Įvadas
Nurodoma, kad nerimas vargina apie 24 proc. visų dėl psichikos sutrikimų besikreipiančių ligonių. Dažniausi iš jų yra tokie pirminiai nerimo sutrikimai, kaip generalizuotas nerimo sutrikimas, panikos sutrikimas ir socialinė fobija. Plačiai paplitęs ir antrinis, arba reakcinis, nerimas. Jį sukelia įvairios somatinės priežastys ir psichologiniai procesai. Nenuostabu, kad nerimo diagnostika ir gydymas gydytojo praktikoje yra aktualus klausimas.
Šiame straipsnyje plačiau aptarsime keletą dažniausiai klinikinėje praktikoje pasitaikančių nerimo sutrikimų.
Nerimo paplitimas ir jo aktualumas
Nerimo sutrikimai yra vienas iš labiausiai paplitusių psichikos sutrikimų (paplitimas bėgant laikui – 31 proc., per metus – 18 proc.). Moterys serga dažniau. Nerimas apsunkina žmogaus ir jo artimųjų kasdienį gyvenimą. Tyrimai rodo, kad šie sutrikimai gali turėti įtakos sergamumui bei mirtingumui per neuroendokrininius bei neuroimuninius mechanizmus ar tiesiogiai neurostimuliacijos būdu (pvz., hipertenzija, širdies aritmija). Be to, sunkūs ir ūminiai, su stresu susiję nerimo sutrikimai gali paskatinti savižudybes. Didelės apimties apklausų duomenimis, nerimas ir su juo susiję sutrikimai suicidinių bandymų riziką didina net 1,7–2,5 karto. Tokią riziką didina ir tai, kad nerimo sutrikimai dažnai pasireiškia kartu su depresija, alkoholio ar narkotikų vartojimų. Lėtinis nerimas dažnai apsunkina kardiovaskulines ligas, didina mirštamumą nuo jų (1 lentelė).
Nurodoma, kad nerimo išsivystymo riziką (2 lentelė) ypač didina paveldimumas ir jau anksčiau paciento patirtas nerimas, nuotaikos sutrikimai. Genetiniai nerimo veiksniai pasunkina sutrikimo eigą – nerimas linkęs kartotis, yra labiau atsparus gydymui. Nustatyta, kad iš vaikystėje patirtų psichologinių traumų prievarta turi didžiausios įtakos nerimo vystymuisi suaugusiesiems.
Gydytojui praktikui svarbu žinoti, kad apie 40 proc. pacientų, kuriems diagnozuotas nerimo sutrikimas, visa dar nėra tinkamai gydomi.
Patologinis nerimas, jo simptomai
Nerimas – svarbi apsauginė organizmo reakcija į aplinkos veiksnius (grėsmę). Normalaus nerimo metu organizme vystosi procesai, skatinantys, mobilizuojantys veikti, t. y. arba gelbėtis nuo tos grėsmės ar ją įveikti. Kai aplinkoje grėsmės nėra, o nerimas vystosi, yra neadekvatus grėsmei ir pradeda trukdyti sveikatai, kasdieniam gyvenimui – jis tampa patologija, liga.
Nerimas gali pasireikšti kaip atskiras sutrikimas, tačiau neretai jo simptomai būna sergant kitais psichikos sutrikimais (depresija, priklausomybėmis, valgymo sutrikimais) ar kitomis ligomis (vėžiu, širdies ligomis, hipertenzija, dirgliosios žarnos sindromu, skydliaukės sutrikimais, migrena, kt.). Nerimo simptomai kiekvienam pacientui gali pasireikšti skirtingai, jie gana įvairūs (3 lentelė). Pagrindinis nerimo simptomas yra baimė, kad atsitiks kas nors blogo ir nepataisomo, kad žmogus praras kontrolę ar išprotės. Kartu būna simpatinės nervų sistemos hiperaktyvumo – somatinių simptomų. Tokiu atveju nerimą sunku atskirti nuo somatinių ligų. Pacientas gali išsakyti įvairius somatinio pobūdžio nusiskundimus – neurologinio, kardiologinio pobūdžio, virškinimo trakto ligų ar kt.
