Apie skausmą medicinoje daug kalbama ir nemažai prirašyta. Tai tęsiasi nuo medicinos tėvo Hipokrato, kuris skausmo gydymą pavadino dievišku darbu, laikų, o gal ir iš anksčiau. O diskusijos, kas yra skausmas ir kaip jį nugalėti, netyla ir vargu ar kada nutils. Apie skausmo medicinos problemas šiandien kalbiname ilgametį Lietuvos skausmo draugijos prezidentą, Tarptautinės skausmo studijų asociacijos tikrąjį narį nuo 1994 metų, Londono karališkosios gydytojų kolegijos narį dr. Arūną Ščiupoką.
Kas yra skausmas? Ar per pastaruosius metus skausmo samprata kito?
Pacientui skausmas – tai nemalonus simptomas, pavojaus signalas, reiškiantis, kad jo organizmui kažkas negerai ir būtina kreiptis į gydytoją. Gydytojui paprastai skausmas – tai ligos, traumos ar kitos kilmės audinių pažaidos sukeltas sindromas. Vadovaujantis šia samprata, ieškant skausmo priežasties, reikia atlikti reikalingus tyrimus, nustatyti ligą, ją išgydyti. Skausmo šaltinio neliks – neliks ir paties skausmo. Bet tai labai supaprastintas požiūris į skausmą, vedantis beveik keturis šimtmečius atgal, kai Descartesas (1644) aprašė skausmą, kaip audinių pažaidos sukeltą signalą, kuris pasiekia galvos smegenis ir čia suvokiamas. Toks vienpusis skausmo signalo supratimas buvo paneigtas praeito šimtmečio viduryje (P. D. Wall ir R. Melzack, 1965), paskelbus Naująją skausmo teoriją, kuri populiariai geriau žinoma kaip skausmo vartų teorija. Tapo aišku, kad dėl audinių pažaidos kilęs skausmo signalas kinta, yra moduliuojamas. Pagrindinė skausmo signalo moduliacija vyksta užpakaliniuose nugaros smegenų raguose esančioje nervinėje jungtyje (sinapsėje), taip pat dėl sinapsę slopinančio nusileidžiančio poveikio iš galvos smegenų. Taip skausmo signalas yra prislopinamas vadinamuosiuose skausmo vartuose iki jam patenkant į centrinę nervų sistemą. Praeito amžiaus pabaigoje įrodyta, kad pats skausmo signalas yra ir svarbiausias homeostazės rodiklis (Amerikos skausmo draugija, 1995) arba penktasis gyvybės signalas, kurio kontrolė arba stebėjimas yra svarbiausias uždavinys teikiant pagalbą pacientams. Šiandien samprata yra tokia, kad skausmas – tai nemalonus jutiminis ir emocinis potyris, atsirandantis dėl esamos ar galimos audinio pažaidos, ar tik nusakomas taip pat, kaip ir esant audinio pažaidai. Skausmas visada subjektyvus (Tarptautinė skausmo studijų asociacija, 1979). Tad naujoji skausmo samprata jokiu būdu nepaneigė skausmo, kaip pavojaus signalo, koncepcijos. Ji tik praplėtė skausmo supratimo erdvę, sakydama, kad skausmas visada yra subjektyvus potyris, kuris kartu yra ir jutiminis, ir emocinis.
Iš kur kyla skausmas? Kokia skausmo fiziologija ir patofiziologija?
