Antitrombozinių vaistų skyrimas po kraujavimo iš virškinimo trakto

Senstant visuomenei ir gerėjant lėtinėmis ligomis sergančių pacientų medicininei priežiūrai, neišvengiamai daugiau skiriama vaistų ir ilgėja jų vartojimo laikas. Siekiant išvengti lėtinės ligos paūmėjimo ar su liga susijusių komplikacijų, daug dėmesio skiriama jų prevencijai. Vienas dažniausių pirminės ar antrinės ligų prevencijos komponentų yra antitrombozinė terapija. Antitrombozinei terapijai dažnai pasirenkami antiagregantai, antikoaguliantai ir jų deriniai. Su šių vaistų vartojimu susijusio kraujavimo iš virškinimo trakto dažnis didėja. Vartojant antiagregantus, kraujavimo rizika padidėja 2–4 kartus, o vartojant antikoaguliantus – iki 8 kartų. Pacientų, kraujuojančių iš viršutinės virškinimo trakto dalies, mirtingumas siekia 10 proc., o iš apatinės – apie 2–4 proc. Sunkus kraujavimas yra susijęs su reikšmingai didesne mirties, miokardo infarkto ir insulto rizika. Šią riziką didina antitrombozinių vaistų nutraukimas kraujuojant ir vėlyvas vartojimo atnaujinimas. Neretai antikoaguliantų ir antiagregantų skyrimas gydant kraujavimą iš virškinimo trakto kelia klinikinę dilemą – per anksti atnaujinus antitrombozinę terapiją, didėja pakartotinio kraujavimo rizika, tačiau delsimas skirti šiuos vaistus gali lemti trombozes [1–7].

Nėra atlikta daug tyrimų, analizuojančių antitrombozinių vaistų atnaujinimą gydant kraujavimą iš virškinimo trakto. Nors parengta nemažai praktinių rekomendacijų, tačiau turimų duomenų nepakanka tarptautinėms gairėms sudaryti. Šiame straipsnyje pateikiama literatūros, nagrinėjančios optimalią antitrombozinių vaistų skyrimo taktiką gydant ūminį kraujavimą iš virškinimo trakto, apžvalga.

Nedidelis kraujavimas

Europos kardiologų draugija dvigubos antiagregacinės terapijos gairėse pacientams, kuriems pasireiškė nedidelis kraujavimas iš virškinimo trakto, rekomenduoja nenutraukti antitrombozinio gydymo. Po silpno kraujavimo epizodo gydytojas turėtų persvarstyti dvigubos antiagregacinės terapijos indikacijas ir planuojamą šios terapijos skyrimo trukmę. Pacientams, kurie vartoja tikagrelolą ar presugrelį, jei leidžia klinikinė situacija, rekomenduojama pakeisti šiuos vaistus į silpnesnį P2Y12 inhibitorių, pirmenybę teikiant klopidogreliui. Jei pacientui buvo skirta triguba antitrombozinė terapija (antikoaguliantas ir 2 antiagregantai), patariama apsvarstyti jos keitimą į dvigubą antiagregacinę terapiją (klopidogrelis ir antikoaguliantas). Kai nedidelis kraujavimas yra susijęs su vitamino K antagonistais, rekomenduojama laikinai nutraukti šių vaistų vartojimą, kol tarptautinis normalizuotas santykis (TNS) bus <2, jei buvo diagnozuotas vaisto perdozavimas. Naujųjų antikoaguliantų vartotojams, kuriems išsivystė silpnas kraujavimas, rekomenduojama praleisti vieną kasdienę vaisto dozę [1].

Vidutinio sunkumo kraujavimas

Kraujavimas laikomas vidutiniškai sunkiu, kai hemoglobino koncentracija kraujyje sumažėja ≥20 mmol/l arba pacientui yra indikuotinas stacionarinis gydymas. Europos kardiologų draugijos dvigubos antiagregacinės terapijos ir prieširdžių virpėjimo gairėse, esant didelei trombozių rizikai, rekomenduojama nenutraukti antitrombozinio gydymo dėl nepalankaus naudos ir žalos santykio. Kitu atveju reikėtų koreguoti antitrombozinių vaistų skyrimą [1].

