Moxifloxacin Sandoz

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Moxifloxacin Sandoz 400 mg plėvele dengtos tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Kiekvienoje plėvele dengtoje tabletėje yra 400 mg moksifloksacino (hidrochlorido pavidalu).

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Plėvele dengta tabletė.

Tabletė yra rausvos spalvos, kapsulės formos, dengta plėvele. Jos vienoje pusėje yra įspaustas skaičius „400“.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Moxifloxacin Sandoz 400 mg plėvele dengtos tabletės skirtos 18 metų ir vyresnių pacientų toliau nurodytų bakterinių infekcinių ligų, kurias sukėlė moksifloksacinui jautrios bakterijos (žr. 4.4, 4.8 ir 5.1 skyrius), gydymui. Moksifloksaciną reikia vartoti tik tais atvejais, kai nusprendžiama, kad šių infekcijų pradiniam gydymui netinka dažniausiai rekomenduojamos antibakterinės medžiagos arba kai gydymas jomis buvo nesėkmingas.

• Ūminis bakterijų sukeltas sinusitas (tinkamai diagnozuotas).
• Lėtinis paūmėjęs bronchitas (tinkamai diagnozuotas).
• Bendruomenėje įgyta, išskyrus sunkią, pneumonija.
• Lengvo arba vidutinio sunkumo dubens organų uždegiminė liga (t.y. viršutinių moters lytinių takų infekcijos, įskaitant kiaušintakio ir gimdos gleivinės uždegimą) be susijusio kiaušintakių ir kiaušidžių ar dubens absceso.

Lengvo arba vidutinio sunkumo dubens uždegiminėms ligoms gydyti nerekomenduojama vartoti vien Moxifloxacin Sandoz 400 mg plėvele dengtų tablečių. Dėl Neisseria gonorrhoeae padidėjusio atsparumo moksifloksacinui jos turi būti skiriamos kartu su kitu tinkamu antibakteriniu vaistiniu preparatu (pvz., cefalosporinu), išskyrus kai galima paneigti moksifloksacinui atsparios Neisseria gonorrhoeae buvimą (žr. 4.4 ir 5.1 skyrius).

Moxifloxacin Sandoz 400 mg plėvele dengtos tabletės taip pat gali būti vartojamos gydymo kursui užbaigti pacientams, kuriems pradinio gydymo į veną leidžiamu moksifloksacinu metu nustatytas pagerėjimas, jeigu yra toliau nurodytos indikacijos.

• Bendruomenėje įgyta pneumonija.
• Odos ir jos darinių komplikuotos infekcinės ligos.

Moxifloxacin Sandoz  400 mg plėvele dengtų tablečių turi būti nevartojama odos ir jos darinių bet kokio tipo komplikuotų infekcinių ligų ar sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymui pradėti.

Reikia atsižvelgti į oficialias tinkamo antibakterinių vaistinių preparatų vartojimo rekomendacijas.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Dozavimas (suaugusiems žmonėms)

Rekomenduojama dozė yra viena 400 mg plėvele dengta tabletė kartą per parą.

Pacientai, kurių inkstų arba kepenų funkcija sutrikusi

Pacientams, kuriems yra lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus inkstų funkcijos sutrikimas arba kurie nuolat dializuojami, pvz., kuriems taikoma hemodializė arba nuolatinė ambulatorinė pilvaplėvės dializė, dozavimo priderinimas nereikalingas (žr. 5.2 skyrių).

Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi, duomenys yra nepakankami (žr. 4.3 skyrių).

Kitos ypatingos populiacijos

Senyviems ar mažai sveriantiems pacientams dozavimo priderinimas nereikalingas.

Vaikų populiacija

Vaikų ir paauglių (< 18 metų) moksifloksacinu gydyti negalima. Moksifloksacino saugumas ir veiksmingumas vaikams ir paaugliams neištirti (žr. 4.3 skyrių).

Vartojimo metodas

Moxifloxacin Sandoz 400 mg tabletes reikia nuryti nepažeistas, užsigeriant pakankamu kiekiu skysčio, nepriklausomai nuo valgymo laiko.

Vartojimo trukmė

Moksifloxacino vartojimo trukmė turi būti tokia:

• lėtinio bronchito paūmėjimas - 5–10 parų;
• bendruomenėje įgyta pneumonija - 10 parų;
• ūminis bakterinis sinusitas - 7 paros;
• lengvo arba vidutinio sunkumo dubens uždegiminė liga - 14 parų.

Klinikinių tyrimų metu moksifloxacino plėvele dengtomis tabletėmis buvo gydyta ne ilgiau kaip 14 parų.

Nuoseklusis gydymas (skiriant intraveninį tirpalą, po to – tabletes)

Klinikiniuose tyrimuose, taikant nuoseklųjį gydymą, daugumai pacientų gydymas į veną leidžiamu tirpalu buvo pakeistas tabletėmis per 4 paras (gydant bendruomenėje įgytą pneumoniją) arba per 6 paras (gydant odos ir jos darinių komplikuotas infekcines ligas). Bendra rekomenduojama bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymo leidžiant į veną ir tabletėmis trukmė yra 7–14 parų, komplikuotų odos ir jos darinių infekcinių ligų – 7–21 para.

Rekomenduojamos dozės (viena 400 mg tabletė kartą per parą) ir gydymo dėl esančios indikacijos trukmės viršyti negalima.

