Policistinių kiaušidžių sindromas: tarp paauglystės ir brandos

Policistinių kiaušidžių sindromas (PKS) – viena dažniausių vaisingo amžiaus moterų endokrininių medžiagų apykaitos ligų, kuri gali išsivystyti paauglystėje ar labai jauno amžiaus merginoms. PKS būdingas klinikinis hiperandrogenizmas (padidėjęs plaukuotumas, intensyvus bėrimas jaunatviniais spuogais, plikimas) ir / ar androgenų perteklius kraujyje, ovuliacijos sutrikimai, policistinių kiaušidžių morfologija [1–4]. Įvairių autorių duomenimis, PKS vargina apie 2,2–17,8 proc. normalaus svorio ir net iki 28 proc. nutukusių įvairių populiacijų suaugusių moterų, tačiau tikslus PKS dažnis tarp paauglių nėra žinomas [5–6]. Šios ligos kilmė nėra visiškai ištirta, manoma, kad tai yra daugiaveiksnis sindromas, kurio galutinį fenotipą lemia paveldimųjų ir išorinių veiksnių sąveika [7].

 

Kaip nustatyti PKS?

 

PKS apibrėžimas ir klinikiniai kriterijai daugiau nei 80 metų yra intensyvių ginčų tema. Pirmą kartą PKS nustatymo kriterijus 1990 metais apibrėžė Nacionalinis sveikatos institutas (angl. National Institute of Health –NIH). 2003 metais Jungtiniame Europos žmogaus reprodukcijos ir embriologijos draugijos (angl. European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE) ir Amerikos reprodukcinės medicinos draugijos (angl. American Society for Reproductive Medicine – ASRM) suvažiavime Roterdame (Olandija) buvo pasiūlyti šiuo metu klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojami PKS diagnostikos kriterijai [1]. Pagal Roterdamo kriterijus sindromo diagnozei patvirtinti reikia 2 iš 3 dėmenų – hiperandrogenizmo, ovuliacijos sutrikimo ar policistinių kiaušidžių morfologijos (PKM), būtina paneigti kitas endokrinines ligas. Kiaušides galima vadinti policistinėmis, kai nors viena jų turi mažiausiai 12 folikulų, kurių skersmuo – 2–9 mm ir / ar kiaušidės tūris lygus 10 ml ar daugiau [8].

2006 metais Androgenų pertekliaus draugija (angl. Androgen Excess Society – AES) apibrėžė tokius suaugusių moterų PKS kriterijus, pagal kuriuos diagnozei patvirtinti hiperandrogenizmas tapo pagrindiniu ir privalomu dėmeniu, o papildomais – oligoanovuliacija ir / ar policistinių kiaušidžių morfologija, tačiau klinikinėje praktikoje šie kriterijai plačiai nepaplito [2, 9].

2012 metais daugiau nei 40 tarptautinių ekspertų grupė sutarė, kad vis tik klinikinėje praktikoje PKS nustatyti tikslinga naudoti Roterdamo kriterijus, tačiau būtina nurodyti būdingą PKS fenotipą (1 lentelė) [10].

Gerėjant ultragarsinės diagnostikos galimybėms, tapo svarbu išvengti PKM hiperdiagnostikos sveikoms moterims. 2014 metais AES rekomendavo, kad naudojant naujausias ultragarsines technologijas (daviklio dažnis 8 MHz ar daugiau) PKM nustatyti galima, jei aptinkami 25 ar daugiau 2–9 mm skersmens folikulų, kitu atveju diagnozei patvirtinti pasiūlyta remtis kiaušidžių tūrio parametrais, kai kiaušidės tūris lygus 10 ml ar daugiau [4, 11].

1 lentelė. PKS fenotipai

A arba klasikinis pirmasis fenotipas – klinikinis hiperandrogenizmas ir (ar) hiperandrogenemija, lėtinė anovuliacija ir PKM.

B arba klasikinis antrasis fenotipas – klinikinis hiperandrogenizmas ir (ar) hiperandrogenemija ir lėtinė anovuliacija esant nepakitusioms kiaušidėms.

C arba normoovuliacinis fenotipas – Klinikinis hiperandrogenizmas ir (ar) hiperandrogenemija ir PKM esant ovuliaciniams ciklams.

D arba normoandrogeninis – Lėtinė anovuliacija ir PKM, o klinikinio hiperandrogenizmo ar hiperandrogenemijos nėra.

PKM – policistinių kiaušidžių morfologija.
Parengta pagal The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group, 2004; Guastella ir kt., 2010; NIH, 2012).