Kai pacientas kraujuoja aktyviai, siūloma laikinai nutraukti dvigubą antiagregacinę terapiją, o kraujavimą sustabdžius pakeisti ją į monoterapinį gydymą antiagregantais. Šiuo atveju diagnozavus kraujavimą iš viršutinės virškinimo trakto dalies pirmenybę reikėtų teikti P2Y12 inhibitoriams. Atnaujinti dvigubą antiagregacinę terapiją rekomenduojama po 3 dienų nuo patikimo aktyvaus kraujavimo sustabdymo ir apsvarstyti dvigubos antiagregacinės terapijos skyrimo trukmės trumpinimą ar vartojamo P2Y12 inhibitoriaus keitimą į klopidogrelį. Trigubą antiagregacinę terapiją rekomenduojama keisti į dvigubą antiagregacinę terapiją [1].

Gairėse siūloma nutraukti antikoaguliantų skyrimą per os, o su vitamino K antagonistais susijusį kraujavimą gydyti skiriant vitaminą K į veną, atsižvelgiant į TNS reikšmę. Naujiesiems antikoaguliantams (išskyrus dabigatraną) antidoto nėra, todėl svarbiausias priešnuodis tampa laikas. Rekomenduojama kuo tiksliau išsiaiškinti paskutinės naujojo antikoagulianto dozės suvartojimo laiką ir apsvarstyti veiksnius, tokius kaip inkstų nepakankamumas, kurie gali lemti vaisto koncentracijos kraujyje padidėjimą. Jei paskutinė vaisto dozė buvo suvartota prieš 2–4 val., gali būti skirta aktyvinta anglis. Vartojantiems dabigatraną reikėtų apsvarstyti dializės galimybę. Rekomenduojama atnaujinti antikoaguliantų per os skyrimą praėjus 1 savaitei po kraujavimo sustabdymo, palaikant mažiausią priimtiną TNS reikšmę vartojantiems vitamino K antagonistus arba skirti mažiausią efektyvią dozę vartojantiems naujuosius antikoaguliantus [1, 6].

Sunkus kraujavimas

Sunkus kraujavimas apibrėžiamas kaip hemoglobino kiekio kraujyje sumažėjimas >30 mmol/l. Šiuo atveju pacientas yra hospitalizuojamas, bet išlieka hemodinamiškai stabilus [1]. Dažniausios sunkaus kraujavimo iš virškinimo trakto priežastys yra peptinės opos, kurioms formuotis įtaką turi Helicobacter pylori infekcija, druskos rūgšties hipersekrecija, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), kortikosteroidų ir antikoaguliantų vartojimas, psichologinis stresas [4, 7]. NVNU lemia erozijų ir opų susiformavimą virškinimo trakte, o antikoaguliantai išprovokuoja kraujavimą iš jau esančių pažeidimų [5].

Rekomendacijos, skirtos vidutinio sunkumo kraujavimui valdyti, taikomos ir sunkiam kraujavimui. Pacientams, kurie vartoja vitamino K antagonistus ir nepatenka į didelės trombozių rizikos grupę, rekomenduojama skirti ne tik vitamino K į veną, bet ir šviežiai šaldytos plazmos transfuzijas, 4 krešėjimo faktorių protrombino komplekso koncentratą. Nepaisant nemažos trombozių rizikos (>1 proc.), 4 krešėjimo faktorių protrombino komplekso koncentratas skiriamas ir pacientams, kurie vartoja naujuosius antikoaguliantus. Esant kraujavimui, susijusiam su dabigatranu, rekomenduojama skirti idarucizumabo. Olandų antitrombozinių vaistų skyrimo gairėse kraujavimui gydyti nepatariama skirti desmopresino, nes jis kontraindikuotinas koronarine širdies liga sergantiems pacientams. Patariama nutraukti visų antitrombozinių vaistų skyrimą ir jų neatnaujinti, jei kraujavimas tęsiasi nepaisant skiriamo gydymo [1].