4.3 Kontraindikacijos

• Padidėjęs jautrumas moksifloksacinui, kitokiems chinolonams arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.
• Nėštumo ir žindymo laikotarpis (žr. 4.6 skyrių).
• Jaunesni nei 18 metų amžiaus pacientai.
• Buvusi sausgyslių liga ar sutrikimas, susiję su gydymu chinolonu.

Ir ikiklinikinių, ir klinikinių tyrimų metu po ekspozicijos moksifloksacinu buvo nustatyta širdies elektrofiziologijos pokyčių, pasireiškiančių QT intervalo pailgėjimu. Dėl vaistinio preparato saugumo, moksifloksacino negalima vartoti pacientams, jeigu:

• yra įgimtas ar dokumentuotas įgytas QT intervalo pailgėjimas;
• yra elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, ypač nekoreguota hipokalemija;
• yra kliniškai reikšminga bradikardija;
• yra kliniškai reikšmingas širdies nepakankamumas su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija;
• yra buvę simptominių aritmijų.

Moksifloksacino turi būti nevartojama kartu su vaistiniais preparatais, kurie ilgina QT intervalą (taip pat žr. 4.5 skyrių). 

Kadangi klinikinių duomenų yra mažai, moksifloksacino taip pat draudžiama vartoti pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi (Child Pugh C) arba kuriems transaminazių aktyvumas yra daugiau negu 5 kartus didesnis už viršutinę normos ribą.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Gydymo moksifloksacinu nauda, ypač gydant lengvas infekcines ligas, turi būti subalansuota su informacija, esančia įspėjimų ir atsargumo priemonių skyriuje.

QT(koreguoto) intervalo pailgėjimas ir galimai su QT(koreguoto) intervalo pailgėjimu susijusios klinikinės būklės.

Įrodyta, kad moksifloksacinas pailgina kai kurių pacientų elektrokardiogramos QT(koreguotą) intervalą. Išanalizavus elektrokardiogramas, darytas klinikinių tyrimų metu, nustatyta, jog QT(koreguotas) intervalas pailgėjo 6 (±26 ) msek (1,4%, palyginti su buvusiu prieš gydymą). Palyginti su vyrais, moterims yra linkę į ilgesnį pradinį QT(koreguotą) intervalą, todėl jos gali būti jautresnės QT(koreguotą) intervalą ilginantiems vaistiniams preparatams. Vyresnio amžiaus pacientai taip pat gali būti jautresni su vaistiniais preparatais susijusiam poveikiui QT intervalui.

Vaistinių preparatų, kurie gali mažinti kalio kiekį organizme, moksifloksacinu gydomiems pacientams reikia vartoti atsargiai (taip pat žr. 4.3 ir 4.5 skyrius).

Pacientams, kuriems yra nuolatinių proaritminių būklių (ypač moterims ir vyresnio amžiaus pacientams), pvz., ūminė miokardo išemija ar QT intervalo pailgėjimas, moksifloksacino reikia vartoti atsargiai, kadangi gali padidėti skilvelinės aritmijos, įskaitant polimorfinę paroksizminę tachikardiją (torsade de pointes), ir širdies sustojimo rizika (taip pat žr. 4.3 skyrių). Didėjant vaistinio preparato koncentracijai kraujyje, QT intervalas gali labiau pailgėti, vadinasi, rekomenduojamos dozės viršyti negalima.

Jei gydymo moksifloksacinu metu atsiranda širdies aritmijos požymių, reikia nutraukti gydymą ir atlikti EKG.

Padidėjusio jautrumo (alerginės) reakcijos

Gydant fluorochinolonais, įskaitant moksifloksaciną, gauta pranešimų apie padidėjusio jautrumo ir alergines reakcijas po pirmojo pavartojimo. Anafilaksinė reakcija gali progresuoti į gyvybei pavojingą šoką, net po pirmojo pavartojimo. Tokiais atvejais moksifloksacino vartojimą būtina nutraukti ir pradėti tinkamą gydymą (pvz., šoko gydymą).

Sunkūs kepenų sutrikimai

Gydant moksifloksacinu, gauta pranešimų apie žaibinio hepatito, galinčio sukelti kepenų nepakankamumą (įskaitant mirtinus atvejus), atvejus (žr. 4.8 skyrių). Pacientai turi būti informuoti, kad prieš tęsiant gydymą, būtina pasitarti su gydytoju, jeigu atsiranda žaibinės kepenų ligos požymių ir simptomų, tokių, kaip, greitas su gelta susijusio silpnumo vystymasis, šlapimo patamsėjimas, polinkis kraujuoti ar hepatinė encefalopatija.

Jeigu atsiranda kepenų funkcijos sutrikimo požymių, reikia atlikti kepenų funkcijos tyrimus.

Sunkios pūslinės odos reakcijos

Gauta pranešimų apie pūslinių odos reakcijų, panašių į Stivenso-Džonsono (Stevens-Johnson) sindromą ar toksinę epidermio nekrolizę, atvejus, susijusius su moksifloksacinu (žr. 4.8 skyrių). Pacientai turi būti informuoti, kad prieš tęsiant gydymą, būtina nedelsiant kreiptis į savo gydytoją, jeigu pasireiškia odos ir (arba) gleivinės reakcijos.

Pacientai, kurie yra linkę į traukulius

Žinoma, jog chinolonai gali sukelti traukulius, todėl pacientams, kuriems yra centrinės nervų sistemos (CNS) sutrikimų ar kitų rizikos veiksnių, kurie gali didinti polinkį traukuliams arba mažinti jų slenkstį, šio vaistinio preparato reikia vartoti atsargiai. Traukulių atveju gydymas moksifloksacinu turi būti nutrauktas ir pradėtos taikyti atitinkamos priemonės.

