<strong>Inkstų akmenligė nutukusiems pacientams</strong>

Inkstų akmenligė – tai liga, išsivystanti šlapimo takuose nusėdus šlapimo druskoms ir iš jų susidarius akmenims. Kartais liga būna besimptomė [1], tačiau dauguma inkstų akmenlige sergančių žmonių turi būti gydomi atliekant brangias chirurgines procedūras. Kadangi sergančiųjų inkstų akmenlige pacientų daugėja, didėja ir sveikatos priežiūros našta pasauliui [2, 3].

Manoma, kad vienas veiksnių, prisidedančių prie didėjančio sergamumo inkstų akmenlige, yra padidėjęs nutukimo laipsnis, nes ankstesni tyrimai rodo akivaizdžiai didėjančią inkstų akmenligės riziką nutukusiems pacientams [4]. Nutukimas, apibūdinamas kaip kūno svorio padidėjimas, kai kūno masės indeksas (KMI) yra ≥30 kg/m2, yra viena metabolinio sindromo sudedamųjų dalių [5]. Šios apžvalgos tikslas išanalizuoti ankstesnius tyrimus, kuriuose nagrinėtas nutukimo ir metabolinio sindromo vaidmuo susergant inkstų akmenlige bei įtaka ligos gydymui ir kontrolei.

Nutukimas ir metabolinis sindromas

Prognozuojama, kad, palyginti su 2010 metais, iki 2030 metų Didžiojoje Britanijoje bus 11 mln. daugiau nutukusių žmonių, o kartu maždaug 2 bln. dolerių didės ir metinės sveikatos priežiūros išlaidos [6]. Nutukimas yra labai susijęs su metaboliniu sindromu. Daugumos sergančiųjų metaboliniu sindromu KMI yra >30 kg/m2 [2–9]. Paties metabolinio sindromo klasifikacija ir suvokimas išvystytas per kelis pastaruosius dešimtmečius. Pagrindinė įvairių klasifikacijų ašis – atsparumas insulinui, kuris greičiausiai yra didėjančio riebalų atsidėjimo padarinys. Dabartinis apibrėžimas, apibūdintas Nacionalinės cholesterolio mokymo programos III (angl. National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III – NCEP ATP III) kriterijais, reikalauja 3 iš šių 5 būtinų komponentų: nutukimo, hipertrigliceridemijos, sumažėjusios didelio tankio lipoproteinų (DTL) koncentracijos kraujyje, hipertenzijos bei hiperglikemijos [7]. Šių dienų metabolinio sindromo patogenezės hipotezės modelis rodo, kad teigiamas kalorijų balansas yra procesą greitinantis veiksnys, o ribojant kalorijų suvartojimą, net ir išliekant nutukimui, metabolinis sindromas gali išnykti [10, 11].

Inkstų akmenligė ir metabolinis sindromas

Inkstų akmenligė yra santykinai dažna liga, pasireiškianti maždaug 14 proc. gyventojų, tačiau sergamumas dar didėja [1, 3, 12, 13]. Akmenys tarpusavyje labai skiriasi sudėtimi, dažniausi yra kalcio oksalato ir kalcio fosfato (sudaro apie 80 proc.), o uratinių akmenų pasitaiko apie 10 proc. atvejų. Akmenys, susidarę iš struvito ir cistino, pasitaiko atitinkamai apytiksliai 2 proc. ir 1 proc. pacientų ir, manoma, yra susiję su kita patogeneze nei kalcio bei uratiniai akmenys [14].

Nutukimas

Daugelyje kohortinių tyrimų suformuluota išvada, kad nutukusiems žmonėms susirgti inkstų akmenlige yra didesnė rizika [15, 16], o padidėjęs vidaus organų suriebėjimas ypač susijęs su šlapimo rūgšties (uratinių) akmenų inkstų akmenlige [17]. Nacionalinės sveikatos ir maisto apklausos (NHANES) vienmomentinis skerspjūvio tyrimas atskleidė, kad inkstų akmenligė dažnesnė tarp nutukusių žmonių (11,2 proc., 95 proc. PI 10,0–12,3), palyginti su normalaus svorio žmonėmis (6,1 proc., 95 proc. PI 4,8–7,4, p<0,001) [18]. Daugiamatis JAV nacionalinės stacionarizavimo atrankos duomenų bazės tyrimas parodė, kad nutukimas labai didina ankstesnio su inkstų akmenimis susijusio įvykio tikimybę (SR 1,22, 95 proc. PI 1,20–1,23, p<0,001) [19]. Nutukimas gerokai didesnį poveikį inkstų akmenligės išsivystymui turi moterims (SR 1,35, 95 proc. PI 1,20–1,23, p<0,001), palyginti su nutukimu sergančiais vyrais (SR 1,04, 95 proc. PI 1,02–1,06, p<0,001) [19].

