Straipsnyje aprašomi ūminio ir lėtinio juosmens skausmo skirtumai, nurodomos pagrindinės ūminio juosmens skausmo priežastys, būdinga nespecifinio mechaninio, šaknelinio skausmo ir spinalinės stenozės klinika. Aptariamas tyrimų planas, rekomenduojamas įrodymais pagrįstas ūminio juosmens skausmo gydymas.
Ar reikia atskirti ūminį juosmens skausmą nuo lėtinio?
Taip. Nors ūminis ir lėtinis juosmens skausmas yra tos pačios arba panašios etiologijos, ligos ir gydymo efektyvumo prognozės skiriasi. Per gyvenimą bent vieną ūminio juosmens skausmo epizodą patiria iki 85% žmonių. Dažniau serga aukštesni asmenys, moterims skausmus didina antsvoris, nėštumas, jauniems tėvams – vaikų priežiūra. Dažniau kenčia dirbantys sėdimą darbą, vairuojantys arba, priešingai, – sunkiai fiziškai dirbantys,atliekantys stereotipinius kilnojimo,lankstymosi judesius. Manoma, kad skausmą sukėlęs jungiamojo, raumeninio ar nervinio audinio pažeidimas turi sugyti savaime per 6–12 savaičių, todėl ūminiu juosmens +/- kojos skausmu vadinamas skausmas, trunkantis trumpiau nei 3 mėnesius. Maždaug 10% ligonių skausmas nepraeina per 3 mėnesius ir tampa lėtinis. Šis lėtinis juosmens skausmas yra pagrindinė fizinį aktyvumą ribojanti priežastis jauniems žmonėms iki 45 metų, jo gydymo išlaidas lenkia tik širdies ligų ir vėžio gydymas.
Kodėl juosmens skausmas tampa lėtinis?
Tiksliai nėra žinoma. Bet tokių veiksnių (prognostinių „raudonųjų vėliavėlių“) paieška ir korekcija yra labai svarbi. Skiriamos trys priežasčių grupės:
- Neurofiziologiniai mechanizmai–pvz.,periferinių skausmo receptorių sensitizacija, kamieno tinklinio darinio pokyčiai ir kt.
- Psichologiniai mechanizmai ir gretutinės ligos – pakitęs skausmo suvokimas, stebimas esant depresijai, nerimui. Tokie asmenys taip pat kenčia nuo galvos skausmų, nuovargio. Prognozė greitai pasveikti blogėja, jei žmonės vartoja psichoaktyvių medžiagų, rūko, buvo nesėkmingai konservatyviai
- Ar chirurgiškai gydyti, esant juosmens skausmui ar kitoms lėtinėms ligoms, serga cukriniu diabetu, turi kardiovaskulinių problemų, kurios riboja fizinį aktyvumą.Svarbus požiūris,kad tik visiškai pranykus skausmui galima grįžti į darbą, kad fizinis aktyvumas yra žalingas, kad sėkmingas yra tik intervencinis gydymas ir t. t.
- Socialinės priežastys – problemos darbe, šeimoje, invalidumo ar kompensacijų siekimas.
Kokios dažniausios juosmens skausmų priežastys?
85% nustatomos nespecifinės mechaninės priežastys – pvz., raumenų, sąnarių, raiščių pažeidimas, sukeltas mikrotraumų, tarpslankstelinio disko, facetinių ir sakroiliakinių sąnarių degeneracija, degeneneracinis stuburo judesio segmento nestabilumas. Tikslią priežastį nustatyti yra sunku, be to, nėra taip svarbu, nes prognozė net ir negydant yra gera – 9 iš 10 ligonių pasveiksta savaime per 6 savaites.
Stuburo judesio segmentas SJS. Tai du gretimi stuburo slanksteliai su jungtimis. Skausmui atsirasti svarbus pažeidimas tų SJS struktūrų, kurias intervuoja nugarinio nervo šakos r. sinuvertebralis (kitaip r. meningeus, r. recurrens). Priekinė SJS kolona, sudaryta iš slankstelių kūnų, tarpslankstelinio disko ir priekinio bei užpakalinio išilginių raiščių, atsakinga už svorio laikymą stovint, einant, bėgant. Užpakalinė kolona, sudaryta iš lanko, skersinių ataugų, keterinės ataugos, facetinių sąnarių ir likusių raiščių, leidžia nugarą tiesti ir ribotai atlikti rotacinius judesius.