Periferinė neuropatija

Gauta pranešimų apie sensorinės arba sensomotorinės polineuropatijos, sukeliančios parasteziją, hipoesteziją, dizesteziją ar silpnumą atvejus pacientams, vartojantiems chinolonų, įskaitant moksifloksaciną. Moksifloksacinu gydomi pacientai turi būti informuoti, kad prieš tęsiant gydymą reikia informuoti savo gydytoją, jeigu pasireiškia neuropatijos simptomai, tokie, kaip skausmas, deginimas, dilgčiojimas, nutirpimas ar silpnumas (žr. 4.8 skyrių).

Psichikos reakcijos

Psichikos reakcijos gali pasireikšti net po pirmojo chinolonų, įskaitant moksifloksaciną, pavartojimo. Labai retais atvejais depresija ar psichozinės reakcijos progresavo į mintis apie savižudybę ir save žalojantį elgesį, pvz., kėsinimus nusižudyti (žr. 4.8 skyrių). Jei pacientui išsivysto šios reakcijos, moksifloksacino vartojimą būtina nutraukti ir imtis atitinkamų priemonių. Jeigu moksifloksacino vartojama psichoze sergantiems pacientams ar psichikos liga sirgusiems pacientams, rekomenduojama laikytis atsargumo.

Su antibiotikais susijęs viduriavimas, įskaitant kolitą

Buvo pranešimų apie su antibiotikais susijusį viduriavimą ir su antibiotikais susijusį kolitą, įskaitant pseudomembraninį kolitą ir su Clostridium difficile susijusį viduriavimą, kurių sunkumas gali svyruoti nuo lengvo viduriavimo iki mirtino kolito, pasireiškusius vartojant plataus spektro antibiotikų, įskaitant moksifloksaciną. Todėl yra svarbu turėti omenyje šią diagnozę pacientams, kuriems moksifloksacino vartojimo metu arba po jo išsivysto sunkus viduriavimas. Įtarus ar patvirtinus su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo ar su antibiotikų vartojimu susijusio kolito diagnozę, reikia nutraukti gydymą antibakteriniais preparatais, įskaitant moksifloksaciną, ir nedelsiant pradėti taikyti adekvačias gydomąsiais priemones. Be to, siekiant sumažinti užkrato pernešimo riziką, turi būti imtasi tinkamų infekcijos kontrolės priemonių. Pacientams, kuriems išsivysto sunkus viduriavimas, draudžiama vartoti peristaltiką slopinančių vaistinių preparatų.

Pacientai, kuriems yra generalizuota miastenija

Moksifloksacino reikia vartoti atsargiai pacientams, kuriems yra generalizuota miastenija, kadangi gali pasunkėti šios ligos simptomai.

Sausgyslių uždegimas, sausgyslių trūkimas

Gydant chinolonais, įskaitant moksifloksaciną, net per pirmąsias 48 valandas nuo gydymo pradžios ir net iki kelių mėnesių po jo nutraukimo gali pasireikšti sausgyslių uždegimas ir trūkimas (ypač Achilo sausgyslės), kartais jis būna abipusis. Tendinito ir sausgyslių trūkimo rizika yra didesnė senyviems pacientams ir tokiems, kurie vartoja kortikosteroidų. Atsiradus pirmųjų skausmo ar uždegimo požymių, pacientai turi nutraukti moksifloksacino vartojimą, sutrikti pažeistai (pažeistoms) galūnei (galūnėms) ramybę ir nedelsiant kreiptis į savo gydytoją, kad jis pradėtų tinkamą pažeistos sausgyslės gydymą (pvz., imobilizavimą) (žr. 4.3 ir 4.8 skyrius).

Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi

Senyviems pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, moksifloksacino reikia vartoti atsargiai, jeigu jie negali gerti pakankamai skysčio, kadangi dehidracija gali didinti inkstų nepakankamumo riziką.

Regėjimo sutrikimai

Jeigu sutrinka regėjimas ar atsiranda kitoks poveikis akims, būtina nedelsiant kreiptis į akių gydytoją (žr. 4.7 ir 4.8 skyrius).

Padidėjusio jautrumo šviesai reakcijų prevencija

Nustatyta, kad chinolonai gali sukelti padidėjusio jautrumo šviesai reakciją, tačiau tyrimais įrodyta, kad gydant moksifloksacinu, jautrumo šviesai padidėjimo rizika yra mažesnė. Nepaisant to, moksifloksacino vartojantys pacientai turi būti informuoti, kad gydymo metu reikia vengti ekspozicijos arba ultravioletiniais spinduliais, arba stipria saulės šviesa ir (ar) ilgo buvimo saulėje.

Pacientai, kuriems yra gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas

Pacientai, kuriems yra arba kurių kraujo giminaičiams yra buvęs gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas, chinolonų vartojimo metu turi polinkį hemolizinei reakcijai, vadinasi, šiems pacientams moksifloksacino reikia vartoti atsargiai.

Pacientai, kuriems yra dubens uždegiminė liga

Pacientų, sergančių komplikuota dubens uždegimine liga (pvz., susijusia su kiaušintakių ir kiaušidžių ar dubens pūliniu), kuriems yra būtinas gydymas į veną, nerekomenduojama gydyti Moxifloxacin Sandoz 400 mg plėvele dengtomis tabletėmis. Dubens uždegiminę ligą gali sukelti fluorochinolonui atsparus Neisseria gonorrhoeae. Todėl tokiais atvejais iš patirties moksifloksaciną reikia vartoti kartu su kitu tinkamu antibiotiku (pvz., cefalosporinu), nebent gali būti paneigtas moksifloksacinui atsparaus Neisseria gonorrhoeae buvimas. Jei po 3 parų gydymo klinikinė būklė nepagerėja, reikia iš naujo apsvarstyti gydymą.