Skausmo signalas plinta žinomais keliais. Pirmiausia jis keliauja pirminėmis aferentėmis, kurios yra dvejopos – tai jutiminės A-delta ir C skaidulos. Toliau – jutiminis pirmasis neuronas (g. spinale), dar toliau – svarbiausioji skausmo signalo kelionės stotelė – nugaros smegenų užpakaliniai ragai, skausmo vartai, kur signalas moduliuojamas (slopinamas). Nugaros smegenyse skausmo signalas plinta vėl ta pačia kryptimi, bet 2 keliais. Greitasis plitimo kelias siekia pagrindinį smegenyse jutimų branduolį – gumburą, iš jo toliau pasiekia sensorinę žievę, kuri vertina skausmo lokalizaciją. Lėtasis skausmo plitimo kelias siekia migdolinį kūną, emocinį, vadinamąjį baimės branduolį, kas padeda vertinti skausmo emocinį poveikį ir, taip pat labai svarbu, skausmo intensyvumą (stiprumą). Dėl to paveikiami smegenų kamiene apie vandentekį esantys pilkosios medžiagos dariniai, produkuojami endogeniniai endorfinai – natūralūs mūsų organizmo opioidai, kurie nusileidžiančiais takais pasiekia žinomus skausmo vartus ir vėl moduliuoja skausmo signalą. Taigi skausmo fiziologija yra aiškiai apibrėžta skausmo signalo plitimo ir slopinimo CNS sistema, uždara grandine. Kai skausmo signalo šaltinio nelieka, grandinės veikla sustoja. Tačiau, kai signalas šioje grandinėje ilgokai nenuslopinamas ir užtrunka, grandinė įjautrinama (sensibilizuojama). Normaliai vykęs skausmo signalo perdavimas ir slopinimas trinka. Jam užsitęsus, procesas gali negrįžtamai sutrikti. Tuomet skausmo signalas keliaus grandinėje nenustojamai. Pacientas patirs ilgai besitęsiantį skausmą net ir tuomet, jei pradinio skausmo šaltinio jau senokai nebėra.
Kokios yra skausmo rūšys? Koks skausmas dažniausiai vargina žmones?
Pirmiausia skausmas klasifikuojamas pagal kilmę. Kiekvienas gydytojas visuomet apie tai turėtų pagalvoti, kai sutinka skausmą patiriantį ligonį. Norėčiau pabrėžti, kad kalbu ne apie audinio pažeidimo kilmę, ne apie tam tikrą ligą, traumą ar kitą galimą etiologiją. Kalbu apie skausmo kilmę pagal tai, kokios skausmo jutimo struktūros pažeistos arba, jei nepažeistos tiesiogiai, skausmas patiriamas kaip signalo plitimo ir slopinimo sutrikimo padarinys. Taigi skausmo kilmė gali būti: a) nocicepcinė, b) neuropatinė, c) idiopatinė. Nocicepcinę skausmo kilmę suprantame, kai signalas kyla audiniuose, kur nociceptoriai atlieka savo darbą, transformuodami informaciją apie audinio pažeidimą į signalą. Kartu dažnai pažeidžiami audiniai, todėl nocicepcinis skausmas kartais dar vadinamas uždegiminiu skausmu. Kita skausmo kilmė – kai tiesiogiai pažeidžiamos signalo perdavimo struktūros (pirminės aferentės, nugariniai mazgai, nugaros smegenys, gumburas ir kt.). Tokiu atveju skausmo kilmė yra neuropatinė (gr. Pathos – liga). Jei skausmo signalas patiriamas dėl sutrikimo jo perdavimo ir slopinimo grandinėje, kalbame apie idiopatinę skausmo kilmę. Taigi nieko nepaprasto, viskas labai aišku, ir gydytojui tereikia susikaupti ir teisingai vertinti skausmo kilmę jį patiriančiam pacientui. Deja, per beveik 15 metų praktiką siuntimuose apie skausmo kilmę dar neteko perskaityti… Dauguma (per 50 proc.) pacientų skundžiasi nugaros skausmu, o diagnozėse parašyta disko išvarža, radikulopatija, spondilozė, artrozė, bet nėra skausmo kilmės.
