Patofiziologija
Oda yra didžiausias žmogaus organas. Ji atlieka daugybę funkcijų, o viena svarbiausių – barjerinė: fizinis barjeras, cheminis/biocheminis (antimikrobinis ir kt.) ir imuninis (ląstelinis ir humoralinis). Cheminio barjero struktūroje svarbus vaidmuo tenka lipidams: 40 proc. jų sudaro keramidai, 25 proc. – cholesterolis, 20 proc. – laisvosios riebalų rūgštys. Odos barjerinę funkciją gali pažeisti mechaniniai veiksniai (traumos, spinduliai), cheminiai dirgikliai (cheminės medžiagos, alergenai), mikroorganizmai. Pažeidimų pobūdį bei sunkumą lemia genetinių ir aplinkos veiksnių sąveika. Sergant AD, barjerinė odos funkcija sutrinka, todėl alergenai skverbiasi gilyn. Prasideda alergenų ir imuninės sistemos sąveika. Atopinis dermatitas laikomas viena iš vadinamojo „alerginio maršo“ ligų. Nustatyta, kad AD kūdikystėje yra tiesiogiai susijęs su astmos rizika, astmos sunkumu ir trukme vėlesniu vaikystės periodu.
Klinika
Atopinis dermatitas pagal sunkumą skiriamas į tris stadijas: lengvą, vidutinio sunkumo, sunkų, pagal trukmę – ūminį ir lėtinį. Ūminei ligos fazei būdingi eriteminiai papulioziniai pažeidimai. Kartais atsiranda pūslelių (vezikulių), linkusių šlapiuoti ir pasidengti šašeliais. Lėtinės fazės pažeidimai „sausi“: pleiskanos, žvyneliai. Dėl nuolatinio kasymosi ligonio oda sustorėja (lichenifikacija), joje atsiranda įbrėžimų. Kūdikiams ir mažiems vaikams iki 2 metų būdingesni šlapiuojantys odos pažeidimai, o vyresniems vaikams ir paaugliams – lichenifikuotos papulės ir plokštelės ant plaštakų, pėdų, riešų, čiurnų, alkūnių ir pakinklių odoje. Tai lėtinio AD simptomai, jie sunkiau kontroliuojami. Kūdikiams gana dažnai pasitaiko vadinamoji iritacinė egzema – būdingi burnos srities ir kaklo pažeidimai. Galūnių lenkiamųjų paviršių egzema kūdikiams dažniau būna susijusi su kontaktiniais dirgikliais, mažiems vaikams – su riebalinio audinio pertekliumi ir giliomis odos klostėmis, o ne su atopija.
Kūdikių AD būdingi šie odos pažeidimai: smarkiai niežtinčios eritematozinės papulės ar pūslelės ant skruostų, kaktos, plaukuotojoje galvos dalyje. Pažeidimai gali išplisti po visą kūną, bet daugiausiai jų būna veide, tiesiamuosiuose galūnių ir liemens paviršiuose. Nosis ir panosės sritis paprastai lieka nepažeistos. Vėliau pažeidimų lokalizacija keičiasi: vyresniems vaikams dažniausiai pažeidžiami lenkiamieji galūnių paviršiai, o galiausiai – plaštakos ir pėdos. Ligos paūmėjimus skatina maistas, įkvepiamieji alergenai, sutrikusi hormonų pusiausvyra, sisteminės infekcijos, bakterijų kolonizacija odoje, psichologinis stresas, dirginančios medžiagos, aplinkos veiksniai.
Atopinio dermatito pažeista, o ypač nukasyta, oda gali komplikuotis antrine infekcija: bakterine (apie 90 proc. atvejų – S. aureus, rečiau streptokokine); grybelių (Candida, Trichophyton ir kt.); virusų (Herpes simplex – herpinė egzema, papilomos virusai, sukeliantys išplitusias infekcijas). AD sergantys pacientai skundžiasi ne tik odos simptomais, bet ir miego sutrikimais (80 proc.), būtinybe dėvėti specialius drabužius (85 proc.), kasdienės veiklos nepatogumais (60 proc.), pasitikėjimo savimi mažėjimu, nerimu dėl ateities.