Nutukimas yra susijęs ne tik su padidėjusia inkstų akmenligės išsivystymo rizika, bet ir turi įtaką akmenų sudėčiai. Nors kalcio oksalatiniai akmenys vis dar sudaro didžiausią dalį inkstų akmenų, tačiau padidėjus KMI daugėja uratinių akmenų. Viena retrospektyvinė studija atskleidė, kad uratiniai akmenys sudarė 23,9 proc. visų patologiniu nutukimu (KMI ≥40 kg/m2) sergančiųjų akmenų, palyginti su atitinkamai 8,9 proc. sveriančiųjų normaliai [20]. Be nutukimo, arterinė hipertenzija ir cukrinis diabetas teigiamai koreliavo su uratinių akmenų formavimusi, santykinai sumažėjant kalcio fosfatinių akmenų susidarymui [20].

Atsparumas insulinui

Atsparumas insulinui – tai būklė, apibūdinama kaip sumažėjęs atsakas į cirkuliuojantį insuliną, dėl to organizmas neaprūpinamas pakankamu gliukozės patekimu į taikininių audinių ląsteles [21]. Nustatyta, kad abu veiksniai, prasta glikemijos kontrolė ir atsparumas insulinui, didina tikimybę išsivystyti inkstų akmenligei [22]. Asmenims, kurių HbA1c >6,5 proc. (prastos glikemijos kontrolės žymuo), rizika susirgti inkstų akmenlige buvo didesnė (SR 2,82, 95 proc. PI 1,68–3,12). Tie, kuriems buvo padidėjęs HOMAR-IR (atsparumo insulinui veiksnys), taip pat turėjo didesnę inkstų akmenligės išsivystymo tikimybę (SR 2,11, 95 proc. PI 1,62–2,71) [22]. Kabeya sus bendraautoriais įrodė, kad sutrikdytas gliukozės apdorojimas yra susijęs su didesne akmenų susiformavimo rizika (modifikuota SR 1,53, 95 proc. PI 1,08–2,17) [21]. Prasta glikemijos kontrolė siejama su padidėjusia šlapimo rūgšties, kalcio ir oksalatų koncentracija šlapime, taip pat sumažėjusia amonio ir citratų ekskrecija bei parūgštėjusiu šlapimu. Visų šių veiksnių derinys didina inkstų akmenligės išsivystymo riziką [23, 24].

Arterinė hipertenzija

Įrodymai dėl koreliacijos tarp hipertenzijos ir inkstų akmenligės skiriasi. Viena studija, lyginusi 24 val. šlapimo analizę hipertenzija sergantiems ir nesergantiems pacientams, parodė sumažėjusią citratų ekskreciją turintiems padidėjusį arterinį kraujospūdį pacientams. Manoma, kad citratai apsaugo nuo akmenų susiformavimo, o citratų ekskrecijos sumažėjimas gali lemti didesnį inkstų akmenlige sergančiųjų dažnį tarp žmonių, kuriems diagnozuota arterinė hipertenzija [25]. Kojhimoto su bendraautoriais atskleidė, kad japonų populiacijoje hipertenzija, nepriklausomai nuo amžiaus, lyties ar kitų metabolinio sindromo komponentų, yra nefrolitiazės rizikos veiksnys.

Ir nors atlikus minėtus tyrimus pastebėta, kad hipertenzija yra inkstų akmenligės rizikos veiksnys, dviejose prospektyvinėse kohortinėse studijose buvo teigiama, kad tai gali nulemti ir kitų metaboliniai sindromo komponentai, pavyzdžiui, padidėjęs KMI [26, 27]. Galimas mechanizmas, dėl kurio esant hipertenzijai padidėja ir inkstų akmenligės rizika, dar turi būti aprašytas ir patikslintas, o ši sąsaja natūraliai gali būti abipusė, kai hipertenzija yra tikėtinas susiformavusių inkstų akmenų padarinys, tačiau kol kas ši hipotezė diskutuotina [27].