Skausmas taip pat klasifikuojamas pagal skausmo trukmę ir tęstinumą (tąsą). Ir vėl būtina kūrybiškai tirti ligonį ir tiksliai interpretuoti šią svarbiąją skausmo charakteristiką. Reikia pasakyti, kad jos supratimas pastaruoju laiku kiek keitėsi. Jei pavartysime 10–15 metų senumo skausmo vadovėlius, rasime, kad 3 mėnesiai yra tarsi riba, kai buvęs ūminis skausmas virsta lėtiniu. Šiandien ūminis skausmas apibrėžiamas kaip dėl audinio pažeidimo kilęs skausmo signalas, kuris sukelia nervinių struktūrų įjautrinimą (sensibilizacija). Tačiau jo trukmė aiškiai neapibrėžiama, tik teigiama, kad tai priklauso nuo audinių gijimo, signalo slopinimo proceso ir, kas svarbiausia, nuo judesių. Tai svarbi užuomina, kad fizinė terapija ir reabilitacija privaloma stabdant skausmo tąsą. O lėtinis skausmas pagal šių dienų realijas suprantamas kaip neonkologinės etiologijos skausmas, kilęs kaip lėtinio sveikatos sutrikimo padarinys, pažeidžiantis fizines ir mentalines funkcijas, neigiamai veikiantis gyvenimo pilnatvę (kokybę).
Jeigu šiuos skausmo klasifikavimo klausimus nepamirštume ir su diagnozėmis būtų geriau. Dabar, galima sakyti, mūsų gydytojai skausmo nediagnozuoja. Jei nediagnozuoja, vadinasi, gydytojai skausmo dar nepažįsta. Geriau nieko negalvoti ir siųsti pacientus į skausmo kliniką – ten viską išsiaiškins. Bet juk gydytojo pašaukimas yra diagnozuoti ir gydyti ligas, taip pat ir skausmą, kuris šiandien pripažintas savarankiška liga!
Ką turėtų žinoti ir atlikti gydytojas, sutikęs skausmą patiriantį pacientą?
Skausmo kilmės ir trukmės įvertinimas, apie ką kal bėta anksčiau, yra būtinas. Skausmas išreiškiamas ir nusakomas žodžiais. Jokie naujausi ir įmantriausi tyrimai nepakeis kruopščiai surinktos skausmo istorijos. Paciento apklausa yra skausmo tyrimo centrinė ašis. Pokalbyje su pacientu tiksliai suprasime, kokios yra skausmo stiprumo, jo pobūdžio charakteristikos. Standartizuotame žmogaus figūros piešinyje pacientas aiškiai pavaizduos jį varginančią skausmo lokalizaciją. Visa tai leis susidaryti pirminę nuomonę apie skausmo kilmę ir trukmę. Bet tai ne viskas. Labai svarbi paciento apklausos dalis yra ir farmakoanamnezė. Juk kiekvienas, ypač lėtinio skausmo varginamas pacientas, atsineša vadinamąją skausmo vaistinėlę, kuri neretai yra labai gausi ir įvairi. Tai buvusio skausmo gydymo, neretai – savigydos, padarinys. Tai irgi būtina įvertinti. Juk skausmą svarbu pradėti gydyti ir gydyti iš esmės.
Ką svarbu žinoti apie skausmo gydymą?
Pirmiausia svarbu įsisąmoninti ir be jokių išvedžiojimų suprasti, kad skausmą gydo pirmasis jį sutikęs gydytojas. Čia būtina veikti kaip skubiosios ir neatidėliotinos pagalbos atvejais. Galbūt mūsų gydytojai jau primiršo, o tie, kurie neseniai baigė universitetus, galbūt nė neišmoko, kas tiesiog apgailėtina, kad skausmas yra būtinosios ir neatidėliotinos pagalbos klausimas. Tai patvirtina 2004 metų rugpjūčio 26 dienos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas. Dar prieš 5–7 metus šį įsakymą buvo galima rasti ligoninių priėmimo skyriuose skelbimų lentose, bet ilgainiui jis iš čia išnyko. Bet skausmas niekur nedingo! Pagal mūsų tyrimus iš tų, kurie kreipiasi į ligoninių priimamuosius, mažiausiai trys penktadaliai pacientų patiria skausmą. Pacientai atvyksta norėdami skubios pagalbos.
