ĮVADAS
Kasmet rengiamas Šiaurės Europos šalių ekspertų susitikimas, kuriame sprendžiamos vaikų ir paauglių, sergančių vėžiu, vaisingumo išsaugojimo problemos. 2015 metais ekspertų susitikimas vyko Švedijoje, 2016-aisiais – Norvegijoje, o 2017-aisiais planuojamas susitikimas ir Lietuvoje. Susitikime ekspertai diskutuoja šia aktualia tema, NORDFERTIL (angl. Nordic Centre for Fertility Preservation) ekspertų grupė kuria berniukų ir mergaičių, sergančių onkologinėmis ligomis, vaisingumo išsaugojimo rekomendacijas. Pateikiame 2015 metų ekspertų patvirtintas rekomendacijas berniukams.
NORDFERTIL sudaro jungtinės Šiaurės šalių ekspertų pajėgos (mokslininkai ir klinicistai), kurių tikslas – sukurti ekscelencijos tinklą, siekiant išsaugoti jaunų berniukų, kuriems sutrikusi sėklidžių funkcija (po vėžio gydymo), vaisingumą ir hormonų gamybą. Šiuo metu vykdomas projektas, kuriame dalyvauja 12 centrų iš 5 Šiaurės šalių. Tinklo nariams numatoma organizuoti jaunųjų tyrėjų mokymo programas, skirtas ir mokslininkų, ir klinicistų kompetencijai didinti, bendrus susitikimus, seminarus, interaktyviuosius mokymus bei skleisti informaciją mokslininkams, gydytojams, pacientams ir jaunųjų pacientų tėvams.
2014 metais prisijungti prie NORDFERTIL veiklos pasiūlyta ir Lietuvos atstovams. Pirmieji kontaktai buvo užmegzti vaikų hematologų (Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Vaikų ligoninės filialo gydytoja vaikų hematologė Goda Vaitkevičienė).
2015 metais jau vyko multidisciplininė komanda – Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų gydytoja akušerė ginekologė, vaikų ir paauglių ginekologė dr. Žana Bumbulienė, Nacionalinio vėžio instituto gydytojas urologas Aušvydas Patašius bei mokslo atstovė, Nacionalinio vėžio instituto Biobanko vadovė dr. Živilė Gudlevičienė.
Pirmosios sesijos 7th meeting of the Nordic network for gonadal preservation after cancer treatment in children and young adults metu kalbėta apie reprodukcinių audinių pažeidimus spindulinės ir chemoterapijos metu, apie naujausias audinių ir ląstelių šaldymo technologijas.
Antrojoje sesijoje 3rd Meeting of the Nordic Centre for Fertility Preservation in Children after Childhood Cancer Treatment pateikti konkretūs centrų rezultatai vykdant berniukų vaisingumo išsaugojimo programas atskirose šalyse – Švedijoje, Suomijoje, Islandijoje, Danijoje ir Norvegijoje. Lietuvoje taip pat jau kalbama apie vaisingumo išsaugojimo problemą, jos sprendimo būdus. Nacionaliniame vėžio institute 2014 metų liepos mėnesį pradėta vykdyti Onkologinių pacientų vaisingumo išsaugojimo programa (Bioetikos leidimo 2014-07-08 Nr. 158200-14-743-260, vadovė dr. Ž. Gudlevičienė).
Ekspertų susitikimas buvo organizuotas pasinaudojant Suomijos mokslo paramos ir ekspertizės akademijos (angl. Academy of Finland Research Funding and Expertise) ir Švedijos vaikų vėžio fondo (angl. Barncancer Fonden) paramos lėšomis.
Kaip minėta, susitikime pateiktos berniukų ir mergaičių vaisingumo išsaugojimo rekomendacijos, kurios kiekvieno renginio metu yra aptariamos ir tobulinamos. Naujausią rekomendacijų versiją berniukų vaisingumui išsaugoti pristatome Lietuvos gydytojų visuomenei.
NORDFERTIL rekomendacijos berniukų ir jaunų vyrų vaisingumui išsaugoti (parengta 2011 metais kovo mėnesį, naujausia versija peržiūrėta 2015 metais vasario mėnesį Nordic Network for Gonadal Preservation after Cancer Treatment in Children and Young Adults).