Dislipidemija

Dislipidemija, vienas metabolinio sindromo diagnostinių kriterijų, dėl lipotoksiškumo taip pat prisideda prie inkstų akmenų formavimosi. Lipotoksiškumas apibūdinamas kaip riebalų susikaupimas neriebaliniame audinyje. Manoma, kad šios neesterifikuotų riebalų rūgščių sankaupos inkstų ląstelėse (specifiškai – artimųjų kanalėlių) gali trukdyti normaliam ląstelės metabolizmui ir sumažinti amonio produkciją [28, 29]. Kaip ir su atsparumu insulinui susijęs amonio ekskrecijos sumažėjimas, tai sukelia šlapimo parūgštėjimą, kuris yra pagrindinė uratinių akmenų formavimosi patofiziologinė grandis. Vis dėl to, kaip veikia šis procesas žmonių organizme, dar turi būti įrodyta [28]. Pacientams, kurių šlapimo pH sumažėjimas susijęs su mažu DTL, stebėta didesnė šlapimo rūgšties, oksalatų ir natrio koncentracija 24 val. šlapimo tyrime [30], o tai galėjo turėti įtaką padidėjusiai inkstų akmenligės rizikai šioje tiriamojoje grupėje. Be lipotoksiškumo, egzistuoja ir alternatyvus mechanizmas – DTL gali apsaugoti nuo atsparumo insulinui [31]; vadinasi, DTL koncentracijos sumažėjimas padidina atsparumo insulinui tikimybę, kartu didindamas ir inkstų akmenligės riziką.

Sprendimo būdai

Siūlomi inkstų akmenligės gydymo būdai nutukusiems asmenims varijuoja nuo savarankiško paciento gyvenimo būdo keitimo iki gydymo vaistais bei invazinių procedūrų. Problemos sprendimo strategijos kiekvienam pacientui turi būti pritaikytos individualiai, atsižvelgiant į KMI bei metabolinio sindromo buvimą arba nebuvimą.

Greitas būklės suvaldymas

Pacientams, kuriems ūmiai pasireiškė inkstų kolika, pirmiausia reikia numalšinti skausmą. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra rekomenduotini analgetikai. Įrodyta, kad šie vaistai kontroliuojant inkstų kolikos sukeltą diskomfortą yra efektyvesni nei opioidai [32], o parenteraliai skiriamas diklofenakas dažnai minimas kaip geriausias pasirinkimas [33].

Didesnis skysčių vartojimas – kitas konservatyvusis sprendimo būdas sergantiesiems inkstų akmenlige. Pacientui vartojant daugiau skysčių, padidėja šlapimo gamyba ir hidrostatinis slėgis proksimaliau esančio akmens – skatinama peristaltika bei didinama savaiminė akmens pasišalinimo tikimybė [34].

Įvairūs papildomai skiriami medikamentai, pavyzdžiui, beta blokatoriai ar kalcio kanalų blokatoriai, taip pat gali būti vartojami, norint paskatinti savaiminį akmenų pasišalinimą ir sumažinti kolikos epizodų skaičių [32]. Tiesa, didėjantis akmuo savaime pasišalinti negali, todėl turi būti apsvarstytos kitos šios problemos sprendimo galimybės [32].

Intervenciniai sprendimo būdai

Remiantis Europos urologų asociacijos (angl. EAU) gairėmis, aktyvus akmenų pašalinimas rekomenduojamas šiais atvejais [35]: kai savaiminio akmens pasišalinimo tikimybė maža, paciento patiriamas skausmas atsparus gydymui vaistais ir esant inkstų funkcijos nepakankamumui ar obstrukcijai dėl akmens. Potencialūs metodai gydant inkstų akmenligę yra smūgio bangų litotripsija (angl. SWL), lanksti ureterorenoskopija (fURS) bei perkutaninė nefrolitotomija (PCNL).

Atliekant smūgio bangų litotripsiją, išoriškai inkstų akmens fragmentui naudojamos didelio dažnio akustinio smūgio bangos, tokiu būdu įgalinant konkremento pasišalinimą šlapimo takais. Dėl neinvazinės metodo prigimties smūgio bangų litotripsija buvo greitai pamėgta. Šis gydymo metodas rekomenduojamas, jei akmenys yra ne didesnio nei 20 mm diametro [35]. Metodas kontraindikuotinas esant nėštumui, hemostazės sutrikimams bei nekontroliuojamai šlapimo takų infekcijai [35]. Pagrindinės komplikacijos, susijusios su smūgio bangų litotripsija, yra inkstų hematoma, šlapimtakio obstrukcija skaldyto akmens fragmentais, antrinė kolika bei šlapimo takų infekcija [36].