Gyvybei pavojingas kraujavimas

Pacientams, kuriems diagnozuotas gyvybei pavojingas kraujavimas, visi antitromboziniai vaistai turėtų būti skubiai nutraukti. Gydant labai sunkų kraujavimą, reikėtų remtis visomis iki šiol aptartomis rekomendacijomis. Sustabdžius aktyvų kraujavimą, antitrombozinius vaistus rekomenduojama atnaujinti po vieno mėnesio [1].

Pakartotinio kraujavimo ir trombozės rizikos veiksniai

Pagrindiniai pakartotinio kraujavimo iš virškinimo trakto rizikos veiksniai yra senyvas amžius, nestabili hemodinamika kraujuojant, gretutinės ligos (širdies nepakankamumas, koronarinė širdies liga, inkstų nepakankamumas, kepenų nepakankamumas, metastazavęs navikas) ir endoskopu nustatytas virškinimo trakto pažeidimas. Kelios skalės (angl. Rockall score, Glasgow-Blatchford Bleeding score, Baylor bleeding score) yra pasiūlytos pakartotinio kraujavimo iš virškinimo trakto rizikai vertinti (1 lentelė).

 0123
Amžius (metai)<6060–79>80 
Hemodinamika
– Sistolinis AKS
– Pulsas
 >100
>100
<100 
Gretutinės ligos  Širdies nepakankamumas Koronarinė širdies ligaInkstų nepakankamumas
Kepenų nepakankamumas
Metastazavęs navikas
DiagnozėMallory–Weisso sindromasKitosVirškinimo trakto navikas 
Kraujavimo požymiai  Kraujas
Pulsuojanti kraujagyslė
Aktyvus kraujavimas
 
1 lentelė. Rockallio skalė
AKS – arterinis kraujo spaudimas.
<2 balai – maža pakartotinio kraujavimo rizika, >8 balai – didelė mirties rizika.

Trombozių rizika po antitrombozinių vaistų nutraukimo priklauso nuo vaistų skyrimo indikacijos. Mažiausia trombozių rizika yra nutraukus antiagregantus, kurie buvo skirti pirminei prevencijai. Širdies kraujagyslių stentavimas (1 mėnesis po stentavimo vaistais nedengtu stentu ir 6–12 mėnesiai po stentavimo vaistais dengtu stentu), aortokoronarinis šuntavimas, ūminis koronarinis sindromas ar insultas per pastaruosius 3 mėnesius, nutraukus antiagregantų skyrimą, trombozių riziką padidina 3 kartus.

Dažniausia antikoaguliantų skyrimo indikacija yra prieširdžių virpėjimas, mechaninis širdies vožtuvas, giliųjų venų trombozė ar plaučių arterijos tromboembolija. Didžiausia trombozių rizika nutraukus antikoaguliantų vartojimą turi pacientai, sergantys prieširdžių virpėjimu ir kartu jau sirgę išeminiu insultu, ir pacientai, turintys mechaninį širdies vožtuvą. Šioms pacientų grupėms ilgalaikis antikoaguliantų nutraukimas nerekomenduojamas. Kita vertus, sergantiems giliųjų venų tromboze ligoniams trumpalaikis antikoaguliantų nutraukimas tromboembolijos rizikos labai nepadidina [5].

Trombozę lemiančių ir pakartotinį kraujavimą skatinančių veiksnių balansas yra vienas svarbiausių aspektų, į kurį turėtų būti atkreipiamas dėmesys prieš atnaujinant antitrombozinę terapiją po kraujavimo iš virškinimo trakto (2 lentelė) [4, 5, 7].