Kas būdinga facetinės jungties sindromui?
Rytinis sukaustymas, juosmens sąstingis, skausmo plitimas į sėdmenis, šlaunis, skausmo stiprėjimas ilgai būnant vienoje pozoje ir tiesiantis, skausmo mažėjimas judant ir lenkiantis. Dažniausiai matoma juosmeninės suburo dalies hiperlordozė, įtempti paravertebraliniai raumenys, palpuojant facetinės (kitaip zygapofizealinės)jungties sritį juntamas skausmas. Kadangi tai vienas iš paprastų mechaninių nugaros skausmų – jutimo ir motorikos sutrikimų nėra, tempimo simptomai neigiami. Tačiau galimi diagnostiniai sunkumai: esant įtemptam m. psoas – ribota šlaunies rotacija, esant įtemptam pakinkliui – sunki tempimo simptomų interpretacija, kartais silpni kojų sausgysliniai refleksai–įtariamosperiferinėsnervųsitemos ligos, esant įtemptiems paravertebraliniams raumenims – lokali odos hiperestezija.
Ar dažnos yra tarpslankstelinių diskų išvaržos?
Degeneraciniai tarpslankstelinių diskų pakitimai, nustatomi rentgenologiškai ir kitais instrumentiniais tyrimais, yra dažni, bet išvaržų sukelta radikulalgija ar radikulopatija nustatoma tik 2–10% ligonių, varginamų ūminio juosmens skausmo. Tokių ligų pikas 40–59 metai, operuojamų ligonių amžiaus vidurkis apie 42 metus. Priklausomai nuo išsiveržusios tarpslankstelinio disko dalies lokalizacijos ir išvaržos stadijos, juosmens skausmo gali nebūti (vertikali – Šmorlio išvarža), kyla paprastas mechaninis skausmas (lumbago, lumbalgija, jei yra priekinė išvarža) arba išsivysto radikulalgija – aštrus, gerai lokalizuotas, dažniausiai plintantis iki kulno ar kojų pirštų galų skausmas, taip pat galimi tempimo simptomai (šoninė ir užpakalinė šoninė išvaržos), o jei spaudžiamos šaknelės, inervacijos zonoje sutrinka jutimas ar motorika – nustatoma radikulopatija. Vidurinė išvarža gali spausti kelias šakneles ir sukelti cauda equina sindromą, pasireiškiantį abiejų kojų skausmais, plintančiais iki kulnų ar kojų pirštų galų, įvairaus sunkumo jutimo sutrikimais kojose ir tarpvietėje, kojų silpnumu, esant silpniems
sausgysliniams refleksams(periferinėsparezės)irdubens organų funkcijos sutrikimui.
Kaip radikulalgiją diferencijuoti nuo lumboišalgijos?
Šaknelinio skausmo charakteristikos:
- Dermatominė lokalizacija. Jutimo sutrikimo (parestezijos ar hipestezijos) lokalizacija tiksliau atspindi pažeistą šaknelę, negu skausmo lokalizacija. Jei kliniškai įtariamas L2 ar L3 šaknelės pažeidimas – pirmiausia galvojama apie išplitusius mažojo dubens navikus, nugaros smegenų navikus, kraujagyslių malformacijas ir kt., kartais tokie pažeidimai būna esant ryškiai skoliozei ir lateralinėms išvaržoms.
- Skausmas stiprėja čiaudint, kosint, stanginantis, nes labiau suspaudžiamos pažeistos šaknelės prisipildžiusiomis epiduralinėmis venomis.
- Skausmas pažadina iš miego verčiantis arba gulinčio ligonio paprašius prilenkti galvą priekrūtinės, nes lenkiantis stuburas pailgėja, šaknelės labiau spaudžiamos. Gulint tiesiai ir ramiai skausmas yra silpniausias.