Suaugusiems pacientams atliekant smūgio bangų litotripsiją bendrinė nejautra nereikalinga, o tai sumažina su anestezija bei padidėjusiu KMI susijusią riziką. Vis dėlto nors šis metodas dažnai yra pirmojo pasirinkimo, sėkmingų procedūrų skaičius nutukusiems pacientams yra gerokai mažesnis. Tyrime, kuriame lyginti smūgio bangų litotripsijos rezultatai patologiniu nutukimu sergantiems (KMI ≥40 kg/m2) ir juo nesergantiems (KMI <30 kg/m2) asmenims, visiškas akmens pasišalinimas (angl. SFR) stebėtas 82 proc. nutukimu nesergančių ir 67 proc. juo sergančių žmonių, o tolesnių gydymo procedūrų prireikė atitinkamai 32 proc. ir 8 proc. pacientų [37]. Tikėtina, kad mažesnis sėkmingų procedūrų skaičius galimas, nes atliekant smūgio bangų litotripsiją nutukusiems žmonėms akustinė banga per odą ir poodį turi nueiti didesnį kelią, todėl didesnė dalis bangų yra absorbuojamos, be to, galbūt dėl prastesnio uratinių akmenų laidumo rentgeno spinduliams sudėtingiau lokalizuojamas ir vizualizuojamas akmuo, todėl sunkiau efektyviai sufokusuoti smūgio bangos spindulį į ardomą konkrementą [37]. Be viso to, KMI padidėjimas siejamas su liekamaisiais akmenų fragmentais po smūgio bangų litotripsijos [38]. Tai įrodė ir Thomas ir Cass, kurie visišką akmenų pasišalinimą (SFR) nutukusiems žmonėms stebėjo 68 proc. atvejų [39]. >30 kg/m2 KMI taip pat buvo susijęs su padidėjusia inkstų hematomos rizika [36], spėjama, kad dėl pernelyg didelės energijos panaudojimo atliekant procedūrą. Viena hipotezė, galinti paaiškinti pooperacinių hematomų skaičiaus padidėjimą, yra ta, kad dauguma šių pacientų jau serga arterine hipertenzija bei turi padidėjusį kraujagyslių pažeidžiamumą. Tai, kad arterinė hipertenzija didina hematomų riziką, buvo atskleista daugybinėse studijose [36, 40]. Tiesa, literatūroje galutinio verdikto nepateikiama.

Lanksčioji ureterorenoskopija (angl. flexible ureterorenoscopy) – alternatyvus pirmojo pasirinkimo gydymo metodas didesniems nei 20 mm [41, 42] akmenims šalinti; nors tinkamas esant apatinio inksto poliaus konkrementams, laikomas pageidautinu gydymo metodu [35, 43, 44]. Lanksčioji ureterorenoskopija yra minimaliai invazinė endoskopinė procedūra, kurią atliekant, siekiant suskaldyti šlapimo takuose esančius inkstų akmenis, naudojamas lazeris. Šiuolaikinių komplikacijų dažnis, susijęs su šia procedūra, siekia apie 9 proc., kai pačių sunkiausių (Clavien ≥III) pasitaiko apie 1 proc. atvejų [35]. Viename tyrime atlikus lanksčiąją ureterorenoskopiją ir ją palyginus su smūgio bangų litotripsija (9,5 proc. vs. 36 proc., p<0,001) įrodytas mažesnis pakartotinio gydymo dažnis nutukusiems pacientams, turintiems inkstų akmenų. Kitame tyrime atskleista, kad visiškas akmens pasišalinimas (SFR), išliekantis 3 mėnesius, taip pat reikšmingai didesnis atlikus lanksčiąją ureterorenoskopiją (90,4 proc. vs. 68 proc., p<0,001), tačiau nėra reikšmingo komplikacijų dažnio skirtumo, palyginti lanksčiąją ureterorenoskopiją ir smūgio bangų litotripsiją (FURS 14,2 proc., SWL 20 proc., p=0,211) [45].Mažesnis visiško akmens pasišalinimo (SFR) dažnis, pritaikius smūgio bangos litotripsiją, stebėtas dėl to, kad po šios procedūros akmenų fragmentų šlapimo takuose gali išlikti, o tai yra tinkama dirva akmeniui ataugti [45].