                      VeiksniaiUž vaistų atnaujinimąPrieš vaistų atnaujinimą
Susiję su kraujavimu:  
Žinomas ir koreguojamas kraujavimo šaltinis+++ 
Žinomas ir nekoreguojamas kraujavimo šaltinis+ 
Nežinomas kraujavimo šaltinis +
Antikoaguliantų indikacijos:  
Mechaninis širdies vožtuvas+++ 
Idiopatinė ar pasikartojanti venų trombozė+++ 
Provokuota venų trombozė po 3 mėnesių gydymo +++
Venų trombozė kartu su C/S baltymo ar antitrombino stoka++ 
Prieširdžių virpėjimas ir insultas anamnezėje arba didelė CHA2DS2-VASC balų suma+++   
Prieširdžių virpėjimas ir maža CHA2DS2-VASC balų suma+ 
Prieširdžių virpėjimas be kitų insulto rizikos veiksnių +++  
Kiti:  
Netvarkingas antikoaguliantų vartojimas +
Tvarkingas antikoaguliantų vartojimas, tačiau nestabilus TNS +
Inkstų nepakankamumas +
Bloga prognozė ir trumpa tikėtina gyvenimo trukmė +
2 lentelė. Argumentai už ir prieš antitrombozinių vaistų atnaujinimą

Svartyti apie ankstesnį antitrombozinės terapijos atnaujinimą rekomenduojama, kai kraujavimas sustabdytas neabejotinai, jis įvyko terapiniame TNS fone, viršutinėje virškinimo trakto dalyje be ankstesnio protonų siurblio inhibitorių vartojimo. Vaistų vartojimą rekomenduojama atnaujinti anksčiau, jei antiagregantai buvo skirti pirminei prevencijai, o antikoaguliantai – po dviburio mechaninio aortos vožtuvo implantavimo, arba pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir surinkusiems mažą CHA2DS2-VASC balų sumą. Infarktas ar insultas anamnezėje, mechaninis širdies vožtuvas, prieširdžių virpėjimas ir didelė CHA2DS2-VASC balų suma, nežinoma kraujavimo priežastis ar vieta, kraujavimas nepaisant geros TNS kontrolės ar viršutinės virškinimo trakto dalies kraujavimas nepaisant protonų siurblio inhibitorių vartojimo lemia antitrombozinės terapijos atnaujinimo atidėjimą (3 lentelė) [5].

Didelė (>10 proc. per metus)Vidutinė (4–10 proc. per metus)Maža (<4 proc. per metus)
Protezuotas širdies vožtuvas:
Mitralinio vožtuvo protezas
Senesnio tipo aortos vožtuvai
Insultas prieš <6 mėnesius

Prieširdžių virpėjimas:
CHADS2 5–6 balai
Insultas prieš <3 mėnesius
Reumatinė vožtuvų liga

Veninė trombozė:
GVT prieš 3 mėnesius
Sunki trombofilija (baltymo C, S ar antitrombino deficitas, antifosfolipidiniai antikūnai)
Dviejų lapelių aortos vožtuvas kartu su:
prieširdžių virpėjimu, insultu anamnezėje, hipertenzija, cukriniu diabetu, staziniu širdies nepakankamumu, >75 metai

CHADS2 3–4 balai
CHADS2 2 balai ir insultas anamnezėje


GVT prieš 3–12 mėnesius
Nesunki trombofilija (Leideno faktoriaus mutacija, protrombino geno mutacija)
Pakartotinė GVT
Aktyvus navikas
Dviejų lapelių aortos vožtuvas be insulto rizikos veiksnių

CHADS2 0–1 balai
CHADS2 2 balai

GVT prieš > 12 mėn.
GVT – giliųjų venų trombozė.
3 lentelė. Trombozių rizika uždelsus atnaujinti antikoaguliantų skyrimą

Antiagregantai

Antiagregantai mažina trombozių riziką, negrįžtamai slopindami trombocitų funkcijas. Aspirino monoterapija yra standartinė antiagregacinė terapija, skiriama kardiovaskulinių įvykių prevencijai. Aspirino monoterapijos naudą nusveria padidėjusi kraujavimo iš virškinimo trakto rizika, kuri priklauso nuo skiriamos vaisto dozės ir individulių paciento indikacijų. Kasdieninis 300 mg/d. aspirino vartojimas kraujavimo riziką padidina 2 kartus, palyginti su kasdieniu 100 mg vartojimu. Kita vertus, nutraukus aspirino skyrimą, 2 kartus padidėja trombozių rizika pacientams, kuriems šis vaistas skirtas po širdies kraujagyslių stentavimo [2, 5, 8].