Pacientai, kuriems yra ypatinga komplikuota odos ir jos darinių infekcija (angl. skin and skin structure infection, cSSSi)

Klinikinis intraveninio moksifloksacino veiksmingumas, gydant sunkią nudegimo infekciją, fascijitą ar diabetinės pėdos infekciją su osteomielitu, nenustatytas.

Biologinių tyrimų trukdymas

Paėmus mėginius pacientams, šiuo metu vartojantiems moksifloksacino, Mycobacterium rūšių tyrimo rezultatai gali būti tariamai neigiami, kadangi vaistinis preparatas slopina šių bakterijų augimą.

Pacientai, sergantys MRSA infekcijomis

Moksifloksacinu nerekomenduojama gydyti nuo meticilinui atsparių Staphylococcus aureus (angl. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) infekcijų. Įtarus ar patvirtinus MRSA sukeltos infekcijos diagnozę, reikia pradėti gydymą tinkamu antibakteriniu vaistiniu preparatu (žr. 5.1 skyrių).

Vaikų populiacija

Dėl nepageidaujamo poveikio gyvūnų kremzlei (žr. 5.3 skyrių), moksifloksacino draudžiama vartoti vaikams ir jaunesniems kaip 18 metų paaugliams (žr. 4.4 skyrių).

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika 

Sąveika su vaistiniais preparatais

Vartojant moksifloksacino kartu su kitais vaistiniais preparatais, kurie gali ilginti QT (koreguotą) intervalą, negalima atmesti adityvaus QT intervalą ilginančio poveikio. Tai gali padidinti skilvelinės aritmijos, įskaitant polimorfinę paroksizminę tachikardiją (torsades de pointes), riziką, todėl moksifloksacino draudžiama vartoti kartu su bet kuriuo iš šių vaistinių preparatų (taip pat žr. 4.3 skyrių):  

• I A grupės antiaritminiais vaistiniais preparatais (pvz., chinidinu, hidrochinidinu, dizopiramidu);
• III grupės antiaritminiais vaistiniais preparatais (pvz., amjodoronu, sotaloliu, dofetilidu, ibutilidu);
• antipsichoziniais vaistiniais preparatais (pvz., fenotiazinais, pimozidu, sertindolu, haloperidoliu, sultopridu);
• tricikliais antidepresantais;
• tam tikrais antimikrobiniais vaistiniais preparatais (sakvinaviru, sparfloksacinu, į veną vartojamu eritromicinu, pentamidinu, antimaliariniais vaistiniais preparatais, ypač halofantrinu);
• kai kuriais antihistamininiais vaistiniais preparatais (terfenadinu, astemizolu, mizolastinu);
• kitais vaistiniais preparatais (cisapridu, į veną vartojamu vinkaminu, bepridiliu, difemaniliu).

Pacientams, vartojantiems vaistinių preparatų, galinčių sumažinti kalio kiekį organizme (pvz., kilpinių ir tiazidinių diuretikų, vidurius laisvinančių preparatų arba klizmų [didelėmis dozėmis], kortikosteroidų, amfotericino B) arba vaistinių preparatų, susijusių su kliniškai reikšminga bradikardija, moksifloksacino reikia vartoti atsargiai.

Tarp preparatų, kurių sudėtyje yra dvivalenčių ar trivalenčių katijonų (pvz., antacidinių vaistinių preparatų, kurių sudėtyje yra magnio arba aliuminio, didanozino tablečių, sukralfato arba vaistinių preparatų, kurių sudėtyje yra geležies ar cinko), ir moksifloksacino vartojimo turi būti maždaug 6 val. pertrauka. 

Aktyvintoji anglis labai slopino kartu išgertos 400 mg moksifloksacino dozės absorbciją ir daugiau negu 80 % sumažino sisteminį vaistinio preparato prieinamumą. Vadinasi, kartu šių vaistinių preparatų vartoti nerekomenduojama (išskyrus perdozavimo atvejus, taip pat žr. 4.9 skyrių).

Sveikų savanorių, vartojusių kartotines moksifloksacino ir digoksino dozes, kraujyje didžiausia pastarojo vaistinio preparato koncentracija (C_max) padidėjo maždaug 30%, tačiau plotas po koncentracijos kreive (AUC) ir mažiausia koncentracija kraujyje nekito. Vartojant kartu su digoksinu atsargumo priemonės nebūtinos. 

Tyrimais, kurių metu cukriniu diabetu sergantys savanoriai vartojo geriamųjų moksifloksacino preparatų ir glibenklamido, nustatyta, kad didžiausia pastarojo vaistinio preparato koncentracija kraujo plazmoje sumažėjo maždaug 21%. Vartojant moksifloksacino ir glibenklamido, teoriškai galima silpna trumpalaikė hiperglikemija, tačiau dėl tokio glibenklamido farmakokinetikos pokyčio jo farmakodinamika (poveikis gliukozės ir insulino kiekiui kraujyje) nekito. Taigi, kliniškai reikšmingos moksifloksacino ir glibenklamido sąveikos nenustatyta.