Jiems svarbu greitai ir tiksliai įvertinti skausmą, paskirti skausmo gydymą, atsižvelgiant į patiriamo skausmo intensyvumą, vartoti stipriųjų opioidinių analgetikų (morfino), jei skausmas stiprus ar nepakeliamas. Paskyrus skausmo gydymą, ten pat, priėmimo palatoje, būtina atlikti skausmo gydymo kontrolę, t. y. iš naujo vertinti skausmą po paskirto gydymo ir spręsti, ką daryti toliau. Kaip rodo patirtis, šių taisyklių dažnai nepaisoma. Šiandien ligoninių priimamieji vis geriau aprūpinami įvairiais diagnostiniais aparatais.Tai, be abejo, labai gerai, nes ligonis ištiriamas čia pat, nereikia guldyti į stacionarą. Tačiau atrodo, kad ligoninių priimamieji praranda paskirtį teikti gydomąją pagalbą. Mūsų tyrimų rezultatai rodo, kad maždaug keturi penktadaliai pacientų, patiriančių skausmą, su skausmu ir palieka priimamąjį, vyksta namo.
Tolesnis tokių pacientų kelias veda pas šeimos gydytoją. Jei ligonis priėmimo skyriuje buvo ištirtas ir specialistų apžiūrėtas, atrodytų, tereikia vadovautis rekomendacijomis ir tęsti paskirtą skausmo gydymą, gal kiek koreguoti. Bet išraše nieko konkretaus apie skausmo gydymą paprastai nebūna. Teko skaityti ne vieną epikrizę-išrašą iš garsiomis save laikančių klinikų, tarp jų ir gydančių onkologinius ligonius, kuriuose apie skausmo kontrolę parašytas vienas žodis – analgetikai. Nei juoktis, nei verkti šeimos gydytojui, gavusiam tokias rekomendacijas, todėl jis nė negalvodamas siunčia ligonį į skausmo kliniką. Nors praėjo tik kelios dienos po gausios specialistų komandos sprendimo apie jo patiriamą skausmą.
Kokios dažniausiai daromos klaidos?
Didžioji problema šeimos gydytojui – lėtinis skausmas, šioje srityje daugiausia ir klaidų. Mūsų tyrimai (2009) rodo, kad Lietuvoje daugiau kaip penktadalis suaugusiųjų per 18 metų patiria lėtinį skausmą. Vidutinė tokio patiriamo skausmo trukmė – beveik 8 metai. Dažniausios lokalizacijos – nugaros apatinė dalis, sąnariai, galva. Tyrimai rodo, kad per 40 proc. šių ligonių užsiima savigyda, o motyvas labai aiškus – jokie gydytojai, jokia medicina dėl skausmo negali padėti. Tai nemažas akmenėlis į gydytojų daržą. O ir skiriant gydymą, mūsų gydytojo virtuvėje pilna įvairių, kartais nesuprantamų skausmo gydymo receptų. Pavyzdžiui, jei paciento skausmas pagal etiologiją yra griaučių raumenų kilmės, dažniausiai gydymas susiveda į įvairių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) kaitaliojimą ar jų derinius, kartais skiriant tam pačiam pacientui net po 3 skirtingus… Nežinau, iš kur toks iracionalus vaistų skyrimas ir kaip jis šauna į galvą. Jei lėtinio skausmo intensyvumas stiprus ir nepakeliamas, ligonis neserga onkologine liga, labai retas šeimos gydytojas paskirs opioidinio analgetiko, net silpno, pavyzdžiui, kodeino ar tramadolio.
