitų vaistų, kurių sudėtyje yra tos pačios veikliosios medžiagos – montelukasto.
Jei Jūs vartojate Montelukast Alvogen, įsitikinkite, kad nevartojate kito vaistinio preparato, kurio veiklioji medžiaga yra montelukastas.
Pavartojus per didelę Montelukast Alvogen dozę
Nedelsdami kreipkitės į gydytoją patarimo.
Remiantis dauguma perdozavimo pranešimų, apie šalutinį poveikį nebuvo pranešta. Dažniausiai pasireiškiantys simptomai, apie kuriuos pranešta perdozavus suaugusiems ir vaikams, buvo pilvo skausmas, mieguistumas, troškulys, galvos skausmas, vėmimas ir padidėjęs aktyvumas.
Pamiršus pavartoti Montelukast Alvogen
Stenkitės Montelukast Alvogen vartoti taip, kaip paskirta. Vis dėlto, jeigu Jūs praleidote dozę, toliau vartokite pagal įprastą planą vieną tabletę vieną kartą per parą.
Negalima vartoti dvigubos dozės norint kompensuoti praleistą dozę.
Nustojus vartoti Montelukast Alvogen
Montelukast Alvogen gydo Jūsų astmą tik Jums nuolat vartojant vaistą. Svarbu, kad Jūs Montelukast Alvogen vartotumėte taip ilgai, kaip paskyrė gydytojas. Tai padės kontroliuoti Jūsų astmą.
Jeigu kiltų daugiau klausimų dėl šio vaisto vartojimo, kreipkitės į gydytoją arba vaistininką.
4. Galimas šalutinis poveikis
Kaip ir kiti vaistai, šis vaistas gali sukelti šalutinį poveikį, nors jis pasireiškia ne visiems žmonėms.
Klinikinių montelukasto 10 mg plėvele dengtų tablečių tyrimų metu, dažniausiai nustatytas nepageidaujamas poveikis (pasireiškiantis daugiau kaip 1 iš 100 pacientų ir mažiau kaip 1 iš 10 pacientų), kuris manoma susijęs su montelukastu, buvo:
- pilvo skausmas;
- galvos skausmas.
Dažniausiai jie buvo nestiprūs ir pasireiškė dažniau pacientams, vartojusiems montelukasto, negu placebą (tabletę, neturinčią vaistinės medžiagos).
Žemiau išvardintų galimų šalutinių poveikių dažnis apibrėžtas naudojant šį susitarimą:
Labai dažnas (pasireiškia daugiau kaip 1 iš 10 pacientų)
Dažnas (pasireiškia nuo 1 iki 10 iš 100 pacientų)
Nedažnas (pasireiškia nuo 1 iki 10 iš 1000 pacientų)
Retas (pasireiškia nuo 1 iki 10 iš 10 000 pacientų)
Labai retas (pasireiškia mažiau kaip 1 iš 10 000 pacientų)
Be to, vaistui esant rinkoje, buvo pastebėti šie šalutiniai poveikiai:
- viršutinių kvėpavimo takų infekcija (labai dažnai);
- padidėjęs polinkis į kraujavimą (retai);
- alerginės reakcijos, tarp jų veido, lūpų, liežuvio ir (arba) gerklės patinimas, kuris gali pasunkinti kvėpavimą ar rijimą (nedažnai);
- elgesio ir nuotaikos pokyčiai (miego sutrikimai, įskaitant košmariškus sapnus, neramų miegą, vaikščiojimą per miegus, dirglumas, nerimo jausmas, neramumas, sujaudinimas, įskaitant agresyvų elgesį ar priešiškumą, depresija (nedažnai), drebulys, dėmesingumo sutrikimas, atminties pablogėjimas (retai), haliucinacijos, orientacijos sutrikimas, mintys apie savižudybę ir bandymas nusižudyti (labai retai);
- svaigulys, mieguistumas, dilgčiojimas ir (arba) tirpimas, traukuliai (nedažnai);
- širdies plakimai (retai);
- kraujavimas iš nosies (nedažnai);
- viduriavimas, pykinimas, vėmimas (dažnai), burnos sausmė, virškinimo sutrikimas (nedažnai);
- hepatitas (kepenų uždegimas) (labai retai);
- išbėrimas (dažnai), mėlynių (kraujosruvų) susidarymas, niežėjimas, dilgėlinė (nedažnai), jautrūs raudoni gumbai po oda, dažniausiai blauzdų (mazginė raudonė), sunkios odos reakcijos (daugiaformė raudonė), kurios gali įvykti be įspėjimo (labai retai);
- sąnarių ar raumenų skausmas, raumenų mėšlungis (nedažnai);
- karščiavimas (dažnai), silpnumas ar nuovargis, negalavimas, patinimas (nedažnai).
Astma sergantiems pacientams buvo nustatytas derinys požymių, tokių kaip, į gripą panašus susirgimas, dilgčiojimas ir tirpimas rankose ir kojose, plaučių simptomų pablogėjimas ir (arba) bėrimas (Čargo-Strauso (Churg-Strauss) sindromas). Nedelsdami turite pranešti gydytojui, jeigu vaikui pasireiškia vienas ar daugiau šių simptomų.