Tarptautinio normalizuoto santykio (TNS) pokytis

Nemažam skaičiui pacientų, vartojančių antibakterinių preparatų, ypač fluorchinolonų, makrolidų, tetraciklinų, kotrimoksazolo ar tam tikrų cefalosporinų, sustiprėjo geriamųjų antikoaguliantų sukeliamas krešėjimą mažinantis poveikis. Manoma, kad tokios sąveikos rizikos veiksniai yra infekcija, uždegimas, paciento amžius ir būklė. Esant minėtoms aplinkybėms nustatyti, ar TNS kinta dėl infekcijos, ar dėl gydymo, yra sunku. Atsargumo priemonė turėtų būti dažnesnis TNS nustatinėjimas. Prireikus galima atitinkamai keisti geriamojo antikoagulianto dozę.

Klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad moksifloksacinas su kartu vartojamu ranitidinu, probenecidu, geriamaisiais kontraceptikais, kalcio papildais, parenteriniu būdu vartojamu morfinu, teofilinu, ciklosporinu ar itrakonazolu nesąveikauja.

Šias išvadas patvirtino ir in vitro atliktų tyrimų su žmogaus citochromo P 450 fermentais duomenys. Remiantis tyrimų rezultatais, su citochromo P 450 fermentų sistema susijusi metabolinė sąveika yra neįtikėtina.

Sąveika su maistu

Kliniškai reikšminga moksifloksacino ir maisto, įskaitant pieno produktus, sąveika nepasireiškia.

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas

Moksifloksacino saugumas nėščioms moterims netirtas. Tyrimai su gyvūnais parodė toksinį poveikį reprodukcijai (žr. 5.3 skyrių). Kokia rizika galima žmogui, nežinoma. Dėl bandymais pagrįstos fluorchinolonų sukeliamos nesubrendusių gyvūnų kūno svorį laikančių sąnarių kremzlių pažeidimo rizikos ir dėl laikinos sąnarių pažaidos, pasireiškusios kai kurių fluorochinolonų vartojantiems vaikams, moksifloksacino vartoti nėščioms moterims negalima (žr. 4.3 skyrių).

Žindymas

Duomenų apie vartojimą maitinančioms motinoms ar žindyvėms nėra. Ikiklinikinių tyrimų duomenys rodo, kad mažas moksifloksacino kiekis patenka į motinos pieną. Kadangi duomenų apie žmones nėra ir bandymais yra pagrįsta, kad fluorochinolonai sukelia nesubrendusių gyvūnų kūno svorį laikančių sąnarių kremzlių pažeidimo riziką, gydymo moksifloksacinu metu žindyti draudžiama (žr. 4.3 skyrių).

Vaisingumas

Tyrimai su gyvūnais vaisingumo pakenkimo nerodo (žr. 5.3 skyrių).

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Moksifloksacino poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus tyrimais nenustatinėtas. Vis dėlto fluorochinolonai, įskaitant moksifloksaciną, dėl CNS reakcijų (pvz., svaigulio, ūminio, trumpalaikio apakimo, žr. 4.8 skyrių) ar ūminio ir trumpalaikio sąmonės netekimo (apalpimo, žr. 4.8 skyrių) gali trikdyti gebėjimą vairuoti ir valdyti mechanizmus. Pacientai turi būti informuoti, kad prieš vairuodami ir valdydami mechanizmus įsitikintų, kaip jie reaguoja į moksifloksaciną.

4.8 Nepageidaujamas poveikis 

Nepageidaujamos reakcijos, pasireiškusios visų klinikinių tyrimų metu pacientams, vartojusiems 400 mg moksifloksacino per parą (per burną ir nuoseklaus gydymo metu), suskirstytos pagal dažnį ir išvardytos toliau.

Išskyrus pykinimą ir viduriavimą, visų nustatytų nepageidaujamų reakcijų dažnis yra mažesnis negu 3%. 

Kiekvienoje dažnio grupėje nepageidaujamas poveikis pateiktas mažėjančio sunkumo tvarka.

Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip:

• dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10)
• nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100)
• retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1000)
• labai retas (< 1/10 000)

Vartojant kitokių fluorochinolonų, labai retais atvejais pasireiškė ir toks poveikis, kurį tikriausiai gali sukelti ir moksifloksacinas, t. y. hipernatremija, hiperkalcemija, hemolizinė anemija, rabdomiolizė, padidėjusio jautrumo šviesai reakcijos (žr. 4.4 skyrių).

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.

4.9 Perdozavimas

Po atsitiktinio perdozavimo yra rekomenduojamos nespecifinės priemonės. Perdozavus vaistinio preparato, reikia taikyti simptominį gydymą. Dėl QT intervalo pailgėjimo galimybės būtina nuolat stebėti EKG. 400 mg moksifloksacino išgėrus kartu su aktyvintąja anglimi, vaistinio preparato patekimas į sisteminę kraujotaką sumažėja daugiau negu 80%. Perdozavimo per burną atveju ankstyvuoju absorbcijos laikotarpiu pavartota aktyvintoji anglis gali būti naudinga sutrukdant per daug padidėti sisteminei moksifloksacino ekspozicijai.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė - chinolonų grupės antibakteriniai vaistiniai preparatai, fluorochinolonai, ATC kodas - J01MA14.

Veikimo mechanizmas

In vitro moksifloksacinas veikia daugelį gramteigiamų ir gramneigiamų mikroorganizmų.