Niežėjimas
Odos niežėjimas yra svarbiausias AD progresavimo variklis ir katalizatorius. Niežėjimas „užveda“ niežulio ir kasymosi ciklą, ir taip ligos eiga ilgainiui tampa lėtine. Taigi vienas svarbiausių uždavinių gydant AD – pertraukti ydingąjį niežėjimo ir kasymosi ciklą ir užkirsti kelią odos pažeidimų įsigalėjimui bei progresavimui.
Odos niežėjimas – labiausiai varginantis AD simptomas. Niežulys sutrikdo miegą ir blogina gyvenimo kokybę, beje, ne tik paties paciento, bet ir jo šeimos narių. Kuo ryškesni, sunkesni ligos simptomai, tuo labiau ligonį vargina niežėjimas. Atopinio dermatito sukelto niežėjimo klinikinė klasifikacija grindžiama daugiau subjektyviais vertinimais, one įrodymais pagristais kriterijais. Tarptautiniame niežėjimo studijų forume pabrėžiama būtinybė kliniškai apibrėžti niežėjimu pasireiškiančias būkles, jas atspindėti klinikinėje
diagnozėje, taikyti pacientams kliniškai ir ekonomiškai racionalų niežėjimo gydymą. Esant lėtiniam niežėjimui, svarbu įvertinti odos būklę: ar yra uždegimas, pirminių ar antrinių odos pažeidimų, psichologinių veiksnių (būdingesnių suaugusiems asmenims, ilgai sergantiems AD), kitokių lėtinių ligų (pvz.: neurologinių, kepenų, inkstų), galinčių sukelti niežulį. Įvertinamas niežėjimo pobūdis, intensyvumas, trukmė, atsakas į gydymą, įtaka gyvenimo kokybei. Atopinio dermatito sukeltas odos niežėjimas daro neigiamą įtaką paciento fizinei, emocinei ir psichologinei būsenai. Naujausi tyrimai rodo, kad neigiama niežėjimo įtaka vaikų gyvenimo kokybei netgi didesnė negu suaugusiųjų: sutrikdo kasdienę fizinę ir socialinę veiklą, blogina miego kokybę. Niežėjimas labiausiai trikdo vakaro ir nakties miegą, mažesniems vaikams labiau negu didesniems. AD sukeltas niežėjimas yra dažniausia jaunų žmonių lėtinio miego sutrikimo priežastis.
Esant niežėjimo sukeltų miego sutrikimų kūdikystėje, vėliau, paauglystėje, dažniau atsiranda emocinių ir elgesio problemų. Mokykliniame amžiuje AD simptomai apsunkina bendravimą su bendraamžiais ir mokymosi procesą, neigiamai paveikia asmenybės brandą: mažina pasitikėjimą savimi, savarankiškumą, savivertę. Niežėjimo kamuojami vaikai jaučia pyktį, bejėgiškumą, patiria frustraciją.
Gydymas
Parenkant AD gydymą, atsižvelgiama į ligonio amžių, pažeidimų pobūdį ir sunkumą, simptomų, ypač niežėjimo, intensyvumą. Vienas svarbiausių gydymo tikslų – kuo greičiau numalšinti niežėjimą. Nuslopinus niežulį, nutraukiamas ydingas niežulio ir kasymosi ciklas, oda apsaugoma nuo nukasymų ir pažeidimų. Atopinio dermatito gydymas priklauso nuo ligos stadijos:
. Sausos odos stadija – skiriamas bazinis gydymas emolientais (drėkikliais), stengiamasi šalinti alergenus.
. Lengvas ar vidutinio sunkumo AD – emolientai ir vietinio poveikio gliukokortikoidai.
. Vidutinio sunkumo ar sunkus AD – emolientai ir vietinio poveikio gliukokortikoidaiir (arba) kalcineurino inhibitoriai.
. Sunkus AD – emolientai ir sisteminė terapija (pvz., ciklosporinu) ar fototerapija. Emolientų ir kitokių drėkiklių (pageidautina, kad jie būtų be priedų, galinčių alergizuoti) tepama 2–5 kartus per dieną (suaugusiųjų dozė – iki 500 g per dieną). Esant ūminei ligos fazei skiriama vietinio poveikio gliukokortikoidų. Vaikams tinka saugūs ir veiksmingi gliukokortikoidai, kaip antai, metilprednizolono aceponato Advantan Milk 1 mg/g odos emulsija).