Pranešimas apie šalutinį poveikį
Jeigu pasireiškė šalutinis poveikis, įskaitant šiame lapelyje nenurodytą, pasakykite gydytojui, vaistininkui arba slaugytojui. Apie šalutinį poveikį taip pat galite pranešti tiesiogiai, užpildę interneto svetainėje www.vvkt.lt esančią formą, paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, tel: 8 800 73568, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt. Pranešdami apie šalutinį poveikį galite mums padėti gauti daugiau informacijos apie šio vaisto saugumą.
5. Kaip laikyti Montelukast Alvogen
Šį vaistą laikykite vaikams nepastebimoje ir nepasiekiamoje vietoje.
Ant kartono dėžutės po "Tinka iki " nurodytam tinkamumo laikui pasibaigus, šio vaisto vartoti negalima. Vaistas tinkamas vartoti iki paskutinės nurodyto mėnesio dienos.
Šiam vaistiniam preparatui specialių laikymo sąlygų nereikia.
Vaistų negalima išmesti į kanalizaciją arba su buitinėmis atliekomis. Kaip išmesti nereikalingus vaistus, klauskite vaistininko. Šios priemonės padės apsaugoti aplinką.
6. Pakuotės turinys ir kita informacija
Montelukast Alvogen sudėtis
- Veiklioji medžiaga yra montelukastas.
Kiekvienoje tabletėje yra 10 mg montelukasto (montelukasto natrio druskos pavidalu).
- Pagalbinės medžiagos tabletės branduolyje yra mikrokristalinė celiuliozė, laktozė monohidratas (89,3 mg), kroskarmeliozės natrio druska (E468), mažai pakeista hidroksipropilceliuliozė (E 463) ir magnio stearatas (E470b).
Pagalbinės medžiagos tabletės plėvelėje yra hipromeliozė (E464), hidroksipropilceliuliozė (E463), titano dioksidas (E171), geltonasis geležies oksidas (E172) ir raudonasis geležies oksidas (E172).
Montelukast Alvogen 10 mg išvaizda ir kiekis pakuotėje
Montelukast Alvogen 10 mg tabletės yra šviesiai geltonos ar gelsvai rusvos, apvalios,. Vienoje jų pusėje išraižyta „M9UT” ir “10”.
Tiekiamos lizdinių plokštelių pakuotės, kuriose yra po 7, 10, 20, 28, 30, 50, 56, 90, 98, 100 tablečių.
Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.
Tarptautinis pavadinimas | Montelukastas |
Vaisto stiprumas | 10mg |
Vaisto forma | plėvele dengtos tabletės |
Grupė | Vaistinis preparatas |
Pogrupis | Cheminis vaistas |
Vartojimas | vartoti per burną |
Registracijos numeris | LT/1/11/2617 |
Registratorius | Alvogen IPCo S.a.r.l., Liuksemburgas |
Receptinis | Receptinis |
Vaistas registruotas | 2011.09.15 |
Vaistas perregistruotas | 2014.03.24 |
1. Vaistinio preparato pavadinimas
Montelukast Alvogen 10 mg plėvele dengtos tabletės
2. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis
Kiekvienoje plėvele dengtoje tabletėje yra 10 mg montelukasto (montelukasto natrio druskos pavidalu).
Pagalbinės medžiagos, kurių poveikis žinomas: kiekvienoje tabletėje yra 89,3 mg laktozės monohidrato.
Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.
3. Farmacinė forma
Plėvele dengta tabletė (tabletė). Montelukast Alvogen 10 mg plėvele dengtos tabletės yra šviesiai geltonos ar gelsvai rusvos, apvalios, iš abiejų pusių išgaubtos, 9 mm skersmens. Vienoje jų pusėje išraižyta „M9UT” ir “10”.
4. Klinikinė informacija
4.1 Terapinės indikacijos
Montelukast Alvogen 10 mg plėvele dengtos tabletės skirtos papildomam astmos gydymui tiems pacientams, kuriems lengva arba vidutinio sunkumo nuolatinė astma nepakankamai kontroliuojama inhaliuojamaisiais kortikosteroidais ir kuriems pagal poreikį vartojami trumpo poveikio beta adrenoreceptorių agonistai nepakankamai kontroliuoja klinikinius astmos simptomus. Tiems astma sergantiems pacientams, kuriems montelukastas skiriamas astmai gydyti, montelukastas taip pat gali palengvinti sezoninio alerginio rinito simptomus.
Montelukast Alvogen 10 mg plėvele dengtos tabletės skirtos astmos profilaktikai pacientams, kuriems vyrauja fizinio krūvio sukeltas bronchų spazmas.
4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas
Dozavimas
15 metų ir vyresniems paaugliams ir suaugusiems, kurie serga astma arba vienu metu serga astma ir sezoniniu alerginiu rinitu, dozė yra viena 10 mg plėvele dengta tabletė per parą, kurią reikia išgerti vakare.