Baktericidinį poveikį jis sukelia slopindamas abi II tipo topoizomerazes (DNR girazę ir topoiamerazę IV), reikalingas bakterijų DNR replikacijai, transkripcijai ir reparacijai. Manoma, kad didesniam aktyvumui ir mažesniam atsparių gramteigiamų bakterijų mutantų atsiradimui C8-metoksi- fragmentas, palyginti su C8-H fragmentu, yra svarbesnis. C-7 padėtyje esantis stambus bicikloamino pakaitas trukdo įvykti su NorA arba pmrA genais, randamais kai kuriose gramteigiamose bakterijose, siejamai aktyviajai pernašai iš ląstelės į išorę.

Farmakodinamikos tyrimais įrodyta, kad baktericidinio poveikio laipsnis priklauso nuo moksifloksacino koncentracijos. Mažiausia baktericidinį poveikį sukelianti koncentracija neperžengia mažiausios slopinamosios koncentracijos (MSK) ribų.

Poveikis žmogaus žarnyno mikroflorai

Moksifloksacino geriantiems sveikiems savanoriams pastebėta tokių žarnyno floros pokyčių: sumažėjo Escherichia coli, Bacillus rūšių, Klebsiella rūšių, enterokokų rūšių bei anaerobų (Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium rūšių, Eubacterium rūšių ir Peptostreptococcus rūšių) bakterijų kiekis, tačiau B. fragilis padaugėjo. Šie pokyčiai per dvi savaites grįžo į normalią padėtį.

Atsparumo mechanizmas

Atsparumo mechanizmai, kurie inaktyvuoja penicilinus, cefalosporinus, aminoglikozidus, makrolidus ir tetraciklinaus, moksifloksacino antibakteriniam aktyvumui įtakos nedaro. Kiti atsparumo mechanizmai, pvz., laidumo barjerai (būdingas Pseudomonas aeruginosa) ar aktyvioji pernaša iš ląstelės į išorę, gali taip pat veikti jautrumą mofloksacinui.

In vitro moksifloksacinui atsparių bakterijų atsiranda laipsniškai, vykstant daugiapakopei abiejų II tipo topoizomerazių (DNR girazės ir topoizomerazės IV) vietų „taikinių“ mutacijai. Morfloksacinas yra prastas substratas gramteigiamų mikroorganizmų aktyviosios pernašos iš ląstelės į išorę mechanizmams.

Pastebėtas kryžminis atsparumas su kitais fluorochinolonais. Vis dėlto, kadangi moksifloksacinas panašiai aktyviai slopina kai kurių gramteigiamų mikroorganizmų topoizomerazę II ir IV, tokios bakterijos gali būti atsparios kitiems fluorochinolonams, bet jautrios moksifloksacinui.

Atsparumo ribos

EUCAST klinikinė MSK ir disko difuzijos atsparumo ribos moksifloksacinui (2012.01.01)

¹ Norfloksacino disko difuzijos testas gali būti naudojamas atsparumo flouorochinolonams patikrinimui. Izoliatai, priskirti jautriems, gali būti pristatyti kaip jautrūs levofloksacinui ir moksifloksacinui bei vidutiniškai jautrūs ciprofloksacinui ir norfloksacinui. Izoliatų, priskirtų atspariems, jautrumas turi būti tiriamas atskiroms medžiagoms.

² Izoliatai, kurių MSK reikšmės yra virš jautrumo atskaitos ribų, yra labai reti arba iki šiol apie juos nepranešta. Kiekvieno tokio izoliato atpažinimo ir antimikrobinio jautrumo nustatymo tyrimai turi būti pakartoti ir , jeigu rezultatai patvirtinami, izoliatai turi būti pasiūsti į nepriklausomą laboratoriją. Kol yra įrodymų dėl klinikinio atsako patvirtintiems izoliatams, kurių MSK reikšmės yra virš esamų jautrumo atskaitos ribų, jie turi būti priskirti atspariems.

³ Nuo rūšies nepriklausančios MSK reikšmės buvo nustatytos remiantis daugiausiai farmakodinamikos ir farmakokinetikos tyrimų duomenimis, todėl nuo atskirų mikroorganizmų rūšių MSK reikšmių nepriklauso. Jos tinka tik toms rūšims, kurių MSK nenurodyta, ir netinka toms rūšims, kurioms vertinimo kriterijai dar nenustatyti.

Mikrobiologinis jautrumas

Tam tikros rūšies atspariais tapusių mikroorganizmų paplitimas priklausomai nuo geografinės vietos ir laiko gali skirtis, todėl reikia susipažinti su vietine informacija apie atsparumą, ypač gydant sunkias infekcines ligas. Jeigu vietinis mikroorganizmų atsparumas yra toks, kad preparato nauda bent kai kurių infekcijų atveju yra abejotina, galima, jei reikia, kreiptis į ekspertą patarimo.

5.2 Farmakokinetinės savybės 

Absorbcija ir biologinis prieinamumas

Išgertas moksifloksacinas absorbuojamas greitai ir beveik visas. Absoliutus biologinis prieinamumas yra maždaug 91%.

Vienkartinių 50–800 mg dozių bei 10 parų kartą per parą geriamų ne didesnių kaip 600 mg dozių farmakokinetika yra tiesinė. Išgėrus 400 mg dozę, didžiausia koncentracija kraujo plazmoje atsiranda po 0,5–4 val. ir būna 3,1 mg/l. Vartojant po 400 mg kartą per parą, didžiausia koncentracija kraujyje tuo metu, kai apykaita pusiausvyrinė, būna 3,2 mg/l, mažiausia - 0,6 mg/l. Vartojant kartotines dozes, veikliosios medžiagos ekspozicija tuo metu, kai apykaita pusiausvyrinė, būna maždaug 30% didesnė, negu po pirmos dozės pavartojimo.