- Skaumas stiprėja siaurinant angą, per kurią išeina šaknelė, pavyzdžiui, lenkiantis į pažeistą pusę.
- Geriausiai žinomas ir aptinkamas (nes dažniausiai pažeidžiamos L5–S1 šaknelės) tempimo simptomas – Lasegue, kitaip vadinamas tiesios kojos kėlimo testu (TKKT), kurį dar labiau paryškina kartu atliekama pėdos dorsifleksija).Teigiamas TKKT yra tada,kai skausmas plinta žemiau kelių. Esant labai ryškiam skausminiam sindromui, gali būti teigiamas ir sveikosios kojos TKKT. Dėl tikro, o ne simuliuojamo šaknelių tempimo, ligonis negali sėdėti lovoje ištiestomis kojomis, negali stovėdamas pasilenkti į priekį nepalenkdamas pažeistos kojos, jam sunku sėdėti skaudamą koją užkėlus ant sveikosios.
Lumboišalgija – tai bukas, blogai lokalizuotas sėdmens, užpakalinio šlaunies paviršiaus skausmas, neplintantis žemiau kelių, nesant jutimo, motorikos sutrikimo ir tempimo simptomų, atliekant TKKT skaudėti gali, bet skausmas neplis žemiau kelių. Tai vienas iš atspindžio skausmų, kurio priežastis gali būti ne tik paprasta mechaninė vertebrogeninė, bet ir visceralinė (ginekologinės, urologinės, virškinamojo trakto ligos), abdominalinės aortos ligos, klubo sąnario ligos.
Kaip vertinti juosmens skausmą?
Renkama įprastinė skausmo anamnezė:
- kur skauda; labai gerai, kai ligoniui pateikiamas piešinėlis, kuriame jis pažymi skaudamą vietą,
- kaip skauda; skirtingi A. Pakulos klausimyno skausmažodžiai leidžia diferencijuoti nociceptinio ir neuropatinio skausmo komponentus,
- kaip stipriai skauda; pasirinktinai naudojamos skaitmeninė, žodinė ar „veidukų“ skalės, patvirtintos Lietuvos SAM 2004 m. įsakymu Nr.V-608,
- kur plinta,
- kokie lydintys reiškiniai,
- kas blogina ir gerina būklę: gulėjimas, sėdėjimas, stovėjimas, judesiai, medikamentai, procedūros.
Dėl ko dar gali skaudėti juosmenį?
Retas, bet rimtas priežastis: traumą, infekciją, navikus (į slankstelius dažniausiai metastazuoja skydliaukės, krūties, plaučių, inkstų, prostatos navikai) – reikia įtarti jau pirmojo apsilankymo metu. Padeda diagnostinės „raudonosios vėliavėlės“:
- Jaunesnis nei 20 metų ar vyresnis nei 50 metų pacientas;
- Nuolatinis progresuojantis skausmas;
- Skausmas ramiai gulint, naktį;
- Labiau akcentuojamas ne skausmas, o rytinis ąstingis;
- Dubens organų funkcijos sutrikimas;
- Karščiavimas;
- Svorio netekimas;
- Ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas;
- Intraveninių narkotikų vartojimas;
- Trauma.
Kada reikia pagalvoti apie neurogeninę klaudikaciją?
Jeigu ligonis skunžiasi epizodiniu kojų silpnumu, juosmens ir kojų skausmais, kuriuos provokuoja ilgesnis stovėjimas, vaikščiojimas, atsilošimas, būklę gerina pasilenkimas, atsisėdimas. Spinalinės stenozės anatominiai komponentai: degeneravusio tarpslankstelinio disko prolabacija, facetinių sąnarių ir geltonojo raiščio hipertrofija.
Kokie instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai reikalingi?
Jei nustatomi neurologiniai pažeidimo simptomai ar kitos diagnostinės „raudonosios vėliavėlės“, pradinį tyrimo planą sudaryti nesunku: reikalingas bendrasis kraujo tyrimas, ENG, bendrasis šlapimo tyrimas ir juosmeninės stuburo dalies dviejų krypčių rentgenograma. Labai svarbu instrumentinių tyrimų radinius derinti su klinika. Stuburo kompiuterinė tomografija geriausiai atspindi kaulinių struktūrų pakitimus (trauma), o magneto rezonansinė tomografija– nugaros smegenų, šaknelių, tarpslankstelinių diskų ir kitų minkštųjų audinių pažeidimus (tarpslankstelinių
diskų išvaržos, spinalinė stenozė, navikai).