Gydant vietinio poveikio gliukokortikoidais slopinamas ne tik niežėjimas, bet ir uždegimas. Naujausi eksperimentiniai tyrimai, atlikti su gyvūnais, rodo, kad niežulio slopinimas vietinio poveikio gliukokortikoidais gali būti susijęs ir su kitais, papildomais, mechanizmais: histamino, serotonino, P medžiagos ir proteazių aktyvinttų receptorių 2 (PAR-2), fosfolipazių A2 ir C beta 3 slopinimu. Geriausiai veikia ir lengviausiai vartojami galeniniai vietinio poveikio gliukokortikoidų preparatai. Jie parenkami, ypač vaikams, atsižvelgus į ligos stadiją, odos būklę, pažeidimų lokalizaciją, paciento ar jį prižiūrinčio asmens pageidavimą.
Pastaraisiais metais AD gydyti pradėta vartoti naujų preparatų.
Bepanthen Anti-Exem
Prie naujosios kartos preparatų priskirtinas Bepanthen Anti-Exem. Pastarųjų metų tyrimai rodo, kad Bepanthen Anti-Exem veiksmingai malšina svarbiausius AD simptomus: odos paraudimą, niežėjimą, sudirgimą, edemą. Bepanthen Anti-Exem yra registruotas kaip medicininės paskirties priemonė AD simptomams slopinti. Ligos simptomus Bepanthen Anti-Exem veikia mechaniniu ir fiziniu būdais. Aktyvioji vaisto medžiaga stimuliuoja fiziologinius odos procesus, skatina regeneraciją, drėkina. Bepanthen Anti-Exem susideda iš glicerino ir hidratantų, kurie drėkina, minkština odą, tolygiai pasklinda odos paviršiumi; dekspantenolio (B5 vitamino pirmtako), pasižyminčio drėkinamosiomis savybėmis. Dekspantenolis yra higroskopinė medžiaga, aktyviai sugerianti ir išlaikanti drėgmę, gerai absorbuojama odos. Bepanthen Anti-Exem sudėtyje nėra gliukokortikoidų. Preparatas visiškai saugus, nedaro sisteminio poveikio, todėl jis tinkamas kūdikiams ir mažiems vaikams, nėščioms ir žindančioms moterims. Bepanthen Anti-Exem buvo sukurtas „pamėgdžiojant“ gamtą, todėl yra optimaliai fiziologiškas ir puikiai toleruojamas. Bepanthen Anti-Exem sudėtyje yra unikali patentuota DMS sistema (angl. Derma Membrane Sructure). DMS susideda iš lipidinių (keramidų ir kt.) sluoksnių, panašiai kaip natūrali oda, ir sukuria natūraliam artimą odos barjerą. Be to, Bepanthen Anti-Exem pasižymi savybe atkurti pažeistą odos barjerą integruodamasis į natūralius odos lipidus. Bepanthen Anti-Exem sudėtyje yra ir natūralių humektantų (drėkiklių), kaip antai, glicerino, kurie suriša vandenį, panašiai kaip natūrali sveika oda. Klinikiniai tyrimai rodo, kad preparatai, kurių sudėtyje yra humektantų, efektyviau atkuria pažeistą odos barjerinę funkciją, lyginant su humektatų neturinčiais preparatais. Glicerinas pasižymi unikaliomis savybėmis, kurių negalima paaiškinti vien odos drėkinimu. Glicerinas įsiskverbia į raginį odos sluoksnį per visą jo storį ir jį drėkina. Be to, pagerina barjerines ir mechanines odos savybes. Šį glicerino poveikį sustiprina dekspantenolis, kuris drėkina odos barjerą ir sudaro optimalias sąlygas natūraliai odos regeneracijai. Svarbus Bepanthen Anti-Exem ypatumas – jo sudėtyje nėra emulgatorių, pažeidžiančių labai jautrų odos lipidinį sluoksnį, ir konservantų (preservantų), galinčių sutrikdyti odos barjerinę funkciją.
Bepanthen Anti-Exem niežėjimą slopina imituodamas sveiką odą trimis būdais:
. papildo lipidais odos riebalinį sluoksnį ir formuoja odos barjerą;
. tiekia odai natūralių humektantų ir padidina odos drėgnumą;
. papildo odą natūraliais apsauginiais lipidais.