Nerimo sutrikimai
Tarptautinėje ligų klasifikacijoje (TKL-10-AM) nerimo sutrikimai pateikti poskyryje Neuroziniai, stresiniai ir somatoforminiai sutrikimai (4 lentelė).
Fobinių nerimo sutrikimų atveju (F40) nerimo simptomai pasireiškia esant tam tikrai situacijai ar tam tikram išoriniam stimului, nors objektyviai tai nėra pavojinga. Šios situacijos sukelia baimę, įtampą, jų stengiamasi išvengti. Agorafobija (F40.0) – baimė ir nerimas, išsivystantis dėl įvairių situacijų, susijusių su išėjimu iš namų, kartais šis sutrikimas dar vadinamas visuomenės baime. Socialinės fobijos (F40.1) (socialinė neurozė) siejasi su baime atsidurti dėmesio centre. Specifinės (izoliuotos) fobijos (F40.2) siejasi su aiškiomis situacijomis, objektais (pvz., kraujo, griaustinio, aukščio, tamsos, vorų baimė, kt.).
Panikos sutrikimui (epizodinis paroksizminis nerimas, panikos priepuolis, panikos ataka) (F41.0) būdingi pasikartojantys, staigūs netikėto ir stipraus nerimo (panikos) priepuoliai. Jie nėra susiję su kokia nors specifine situacija ar objektu, tad jų negalima prognozuoti. Panikos priepuoliai gali skatinti vengiantį elgesį (panikos sutrikimas su agorafobija). Panikos priepuolio baimė dažnai yra susijusi su generalizuotu nerimu. Panikos priepuolių simptomai yra individualūs, nors dažniausiai būna širdies plakimas, sunku kvėpuoti, svaigsta galva, tirpsta kūnas ar galūnės, mirga akyse. Tuo pat metu apima didžiulė mirties, išprotėjimo ar savitvardos praradimo baimė.
Generalizuoto nerimo sutrikimas (F41.1) yra bene dažniausias (dar vadinamas nerimo neuroze, nerimo reakcija, nerimo būkle). Svarbiausias jo požymis – nuolatinis nerimas, nesusijęs su kokiomis nors konkrečiomis situacijomis ar priežastimis (vadinamsis laisvai plaukiojantis nerimas). Pacientas nuolat gyvena neaiškios baimės, nuogąstavimų ir blogos nuojautos jausmu (kažkas nutiks, bus blogai, gal kas susirgs iš artimųjų), pacientą vargina raumenų įtampa, vegetaciniai simptomai (prakaitavimas, tachikardija, virškinimo trakto diskomfortas, kt.). Eiga dažniausiai lėtinė, trunka ilgus metus, dešimtmečius.
Gydymas
Daugumai nerimo sutrikimų būdingi pagerėjimo ir pablogėjimo epizodai. Pasiekus remisiją, gydymą siūloma tęsti ne trumpiau kaip metus, siekiant sumažinti atkryčio riziką. Sunkiausiai remisija pasiekiama gydant obsesinį-kompulsinį ir potrauminio streso sutrikimą.
Reikia pridurti, kad labai nedaug tyrimų nagrinėja šių ligų atkrytį po daugiau nei vienų metų.
Nerimo sutrikimai gydomi priklausomai nuo nustatytos diagnozės. Paprastai nerimo sutrikimais gydomi benzodiazepinais (BZD), bušpironu, antidepresantais, o kartais prireikia ir kitų grupių vaistų (nuo psichozės ar epilepsijos).
Dauguma nerimo sutrikimų, įskaitant GNS, panikos sutrikimą, obsesinį kompulsinį sutrikimą bei socialines fobijas, veiksmingai gydomi selektyviaisiais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais (SSRI), serotonino ir noadrenalino reabsorbcijos inhibitoriais (SNRI), noradrenerginiais ir specifiniais serotonerginiais antidepresantais (NaSSA), kt. Efektyviai nerimą gydo senesnės kartos antidepresantai (pvz., amitriptilinas, klomipraminas, doksepinas), tačiau skiriant jų reikia atsižvelgti į nepageidaujamus reiškinius bei apie juos informuoti pacientą.