Tyrimas, kuriame nagrinėta KMI įtaka lanksčiosios ureterorenoskopijos išeitims, atskleidė, kad metodo rezultatai (SFR, komplikacijos), procedūrą atliekant nutukusiems ir normalaus svorio asmenims, reikšmingai nesiskiria [41]. Vis dėlto tarpiniuose rezultatuose matyti, kad atlikus lanksčią ureterorenoskopiją esant didesniam nei 20 mm akmeniui, nutukusiems pacientams visiškas akmens pasišalinimas yra retesnis [46]. Nepaisant to, daugumoje kitų studijų nerasta visiško akmens pasišalinimo (SFR) skirtumo gydant lanksčiąja ureterorenoskopija, palyginti normalaus svorio (60,8–70,7 proc.) ir nutukusius (65–79,4 proc.) pacientus [47, 49], net esant dideliems akmens (>20 mm) [48]. Reikšmingo komplikacijų dažnio skirtumo tarp nutukusių ir normalaus kūno svorio pacientų nestebėta [47, 49]. Sisteminėje 7 studijų apžvalgoje vertintas ureterorenoskopijos tinkamumas ir efektyvumas 131 nutukusiam pacientui, 87,5 proc. atvejų stebėtas visiškas akmens pasišalinimas (SFR), o komplikacijų dažnis buvo 11,4 proc. [42]. Kitoje 15 studijų sisteminėje apžvalgoje, kurioje analizuoti 835 pacientai, visiškas akmens pasišalinimas po ureterorenoskopijos stebėtas 82,5 proc. pacientų, turinčių padidėjusį KMI, 85,2 proc., nutukusių ir 80,4 proc. patologiniu nutukimu sergančių pacientų. Toje pačioje studijoje apskaičiuotas komplikacijų dažnis siekė 9,3 proc., o dauguma jų buvo I ar II klasės, nesusijusios su mirtingumu [41]. Taigi ureterorenoskopija gali būti laikoma efektyvia ir saugia procedūra nutukusiems pacientams gydyti.

Standartinė ar minimaliai invazinė perkutaninė nefrolitotomija (angl. percutaneous nephrolithotomy) yra pasirinkimo gydymas esant didesniems nei 20 mm akmenims [35]. Galimos komplikacijos yra pooperacinis karščiavimas, kraujavimas, šlapimo nelaikymas ir organų pažeidimas [35]; pritaikius profilaktinę antibiotikų terapiją perioperaciniu laikotarpiu, pooperacinio karščiavimo riziką galima sumažinti [35].

Atvejų kontrolės tyrime, kuriame lyginti 97 patologiniu nutukimu sergantys (KMI >40 kg/m2) ir 97 normalaus svorio pacientai, įrodytas reikšmingas KMI poveikis perkutaninės nefrolitotomijos rezultatams [50]. Tyrimas atskleidė, kad visiškas akmens pasišalinimas (SFR) labai sumažėja didėjant KMI, o tai susiję su didesniu pakartotinių intervencijų dažniu. Operacijos laikas patologiškai nutukusiems pacientams buvo didesnis, be to, jiems dažniau išsivystė komplikacijų (atitinkamai 22 proc. ir 6 proc., p=0,004) [50]. Vis dėlto šie rezultatai prieštaravo kitoms daugybinėms studijoms. Retrospektyviajame 114 pacientų tyrusiame tyrime nustatyta, kad KMI buvo statistiškai nepriklausomas siejant su visišku akmens pasišalinimu (SFR), hospitalizavimo trukme ir komplikacijų dažniu [51]. Daugiamatinėje analizėje palyginus 225 į 4 skirtingas grupes pagal KMI suskirstytus pacientus (normalaus svorio, antsvorio turinčius, nutukusius ir patologiškai nutukusius) įrodyta, kad KMI reikšmingai nekeičia visiško akmens pasišalinimo (SFR), komplikacijų dažnio, hospitalizavimo trukmės ir nedaro reikšmingos įtakos operaciniam kraujavimui [52]. Vis dėlto procedūrą atliekant nutukusiems pacientams, ji truko ilgiau, o radiacijos ekspozicija buvo didesnė [52]. Šios išvados, kuriose teigiama, kad KMI poveikis yra ribotas, paremtos 7 studijų, kuriose nestebėta visiško akmens pasišalinimo (SFR), komplikacijų dažnio ir hospitalizacijos trukmės skirtumo, sistemine apžvalga ir metaanalize, tačiau pastebėta, kad operacijos trukmė patologiškai nutukusiems pacientams buvo ilgesnė [52]. Naujausios išvados yra pagrįstos stebimaisiais tyrimais, todėl, norint pademonstruoti perkutaninės nefrolitotomijos rezultatus šioje grupėje, reikia daugiau atsitiktinių imčių kontroliuojamųjų tyrimų.