Bendrosios rekomendacijos
Montelukasto gydomasis poveikis astmos kontrolės rodikliams pasireiškia per vieną parą. Montelukastą galima gerti valgio metu ar nevalgius. Pacientams reikia patarti tęsti montelukasto vartojimą net tada, kai jų astmos būklė kontroliuojama, taip pat, kai astma pasunkėja.
Pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas arba lengvas ar vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimas, dozės koreguoti nereikia. Nėra duomenų apie vaisto vartojimą pacientams, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas. Dozė vienoda tiek vyrams, tiek moterims.
Montelukast Alvogen 10 mg plėvele dengtų t negalima vartoti kartu su kitais vaistiniais preparatais, kurių veiklioji medžiaga yra ta pati – montelukastas.
Gydymas montelukastu kartu su kitais vaistais nuo astmos
Montelukastas gali būti skiriamas pacientui jau esamam gydymui papildyti.
Inhaliuojamieji kortikosteroidai
Montelukastas gali būti skiriamas papildomai tiems pacientams, kuriems kiti vaistai, tokie kaip inhaliuojamieji kortikosteroidai, nepakankamai kontroliuoja klinikinius simptomus. Montelukastas neturėtų pakeisti inhaliuojamųjų kortikosteroidų (Žr. 4.4 skyrių.).
Montelukast Alvogen 5 mg kramtomąsias tabletes galima vartoti nuo 6 iki 14 metų vaikams ir paaugliams.
Montelukast Alvogen 4 mg kramtomąsias tabletes galima vartoti nuo 2 iki 5 metų vaikams.
Vartojimo metodas
Vartoti per burną
4.3 Kontraindikacijos
Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.
4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės
Pacientams reikia patarti niekada nevartoti per burną montelukasto ūminiams astmos priepuoliams gydyti ir šiam tikslui visada turėti po ranka įprastus atitinkamus ūminiu atveju gelbstinčius vaistus. Jei įvyksta ūminis priepuolis, turėtų būti vartojamas inhaliuojamasis trumpo poveikio beta adrenoreceptorių agonistas. Pacientai turėtų keiptis į gydytoją patarimo kaip įmanoma greičiau, jei reikia daugiau trumpo poveikio beta adrenoreceptorių agonistų inhaliacijų, negu įprastai.
Montelukastu negalima staigiai pakeisti inhaliuojamųjų arba geriamųjų kortikosteroidų. Nėra duomenų, kurie įrodytų, kad galima sumažinti per burną vartojamų kortikosteroidų dozę, kartu vartojant montelukastą.
Pacientams, vartojantiems vaistus nuo astmos, taip pat ir montelukastą, retai gali pasireikšti sisteminė eozinofilija, kartais pasireiškianti klinikiniais vaskulito požymiais, atitinkančiais Čargo-Strauso (Churg-Strauss) sindromą – būklę, dažnai gydomą sisteminio poveikio kortikosteroidais. Šie atvejai dažniausiai, bet ne visada, buvo susiję su per burną vartojamų kortikosteroidų dozės sumažinimu ar jų nutraukimu. Galimybė, kad leukotrienų receptorių antagonistų vartojimas susijęs su Čargo-Strauso (Churg-Strauss) sindromo pasirodymu, negali būti nei atmesta, nei įrodyta. Gydytojai turi būti pasirengę, jei pacientams pasireikštų eozinofilija, vaskulitinis bėrimas, pasunkėję plaučių simptomai, širdies komplikacijos ir (arba) neuropatija. Reikia iš naujo įvertinti pacientus, kuriems pasireiškia šių simptomų, bei jų gydymo schemas.
Pacientams, sergantiems aspirino sukelta astma ir gydomiems montelukastu, reikia vengti vartoti aspirino ir kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.
Šio vaistinio preparato negalima vartoti pacientams, kuriems nustatytas retas paveldimas sutrikimas-galaktozės netoleravimas, Lapp laktazės stygius arba gliukozės ir galaktozės malabsorbcija.
4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika
Montelukastas gali būti vartojamas kartu su kitais įprastiniais astmos profilaktikai ar ilgalaikiam gydymui skiriamais vaistais. Tiriant vaistų sąveiką, rekomenduojama montelukasto dozė kliniškai svarbaus poveikio toliau išvardytų vaistinių preparatų farmakokinetikai neturėjo: teofilino, prednizono, prednizolono, geriamųjų kontraceptikų (etinilestradiolio/noretindrono 35/1), terfenadino, digoksino ir varfarino.
Plotas po koncentracijos plazmoje kreive (AUC) montelukastui sumažėjo apie 40 % pacientams, kuriems kartu buvo skiriama fenobarbitalio. Kadangi montelukastą metabolizuoja CYP 3A4, 2C8 ir 2C9, ypatingai atsargiems reikia būti vaikams, kai montelukastas skiriamas kartu su CYP 3A4 induktoriais, tokiais kaip fenitoinas, fenobarbitalis ir rifampicinas.
Tyrimai in vitro parodė, kad montelukastas yra stiprus CYP 2C8 inhibitorius. Vis dėlto montelukasto ir roziglitazono (tiriamojo substrato, atspindinčio CYP 2C8 pirmiausiai metabolizuojamus vaistinius preparatus) klinikinio vaistų sąveikos tyrimo duomenys įrodė, kad montelukastas CYP 2C8 in vivo neslopina. Todėl nesitikima, kad montelukastas žymiai pakeistų šio fermento metabolizuojamų vaistinių preparatų (pvz., paklitakselio, roziglitazono ir repaglinido) metabolizmą.