Pasiskirstymas

Moksifloksacinas greitai pasiskirsto už kraujagyslių ribų esančiose vietose. Išgertos 400 mg dozės plotas po koncentracijos kreive (AUC) yra 35 mg/val./l. Pasiskirstymo tūris (Vss) tuo metu, kai apykaita pusiausvyrinė, yra maždaug 2 l/kg. Tyrimais in vitro ir ex vivo nustatyta, kad, nepriklausomai nuo vaistinio preparato koncentracijos, maždaug 40–42% moksifloksacino prisijungia prie kraujo plazmos baltymų. Daugiausia moksifloksacino prisijungia prie kraujo serumo albuminų.

Toliau pateiktoje lentelėje nurodyta didžiausia koncentracija (geometrinė jos reikšmė), susidaranti įvairiuose organuose, išgėrus vieną 400 mg moksifloksacino dozę.

* Viena 400 mg dozės infuzija į veną

¹ Praėjus 10 valandų po vartojimo

² Laisvo vaistinio preparato koncentracija

³ Praėjus 3–36 val. po vartojimo

⁴ Infuzijos pabaigoje

Biotransformacija

Moksifloksacinas yra biotransformauojamas II fazės metu. Iš organizmo vaistinis preparatas šalinamas per inkstus ir su tulžimi (išmatomis) nepakitęs bei sulfatų (M1) ir gliukuronidų (M2) pavidalu. Žmogaus organizme svarbiausi metabolitai yra M1 ir M2, tačiau antimikrobinio poveikio jie nesukelia.

I fazės klinikinių tyrimų bei tyrimų in vitro metu farmakokinetinės sąveikos su vaistiniais preparatais, kurie biotransformuojami I fazės metu dalyvaujant citochromo P 450 fermentų sistemai, nepastebėta. Oksidacinio metabolizmo požymių nėra.

Eliminacija

Vidutinis galutinės pusinės moksifloksacino eliminacijos iš kraujo plazmos laikas yra maždaug 12 valandų, bendras 400 mg dozės klirensas - 179–246 ml/min. Apskaičiuotas vaistinio preparato klirensas maždaug 24–53 ml/min. rodo dalinę vaistinio preparato reabsorbciją inkstų kanalėliuose.

Išgėrus 400 mg dozę, iš organizmo su šlapimu (apie 19% nepakitusio preparato, apie 2,5% M1 ir maždaug 14% M2 pavidalu) ir išmatomis (apie 25% nepakitusio vaistinio preparato ir apie 36% M1 pavidalu, M2 su išmatomis neišsiskiria) pašalinama maždaug 96% dozės.

Kartu su ranitidinu ar probenecidu vartojamo moksifloksacino klirensas inkstuose nekinta.

Senyvo amžiaus pacientai ir pacientai, kurių mažas kūno svoris

Sveikų savanorių, kurių kūno svoris mažas (pvz., moterų), ir senyvų žmonių kraujo plazmoje vaistinio preparato koncentracija būna didesnė.

Inkstų funkcijos sutrikimas

Pacientų, kurių inkstų funkcija sutrikusi, įskaitant ir tuos, kurių kreatinino klirensas yra > 20 ml/min./1,73 m², organizme moksifloksacino farmakokinetika nebūna labai pakitusi. Inkstų funkcijai silpnėjant, metabolito M2 (gliukuronido) koncentracija didėja: jeigu kreatinino klirensas < 30 ml/min./1,73 m², koncentracijos didėjimo koeficientas gali būti net 2,5.

Kepenų funkcijos sutrikimas

Remiantis iki šiol atliktų tyrimų su žmonėmis, kuriems yra kepenų nepakankamumas (Child-Pugh A arba B), rezultatais, neįmanoma nustatyti, ar farmakokinetika jų ir sveikų savanorių organizme yra skirtinga. Ligonių, kurių kepenų funkcija sutrikusi, kraujo plazmoje metabolito M1 ekspozicija buvo didesnė, o nepakitusio vaistinio preparato – tokia pat kaip sveikų savanorių. Klinikinio moksifloksacino vartojimo patirtis pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi, yra nepakankama.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Tyrimų metu moksifloksacinas sukėlė poveikį žiurkių ir beždžionių kraujodarai (šiek tiek sumažėjo eritrocitų ir trombocitų kiekis). Vaistinis preparatas, kaip ir kiti chinolonai, darė toksinį poveikį žiurkių, beždžionių ir šunų kepenims: padidino kepenų fermentų aktyvumą kraujyje, sukėlė vakuolinę kepenų degeneraciją. Šie efektai pastebėti tik po gydymo didelėmis moksifloksacino dozėmis arba po užsitęsusio gydymo.

Tyrimų in vitro su bakterijomis arba žinduolių ląstelėmis metu moksifloksacinas, kaip ir kiti chinolonai, sukėlė genotoksinį poveikį. Kadangi toks poveikis galimas dėl vaistinio preparato sąveikos su bakterijų giraze, o jeigu koncentracija didesnė, tai ir su žinduolių ląstelių topoizomeraze II, ribinę genotoksinį poveikį sukeliančią koncentraciją numatyti įmanoma. Tyrimų in vivo metu genotoksinio moksifloksacino poveikio nepastebėta, nors buvo vartojamos labai didelės dozės. Vadinasi, galima teigti, jog žmogui gydomosios dozės yra gana saugios. Pradinių ir tolesnių tyrimų metu žiurkėms kancerogeninio poveikio vaistinis preparatas nesukėlė.