Aktyvaus kraujavimo metu rekomenduojama nutraukti aspirino ar kito vartojamo antiagreganto skyrimą. Jei antiagregantas buvo skirtas antrinei prevencijai, patariama atnaujinti vaisto skyrimą minimaliomis ir efektyviomis dozėmis, praėjus 1–3 dienoms po kraujavimo sustabdymo, kartu skiriant protonų siurblio inhibitorių. Esant didelei pakartotinio kraujavimo rizikai, siūloma neužtęsti antiagregacinės terapijos nutraukimo ilgiau nei 10 dienų. Jei antiagregantas buvo skirtas pirminei prevencijai, rekomenduojama apsvarstyti vaisto vartojimo nutraukimą. Pakartotinio kraujavimo iš virškinimo trakto opos ilgalaikei prevencijai rekomenduojama įvertinti antiagregantų skyrimo indikacijas ir, jei įmanoma, vaistų skyrimo nebeatnaujinti. Pacientams, kuriems reikalingas antiagreganto skyrimas, rekomenduojama skirti selektyviuosius COX-2 inhibitorius mažiausiomis efektyviomis dozėmis kartu su protonų siurblio inhibitoriumi. Atnaujinant antiagregantų skyrimą, pirmenybę rekomenduojama teikti mažoms aspirino dozėms nei klopidogreliui [2, 5, 8].

Amerikos gastroenterologų kolegijos gairėse, esant nesmarkiam kraujavimui iš apatinio virškinimo trakto, rekomenduojama nepertraukiamai tęsti aspirino vartojimą, jei vaistas buvo skirtas antrinei prevencijai. Jei dėl nepalankaus naudos ir žalos santykio antiagregacinė terapija buvo nutraukta, rekomenduojama ją atnaujinti kuo ankščiau po kraujavimo sustabdymo ir ne vėliau kaip po 7 dienų [4].

Europos gastroenterologų endoskopuotojų gairėse ir Europos kardiologų ekspertų susitarime rekomenduojama pacientams, vartojantiems dvigubą antiagregacinę terapiją antrinei prevencijai, tęsti vaistų skyrimą nepertraukiamai, jei endoskopu aktyvaus kraujavimo nestebėta. Jei endoskopu aktyvus kraujavimas buvo stebėtas, rekomenduojama nutraukti abiejų vaistų skyrimą 24 val., kol kraujavimas bus sustabdytas, o paciento būklė stabilizuosis. Patariama pasitarti su kardiologu prieš nutraukiant klopidogrelio skyrimą. Europos kardiologų draugija rekomenduoja apsvarstyti laikotarpio, kurį planuojama skirti dvigubą antiagregacinę terapiją, sutrumpinimą arba keisti jau skiriamus vaistus į aspirino ir klopidogrelio derinį [5, 8].

Didžiausia trombozių rizika yra pirmuosius 6 mėnesius po ūmaus koronarinio sindromo, pirmąsias 30–45 dienas po stentavimo vaistai nedengtu stentu, pirmuosius 6 mėnesius po stentavimo vaistais dengtais stentais. Šiais laikotarpiais rekomenduojama nenutraukti antiagregantų skyrimo [5]. Didelėje prospektyvinėje studijoje, į kurią įtrauktas 5 031 pacientas po koronarinių kraujagyslių stentavimo, nustatyta, kad trombozių rizika yra didžiausia pirmas 7 dienas po antitrombozinių vaistų nutraukimo. Aspirino tęsimas ir laikinas klopidogrelio nutraukimas gali būti patikimas pacientams, kurie turi vaistais dengtus stentus. Atsitiktinių imčių studijose nustatyta, kad trumpa dviguba antiagregacinė terapija, trunkanti 3–6 mėnesius, gali būti pakankama, kai buvo implantuotas antros kartos vaistais dengtas stentas. Kai kraujavimas prasideda po 3–6 mėnesių po stentavimo antros kartos stentais, galima apsvarstyti klopidogrelio vartojimo nutraukimą, tęsiant aspirino monoterapiją. Implantavus naujausią stentą (be polimero, padengtą umirolimuzu), galima dvigubą antiagregacinę terapiją nutraukti jau po 30 dienų nuo stentavimo [2, 3]. Jei kraujuojant pacientui buvo nuspręsta nutraukti klopidogrelio skyrimą, rekomenduojama jį atnaujinti po 5 dienų dėl didėjančios stento trombozės rizikos. Vaistais nedengti stentai pasižymi ankstyva endotelizacija kuri leidžia dvigubą antiagregacinę terapiją keisti į viengubą jau po 4–6 savaičių nuo stentavimo [3, 8].