Rekomendacijos paaugliams ir jauniems vyrams
Visi jaunuoliai, kurie yra fiziškai subrendę, jų spermatogenezė yra normali, prieš bet kurį onkologinį gydymą, turintį gonadotoksinį poveikį ir galintį pažeisti reprodukcinius audinius (chemoterapija ar radioterapija lytinių organų srityje), turi būti nukreipiami spermos (lytinių ląstelių) užšaldymui.
Visi jaunuoliai turi būti tiriami dėl jų subrendimo laipsnio (matuojamas sėklidžių tūris, Tanner stadija). Jei sėklidės tūris yra 6–8 ml, galima numatyti, kad ejakuliate jau gali būti spermatozoidų.
Jaunuolį, pagal esamas centro ar ligoninės sąlygas, turi konsultuoti specialiai parengtas specialistas, pavyzdžiui, andrologas, vaikų urologas, endokrinologas ar vaisingumo specialistas. Turi būti užtikrintas jaunuolio konfidencialumas, jis turi turėti teisę į asmeninę konsultaciją.
Jei jaunuolis dar nepajėgus išgauti ejakuliato, tuomet jam gali būti pasiūlyti alternatyvūs metodai, tokie kaip stimuliacija vibratoriumi ar elektrostimuliacija su narkoze.
Jei gautame jaunuolio ejakuliate nustatoma azoospermija (nerandama spermatozoidų), tuomet jam gali būti atlikta invazinė procedūra ir spermatozoidai paimami tiesiogiai iš sėklidžių (TESA). Jaunuolis turi būti motyvuojamas, paaiškinant jam visas rizikas, susijusias su vėžio gydymu ir lytinės funkcijos pažeidimu. Tokiu atveju būtina vaikų onkohematologo konsultacija – dėl galimo naviko išplitimo (pvz., ūminė limfoleukozė), kraujavimo ar kitų kontraindikacijų, susijusių su pagrindine liga.
Jaunuolis ir jo tėvai turi būti išsamiai informuoti žodžiu ir pasirašyti Asmens informavimo ir Informuoto asmens sutikimą su procedūra, kuriose turi būti aiškiai aprašyta ir procedūros eiga, ir galimos komplikacijos. Informacija turi būti pateikiama atsižvelgiant į jaunuolio amžių ir supratimą. Sutikimą užšaldyti spermą turi duoti ir jaunuolis, ir jo tėvais.
Rekomendacijos berniukams iki brendimo
Berniukai iki brendimo, kuriems bus skiriamas ikivėžinis gydymas, smarkiai žalojantis jo vaisingumą, turi būti nukreipiami atlikti eksperimentinę sėklidžių biopsijos procedūrą. Nors šiuo metu dar nėra išvystytos technologijos, kaip užtikrinti vaisingumą po tokių procedūrų, tačiau šiuo metu atliekami moksliniai tyrimai yra daug žadantys. Kadangi tokių pacientų skaičius yra nedidelis, sėklidės audinio šaldymas ir moksliniai tyrimai turi būti atliekami centralizuotai.
Tėvai, vaikai (jei tai leidžia jų amžius) taip pat turi būti išsamiai informuoti žodžiu ir pasirašyti Asmens informavimo ir Informuoto asmens sutikimą su procedūra, kuriose turi būti aiškiai aprašyta ir procedūros eiga, ir galimos komplikacijos. Papildomai turi būti suteikta informacija ir gautas sutikimas atlikti mokslinį tyrimą.
Indikacijos, kuriems pacientams turi būti atlikta sėklidžių biopsijos ir užšaldymo procedūra (nuolat atnaujinama ir papildoma):
- alogeninė / autologinė kamieninių ląstelių transplantacija;
- radioterapija, apimanti sėklidžių sritį.
Berniukai, kuriems planuojama orchidektomija (sėklidės pašalinimas), taip pat nedelsiant turi būti nukreipiami spermos ar sėklidės audinio užšaldymui (iš pašalintos sėklidės).
Visas rekomendacijas ekspertai nuolat peržiūri ir atnaujina pagal naujausius mokslo laimėjimus ir kintančius ligų gydymo protokolus, su tuo susijusias rizikas vaisingumui.