Metilprednizolono aceponatas
Greitai ir veiksmingai atopinį odos uždegimą slopina naujausios, ketvirtos, kartos vietinio poveikio gliukokortikoidas metilprednizolono aceponatas (MPA). AD sergantiems asmenims galima skirti ir kitų ketvirtos kartos gliukokortikoidų preparatų: adometazono, hidrokortizono, mometazono, prednikarbato. Klinikinių tyrimų duomenimis, geriausiu terapiniu indeksu pasižymi MPA. Stiprėjant jo poveikiui, šalutinių reiškinių dažnumas nedidėja. Gydant MPA 0,1 proc. preparatu, nenustatyta kortizolio kiekio mažėjimo ar cikadinio ritmo pokyčių, o tai rodo, kad vaisto sisteminis poveikis fiziologiškai nereikšmingas. MPA priklauso antrai didelio aktyvumo gliukokortikoidų klasei, aktyvumu reikšmingai pranoksta savo cheminį pirmtaką metilprednizoloną (ketvirta mažo aktyvumo klasė). Didelio lipofiliškumo MPA greitai įsiskverbia į odą. Ne taip kaip kiti ketvirtos kartos vietinio poveikio gliukokortikoidai, MPA iš pradžių hidrolizuojamas esterazių epidermyje bei dermoje ir virsta aktyviu metabolitu metilprednizolono propionatu (MPP). MPP pasižymi labai dideliu afinitetu specifiniams gliukokortikoidų receptoriams ir stipriai prie jų prisijungia. Po disociacijos ir atsiskyrimo nuo specifinių receptorių MPP greitai deaktyvinamas gliukurono rūgšties iki neaktyvaus metabolito ir pašalinamas iš organizmo su šlapimu, todėl sisteminio poveikio beveik nebūna. Klinikiniai tyrimai rodo, kad MPA 0,1 proc. preparatas (Advantan) yra veiksmingas ir saugus kūdikiams (nuo 2 mėnesių) bei vyresniems vaikams esant ūminiam AD ar palaikomajam gydymui. Dideliais tyrimais, kuriuose dalyvavo AD sergantys vaikai ir suaugusieji, nustatyta, kad savaitę gydant MPA 0,1 proc. preparatu būklė smarkiai ar visiškai pagerėjo: reikšmingai sumažėjo ar išnyko odos eritema, vezikulės, šlapiavimas, šašai, pleiskanojimas, lichenifikacija, niežėjimas, deginimas, skausmas. Tęsiant gydymą MPA, būklės pagerėjimas ar visiškas pasveikimas nustatytas daugiau nei 90 proc. pacientų. Gydant AD, ypač vaikams, labai svarbu greitai numalšinti odos niežėjimą. Tyrimų duomenimis, gydant MPA 0,1 proc. preparatu, AD simptomai (ypač niežėjimas ir paraudimas) greitai nyksta: . 65 proc. pacientų – per 2–3 dienas;
. 97 proc. pacientų – gydymo pabaigoje. Vienu tyrimu nustatyta, kad per 7 dienas gydant MPA 0,1 proc. pieneliu, 21 iš 27 vaikų, jaunesnių nei 4 m., AD sukelti odos pažeidimai visiškai išnyko. Lyginamieji tyrimai rodo, kad vieną kartą per dieną vartojamas MPA 0,1 proc. preparatas veiksmingumu pranoko 2 kartus per dieną vartojamus takrolimo 0,03 proc. ir prednikarbato 0,25 proc. preparatus, labiau sumažino ligos atkryčio tikimybę taikant palaikomąjį gydymą (per 16 sav.) ir pagerino nuo niežėjimo priklausomą gyvenimo kokybę, lyginant su gydymu vienais emolientais. N. G. Korotky su bendr. nurodo, kad per 5,5 dienas gydant MPA 0,1 proc. tepalu arba kremu, 75 proc. pacientų, sirgusių AD, būklė reikšmingai pagerėjo; per 12,5 d. ligos simptomai visai išnyko 43 proc. pacientų (pačių ligonių vertinimu), o gydytojų vertinimu – 36 proc. pacientų; lengvu arba vidutinio sunkumo AD sirgusiems pacientams, vartojusiems MPA 0,1 proc. tepalo, niežėjimas visiškai išnyko per 3–5 dienas.