Daugelis chinolonų yra fotoreaktyvūs ir gali sukelti fototoksinį, fotomutageninį ir fotokancerogeninį poveikį. Priešingai plačios in vitro ir in vivo tyrimų programos duomenimis įrodyta, kad fototoksinės ir fotogenotoksinės savybės moksifloksacinui yra nebūdingos. Kiti chinolonai tokiomis pačiomis sąlygomis tokį poveikį sukelia.

Didelės moksifloksacino koncentracijos širdyje slopina uždelstos rektifikuotos kalio srovės greitąjį komponentą, todėl elektrokardiogramoje gali pailgėti QT intervalas. Toksinio poveikio tyrimų metu šunims, enteriniu būdu gavusiems ³ 90 mg/kg kūno svorio dozes, nuo kurių kraujo plazmoje susidarė ³ 16 mg/l koncentracija, pailgėjo QT intervalas, tačiau aritmija nepasireiškė. Laikina nemirtina skilvelinė aritmija atsirado tik į veną sušvirkštus labai didelę kumuliacinę dozę (> 300 mg/kg kūno svorio), kuri yra daugiau negu 50 kartų didesnė už žmogui rekomenduojamą dozę ir nuo kurios kraujo plazmoje susidarė ³ 200 mg/l koncentracija (ji yra daugiau negu 40 kartų didesnė už gydomąjį poveikį sukeliančią koncentraciją).

Žinoma, kad chinolonai pažeidžia nesubrendusių gyvūnų didžiųjų kūno svorį laikančių sąnarių kremzles. Mažiausia moksifloksacino dozė, sukėlusi toksinį poveikį mažų šuniukų kremzlėms, skaičiuojant mg/kg kūno svorio, buvo 4 kartus didesnė už didžiausią gydomąją dozę, t. y. 400 mg (jei pacientas sveria 50 kg). Po tokios dozės koncentracija šuniukų kraujo plazmoje buvo 2–3 kartus didesnė negu žmonių, vartojančių didžiausią gydomąją dozę. 

Toksinio poveikio tyrimų metu žiurkių ir beždžionių, ne ilgiau kaip 6 mėnesius gavusių kartotines dozes, akims toksinis poveikis nepasireiškė. Šunims, enteriniu būdu gavusiems ³ 60 mg/kg kūno svorio dozes, po kurių koncentracija kraujo plazmoje buvo ³ 20 mg/l, atsirado pokyčių elektroretinogramoje, pavieniais atvejais – tinklainės atrofija.

Su žiurkėmis, triušiais ir beždžionėmis atliktų poveikio reprodukcijai tyrimų metu nustatyta, kad moksifloksacino prasiskverbia per placentos barjerą. Žiurkėms enteriniu būdu vartojamas arba į veną suleistas vaistinis preparatas ir beždžionėms enteriniu būdu vartojamas vaistinis preparatas teratogeninio poveikio nesukėlė ir vaisingumo nesutrikdė. Triušių vaisiui šiek tiek dažniau atsirado stuburo ir šonkaulių sklaidos trūkumų, tačiau toks poveikis pasireiškė tik po 20 mg/kg kūno svorio į veną suleistos dozės, kuri vaikingai patelei sukėlė sunkų toksinį poveikį. Beždžionėms ir triušiams, kurių kraujo plazmoje vaistinio preparato koncentracija buvo tokia pat, kaip gydomosiomis dozėmis vaistinį preparatą vartojančių žmonių, padažnėjo persileidimai. Žiurkėms, gavusioms dozes, kurios apskaičiavus mg/kg kūno svorio, buvo 63 kartus didesnės už didžiausią žmogui rekomenduojamą gydomąją dozę ir po kurių koncentracija gyvūnų kraujo plazmoje neviršijo gydomąją dozę vartojančių žmonių kraujyje susidarančios koncentracijos ribų, pasireiškė toks poveikis: sumažėjo vaisiaus svoris, padaugėjo vaisiaus gaišimo prenataliniu laikotarpiu atvejų, šiek tiek pailgėjo vaikingumo trukmė ir padidėjo kai kurių atsivestų jauniklių (patelių ir patinų) spontaninis aktyvumas.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA 

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas 

Tabletės branduolys

Mikrokristalinė celiuliozė

Kukurūzų krakmolas

Karboksimetilkrakmolo A natrio druska

Bevandenis koloidinis silicio dioksidas

Magnio stearatas

Tabletės plėvelė

Hipromeliozė

Mikrokristalinė celiuliozė

Makrogolio stearatas (I tipo)

Titano dioksidas (E 171)

Raudonasis geležies oksidas (E 172)

Karmino rūgštis (E 120)

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

3 metai

DTPE buteliukai po pirmojo atidarymo

1 metai

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Šiam vaistiniam preparatui specialių laikymo sąlygų nereikia.

6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys

PP - Al lizdinės plokštelės

PVC/PVDC-Al lizdinės plokštelės

DTPE talpyklė su DTPE užsukamuoju dangteliu

Plėvele dengtos tabletės yra tiekiamos lizdinių plokštelių pakuotėmis, kurių kiekvienoje yra 4, 5, 7, 10, 14, 20, 25, 50, 70, 80 arba 100 plėvele dengtų tablečių ir plastikinių buteliukų su užsukamuoju dangteliu pakuotėmis, kurių kiekvienoje yra 4, 5, 7, 10, 14, 25, 50, 70, 80 arba 100 plėvele dengtų tablečių.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti

Specialių reikalavimų nėra.