In vitro tyrimais parodyta, kad montelukastas yra CYP 2C8 substratas, o reikšmingai mažesnį kiekį metabolizuoja 2C9 ar 3A4. Klinikinių montelukasto ir gemfibrozilio (tiek CYP 2C8, tiek 2C9 inhibitoriaus) tarpusavio sąveikos tyrimų metu gemfibrozilis 4,4 karto padidino montelukasto sisteminę ekspoziciją. Skiriant kartu su gemfibroziliu ar kitais stipriais CYP 2C8 inhibitoriais montelukasto įprasto dozavimo koreguoti nereikia, tačiau gydytojai turi žinoti apie nepageidaujamų reakcijų padažnėjimo galimybę.
Remiantis in vitro gautais duomenimis, kliniškai svarbi vaistų sąveika su silpnesniais CYP 2C8 inhibitoriais (pvz., trimetoprimu) nėra tikėtina. Montelukastą skiriant kartu su stipriu CYP 3A4 inhibitoriumi itrakonazolu, montelukasto sisteminė ekspozicija reikšmingai nepadidėjo.
4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis
Nėštumas
Tyrimų su gyvūnais metu negauta kenksmingo poveikio nėštumo eigai arba embriono ar vaisiaus vystymuisi įrodymų.
Nedaugelyje turimų nėštumo stebėjimo duomenų nenurodomas priežastinis ryšys tarp montelukasto vartojimo ir raidos anomalijų (t.y. galūnių defektų), apie kurias retais atvejais buvo gauta pranešimų preparatui patekus į pasaulinę rinką.
Montelukasto krūtimi maitinančioms motinoms galima vartoti tik neabejotinai būtinais atvejais.
Žindymas
Tyrimų su žiurkėmis metu paaiškėjo, kad montelukastas išsiskiria su pienu (žr. 5.3 skyrių). Nežinoma, ar montelukastas išsiskiria su moters pienu.
Montelukasto krūtimi maitinančioms motinoms galima vartoti tik neabejotinai būtinais atvejais.
4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus
Nesitikima, kad montelukastas paveiktų gebėjimą vairuoti ar valdyti mechanizmus. Tačiau pavieniais atvejais buvo pranešta apie mieguistumą arba svaigulį.
4.8 Nepageidaujamas poveikis
Montelukastas buvo įvertintas šiuose klinikiniuose tyrimuose:
- 10 mg plėvele dengtos tabletės – dalyvavo apie 4000 suaugusių nuo15 metų ir vyresnių pacientų;
- 10 mg plėvele dengtos tabletės – dalyvavo apie 400 suaugusių nuo 15 metų ir vyresnių pacientų, sergančių astma ir sezoniniu alerginiu rinitu.
- 5 mg kramtomosios tabletės – dalyvavo apie 1750 vaikų nuo 6 iki 14 metų;
Apie šias su vaisto vartojimu susijusias nepageidaujamas reakcijas pacientams, gydytiems montelukastu, klinikiniuose tyrimuose pranešta dažnai (≥ 1/100, < 1/10), ir dažniau kaip placebą vartojusiems pacientams:
Organų sistemos klasė |
15 metų ir vyresni suaugę pacientai (du 12 savaičių trukmės tyrimai; n=795) |
Vaikai nuo 6 iki 14 metų (vienas 8 savaičių trukmės tyrimas; n=201) (du 56 savaičių trukmės tyrimai; n=615) |
Nervų sistemos sutrikimai |
Galvos skausmas |
Galvos skausmas |
Virškinimo trakto sutrikimai |
Pilvo skausmas |
|
Klinikiniuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo nedaug pacientų, pratęsus gydymą iki 2 metų suaugusiesiems ir iki 12 mėnesių vaikams nuo 6 iki 14 metų, saugumo pobūdis nepasikeitė.
Vartojimo patirtis po rinkodaros teisės suteikimo
Nepageidaujamos reakcijos, pastebėtos vaistui esant rinkoje, yra išvardytos žemiau pateiktoje lentelėje pagal Organų sistemų klases specifiniais nepageidaujamų reiškinių terminais. Jų dažnis apytikriai apskaičiuotas pagal atitinkamus klinikinių tyrimų duomenis.