Paauglių PKS diagnostikos ypatumai

 

PKS kriterijai paauglėms yra prieštaringi, keliantys daug nesutarimų tarp mokslininkų, ekspertų ir gydytojų klinicistų tiek dėl sindromo nepažinimo ar uždelsto nustatymo, tiek ir dėl hiperdiagnostikos. Kasdienėje praktikoje paauglių PKS hiperdiagnostika galima dėl nebrandžių pogumburio, posmegeninės liaukos ir kiaušidžių ryšių, išliekančių net 2–3 metus po menarchės, todėl pasireiškia fiziologiniai pokyčiai, kurie suaugusioms moterims būtų diagnostiniai sindromo požymiai (pvz., bėrimas jaunatviniais spuogais, nereguliarios menstruacijos, PKM ar hiperinsulinemija) [4, 12, 13]. 2015 metais buvo paskelbtas pediatrų ir paauglių specialistų sutarimas. Paauglių PKS nustatyti svarbūs 3 apibrėžti dėmenys:

  • vidutinio sunkumo ar sunkus hirsutizmas, bėrimas jaunatviniais spuogais, atsparus gydymui vietiniais vaistais ir (ar) androgenų perteklius kraujyje;
  • oligoanovuliacijos požymiai (menstruacijų ciklas yra trumpesnis nei 20 dienų ar ilgesnis nei 45 dienos);
  • PKM (nustatant šį kriterijų paauglėms, rekomenduojama vadovautis tik didesnio nei 12 ml kiaušidžių tūrio kriterijumi) [14].

Vėlyvoji PKS diagnostika paauglėms gali sietis su ilgalaikiais reprodukcinės sveikatos sutrikimais, pakitusia psichologine būsena, medžiagų apykaitos pokyčiais suaugus (nutukimu, atsparumu insulinui, dislipidemija ir kt.). Sindromo hiperdiagnostika gali veikti pacienčių savigarbą, sukelti perdėtą nerimą dėl vaisingumo. Tokiu atveju paskiriamas netinkamas ar nereikalingas gydymas, tad atidus ištyrimas ir tiksli PKS diagnozė yra labai svarbūs [12–15].

 

PKS raiška

 

Fenotipinė policistinių kiaušidžių sindromo raiška yra nevienalytė: neretai susipina įvairūs simptomų ir požymių deriniai, vienų moterų kūno sudėjimas yra normalus, kitos yra nutukusios, vienoms būdingi visi klasikinio PKS simptomai, kitoms hirsutizmas nėra išreikštas [5, 16–19].

Androgenų ir insulino perteklius ar atsparumas insulinui lemia ne tik išorinius pokyčius (didesnį plaukuotumą ar plikimą, bėrimą jaunatviniais spuogais, antsvorį ar nutukimą, juodąją akantozę), bet ir reprodukcinės sveikatos pokyčius (menstruacinio ciklo sutrikimus, nevaisingumą, ankstyvą persileidimą ar kitas nėštumo komplikacijas), skatina medžiagų apykaitos ir kardiovaskulinių ligų raidą (nutukimą, metabolinį sindromą, 2 tipo cukrinį diabetą, kraujagyslių endotelio disfunkciją, ankstyvąją aterosklerozę, dislipidemiją, hipertenziją, kt.), su estrogenų pertekliumi susijusių auglių (ypač gimdos gleivinės, kiaušidžių) ir net depresijos grėsmę, todėl turi įtakos moterų sveikatai ir gyvenimo kokybei [3, 5, 17, 20, 21].

 

Kokioms būklėms esant reikia tirti dėl galimo PKS

 

Nustatyta, kad tikimybę sirgti PKS turi moterys, kurioms yra menstruacinio ciklo sutrikimų, padidėjęs plaukuotumas ar plikimas, beria jaunatviniais spuogais, yra nevaisingumas, nustačius PKS [3, 22].

Dėl PKS turėtų būti tiriamos pacientės:

  • turinčios atsparumą insulinui, metabolinio sindromo požymių, antsvorio ar nutukusios moterys [3, 22];
  • sergančiosios 1 ir 2 tipo diabetu [23];
  • sirgusios gestaciniu diabetu [24].

PKS dažnesnis moterims, kurios bręsdamos patyrė priešlaikinę adrenarchę (gaktos plaukų augimo pradžią) [25, 26], vėlyvąją menarchę (pirmosios mėnesinės įvyko sulaukus daugiau nei 15 metų ar praėjus 2–3 metams po telarchės – krūtų augimo pradžios) ar menstruacinis intervalas buvo didesnis nei 90 dienų net ir pirmaisiais metais po menarchės [14]; turi artimų giminių, sergančių PKS [27]; serga epilepsija ir (ar) yra gydomos valproine rūgštimi [28].

 

Kaip tirti moteris, sergančias PKS

 

Tiriant PKS sergančias moteris siekia šių tikslų:

  • patvirtinti diagnozę ir, esant galimybei, nustatyti specifinę anovuliacijos priežastį (deja, tai pavyksta retai);
  • atmesti sunkias gretutines ligas;
  • nustatyti galimus PKS padarinius ir medžiagų apykaitos sutrikimus [3].