Didžiajai daliai ligonių, kuriems įtariame paprastą mechaninį juosmens skausmą, prieš tai išvardyti tyrimai neduos jokios papildomos informacijos apie ligos priežastį ir nekeis gydymo taktikos. Todėl rekomenduojama šiuos tyrimus atlikti ne pirmą kartą apsilankius, o po 4 savaičių, jei paskirtas gydymas bus neefektyvus. Manoma, kad anksti atlikti vizualiniai juosmeninės dalies tyrimai, nors ir nekeičia diagnozės ir gydymo, bet pagerina gydymo rezultatus, stebint ligonius po 8 mėnesių.
Koks ūminių juosmens skausmų gydymas yra neabejotinai veiksmingas?
Medikamentinis.
- Skiriama paprastųjų analgetikų arba nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, geriausiai geriamųjų preparatų.
- Rekomenduojama vartoti tik vieną preparatą iš šių grupių. Ūmiam skausmui malšinti plačiausiai naudojama Dolmen, skirtiant po 1 tab. ar gran.paketėlį 3 kartus per dieną.
- Veiksmingas NVNU yra diklofenakas (Dicloberl retard), kurio prailginto veikimo 100 mg kapsulės skiriamos kartą per dieną (ryte, jei skausmas vargina darbe, judant, arba vakare, jei vargina rytiniai skausmai), paprastosios tabletės po 50 mg (Dicloberl 50 in tab.) gali būti skiriamos ryte ir vakare, esant reikalui, išgeriama papildoma tabletė dieną. Greitesnis, bet trumpesnis yra intraraumeninių injekcinių formų poveikis. Jei ligonis jau yra vartojęs kelių rūšių NVNU (diklofenako, ibuprofeno, indometacino ir kt.), jis gali pasakyti, kurie iš jų buvo veiksmingiausi. Jei yra virškinamojo trakto pažeidimo rizika, skiriama selektyvių cilooksigenazės 2 inhibitorių: nimesulido (Nimesil), meloksikamo, lornoksikamo ar koksibų.
- Įrodytas ir papildomai su NVNU skiriamų miorelaksantų (tetrazepamo, tolperizono) efektyvumas. Šių vaistų skyrimą riboja tik nepageidaujami reiškiniai – mieguistumas, svaigimas.
- Šakneliniam skausmui slopinti reikės adjuvantų: antidepresantų (jei nėra kontraindikacijų, efektyviausi yra tricikliai antideprasantai, pvz., amitriptilinas) ar vaistų nuo traukulių, iš kurių mažiausiai nepageidaujamų reiškinių sukelia gabapentinas ir pregabalinas. Jei toks derinys po 2–4 savaičių bus neveiksmingas, reikalinga epidurinė gliukokortikoidų injekcija.
Reikalinga ramybė, bet trumpalaikė – 1 ar 2 dienas, ilgiau nei kelios dienos lovos režimas, skatina skausmo tapimą lėtiniu.
Kokių ūminių juosmens skausmų gydymo metodų efektyvumo įrodymų trūksta arba jie nėra veiksmingesni už medikamentinį gydymą?
Šiluma ar šaltis juosmens srityje, trakcija, manualinė terapija, korsetai. Akupunktūrą, mankštą, masažą (kurio tam tikros rūšys, pvz., akupresūrinis, gali turėti teigiamą efektą iki vienerių metų) tinka skirti lėtiniams, o ne ūminiams juosmens skausmams gydyti, derinant su medikamentiniu gydymu.
Kada reikalinga neurochirurgo konsultacija?
Įtarus cauda equina sindromą, progresuojant neurologinei simptomatikai. Skausmas visada gydomas adekvačiai konservatyviai bent 6 savaites, operacinis gydymas – paskutinė skausmo gydymo priemonė.