Organų sistemos klasė |
Nepageidaujamo reiškinio terminas |
Dažnio kategorija* |
Infekcijos ir infestacijos |
Viršutinių kvėpavimo takų infekcinė liga † |
Labai dažni |
Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai |
Padidėjęs polinkis į kraujavimą |
Reti |
Imuninės sistemos sutrikimai |
Padidėjusio jautrumo reakcijos, įskaitant anafilaksiją |
Nedažni |
Eozinofilinė kepenų infiltracija |
Labai reti |
|
Psichikos sutrikimai |
Neįprasti, įskaitant košmariškus, sapnai, nemiga, somnambulizmas, nerimas, susijaudinimas, įskaitant agresyvų elgesį ar priešiškumą, depresija, psichomotorinis hiperaktyvumas (įskaitant dirglumą, neramumą, drebulį§) |
Nedažni |
Dėmesingumo sutrikimas, atminties pablogėjimas |
Reti |
|
Haliucinacijos, dezorientacija, mintys apie savižudybę, savižudiškas elgesys (suicidiškumas) |
Labai reti |
|
Nervų sistemos sutrikimai |
Svaigulys, mieguistumas, parestezija ar hipestezija, traukuliai |
Nedažni |
Širdies sutrikimai |
Palpitacijos |
Reti |
Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai |
Kraujavimas iš nosies |
Nedažni |
Čargo-Strauso (Churg‑Strauss) (CSS) (žr. 4.4 skyrių) |
Labai reti |
|
Virškinimo trakto sutrikimai |
Viduriavimas‡, pykinimas‡, vėmimas‡ |
Dažni |
Burnos sausmė, nevirškinimas |
Nedažni |
|
Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai |
Padidėjęs serumo transaminazių (ALT, AST) aktyvumas |
Dažni |
Hepatitas (įskaitant cholestazinį, kepenų ląstelių ir mišrų kepenų pažeidimą) |
Labai reti |
|
Odos ir poodinio audinio sutrikimai |
Išbėrimas‡ |
Dažni |
Kraujosruvos, dilgėlinė, niežėjimas |
Nedažni |
|
Angioneurozinė edema |
Reti |
|
Mazginė raudonė (Erythema nodosum), daugiaformė raudonė (Erythema multiforme) |
Labai reti |
|
Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai |
Sąnarių skausmas, raumenų skausmas, įskaitant mėšlungį |
Nedažni |
Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai |
Karščiavimas‡ |
Dažni |
Astenija / nuovargis, negalavimas, edema |
Nedažni |
|
* Dažnio kategorija: nustatyta kiekvienam Nepageidaujamo reiškinio terminui pagal klinikinių tyrimų duomenų bazėje pastebėtą dažnį: labai dažni (≥ 1/10), dažni (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažni (nuo ≥ 1/1000 iki < 1/100), reti (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1000), labai reti (<1/10 000). † Šis nepageidaujamas reiškinys, klinikinių tyrimų metu labai dažnai pastebėtas montelukastą vartojusiems pacientams, taip pat labai dažnai buvo pastebėtas placebą vartojusiems pacientams. ‡ Šis nepageidaujamas reiškinys, klinikinių tyrimų metu dažnai pastebėtas montelukastą vartojusiems pacientams, taip pat dažnai buvo pastebėtas placebą vartojusiems pacientams. § Dažnio kategorija: Reti. |
Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas
Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.
4.9 Perdozavimas
Simptomai
Vaistui patekus į rinką ir montelukasto klinikinių tyrimų metu buvo pranešimų apie ūminį perdozavimą suaugusiesiems ir vaikams, kurie vartojo didesnę kaip 1000 mg dozę (maždaug 61 mg/kg 42 mėnesių vaikui). Stebėti klinikiniai ir laboratoriniai požymiai atitiko suaugusiųjų ir vaikų saugumo pobūdį. Daugumoje pranešimų apie perdozavimą nepranešama apie nepageidaujamus reiškinius. Dažniausiai pasireiškę nepageidaujami reiškiniai atitiko montelukasto saugumo pobūdį ir buvo pilvo skausmas, mieguistumas, troškulys, galvos skausmas, vėmimas ir padidėjęs psichomotorinis aktyvumas.
Gydymas
Nėra specialios informacijos, kaip gydyti perdozavus montelukastą. Lėtinės astmos tyrimų metu suaugusiems pacientams 22 savaites buvo skiriama montelukasto iki 200 mg per parą ir trumpalaikių tyrimų metu apie vieną savaitę – iki 900 mg per parą, bet kliniškai reikšmingų šalutinių reiškinių nebuvo.
Nežinoma, ar montelukastas dializuojasi atliekant peritoninę dializę arba hemodializę.
5. Farmakologinės savybės
5.1 Farmakodinaminės savybės
Farmakoterapinė grupė: kiti sisteminio poveikio vaistai obstrukcinėms plaučių ligoms gydyti. Leukotrienų receptorių antagonistai.
ATC kodas – R03D C03.
Cisteinil-leukotrienai (LTC4, LTD4, LTE4) yra stiprūs uždegimo eikozanoidai, išskiriami įvairių ląstelių, taip pat tukliųjų bei eozinofilų. Šie svarbūs proastminiai mediatoriai susijungia su cisteinil-leukotrienų (CysLT) receptoriais. CysLT 1-ojo tipo (CysLT1) receptoriai yra žmogaus kvėpavimo takuose (įskaitant kvėpavimo takų lygiųjų raumenų ląsteles ir makrofagus) bei kitose uždegiminėse ląstelėse (įskaitant eozinofilus ir kai kurias mieloidines kamienines ląsteles). CysLT siejami su astmos ir alerginio rinito patofiziologija. Sergant astma, kvėpavimo takuose leukotrienai sukelia įvairių patofiziologinių pokyčių, iš jų ir bronchų spazmą, gleivių sekreciją, kapiliarų laidumą bei eozinofilų kaupimąsi.