Nuolatinis būklės valdymas

Kaip aptarta anksčiau, pacientai, kuriems nustatytas metabolinis sindromas, yra padidėjusios inkstų akmenligės rizikos grupėje. Tikėtina, kad šios grupės recidyvo rizika taip pat yra didesnė, todėl siekiant valdyti akmenų susidarymo tikimybę konservatyviomis priemonėmis svarbus šių pacientų mokymas. Nuo to laiko, kai nefrolitiazės epizodas pagydytas, svarbu imtis priemonių, kuriomis būtų galima sumažinti pakartotinės inkstų akmenligės tikimybę, naudojantis tokiomis priemonėmis kaip skysčių suvartojimo didinimas, siekiant išlaikyti didelį paros šlapimo tūrį. Nors nebuvo įrodyta, kad didesnis šlapimo kiekis sumažintų inkstų akmenligės pasikartojimo riziką, nuspręsta, jog tikslinis tūris yra 2,5 l [53]. Mitybos keitimas – kitas konservatyvus būdas mažinant nefrolitiazės riziką, o, priklausomai nuo akmens sudėties, mažesnis oksalatų suvartojimas su maistu įrodytas kaip efektyvi priemonė inkstų akmenligės pasikartojimo tikimybei sumažinti [53].

Pacientams, turintiems kalcio akmenų ir didesnę kalcio koncentraciją šlapime, turėtų būti rekomenduota mažinti kalcio patekimą į organizmą. Nustačius kalcio turinčių akmenų bei mažą šlapimo pH, siekiant padidinti šlapimo rūgštingumą ir sumažinti akmenų formavimosi riziką, reikėtų patarti didinti citratų suvartojimą (pastarųjų gaunant su vaisiais ir daržovėmis) [53]. Įrodyta, kad tiazidiniai diuretikai mažina kalcio išskyrimą su šlapimu, todėl, remiantis EAU ir Amerikos urologų asociacijos (AUA) gairėmis, yra tinkami gydant kalcio akmenis linkusius formuoti pacientus [53, 54]. Siekiant padidinti šlapimo pH ir išvengti kalcio oksalato nusėdimo, kalio citratas turėtų būti rekomenduotas žmonėms, turintiems polinkį į kalcio akmenų formavimąsi, ir tiems, kurių šlapimo pH sumažėjęs [53, 54]; kalio citratas yra geresnis nei natrio citratas, nes nedidina kalcio išskyrimo su šlapimu [53]. Farmakologinė kontrolė dažniausiai indikuotina tada, kai paros šlapime nustatoma biocheminių pokyčių. Uratinių akmenų formavimosi atveju pirmojo pasirinkimo medikamentinis gydymas turėtų šarminti šlapimą ir didinti jo pH [53, 54].

Apibendrinimas

Nutukimas ir metabolinis sindromas – įrodyti inkstų akmenligės rizikos veiksniai. Nors pacientus, sergančius inkstų akmenlige, prasminga ištirti dėl metabolinio sindromo, kartu ne mažiau svarbu apgalvoti bei užtikrinti optimalų jų gydymą, įskaitant ir chirurginius sprendimus. Šiuo metu lanksčioji ureterorenoskopija vertinama kaip tinkamiausia intervencija esant mažiems akmenims, o perkutaninė nefrolitotomija – esant nutukimui bei didesnių matmenų akmenims. Norint šiems pacientams patvirtinti tinkamiausią chirurginį gydymą, reikia atlikti daugiau atsitiktinių imčių tyrimų.

Kamilė Počepavičiūtė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Literatūra:

1. Boyce CJ, Pickhardt PJ, Lawrence EM, et al. Prevalence of urolith- iasis in asymptomatic adults: objective determination using low dose noncontrast computerized tomography. J Urol. 2010;183: 1017–21.
2. Edvardsson VO, Indridason OS, Haraldsson G, et al. Temporal trends in the incidence of kidney stone disease. Kidney Int. 2013;83:146–52.
3. Yasui T, Iguchi M, Kohri K, et al. Prevalence and epidemiological characteristics of urolithiasis in Japan: national trends between 1965 and 2005. Urology. 2008;71(2):209–13.
4. Antonelli JA, Maalouf NM, Pearle MS, et al. Use of the National Health and Nutrition Examination Survey to calculate the impact of obesity and diabetes on cost and prevalence of urolithiasis in 2030. Eur Urol. 2014:724–9.
5. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet (London, England). 2005;365(9468):1415–28.
6. Wang YC, McPherson K, Marsh T, et al. Obesity 2 Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. Lancet. 2011:815–25.
7. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120(16):1640–5.
8. Grundy SM. Metabolic syndrome update. Trends Cardiovasc Med. 2016;26(4):364–73.
9. Pastore AL, Tasca A, De Nunzio C, et al. Obesity and kidney stone disease: a systematic review. Minerva Urol Nefrol. 2018;70(4): 393–400.
10. Ikramuddin S, Buchwald H. How bariatric and metabolic opera- tions control metabolic syndrome. Br J Surg. 2011;98(10):1339–41.
11. Grundy SM. Adipose tissue and metabolic syndrome: too much, too little or neither. Eur J Clin Invest. 2015;45:1209–17.
12. Pearle MS, Calhoun EA, Curhan GC. Urologic diseases in America project: urolithiasis. J Urol. 2005;173(3):848–57.
13. Rukin NJ, Siddiqui ZA, Chedgy ECP, Somani BK. Trends in upper tract stone disease in England: evidence from the hospital episodes statistics database. Urol Int. 2017;98(4):391–6.
14. Daudon M, Lacour B, Doré JC, et al. Changes in stone composition according to age and gender of patients: a multivariate epidemio- logical approach. Urol Res. 2004;32(3):241–7.
15. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC, et al. Obesity, weight gain, and the risk of kidney stones. JAMA. 2005;293(4):455–62.
16. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Speizer FE, Stampfer MJ. Body size and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol. 1998;9(9):1645–52.
17. Zhou T, Watts K, Agalliu I, et al. Effects of visceral fat area and other metabolic parameters on stone composition in patients under- going percutaneous nephrolithotomy, 2013:1416–1420.
18. Scales CD Jr, Smith AC, Hanley JM, et al. Prevalence of kidney stones in the United States; 2012. p. 160–5.
19. Nowfar S, Palazzi-Churas K, Sur RL, et al. The relationship of obesity and gender prevalence changes in United States inpatient nephrolithiasis. Urology. 2011;78(5):1029–33.
20. Kadlec AO, Greco K, Fridirici ZC, Hart ST, Vellos T, Turk TM. Metabolic syndrome and urinary stone composition: what factors matter most? Urology. 2012;80(4):805–10.
21. Kabeya Y, Kato K, Tomita M, et al. Associations of insulin resis- tance and glycemic control with the risk of kidney stones. Intern Med. 2012;51:699–705.
22. Weinberg AE, Patel CJ, Chertow GM, Leppert JT. Stone disease: diabetic severity and risk of kidney stone disease. Eur Urol. 2014;65:242–7.
23. Spatola L, Ferraro PM, Gambaro G, et al. Metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis: insulin resistance in focus. Metabolism. 2018;83:225–33.
24. Kohjimoto Y, Sasaki Y, Iguchi M, Matsumura N, Inagaki T, Hara I. Association of metabolic syndrome traits and severity of kidney stones: results from a nationwide survey on urolithiasis in Japan. Am J Kidney Dis. 2013;61(6):923–9.
25. Hartman C, Moreira DM, Leavitt DA, et al. Does hypertension impact 24-hour urine parameters in patients with nephrolithiasis? Urology. 2015;85(3):539–43.
26. Madore F, Stampfer MJ, Willett WC, Speizer FE, Curhan GC. Nephrolithiasis and risk of hypertension in women. Am J Kidney Dis. 1998;32(5):802–7.
27. Cappuccio FP, Siani A, Barba G, Mellone MC, Russo L, Farinaro E, et al. A prospective study of hypertension and the incidence of kidney stones in men. J Hypertens. 1999;17(7):1017–22.
28. Bobulescu IA, Dubree M, Zhang J, McLeroy P, Moe OW. Effect of renal lipid accumulation on proximal tubule Na+/H + exchange and ammonium secretion. Am J Physiol Ren Physiol. 2008;294(6): F1315–F22.
29. Bobulescu IA. Renal lipid metabolism and lipotoxicity. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2010;19(4):393–402.