Antikoaguliantai

8–15 proc. pacientų, kraujuojančių iš virškinimo trakto, vartoja varfariną [3, 7]. Šio vaisto skilimo pusperiodis yra apie 40 val. Jei TNS yra 2–3, vadinasi, prireiks 4 dienų, kol TNS sumažės iki 1,5 po vaisto nutraukimo [2]. Trombozių rizika nutraukus varfarino skyrimą didėja ir priklauso nuo šio vaisto skyrimo indikacijų ir individualios paciento rizikos.

Pacientams, kurių trombozių rizika yra didelė (mechaninis mitralinis širdies vožtuvas, implantuotas ne vienas mechaninis širdies vožtuvas, mechaninis širdies vožtuvas ir insultas ar prieširdžių virpėjimas anamnezėje, mechaninis širdies vožtuvas implantuotas anksčiau nei prieš 6 mėnesius, prieširdžių virpėjimas (CHADS2 5–6 balai), prieširdžių virpėjimas kartu su reumatiniu širdies vožtuvų pažeidimu, veninė trombozė per pastaruosius 3 mėnesius), rekomenduojama atnaujinti varfarino skyrimą kuo ankščiau po patikimos endoskopinės hemostazės atlikimo. Kol bus pasiektas terapinis TNS, rekomenduojama skirti mažos molekulinės masės hepariną [2, 8, 9]. Pacientams, kurie turi didelę ne tik trombozių, bet ir pakartotinio kraujavimo riziką, rekomenduojama skirti mažos molekulinės masės hepariną po 48–72 val. sustabdžius kraujavimą bei atlikti endoskopinę kontrolę [3, 9]. Pradėjus gydymą varfarinu, rekomenduojama dažniau kartoti TNS tyrimą, jei yra TNS padidėjimą lemiančios sąlygos: viduriavimas, infekcija, antibiotikų terapija, stazinis širdies nepakankamumas [5]. Esant labiliam TNS ar kai kraujavimas yra susijęs su varfarino vartojimu, rekomenduojama šį vaistą keisti į naująjį antikoaguliantą, pirmenybę teikiant apiksabanui [3]. Europos gastroenterologų endoskopuotojų draugijos gairėse pacientams, kurie kraujuoja iš virškinimo trakto vidutiniškai intensyviai ar intensyviau ir vartoja antikoaguliantus, rekomenduojama atnaujinti antikoaguliantų skyrimą 7–15 dienomis po kraujavimo sustabdymo. Pacientams, kurie turi didelę trombozių riziką, šiuos vaistus galima atnaujinti jau pirmąją savaitę po kraujavimo sustabdymo [1, 3, 5, 7, 9]. Europos kardiologų draugijos sutarime nurodoma, kad gydymas antikoaguliantais turi būti atnaujintas, kai tik trombozės rizika viršija pakartotinio kraujavimo riziką, o daugeliu atvejų tai atitinka 1 savaitę po kraujavimo sustabdymo. Remiantis su varfarinu atliktomis studijomis, teigiama, kad 7–15 dienos po kraujavimo yra optimalus laikas antikoaguliantams atnaujinti [4, 9].