Sergant alerginiu rinitu, dėl alergeno poveikio nosies gleivinėje atsipalaiduoja CysLT ir ankstyvos, ir vėlyvos reakcijos fazės metu, ir tada pasireiškia alerginio rinito simptomai. Intranazalinė provokacija CysLT padidino nosies kvėpavimo takų pasipriešinimą bei nosies obstrukcijos simptomus.
Montelukastas yra veiklus per burną vartojamas junginys, turintis didelį afinitetą ir būdamas selektyvus, jungiasi su CysLT1 receptoriais. Klinikiniuose tyrimuose net tokia maža kaip 5 mg montelukasto dozė slopina bronchų spazmą po LTD4 inhaliacijos. Pavartojus montelukasto, po 2 valandų pasireiškė bronchų dilatacija. Prie šio poveikio papildomai prisidėjo ir bronchų dilatacija, sukelta beta adrenoreceptorių agonisto. Gydymas montelukastu slopino ir ankstyvos, ir vėlyvos fazės bronchų spazmą, išprovokuotą antigeno. Vartojant montelukastą, palyginus su placebu, periferiniame kraujyje sumažėjo eozinofilų suaugusiesiems ir vaikams. Kitame tyrime, vartojant montelukastą, labai sumažėjo eozinofilų kvėpavimo takuose (tiriant skrepliuose) ir periferiniame kraujyje, kuomet astmos klinikinių simptomų kontrolė pagerėjo.
Tyrimuose su suaugusiaisiais, vartojant 10 mg montelukasto vieną kartą per parą, palyginus su placebu, labai pagerėjo rytinis FEV1 (10,4% palyginus su 2,7% pokyčiu nuo pradinio lygio), rytinis didžiausias iškvėpimo tėkmės greitis (PEFR) (24,5 l/min palyginus su 3,3 l/min pokyčiu nuo pradinio lygio) ir labai sumažėjo bendras beta adrenoreceptorių agonistų vartojimas (‑26,1% palyginus su ‑4,6% pokyčiu nuo pradinio lygio).
Reikšmingai pagerėjo pacientų pranešamų dienos ir nakties astmos simptomų skalė, palyginus su placebu.
Tyrimai su suaugusiaisiais įrodė, kad montelukastas sustiprina kartu vartojamų inhaliuojamųjų kortikosteroidų klinikinį poveikį (FEV1 procentinis pokytis nuo pradinio lygio atitinkamai vartojant inhaliuojamąjį beklometazoną ir montelukastą palyginus su beklometazono vartojimu: 5,43 % ir 1,04 %; vartojant beta adrenoreceptorių agonistą: ‑8,70 % ir 2,64 %). Palyginus su inhaliuojamuoju beklometazonu (200 µg du kartus per parą per rezervuarą), vartojant montelukastą, pradinis atsakas buvo greitesnis, nors per 12 savaičių tyrimą vidutinis gydomasis poveikis, gydant beklometazonu, buvo didesnis (FEV1 procentinis pokytis nuo pradinio lygio atitinkamai vartojant montelukastą palyginus su beklometazono vartojimu: 7,49% ir 13,3%; vartojant beta adrenoreceptorių agonistą: ‑28,28% ir ‑43,89%). Tačiau didelei daliai pacientų, gydytų montelukastu, palyginus su gydymu beklometazonu, klinikinis atsakas buvo panašus (pvz., 50 % pacientų, gydytų beklometazonu, FEV1 pagerėjo vidutiniškai 11% ir daugiau virš pradinio lygio, kuomet 42% montelukastu gydytų pacientų pasiekė tokį pat atsaką).
Buvo atliekamas klinikinis tyrimas, vertinant montelukasto poveikį, skiriant simptominį sezoninio alerginio rinito gydymą suaugusiems, 15 metų ir vyresniems pacientams, sergantiems astma ir tuo pačiu metu pasireiškiančiu sezoniniu alerginiu rinitu. Šio tyrimo metu skiriant 10 mg plėvele dengtų montelukasto tablečių vieną kartą per parą stebėta statistiškai reikšmingai pagerėję paros rinito simptomų balai, lyginant su placebu. Paros rinito simptomų balai yra vidutinis dienos nosies simptomų balų (nosies užgulimo, išskyrų tekėjimo iš nosies, čiaudėjimo, nosies niežėjimo rodiklių vidutinės reikšmės) ir nakties simptomų balų (vidutinio nosies užgulimo pasireiškimo atsibudus, užmigimo sunkumo ir prabudimų nakties metu rodiklių vidutinės reikšmės) vidurkis. Bendrasis pacientų ir gydytojų alerginio rinito vertinimas reikšmingai pagerėjo, lyginant su placebu. Astmos gydymo veiksmingumo vertinimas nebuvo pirminis šio tyrimo tikslas.