Tenka išgirsti iš pacientų, kad to neleidžia daryti įstatymai. Apie kokius įstatymus ir kas prikalbėjo šeimos gydytojams, irgi neaišku. Gal tai vietiniai įstaigos įstatymai, kai administracija atsiriboja nuo specialių receptų opioidiniams preparatams įsigijimo, saugojimo ir kitokios kontrolės taisyklių, kurios būtinos. Šeimos gydytojas pats niekada nepaskiria stipraus opioido (morfino, fentanilio pleistrų) net onkologinį skausmą kenčiančiam, siunčia varganą pacientą kad ir kelis šimtus kilometrų į skausmo kliniką. Užuot pakeltų ragelį ir pasitartų su skausmo klinika. Labai dažnai nekorektiškai elgiasi šeimos gydytojai ir su senyvo amžiaus pacientais, kuriems skausmas yra tikrai dažnas simptomas ir įvairių lėtinių ligų palydovas. Sprendimas nukreipti šiuos ligonius konsultuotis į skausmo kliniką, verčiant keliauti tolimą atstumą, labai nepamatuotas. Neretai po tokių kelionių pacientams pablogėja ne skausmo problema, o lydinčios ligos, ne vieną teko skubiai nukreipti į priėmimo skyrių dėl sutrikusios širdies veiklos ar kitų organų veiklos nepakankamumo. Bet čia matau ir bendrą mūsų sveikatos sistemos organizacijos trūkumą, jei pagal kažkokius nurodymus šeimos gydytojas privalo siuntinėti pacientus specialistams konsultuoti. Ir tai vyksta elektronikos amžiuje?!
Dar vienas svarbus dalykas, kurio šiandien pasigendu pirminėje ligonių priežiūroje ir kuris gydant skausmą labai svarbus, yra fizinės terapijos ir reabilitacijos neprieinamumas. Taip, neprieinamumas. Anais gerais laikais fizioterapija poliklinikose buvo vienas pirmųjų sprendimų pacientams, patyrusiems nugaros, peties, sąnarių ir kitus skausmus. Kur tai šiandien? Jei gausi šias procedūras, tai stovėsi ilgoje eilėje, o jei sulauksi jų, pagalba bus labai ribota, gal 5 procedūros – ir viskas. Nors visi puikiai žinome, kad skausmas pirmiausia trikdo funkciją, toliau sukelia neigiamą emociją. Be judesio terapijos, fizinės terapijos niekur nenueisime, vien medikamentais tik uždelsime ūminio skausmo gydymą, „gaminsime“ daugiau lėtinio skausmo ligonių.
Koks šiuolaikinis skausmo gydymo modelis?
Nėra vieno modelio. Skausmas subjektyvus, skausmo potyris individualus, tai paveikia kiekvieną ligonį skirtingai, jo emocinė reakcija į skausmą irgi skirtinga. Skausmui tęsiantis, susiformuoja skirtinga skausmo elgsena, skausmą įvairiai veikia išorinė aplinka, dar prisideda medicininis laukas, t. y. gydymas. Aišku, bendrieji gydymo principai yra ir jie galioja. Padėti suvaldyti skausmo signalą jo perdavimo ir slopinimo sistemoje būtina, kai paaiškėja, kad pats organizmas su tuo nesusidoros. Yra audinio pažaida, yra ir skausmas. Jei tai nedidelė pažaida, gal užteks vienkartinio NVNU pavartojimo, nors tiesioginės koreliacijos čia nėra. Šiandien chirurginės intervencijos atliekamos dienos stacionare, pjūviai minimalūs, chirurginis efektas greitas… O skausmas? Pooperacinis skausmas būna visuomet, bet garbingi chirurgai labai dažnai pamiršta apie būtinybę valdyti skausmo signalą po operacijų, o gal anesteziologai jiems neprimena…
Taigi, gydant bet kokį skausmą, turi būti 3 priemonių derinys: a) medikamentinė terapija, b) judesio terapija ir reabilitacija, c) psichologinė pagalba ir psichoterapija. Jei kalbėsime apie medikamentinį gydymą, jo principiniai pagrindai buvo padėti prieš 30 metų, nusakant, kaip reikia valdyti onkologinį skausmą. Tai pakopinė skausmo valdymo sistema. 3 pakopos, 3 medikamentų grupės, 3 įvairūs deriniai tarp jų.