Naujos kartos antikoaguliantai

Kai kraujavimui iš virškinimo trakto įtaką daro sunkiai titruojama varfarino koncentracija kraujyje, rekomenduojama varfariną keisti naujos kartos antikoaguliantais. Naujieji antikoaguliantai skirstomi į 2 rūšis – trombino inhibitoriai (dabigatranas) ir Xa krešėjimo faktoriaus inhibitoriai (rivaroksabanas, apiksabanas, edoksabanas). Jei nėra inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumo, vaisto veikimas baigiasi per 12–24 val. Šių vaistų antikoaguliacinio veikimo vertinimas sudėtingas, nes aktyvintas dalinis tromboplastino laikas ir protrombino laikas neužtikrina tikslių krešėjimo rodiklių stebėsenos, o specifiniai laboratoriniai testai nėra lengvai prieinami [2, 5, 6, 9].

Tyrimai, lyginantys naujuosius antikoaguliantus su varfarinu, parodė, kad naujieji antikoaguliantai pasižymi mažesne sunkaus kraujavimo rizika, tačiau didelės dabigatrano ir edoksabano dozės, rivaroksabanas turi didesnę kraujavimo iš virškinimo trakto riziką nei varfarinas. Tos pačios studijos parodė, kad mažos apiksabano ir edoksabano dozės turi mažiausią kraujavimo iš virškinimo trakto riziką, palyginti su kitais naujaisiais antikoaguliantais [2, 4, 9]. Atlikus 4 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizę, kuri įtraukė 42 411 pacientų, nustatyta, kad naujosios kartos antikoaguliantai labai sumažina mirtingumą ir intrakranijinės hemoragijos dažnį, tačiau padidina kraujavimo iš virškinimo trakto dažnį, palyginti su varfarinu [2, 4, 6].

Naujųjų antikoaguliantų kiekį kraujyje lemia vartojama vaisto dozė, paskutinės vaisto dozės vartojimo laikas, kreatinino klirensas (<50 ml/min.), kepenų funkcijos nepakankamumas, kūno svoris (<50 kg, >120 kg ar KMI 35 kg/m2), moteriškoji lytis ir kiti paciento vartojami vaistai (amiodaronas, verapamilis, diltiazemas, klaritromicinas, eritromicinas, ketokonazolis, ciklosporinai, tamoksifenas). Jei pacientas, vartojantis šiuos vaistus, pradeda kraujuoti iš virškinimo trakto, o paskutinė vaisto dozė buvo suvartota daugiau nei prieš 12 val., pacientui nenustatyta veiksnių, kurie gali lemti vaisto koncentracijos kraujyje padidėjimą, tikėtina, kad naujieji antikoaguliantai nėra susiję su šiuo kraujavimo epizodu [2, 6].

 Galimos kelios gydymo taktikos, kai kraujavimas yra susijęs su naujaisiais antikoaguliantais. Jei dabigatranas buvo vartotas anksčiau nei prieš 2–3 val., rekomenduojama atlikti skrandžio plovimą bei skirti aktyvintos anglies. Su kitais naujaisiais antikoaguliantais studijos nėra atliktos. Nepakanka duomenų, įrodančių šviežiai šaldytos plazmos, vitamino K ar rekombinantinio krešėjimo faktoriaus VIIa skyrimo naudą. Atliekant hemodializę, iki 35 proc. gali sumažėti dabigatrano antikoaguliacinis poveikis. Tiesa, jei kraujavimas yra susijęs su kitu antikoaguliantu, hemodializė nėra efektyvi. Idarucizumabas yra vienintelis naujųjų antikoaguliantų antidotas, kuris skiriamas su dabigatranu susijusiam kraujavimui gydyti [2, 6].

Azijos šalių gairėse rekomenduoja atnaujinti naujųjų antikoaguliantų skyrimą po 3 dienų nuo kraujavimo sustabdymo. Rekomendacija paremta trumpu naujųjų antikoaguliantų skilimo pusperiodžiu ir minimaliu liekamuoju antikoaguliaciniu poveikiu. Jei kraujavimas yra susijęs su naujojo antikoagulianto vartojimu, rekomenduojama atnaujinant jo skyrimą rinktis mažiausias efektyvias dozes ir, jei leidžia klinikinė situacija, keisti naudotą naująjį antikoaguliantą apiksabanu [3, 6, 9].