8 savaičių trukmės tyrime, kuriame dalyvavo vaikai nuo 6 iki 14 metų, vartojant 5 mg vieną kartą per parą montelukasto, palyginus su placebu, reikšmingai pagerėjo kvėpavimo funkcija (FEV1 – 8,71 % palyginus su 4,16 % pokyčiu nuo pradinio lygio, rytinis PEFR – 27,9 l/min. palyginus su 17,8 l/min. pokyčiu nuo pradinio lygio) ir sumažėjo beta adrenoreceptorių agonistų pagal poreikį vartojimas (‑11,7 % palyginus su +8,2 % pokyčiu nuo pradinio lygio).
12 savaičių tyrime, vartojant montelukastą suaugusiesiems, reikšmingai sumažėjo fizinio krūvio sukeliamas bronchų spazmas (exercise-induced bronchoconstriction, EIB) (didžiausias FEV1 sumažėjimas, vartojant montelukastą, – 22,33 % palyginus su 32,40 %, vartojant placebą; laikas, per kurį FEV1 grįžo iki lygio, besiskiriančio ne daugiau kaip 5 % nuo pradinio lygio, – 44,22 min. ir 60,64 min.). Šis poveikis nekito per visą 12 savaičių tyrimo laikotarpį. EIB sumažėjimas taip pat pasireiškė trumpalaikiame tyrime, kuriame dalyvavo vaikai nuo 6 iki 14 metų (didžiausias FEV1 sumažėjimas – 18,27 % ir 26,11 %; laikas, per kurį FEV1 grįžo iki lygio, besiskiriančio ne daugiau kaip 5 % nuo pradinio lygio, – 17,76 min. ir 27,98 min.). Abiejuose tyrimuose gydomasis poveikis pasireiškė vieną kartą per parą vartojimo laikotarpio pabaigoje.
Aspirinui jautriems pacientams, kurie serga astma, kartu vartojantiems inhaliuojamuosius ir (arba) geriamuosius kortikosteroidus, gydant montelukastu, palyginus su placebu, labai pagerėjo astmos kontrolė (FEV1 – 8,55 % palyginus su -1,74 % pokyčiu nuo pradinio lygio ir sumažėjo bendras beta adrenoreceptorių agonistų vartojimas: -27,78 % palyginus su 2,09 % pokyčiu nuo pradinio lygio).
5.2 Farmakokinetinės savybės
Absorbcija
Pavartotas per burną montelukastas greitai absorbuojasi. Suaugusiam pacientui pavartojus 10 mg plėvele dengtą tabletę nevalgius, vidutinė didžiausia koncentracija plazmoje (Cmax) būna po 3 valandų (Tmax). Per burną vartojamo vaisto vidutinis biologinis prieinamumas yra 64 %. Įprastinis maistas jam ir Cmax įtakos neturi. Vaisto saugumas ir veiksmingumas įrodytas klinikiniuose tyrimuose, kuriuose 10 mg plėvele dengtos tabletės buvo vartojamos nepriklausomai nuo maitinimosi laiko.
Suaugusiems pacientams, pavartojusiems 5 mg kramtomąją tabletę nevalgius, Cmax susidaro po 2 valandų. Per burną vartojamo vaisto vidutinis biologinis prieinamumas yra 73 %. Įprastinis maistas jį sumažina iki 63 %.
Pasiskirstymas
Daugiau kaip 99 % montelukasto susijungia su plazmos baltymais. Montelukasto pasiskirstymo tūris, kai susidaro pusiausvyrinė koncentracija, vidutiniškai yra 8‑11 litrų. Radioaktyviai žymėto montelukasto tyrimai su žiurkėmis įrodė, kad jo nedaug praeina pro hematoencefalinį barjerą. Be to, praėjus 24 valandoms po vartojimo, radioaktyviai žymėtos medžiagos koncentracija visuose kituose audiniuose buvo labai maža.
Biotransformacija
Montelukastas yra intensyviai metabolizuojamas. Atliekant tyrimus, nei vaikams, nei suaugusiesiems, vartojantiems gydomąsias dozes, neaptinkama patvarių montelukasto metabolitų kraujo plazmoje.
Citochromas P450 2C8 yra pagrindinis montelukasto metabolizmą vykdantis fermentas. Be to, šiek tiek dalyvauja CYP 3A4 ir 2C9, nors buvo parodyta, kad stiprus CYP 3A4 inhibitorius itrakonazolas sveikų tiriamųjų, vartojusių po 10 mg montelukasto per parą, organizme montelukasto farmakokinetikos kintamųjų nepakeitė.Tyrimų su žmogaus kepenų mikrosomomis in vitro duomenimis, gydomosios montelukasto koncentracijos plazmoje neslopina citochromų P450 3A4, 2C9, 1A2, 2A6, 2C19 ar 2D6. Metabolitų įtaka montelukasto gydomajam poveikiui yra minimali.
Eliminacija
Sveikų suaugusiųjų montelukasto plazmos klirenso vidurkis yra 45 ml/min. Po pavartotos radioaktyviai žymėto montelukasto dozės, 86 % radioaktyviosios medžiagos buvo nustatyta 5 paras rinktose fekalijose ir < 0,2 % – šlapime. Tai vertinant kartu su biologinio prieinamumo duomenimis, paaiškėja, kad per burną vartojamas montelukastas ir jo metabolitai pasišalina beveik vien tik su tulžimi.