Neopioidiniai analgetikai, opioidiniai analgetikai, adjuvantiniai analgetikai – tai 3 banginiai, ant kurių laikosi medikamentinis skausmo gydymas. Sutikai skausmą patiriantį pacientą – pagalvok, kokį vieną preparatą pasirinksi iš kiekvienos grupės. Kuris vaistas bus pagrindinis, kuris pagalbinis? Kaip pasieksi reikiamą dozę? Kaip vertinsi ir mažinsi nepageidaujamą vaisto poveikį? Kaip kontroliuosi skausmo gydymą? Kaip dažnai vertinsi skausmo potyrį? Labai daug klausimų kyla ir kils, bet tai ir yra skausmo gydymas – dieviškas darbas.
Jei skausmas silpnas, užteks paracetamolio ir NVNU, kad slopintume skausmo transdukciją. Bet būtinai reikia pridėti analgetiko adjuvanto, nes skausmo signalas plinta ir yra slopinamas. Ką pasirinkti – vaistą nuo epilepsijos ar triciklį antidepresantą?
Labai individualu, bet reikia mokėti suvokti, ko paciento skausmo sistemoje trūksta. Jei skausmas vidutinio intensyvumo, pagrindiniu preparatu pasirinksime silpnąjį opioidą (kodeiną, tramadolį), paliksime NVNU (uždegimas niekur nedingo!), vėlgi – nepamiršime adjuvanto. Kai skausmas stiprus ir / ar nepakeliamas – griebsimės stipraus opioido. Atrodo, kad mūsų pacientai jau persirgo opiofobija, kai morfino paskyrimas buvo siejamas su paskutinėmis sunkios ligos stadijomis ir todėl morfino jie kratydavosi kaip įmanydami. Tiesa, mūsų gydytojai, kaip minėjau, tokia opiofobija dar serga… Skiriant stiprų opioidą, kaip pagrindinį preparatą, esama tam tikrų niuansų. Reikia žinoti, kad šie vaistai yra patys natūraliausi mūsų organizmo draugai. Jų kiekvienas turime, jų pritrūksta skausmui nuslopinti, kai skausmo signalas yra stipriausias. Todėl reikia papildymo. Kiek? Klausimas labai teisingas, nes opioidinio analgetiko dozėms ribų nėra. Tiek, kiek reikia pacientui, ir tai labai individualu. Reikia mokėti tai nustatyti (titruoti). Stipraus opioidinio analgetiko reikalinga paros dozė parenkama taip, kad skausmas būtų gydomas 24 val. per parą. Principas – skausmo gydymas pagal valandas – yra dar vienas kardinalus principas. Skausmo gydymas pagal principą, kai reikia, gali būti taikomas tik tada, kai nustatyto paros skausmo gydymo neužtenka, yra skausmo proveržiai, todėl reikia papildomo gydymo.
Kaip nustatyti reikiamą opioidinių analgetikų paros dozę? Be skausmo matavimo neapsieisime. Skausmo skalės – skaičių ar žodinės analogijos panaudojimas – yra būtinos. Jei pacientas stacionare ar skausmo klinikoje ir galimas perenteralinis vaisto įvedimas, didelių problemų titruojant paros dozę neiškyla. Ką daryti šeimos gydytojui ambulatorijoje? Aišku, gali būti, kad jau bus opioidinių analgetikų, kad ir silpnųjų (tramadolio), ligoniui skyrimo patirties. Tada galima perskaičiuoti buvusio preparato dozę į, pavyzdžiui, morfino paros dozę ir pridėti kiek daugiau, nes jos nepakako. Jei tokios patirties nėra, reikia suktis empiriškai. Jei skausmas onkologinis, jis niekada nebus silpnas, jis bus stiprus ar nepakeliamas. Injekcinio morfino (10 mg) per parą niekada nebus mažiau kaip 2–3 dozės. 20 mg parai injekcinio morfino rodo, kad tablečių reikia 3 kartus daugiau – 60 mg/p. Vadinasi, tai būtų 30 mg morfino sulfato (Doltard®) tablečių 2 k/p. (kas 12 val.). Morfinui, kaip ir kitiems opioidams, būdingas nepageidaujamas poveikis – vidurių užkietėjimas, todėl jį būtina koreguoti. Taip pat privaloma kontroliuoti skausmo gydymą, t. y. pacientas turi būti apmokomas registruoti skausmo stiprumą skausmo dienyne 3 k./d., geriausia skaičių analogijos arba žodinės analogijos skalėje. Po 3, vėliausiai – po 5 dienų būtina skausmo gydymo kontrolė. Reikia peržiūrėti paciento skausmo dienyną, įvertinti lydinčius skausmą požymius, nepageidaujamą poveikį ir tada koreguoti gydymą.