Nedaug duomenų yra apie mažos molekulinės masės heparinų skyrimą prieš intervencinę procedūrą pacientams, vartojantiems naujuosius antikoaguliantus. Remiantis turimais duomenimis, teigiama, kad heparino skyrimas nesumažina kardiovaskulinių įvykių rizikos, tačiau lemia reikšmingai didesnį sunkių kraujavimų dažnį. Rekomenduojama neskirti heparino kaip tarpinės terapijos prieš intervencinę procedūrą pacientams, vartojantiems naujuosius antikoaguliantus [2, 6, 9].

Apibendrinimas  

Kraujavimas – dažna komplikacija antitrombozinę terapiją gydomų pacientų grupėje. Šių vaistų skyrimas po kraujavimo sustabdymo dažnai yra problematiškas. Nors antiagregantų ir antikoaguliantų atnaujinimas gali lemti pakartotinį kraujavimą, tačiau šių vaistų laikinas ar visiškas nutraukimas didina trombozių riziką. Deja patikimų duomenų šia tema dar trūksta. Remiantis turimais įrodymais, sutariama, kad atlikus užtikrintą endoskopinę hemostazę antitromboziniai vaistai turi būti atnaujinti kaip galima greičiau. Uždelstas vaistų atnaujinimas lemia blogesnes trombozinių įvykių išeitis nei pakartotinis kraujavimas [2]. Rekomenduojama įvertinti kraujavimo riziką ir, atsižvelgus į naudos ir žalos santykį, priimti individualų sprendimą konkrečiam pacientui.

Agnė Dikčiūtė1, 2

1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika
2 Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras

Literatūra

1. Gimbel M. E., Minderhoud S. C. S., Ten Berg J. M. A practical guide on how to handle patients with bleeding events while on oral antithrombotic treatment. Nieuwegein, the Netherlands: Neth Heart J, 2018, 26: 341–351.
2. Kyaw H. M., Chan F. K. L. Managing antithrombotic agents in the setting of avute gastrointestinal bleeding. Hong Kong: Gastrointest endoscopy clin N Am, 2018, 28: 351 – 361.
3. Scott, M. J. Veitch, A. Thachil, J. Reintroduction of anti-thrombotic therapy after a gastrointestinal haemorrhage: if and when? UK: British Journal of Haematology, 2017, 177: 185–197.
4. Kido K., Scalese M. J. Management of oral anticoagulation therapy after gastrointestinal bleeding: whrther to, when to, and how to restart an anticoagulation therapy. USA: Annals of Pharmacotherapy, 2017, 51 (11): 1000–1007.
5. Pipilis A., Makrygiannis S., Chrisanthopoulou E. et al. Gastrointestinal bleeding in patients receiving antiplatelet and anticoagulant therapy: practical guidance dor restarting therapy and avoiding recurrences. Athens: Hellenic J Cardiol, 2014, 55: 499 – 509.
6. Kyaw M. H., Chan F. K. L. When to resume direct oral anticoagulants following gastrointestinal bleeding. Hong Kong: Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2018, 16: 1870–1871.
7. Witt. D. M. What to do after the bleeding: resuming anticoagulation after major bleeding. USA, Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2016, 1: 620–624.
8. Gutermann I. K., Niggemeier V., Zimmerli L. U. et al. Gastrointestinal bleeding and anticoagulant or antiplatelet drugs: systematic search for clinical practice guidelines. Switzerland: Medicine, 2015, 94 (1): e377.
9. Radelli F., Dentali F., Repici A. Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding. Italy: Digestive and Liver diseae, 2015, 47: 621–627.
10. Solakoglu T., Koseoglu H., Atalay R. et al. Impact of anti-aggregant, anti-coagulant and non-steroidal anti-inflammatory drugs on hospital outcomes in patients with peptic ulcer bleeding. Turkey: The Saudi Journal of Gastroenterology, 2014, 20: 113–118.