Sprendžiant sveikatos problemas, tradiciškai akcentuojamos trys medicinos priežiūros dalys: profilaktika, ligų diagnostika ir gydymas, reabilitacija. Visos jos tarpusavyje susijusios ir vienodai svarbios, todėl ir finansuojamos turėtų būti tolygiai. Pažangiose pasaulio šalyse taip ir yra, tuo tarpu Lietuvoje reabilitacijai teskiriama apie 3–4 proc. Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžeto lėšų. „Pasakyk, kokia yra reabilitacija šalyje, ir aš pasakysiu, kokio lygio yra jūsų medicina“ – šis beveik prieš dešimtmetį pasauliniame reabilitologų kongrese Rio de Žaneire nuskambėjęs šūkis aktualus ir šiandien. Taigi kokia reabilitacijos padėtis Lietuvoje? Kokios tendencijos vyrauja ir kokios problemos kamuoja mūsų šalies reabilitologus?
Apie tai – Kauno medicinos universiteto klinikų Reabilitacijos klinikos vadovas prof. Aleksandras
KRIŠČIŪNAS.
Svarbus kriterijus − sveiko gyvenimo trukmė
Vidutinė gyvenimo trukmė – bene svarbiausias gyventojų sveikatą charakterizuojantis žymuo. Atsižvelgiant į tai ir vertinant, kad gyvenimo trukmė susijusi ir su gyvenimo kokybe, visas šalis galima būtų suskirstyti į 3 grupes, kurias vaizdžiai galima pavadinti limuzinų, traukinių ir dviračių šalimis. Limuzinų šalių gyventojai važinėja limuzinais ir gyvena ilgiausiai – jų vidutinė gyvenimo trukmė apie 85 m. (Kanada, Švedija, Norvegija ir kt.). Traukinių šalys – tai daugelis Europos šalių, jose žmonės gyvena vidutiniškai apie 75 m. Ir dviračių šalys – Vietnamas, Kambodža, Tailandas ir pan. Juose žmonės vidutiniškai gyvena tik 60 m. Tačiau šiuo metu ne mažiau svarbus yra dar vienas gyventojų sveikatos žymuo – tai vidutinė sveiko gyvenimo trukmė. Jis parodo, kiek žmogus gyvena be ligų ir jos pasekmių. Šiuo metu išsivysčiusiose šalyse vidutinė sveiko gyvenimo trukmė siekia 55 metus. Taigi žmogus, kuris stengiasi gyventi sveikai, turi galimybę ilgą laiką išvengti lėtinių neinfekcinių ligų. Tačiau nepalankūs aplinkos veiksniai (nesveika mityba, stresas, triukšmas, oro, vandens bei dirvožemio užterštumas, kenksmingos darbo sąlygos ir t.t.) lemia, kad apie 55–60 gyvenimo metus žmogus pradeda sirgti viena ar kita lėtine liga.
Esant nepalankiems aplinkos veiksniams, netinkamam gyvenimo būdui, – daug anksčiau. Neretai sveikatos katastrofa ištinka staiga: insultas, infarktas ar vėžys trenkia lyg perkūnas iš giedro dangaus ir žmogus tampa neįgalus, nors į tai einama dešimtmečius. Ką daryti su žmonėmis, kuriems jau vėlu kalbėti apie profilaktiką, laiku atliktą diagnostiką? Taigi, jeigu sveiko gyvenimo trukmė yra apie 55 m., tai limuzinų šalyse dar apie 30 m. žmonės gyvena su traumų ir ligų pasekmėmis. Todėl noriu pabrėžti, kad iš trijų minėtų ir glaudžiai tarpusavyje
susijusių medicinos dalių (profilaktika, ligų diagnostika ir gydymas, reabilitacija) reabilitacija itin aktuali vyresniajai kartai. Be abejo, ji labai svarbi ir sergančiam vaikui ar jaunam žmogui, tačiau daugiausia ir dažniausiai reabilitacijos paslaugų prireikia brandaus amžiaus žmonėms, kada pasireiškia įvairios lėtinės ligos ir kai turime išmokyti žmogų gyventi sergant tam tikra liga.