Individualus vaisto formos parinkimas
Metilprednizolono aceponato 0,1 proc. preparatas Advantan gaminamas trijų formų, vartojamų vieną kartą per dieną: tepalo, kremo ir emulsijos. Gydant vieną preparato formą galima keisti kita, taip pat vartoti visas kartu ar pakaitomis.
Advantan Milk 0,1 proc. emulsija tinkamas kūdikiams nuo 4 mėn. amžiaus. Advantan 0,1 proc. kremas efektyvus gydant veido, kaklo, lenkiamųjų paviršių šlapiuojančią egzemą ir patinimą. Advantan 0,1 proc. tepalas tinkamas ir veiksmingas sausai odai, kai yra uždegimas, infiltracija ir lichenifikacija, gydyti (pav.). Klinikiniai tyrimai rodo, kad visų formų Advantan 0,1 proc. sukelia greitą (< 1 sav.) odos pažeidimų ir simptomų (niežėjimo, eritemos) mažėjimą, o daugumai pacientų AD simptomai išnyksta per 2–3 savaites. Panašaus efektyvumo vietinio poveikio kalcineurino inhibitoriai nėra tokie parankūs ir patogūs AD, ypač kūdikiams, gydyti. Vietinio poveikio vaistai nuo sisteminių, geriamųjų, skiriasi ir tuo, kad jų dozė priklauso nuo preparato kiekio, užtepamo ar kitaip aplikuojamo ant odos. Advantan Milk 0,1 proc. preparatas turi specialią dozavimo sistemą – standartizuotą antgalį, kuris palengvina tinkamos dozės parinkimą ir aplikavimą, atsižvelgus į ligonio amžių ir pažeidimų lokalizacijąNustatyta, kad naudojant aplikatorių su antgaliu pagerėja vietinio poveikio preparato vartojimas ir gydymo rezultatai, ypač gydant kūdikius ir vaikus. Klinikiniai tyrimai rodo, kad Advantan naudinga rinktis gydant įvairių formų bei sunkumo vaikų ir suaugusiųjų AD, nes:
. greitai paveikia svarbiausius AD simptomus, įskaitant niežėjimą ir paraudimą (per keletą valandų, poveikis išlieka ne trumpiau kaip 24 val.);
. pasižymi kompleksiniu poveikio mechanizmu– greitai deaktyvinamas, todėl veiksmingas ir saugus;
. veiksmingai saugo nuo ligos atkryčių;
. vartojamas vieną kartą per dieną (patogu);
. gaminamas trijų formų (tepalo, kremo, emulsijos), todėl tinka visų tipų odai;
. vienintelis iš gliukokortikoidų preparatų tinka vaikams nuo 4 mėn. amžiaus (Advantan Milk);
. Lietuvoje kompensuojamas vaikų AD gydyti. Ankstyvas ir efektyvus AD gydymas padeda pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, be to, greitai nutraukia ydingą niežėjimo ir kasymosi ciklą, daro palankų psichologinį poveikį, sumažina komplikacijų riziką. Nustatyta, kad efektyviausią pagalbą AD sergantiems asmenims, ypač jauniems, gali suteikti specialistų komanda, kurioje dalyvauja pediatras, dermatologas, alergologas, psichologas. Siekiant optimalaus efekto, būtina kuo objektyviau įvertinti niežėjimo intensyvumą pagal standartizuoto vertinimo skales. Tyrimai rodo, kad MPA 0,1 proc. preparatas pasižymi labai greitu ir aktyviu niežėjimą slopinančiu poveikiu gydant įvairias lėtines odos ligas: niežėjimas pradeda mažėti jau po kelių valandų nuo gydymo pradžios.
Trijų pakopų AD gydymas
Bepanthen Anti-Exem pasižymi trejopu poveikiu,reikšmingu gydant AD, kuris įrodytasmoksliniais tyrimais:
. greitai slopina niežėjimą;
. atkuria ligos pažeistą odos barjerą;
. drėkina epidermį.
. greitai nuslopina odos niežėjimą;
. slopina uždegimą;
. nedaro sisteminio poveikio.
Advantan ir Bepanthen Anti-Exem veikia sinergiškai ir sustiprina vienas kito poveikį.
Parengė dr. R. Zaleckis
„Lietuvos gydytojo žurnalas“