Pacientų apibūdinimas
Vyresniems pacientams, taip pat tiems pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo kepenų nepakankamumas, dozės specialiai parinkti nereikia. Neatlikta tyrimų su pacientais, kuriems yra inkstų nepakankamumas. Kadangi montelukastas ir jo metabolitai pasišalina su tulžimi, nebūtina koreguoti dozės pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas. Nėra klinikinių duomenų apie montelukasto farmakokinetiką pacientams, kuriems yra sunkus kepenų nepakankamumas (Child-Pugh rodiklis > 9).
Didelės montelukasto dozės (nuo 20 iki 60 kartų didesnės už rekomenduojamas suaugusiųjų dozes) sumažino teofilino koncentraciją plazmoje. Šio poveikio nestebėta, kuomet buvo vartojama rekomenduojama 10 mg dozė vieną kartą per parą.
5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys
Toksinio poveikio tyrimuose su gyvūnais buvo stebimi laikini minimalūs ALT, gliukozės, fosforo ir trigliceridų koncentracijos serume biocheminiai pokyčiai. Toksinio poveikio gyvūnams požymiai buvo padidėjusi seilių sekrecija, virškinimo trakto simptomai, viduriavimas ir jonų balanso sutrikimas. Šie reiškiniai pasitaikė, kai buvo skiriama dozė, kuri daugiau kaip 17 kartų viršijo sisteminį poveikį, kuris stebimas vartojant klinikines dozes. Nepageidaujami reiškiniai beždžionėms pasireiškė, kai buvo skiriama 150 mg/kg per parą ir didesnės dozės (daugiau kaip 232 kartus stipresnis sisteminis poveikis negu vartojant klinikines dozes). Tyrimuose su gyvūnais montelukastas neveikė vaisingumo ar dauginimosi, kai sisteminis poveikis buvo stipresnis už klinikinį daugiau kaip 24 kartus. Nežymiai sumažėjo žiurkės jauniklių kūno svoris vaisingumo tyrime su žiurkėmis, kai buvo skiriama 200 mg/kg per parą dozė (69 kartus didesnė už klinikinę sisteminę ekspoziciją). Tyrimuose su triušiais dažniau buvo stebimas nepilnas sukaulėjimas, palyginus su kontrolinės grupės gyvūnais, kai sisteminė ekspozicija buvo daugiau kaip 24 kartus didesnė negu stebima vartojant klinikines dozes. Žiurkių anomalijų nestebėta. Gyvūnams montelukastas praeina placentos barjerą ir išsiskiria su patelių pienu.
Vienkartinės geriamosios montelukasto natrio druskos dozės iki 5 000 mg/kg pelių ir žiurkių (atitinkamai 15 000 mg/m2 ir 30 000 mg/m2 pelėms ir žiurkėms) mirčių nesukėlė, tiriant didžiausią dozę. Ši dozė yra 25 000 kartų didesnė už rekomenduojamą paros dozę suaugusiesiems (apskaičiuotą, kai suaugęs pacientas sveria 50 kg).
Nustatyta, kad montelukastas nėra fototoksiškas pelėms UVA, UVB ar matomam saulės spindulių spektrui, kai vartojama iki 500 mg/kg per parą dozė (maždaug daugiau kaip 200 kartų, esant sisteminiam poveikiui).
Tiek in vitro, tiek ir in vivo, montelukastas nebuvo nei mutageniškas, nei kancerogeniškas graužikų rūšims.
6. Farmacinė informacija
6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas
Tabletės branduolys:
Mikrokristalinė celiuliozė
Laktozė monohidratas
Kroskarmeliozės natrio druska (E468)
Mažai pakeista hidroksipropilceliuliozė (E463)
Magnio stearatas (E470b)
Tabletės plėvelė
Hipromeliozė (E464)
Hidroksipropilceliuliozė (E463)
Titano dioksidas (E171)
Geltonasis geležies oksidas (E172)
Raudonasis geležies oksidas (E172)
6.2 Nesuderinamumas
Duomenys nebūtini.
6.3 Tinkamumo laikas
2 metai.
6.4 Specialios laikymo sąlygos
Šiam vaistiniam preparatui specialių laikymo sąlygų nereikia.
6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys
Al/Al lizdinės plokštelės
Pakuotės dydžiai:
Lizdinės plokštelės, kuriose yra po 7, 10, 20, 28, 30, 50, 56, 90, 98, 100 tablečių.
Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.
6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti
Specialių reikalavimų nėra.
Populiariausios ligos
Rekomenduojamos gydymo įstaigos
-
+185-24+161
-
+44-7+37
-
+20-4+16
-
+15-6+9
-
+9-5+4
- Daugiau gydymo įstaigų
Anekdotai
-
- Žinok, "Viagra" labai smarkiai veikia regėjimą.
- Kaip?
- Na, tiesiog išgeri tabletę, ir imi į moteris žiūrėti visai kitaip. - Daugiau anekdotų
Dienos Klausimas
Kuris vaistas yra nuo alergijos