Diegiamas biopsichosocialinis sveikatos priežiūros modelis
Pasaulio sveikatos apsaugos organizacija (PSO), vienijanti 193 šalis, pasiūlė įdiegti biopsichosocialinį sveikatos priežiūros modelį, pagal kurį teikiant pagalbą sergantiesiems įvertinamos ne tik sveikatos sutrikimų priežastys, bet ir ligų pasekmės, kurias galima sumažinti pritaikant ligoniui aplinką, techninės reabilitacijos priemones, darant įtaką sergančiojo elgsenai.
Tuo tikslu PSO 2001 m. išleido „Tarptautinę funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikaciją“. Klasifikacijos tikslai:
- moksliškai pagrįsti sveikatos padarinių supratimą ir tyrimus;
- padėti surasti bendrą kalbą įvairių sričių specialistams, sveikatos priežiūros darbuotojams ir neįgaliesiems, aprašant sveikatos būklių padarinius;
- padėti suprasti neįgalumo reiškinių įtaką asmenų gyvenimui ir dalyvavimui visuomenėje;
- kaupti duomenis apie egzistuojančius ir neįgaliųjų dalyvavimą skatinančius arba slopinančius veiksnius.
Ši klasifikacija papildo daugiau kaip 100 metų egzistuojančią „Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos klasifikaciją“ (dešimtoji redakcija, 1992 m.), kurioje įvardijamos ligų priežastys, tačiau nekalbama apie jų pasekmes konkrečiam asmeniui. Tarptautinė funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacija formuoja naują požiūrį į ligų ir traumų pasekmes, kurios vertinamos trimis aspektais, atsižvelgiant į aplinkos ir asmenybės veiksnius. Pagal šią klasifikaciją, vertinama, kokie yra:
- kūno funkcijos ir struktūros sutrikimai (sutrinka širdies, galvos smegenų veikla ir t.t.),
- individo veiklos sutrikimai (negali eiti, nešti, kelti, apsitarnauti ir t.t.),
- individo dalyvavimo sutrikimai (negali dirbti, dalyvauti visuomenės gyvenime ir t.t.).
Ši klasifikacija pabrėžia sergančiojo ir jo aplinkos individualumą, išryškina ne tik ligos, bet ir sutrikdytas žmogaus veiklas, socialinius gebėjimus. Nepaprastai svarbu, kad šioje klasifikacijoje išskiriamos penkios grupės aplinkos veiksnių, kurie gali sunkinti ar lengvinti ligos pasekmes. Tai yra:
- Gaminiai ir technika (t.y. bet kurio gaminio, įrankio, įrangos ar technikos pritaikymas ar specialus sukūrimas sergančio asmens funkcionavimui pagerinti).
- Gamtinė ir žmogaus sukurta aplinka (žemės paviršiaus ypatumai, pvz., klimatas, kalnai, kalvos, užtvankos, socialinė infrastruktūra, laiptai).
- Pagalba ir ryšiai (šeima, draugai, sveikatos priežiūros specialistai, pašaliečiai).
- Nuostatos (susiformavę papročiai, vertybės, normos, požiūris į sergantį neįgalųjį).
- Paslaugos, sistemos ir politikos (teikiamos bendruomenės, regiono, šalies, vyriausybinių ir nevyriausybinių organizacijų).
Pagal šią klasifikaciją taip pat rekomenduojama atsižvelgti į asmenybės veiksnius, tokius kaip amžius, lytis, išsilavinimas, gyvenimo stilius ir pan.
Šioje klasifikacijoje, kaip jau minėjau, pabrėžiamas biopsichosocialinis požiūris teikiant pagalbą sunkiems ligoniams. Biopsichosocialinio požiūrio įgyvendinimas praktikoje galimas tik sukūrus veiksmingą sunkių ligonių ir neįgaliųjų reabilitacijos sistemą.
Diegiamas biopsichosocialinis sveikatos priežiūros modelis Reabilitacijos programa − individuali kiekvienam pacientui
Medicininė reabilitacija turi būti vystoma daugiaprofiliniuose stacionaruose, ambulatorijose, sanatorijose, namuose. Nemažai šioje srityje yra padaryta, tačiau kol kas, deja, medicinine reabilitacija gali pasinaudoti tik dalis ligonių, kuriems ji reikalinga. Reabilitacijos bazėms trūksta šiuolaikinės reabilitacijos įrangos. Lietuvoje sunkių ligonių ir neįgaliųjų reabilitacijos namuose neturime.