30. Torricelli FCM, De SK, Gebreselassie S, et al. Dyslipidemia and kidney stone risk; 2014. p. 667–72.
31. Hoofnagle AN, Vaisar T, Mitra P, Chait A. HDL lipids and insulin resistance. Curr Diab Rep. 2010;10(1):78–86.
32. Türk C, Petřík A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al. EAU guidelines on diagnosis and conservative management of uro- lithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):468–74.
33. Royal New Zealand College of General Practioners. Managing patients with renal colic in primary care: know when to hold them. Best Practice J New Zealand 2014;60:8–17.
34. Seitz C, Liatsikos E, Porpiglia F, et al. Medical therapy to facilitate the passage of stones: what is the evidence?, 2009:455–471.
35. Türk C, Petřík A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):475–82.
36. Nussberger F, Roth B, Metzger T, et al. A low or high BMI is a risk factor for renal hematoma after extracorporeal shock wave lithotripsy for kidney stones. Urolithiasis. 2017;45:317–21.
37. Dede O, Şener NC, Baş O, et al. Does morbid obesity influence the success and complication rates of extracorporeal shockwave lithotrip- sy for upper ureteral stones? Turk Uroloji Dergisi. 2015;41(1):20–3
38. Pareek G, Armenakas NA, Panagopoulos G, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy success based on body mass index and hounsfield units. Urology. 2005;65:33–6.
39. Thomas R, Cass AS. Extracorporeal shock wave lithotripsy in morbidly obese patients. J Urol. 1993;150(1):30–2.
40. H-y L, Yang Y-H, Shen J-T, et al. Risk factors survey for extracorporeal shockwave lithotripsy-induced renal hematoma. J Endourol. 2013;27:763–7.
41. Ishii H, Couzins M, Aboumarzouk O, et al. Outcomes of systematic review of ureteroscopy for stone disease in the obese and morbidly obese population. J Endourol. 2016;30:135–45
42. Aboumarzouk OM, Somani B, Monga M. Safety and efficacy of ureteroscopic lithotripsy for stone disease in obese patients: a system- atic review of the literature. BJU Int. 2012;110(8 Pt B):E374–80.
43. Donaldson JF, Lardas M, Scrimgeour D, Stewart F, MacLennan S, Lam TBL, et al. Systematic review and meta-analysis of the clinical effectiveness of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery, and percutaneous nephrolithotomy for lower-pole renal stones. Eur Urol. 2015;67(4):612–6.
44. Scales CD Jr, Lai JC, Dick AW, et al. Comparative effectiveness of shock wave lithotripsy and ureteroscopy for treating patients with kidney stones. JAMA Surg. 2014;149:648–53.
45. Javanmard B, Razaghi MR, Jafari AA, et al. Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of renal pelvis stones of 10-20 mm in obese patients. J Lasers Med Sci. 2015;6(4):162–6.
46. Doizi S, Letendre J, Bonneau C, et al. Comparative study of the treatment of renal stones with flexible ureterorenoscopy in normal weight, obese, and morbidly obese patients. Urology. 2015;85:38–44.
47. Sari E, Tepeler A, Yuruk E, et al. Effect of the body mass index on outcomes of flexible ureterorenoscopy. Urolithiasis. 2013;41:499–504.
48. Caskurlu T, Atis G, Arikan O, Pelit ES, Kilic M, Gurbuz C. The impact of body mass index on the outcomes of retrograde intrarenal stone surgery. Urology. 2013;81(3):517–21.
49. Delorme G, Huu YN, Lillaz J, Bernardini S, Chabannes E, Guichard G, et al. Ureterorenoscopy with holmium-yttrium- aluminum-garnet fragmentation is a safe and efficient technique for stone treatment in patients with a body mass index superior to 30 kg/m2. J Endourol. 2012;26(3):239–43.
50. Fuller A, Razvi H, Denstedt JD, et al. The Clinical Research Office of the Endourological Society percutaneous nephrolithotomy glob- al study: outcomes in the morbidly obese patient – a case control analysis. Can Urol Assoc J. 2014;8(5–6 JUNE):E393–E97.
51. Alyami FA, Skinner TAA, Norman RW. Impact of body mass index on clinical outcomes associated with percutaneous nephrolithotomy. Can Urol Assoc J. 2013;7:E197–201.
52. Torrecilla Ortiz C, Meza Martinez AI, Vicens Morton AJ, et al. Obesity in percutaneous nephrolithotomy. Is body mass index real- ly important? Urology. 2014;84:538–42.
53. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, Curhan G, Denu-Ciocca CJ, Matlaga BR, et al. Medical management of kidney stones: AUA guideline. J Urol. 2014;192:316–24.
54. Skolarikos A, Straub M, Knoll T, et al. Metabolic evaluation and recurrence prevention for urinary stone patients: EAU guidelines. Eur Urol. 2015;67:750–63.