Kartais naudinga skirti kitų grupių vaistų, pavyzdžiui, vaistų nuo epilepsijos (pvz., gabapentino), vaistų nuo psichozės. Straipsniuose, kai kuriuose tyrimuose minima, kad veiksmingai nerimą slopina amisulpridas, flupentiksolis, haloperidolis, kvetiapinas, olanzapinas. Galiu pridurti, kad tai patvirtina ilgametė mano pačios praktika. Pastarųjų grupių vaistų dažniausiai verta rinktis tada, kai yra piktnaudžiavimo alkoholiu ar bet kokiomis priklausomybę sukeliančiomis medžiagomis pavojus.
Įrodytas kognityvinės elgesio terapijos (KET) veiksmingumas. Pažymėtina, kad tais atvejais, kai kartu taikoma farmakoterapija ir psichoterapija, gali pakakti trumpalaikio (2–6 savaičių) gydymo BZD. Sunku įsivaizduoti nerimo sutrikimų gydymą be BZD. BZD efektyvumas gydant nerimo sutrikimus yra įrodytas daugeliu klinikinių tyrimų. Šiais laikais susintetinta daugiau nei 30-ties pavadinimų BZD. Kadangi jie visi veikia per BZD receptorius, jų klinikinis farmakologinis poveikis bei su tuo susijusios nepageidaujamos reakcijos yra panašūs. Neretai, ypač įvairių nerimo sutrikimų gydymo pradžioje ir kai reikia greito poveikio, BZD yra iš tiesų naudingi. Nerimą mažinantis poveikis pasireiškia per 30–60 min. vaisto išgėrus ar pavartojus jo parenteraliai. Priešingai nei antidepresantai, jie nesustiprina pirminio nerimo. Vartojant BZD, reikia perspėti pacientą, nes gali susilpnėti budrumas. Gydantis alprazolamu, pacientams būtina patarti nevairuoti, nevaldyti sudėtingų, dėmesio reikalaujančių mechanizmų. Ilgai vartojant BZD, gali išsivystyti fizinė ir psichologinė priklausomybė. Rizika išsivystyti priklausomybei yra didesnė, kai pailgėja gydymo trukmė ir padidėja vaisto dozė. Be to, ši rizika didesnė pacientams, kurie linkę piktnaudžiauti alkoholiu ir vaistais.
Užsienyje (ypač JAV) dažnai rekomenduojami jonažolių, valerijonų, kai kuriose šalyse – tikrojo margainio (lot. Silybum marianum) preparatai. Nors tyrimai nepatvirtina naudos, esant švelniam nerimui, pacientui jų galima pasiūlyti.
Siūlomi alternatyviosios medicinos gydymo metodai, net atlikta tyrimų. Nurodoma, kad naudos duoda meditacija, Kundalini joga, aerobika (obsesiniam-kompulsiniam sutrikimui), akupunktūra, mantrų kartojimas, transcendentinė meditacija – potrauminio streso sutrikimui.
Apibendrinimas
Nerimo sutrikimai – dažnas sutrikimas ne tik psichiatro, bet ir šeimos gydytojo darbe. Patologinis nerimas apsunkina gretutines ligas, paciento gyvenimo kokybę, padidina suicidinių bandymų riziką. Somatiniai nerimo simptomai nesiskiria nuo simptomų, kuriais skundžiasi somatinėmis ligomis sergantys pacientai, todėl svarbu įvertinti galimą organinę patologiją. Daugelis nerimo sutrikimų yra lėtiniai, jiems būdingi paūmėjimai. Gydymui taikomi psichologiniai gydymo metodai ir vaistai, iš kurių ilgalaikiam gydymui tinkamiausi yra antidepresantai. Tačiau gydymo planavimas, vaisto parinkimas, kaip ir kitų ligų atvejais, yra individualus.
Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė Dainavos poliklinikos Psichikos sveikatos centro Psichikos dienos stacionaras
Šaltinis: „Internistas” Nr.7, 2016m.