Pastarųjų metų prioritetas – ambulatorinė reabilitacija. Išties, tai pigesnės paslaugos, tačiau ne visiems tinkamos, pvz., sunkios būklės kaime gyvenančiam žmogui ši reabilitacijos rūšys nepriimtina. Todėl vien ambulatorinės reabilitacijos plėtra apsiriboti negalime. Profesinė reabilitacija Lietuvoje žengia tik pirmuosius žingsnius. Esami profesinės reabilitacijos centrai
pajėgūs suteikti profesinės reabilitacijos paslaugas, kurios užtikrintų prarastų darbinių įgūdžių atgavimą, lavinimą ar mokymą tik nedaugeliui neįgaliųjų. Neįgaliųjų užimtumas Lietuvoje du tris kartus mažesnis, palyginti su Europos Sąjungos (ES) valstybių vidurkiu. Labai svarbu, kad, vertinant sunkių ligonių neįgalumą, būtų pabrėžiama ne tai, ko jis negali, bet tai, ką jis gali atlikti, vengiant stigmatizacijos, didinant asmens savivertę. Neįgalumo ekspertizę Lietuvoje atlieka „Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba“ atsižvelgiant į gydančių gydytojų, profesinės reabilitacijos ir kitų specialistų pateiktus dokumentus. Tačiau neretai neįgalumas nustatomas neišnaudojus visų sunkių ligonių reabilitacijos galimybių, neišvengiama subjektyvumo, esant neaiškumams, nėra galimybių atlikti išsamesnį ištyrimą tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Svarbu, kad tais atvejais, kai dėl sunkių ligų nustatomas neįgalumas, būtų sudaroma individuali reabilitacijos programa, kurios tikslas – maksimaliai padidinti asmens funkcinį aktyvumą. Už tokios programos įgyvendinimą turėtų būti atsakingas šeimos gydytojas, o kontroliuoti ją turėtų Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba.
Reabilitaciją gauna vienas iš trijų
Kadangi iš trijų ligonių reabilitacijai galime siųsti tik vieną, negalima paneigti ir korupcijos galimybių. Tačiau reabilitacijos paslaugas gauna visi sunkūs ligoniai, po operacijų, persirgę insultu, infarktu ir pan. O jeigu gydytojui tenka atrinkti vieną iš trijų ligonių, kurių indikacijos reabilitacijai vienodos, tuomet jis turi atsižvelgti į paciento gyvenimo sąlygas, aplinką, ar yra artimųjų ir pan.
Išties reabilitologams tenka susidurti su etikos problemomis, nes išteklių trūkumas verčia nustatyti prioritetus. Resursų stoka ir konkurencija dėl jų sukelia konfliktus. Ir jeigu, kaip minėjau, sunkios būklės ligoniai gauna reabilitacijos paslaugas, tai sergantieji lėtinėmis ligomis šioje konkurencijoje neretai pralaimi, nes dažniausiai tai būna vyresnio amžiaus žmonės, kurių disfunkcijos lėtinės, pažeidimai nebeišnykstami ir išliekantys visą gyvenimą, o jų korekcija reikalauja daug laiko. Dėl tokių ligonių reabilitacijos vis dar vyrauja klaidinga nuostata, kad vyresnio amžiaus žmonių gydymas yra brangus, neatsiperka, todėl nėra patrauklus ir t.t.