Daug nepasakysiu apie kitus 2 skausmo gydymo principus – judesio terapiją ir reabilitaciją bei psichologinę pagalbą ir psichoterapiją. Tai specialistų klausimas. Gydytojo pareiga –paskirti ir stebėti, kad veiktų. Šiandien to labai pasigendama, o dar prieš daugiau kaip 20 metų ūminio nugaros skausmo rekomendacijose buvo rašoma – nejudri padėtis arba lovos režimas galimas ne ilgiau kaip parą… Ir – pirmyn makštintis!
Skausmo klinikos įkurtos. Ar jos dirba taip, kaip turėtų, ar jose dirba daugiadisciplininė specialistų komanda? Ar Lietuvoje jau yra skausmo specialistų?
Prieš pusmetį išleidome leidinį Paciento konsultacija skausmo klinikoje. Jame aprašyti gydytojui kylantys klausimai, kada ir kaip pacientą nukreipti į skausmo kliniką.
Taigi pirmajai skausmo klinikai Lietuvoje – jau 22 metai, o oficialiai Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu skausmo klinikos įteisintos prieš 13 metų. Šiandien jų didžiuosiuose miestuose ir apskrityse yra 7, be to, dar yra skausmo gydymo kabinetų kai kuriose onkologinėse ir paliatyviojo gydymo ligoninėse.
Norėtųsi dar kartą priminti, kas yra skausmo klinika. Skausmo klinika – tai skausmą gydančios struktūros pavadinimas, kuris naudojamas pasaulyje daugiau kaip bendras principas, nes šios struktūros variantų gali būti įvairių. Pirmiausia, svarbu nepamiršti, kad tai yra ambulatorinė grandis, nors ir šiandien pasitaiko, kad šeimos gydytojai siunčia guldyti ligonius į skausmo kliniką. Pirmosios skausmo klinikos pasaulyje buvo įkurtos prieš daugiau 60 metų JAV. Tai įvyko, kai aneteziologas J. Bonika, vėliau pripažintas skausmo medicinos tėvu, aiškiai suprato, kad skausmas nėra vien anestezija operacijoms, ne vien anesteziologų problema. Jis suprato ir savo garsiose tezėse parašė, kad pasaulyje po Didžiojo karo gausėja lėtinį skausmą patiriančių asmenų gretos, kad reikia spręsti, kaip jiems padėti. J. Bonika paskelbė ir tai, kad lėtinis skausmas yra daugelio disciplinų problema, kad tai – daugiadisciplininis klausimas. Jo vadovėliai, kurie laikomi kanonais, atvėrė vartus naujai disciplinai – skausmo medicinai, kuri iš tikrųjų yra integruota vienoje daugiadisciplininėje specialybėje. Todėl antrasis skausmo klinikos principas yra daugiadisciplininis. Vadinasi, čia turi būti gydytojai, bet turi būti ir slaugytojai, ir fizinės medicinos specialistai, ir psichologai. Dar vienas principas – visi šie specialistai turi būti licencijuoti. Skausmo kliniką galima vadinti ir skausmo gydymo centru, bet tokie terminai skiriami tokioms klinikoms, kuriose, be gydytojo, vykdomas ir pedagoginis darbas, t. y. mokomi studentai, rezidentai, specialistai.