Viena efektyviausių ūkio šakų
Kodėl reikėtų skirti daugiau dėmesio reabilitacijai? Todėl, kad vidutinė gyvenimo trukmė ilgėja ir atitinkamai daugėja žmonių, sergančių lėtinėmis ligomis, bei neįgaliųjų. Lietuvoje gyvenimo trukmės vidurkis – 69 m. (moteris gyvena 77 m., o vyrai – tik 65 m.). Pažangiose šalyse, pvz., Švedijoje, apie 14 proc. visos visuomenės sudaro neįgalieji, o, tarkim, Kamerūne – apie 1,5 proc., nes apie 50 m. visi išmiršta. Be abejo, kiekvienoje šalyje skiriasi ir neįgalumo kriterijai. Taigi ateityje šių paslaugų poreikis augs. Paskaičiuota, kad vienas piniginis vienetas, įdėtas
į reabilitacijos sistemą, atsiperka devynis kartus. Todėl pažangių šalių draudimo kompanijos remia tokios sistemos kūrimą. Tuo tarpu Lietuvoje reabilitacijai skiriama tik apie 3 proc. Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų (2008 m. PSDF lėšos sudarė 4,48 mlrd. Lt, o reabilitacijos dalis – 148 mln. Lt). Reabilitacijos paslaugos suteikiamos apie 80 tūkst. ligonių, o poreikis yra du-tris kartus didesnis.
Reabilitacija turi būti suvokiama kaip sudėtinga ir įvairiapusė teisinių, medicininių, socialinių, ekonominių, organizacinių ir kitų priemonių sistema, padedanti žmonėms atgauti sutrikusias biosocialines funkcijas, kompensuoti jas ar prisitaikyti visuomenėje. Investicijos į tokią sistemą – tai investicijos į neišvengiamą kiekvieno mūsų ateitį, kurios visada atsiperka.
Darbas komandos principu
Sergančiųjų ligonių reabilitacija bus efektyvi, jei ji bus kompleksinė, kada visos šios sistemos dalys bus tolygiai vystomos, o reabilitacijos pagalba bus teikiama specialistų komandos principu. Šią komandą neretai sudaro 10–15 įvairaus profilio specialistų: fizinės ir medicinos reabilitacijos gydytojas, kineziterapeutas, ergoterapeutas, psichologas, slaugytojas, logopedas, techninių reabilitacijos priemonių taikymo specialistas, socialinis darbuotojas ir kt.
Suprantama, kad tokia pagalba sergantiesiems gana brangi, tačiau jos ekonominė nauda neabejotina, nes sutrumpėja sunkių ligonių gulėjimo laikas stacionare; išvengiama sunkių komplikacijų (pragulų, kontraktūrų, tromboembolinių ir kt.); mažėja vartojamų vaistų kiekis; pagerėja psichologinis klimatas šeimoje; mažėja būtinos ligonių slaugos apimtis; padidėja ligonio savarankiškumas ir gyvenimo visavertiškumas; dalis sergančiųjų grįžta į darbą. Galiausiai ilgėja gyvenimo trukmė ir mažėja ligos paūmėjimų ir pakartotinių hospitalizacijų dažnis.
Vystomos technologijos
Viena sudėtinių reabilitacijos dalių – reabilitacijos technologijos. Džiaugiamės, kad įsigijome naujausio modelio BIODEX aparatą, kuris bus naudojamas sąnarių ir raumenų funkcijoms įvertinti. Taip pat KMUK vienintelės turi „vandens taką“, kuris yra nepakeičiamas po kelio čiurnos operacijos atkuriant fizines funkcijas. Išties technologijos labai daug lemia, jos labai svarbios, bet, žinoma, ir kainuoja.
Taip pat reabilitacijos srityje plečiamos tokios technologijos, kaip poliarizuotos šviesos, magneto, lazerio ir t.t. Vien pirštais tikrai nieko nepadarysime. Civilizuotose šalyse apie 40 proc. gyventojų naudoja technines reabilitacijos priemones. Lietuvoje tokias priemones naudoja apie 17 proc. Būtina plėsti tiek individualias technines reabilitacijos priemones
(savitarnai, judėjimui ir kt.), tiek visuotinio naudojimo (specialus transportas, specialios kėdės, atramos, turėklai ir kt., specialūs telefonai, garso ar šviesos signalizacijos).
Mūsų šalyje šių priemonių naudojimą riboja jų trūkumas, prastas estetinis vaizdas, nepatogus dydis ar svoris, motyvacijos stoka. Be to, jos greitai genda, lūžta, o sugedus nėra kur pataisyti.
Kalbėjosi Natalija Vorona
Žurnalas "Gydymo menas"