Ką turime Lietuvoje? Visų principų neatitinka nė viena įstaiga. Taip, šios struktūros oficialiai veikia kaip prie ligoninių įkurti dienos stacionarai, kur teikiamos gydytojų konsultacijos ir invazinės anesteziologinės procedūros, taigi lyg tai ir ambulatorinis principas. Bet tie patys gydytojai privalo konsultuoti ir ligonius, kuriems skausmo problemų kyla šalia esančios ligoninės stacionaruose. Vadinasi, reikia teikti pagalbą ir ūminio skausmo atvejais. Šiuolaikinė pasaulinė praktika numato, kad ligoninėse, ypač jei jos teikia chirurginę pagalbą, yra privaloma ūminio skausmo tarnyba, be jos jokia ligoninė licencijos veiklai negaus.
Nieko negalima pasakyti ir apie daugiadisciplininį principą. Jo nėra nė vienoje mūsų skausmo klinikoje. Faktiškai visos jos yra vieno gydytojo specialisto, t.y. anesteziologijos gydytojo, skausmo klinikos. Taip buvo dar prieš 60 metų, iki J. Bonikos laikų. Apie 3 principą – licencijuotus skausmo specialistus – iš viso sunku kalbėti… Taip, skausmo klinikose dirba gydytojai, kurie ne vienus ir ne dvejus metus paskyrė šiam kilniam tikslui – padėti skausmą kenčiančiam pacientui. Jie mokėsi įvairiose šalyse, dalyvavo kursuose, kongresuose, bendravo su žinomais pasauliniais skausmo medicinos specialistais. Yra pas mus ir tokių, kurie turi pripažintų pasaulyje skausmo medicinos organizacijų sertifikatus, suteikiančius teisę gydyti skausmo ligonius ir taikyti jiems sudėtingas procedūras. Tačiau Lietuvos sveikatos priežiūros sistema šiuolaikiniam požiūriui į skausmo mediciną yra tarsi akla. Įsivaizduokite, ar jūs sėstumėte į lėktuvą, kurį valdys pilotas, turintis tik vairuotojo teises? Pasirodo, Lietuvoje taip galima. Skausmo klinikos dirba jau 13 metų, bet be licencijuotų skausmo medicinos paslaugoms teikti specialistų. Ne kartą ir ne du teko įrodinėti, kad taip būti negali, kol pagaliau 2011– 2012 metais Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos darbo grupėje, kurioje teko dirbti ir man, buvo paruoštas dokumentas. Juo atskiriama skausmo medicina kaip specializuota sritis, numatoma, kaip turi būti ruošiami ir licencijuojami skausmo specialistai. Tačiau paruoštas projektas nugulė į valdininkų stalčius, mūsų akademinės institucijos taip pat saldžiai miegojo. Ir tik šių metų pradžioje susigriebta, kad kažkas negerai, kad mus jau toli už nugaros paliko kaimynų šalys, kur skausmo medicina sparčiai progresuoja. Bet skausmo pirminės specializacijos programos mūsų universitetuose iki šiol nėra, nėra ir skausmo specialistų. Jei jais paversime visus rezidentūrą baigusius gydytojus anesteziologus, dar labiau apsijuoksime prieš pasaulį…
Nepaisant to, skausmo klinikos dirbo, dirba ir dirbs toliau. Į jas kasdien keliauja ligoniai, vedami neretai paskutinės vilties. Klinikose dirbantys skausmo entuziastai slaugytojai, gydytojai pataria, taiko gydomąsias procedūras. Ligoniams kurį laiką palengvėja. Kada sulauksime esminių sprendimų, daugiadisciplininio skausmo klinikos modelio ir daugiaprofilinės pagalbos mūsų ligoniams, nedrįstu prognozuoti. Bijau net pagalvoti, jei mūsų sveikatos apsaugos sistemos valdininkai vis dar tebegyvena ir toliau gyvens su nuostata, kad skausmas gali palaukti.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Žurnalo INTERNISTAS priedas SKAUSMO MEDICINOS AKTUALIJOS, 2016m.