Siekiant anksti nustatyti PKS ir apsaugoti pacientes nuo galimų ilgalaikių padarinių sveikatai ar išvengti sindromo hiperdiagnostikos, svarbu išsiaiškinti moters nusiskundimus, anamnezę, atlikti fizinį ištyrimą ir laboratorinius tyrimus naudojant tikslias metodikas ir tinkamus dėmenų (hiperandrogenizmo, sutrikusios ovuliacijos ir PKM) kriterijus [4].

Hirsutizmas – tai padidėjęs storų ir tamsių tam tikrų kūno sričių (galvos, antakių, blakstienų, gaktos ir pažastų ir pan.) plaukų išvešėjimas ir plaukų augimas moterims nuo androgenų priklausančiose kūno vietose, t. y. veido, smakro, pilvo, šlaunų, krūtinės, nugaros srityse. Plaukuotumo laipsniui nustatyti naudojama modifikuota D. Ferrimano ir J. D. Gallweyʼaus skalė, pagal kurią vertinamas 9 skirtingų kūno sričių (viršutinės lūpos, smakro, krūtinės, viršutinės nugaros dalies, apatinės nugaros dalies, viršutinės pilvo dalies, apatinės pilvo dalies, žastų ir šlaunų) plaukuotumo intensyvumas nuo 0 (nėra vyriškojo tipo plaukų) iki 4 (gausu vyriškojo tipo plaukų) ir rezultatai sumuojami [3]. Lietuvos moterims hirsutizmas nustatomas, jei skirtingų kūno sričių plaukuotumas siekia 6 balus ar daugiau [29]. Sergant PKS, hirsutizmas didėja palaipsniui ir intensyvėja priaugus svorio. Mergaitės, kurias vargina sunkus bėrimas jaunatviniais spuogais ar jos yra atsparios gydymui vietiniais ir geriamaisiais vaistais, tarp jų ir isotretinoinui, turi 40 proc. tikimybę, kad išsivystys PKS [4]. Dažniausiai dėl androgenų pertekliaus išslenka viršugalvio srities plaukai ar stebimas difuzinis plaukų slinkimas, jei yra hiperandrogenemija – išplinka smilkininė ir kaktinė galvos sritys [4].

Daugelio ekspertų nuomone, tiksliausia androgenų perteklių kraujyje nustatyti atliekant laisvojo testosterono tyrimą skysčių chromatografijos, sujungtos su masių spektroskopija, metodu. Tiesa, iki šiol daugelis klinicistų, tirdami moteris, varginamas androgenų pertekliaus požymių, atlieka bendrojo testosterono, lytinius hormonus sujungiančio globulino (LHSG), į dehidroepiandrosterono sulfato (DHEAS) tyrimus, apskaičiuoja laisvųjų androgenų indeksą (LAI) [4, 29]. Nustatyta, kad Lietuvos suaugusių sveikų 20–35 metų moterų hiperandrogenizmo matas arba androgenų pertekliaus rodikliai yra didesnė nei 1,68 nmol/l testosterono koncentracija kraujyje, didesnė nei 10,42 µmol/l dehidroepiandrosterono sulfato koncentracija, didesnis nei 2,94 laisvojo androgeno indeksas, kai tyrimai atliekami elektrocheminės liuminescencijos (ECLIA) konkurencinio principo metodu [29].

Menstruacinis ciklas laikomas sutrikusiu, jeigu jis yra trumpesnis nei 26 dienos (polimenorėja būdinga 1,5 proc. PKS sergančių moterų) ar ilgesnis nei 35 dienos (oligomenorėja), t. y. įvyksta 8 ir mažiau kraujavimų per metus (kai kurie autoriai nurodo, kad mažiau nei 10 ciklų per metus jau yra oligomenorėja). Jeigu nekraujuojama ilgiau nei 3–6 mėnesius, tai vadinama amenorėja [1–4, 9]. Tiesa, net ir esant ilgesniam nei normalus ciklui (32–35 dienos) ar šiek tiek sutrikus ciklo reguliarumui (nuo 32 iki 35–36 dienų) būtina tirti dėl ovuliacinės disfunkcijos, nes ji siejasi su dažnesne endometro hiperplazija ar endometro vėžiu bei nevaisingumu [4]. Net jei PKS moterų menstruaciniai ciklai yra reguliarūs, ovuliacijai įrodyti tiriamas progesterono kiekis 2 ciklus iš eilės. Jei progesterono kiekis kraujo serume geltonkūnio fazės viduryje yra didesnis nei 30 nmol/l, patvirtinama įvykusi ovuliacija. Esant nereguliariems mėnesinių ciklams, progesterono tyrimas turi būti atliekamas 7 dieną iki mėnesinių priklausomai nuo ciklo trukmės (pvz., 21 ciklo dieną, esant 28 dienų ciklui, ar 28 ciklo dieną, esant 35 dienų ciklui) ir kartojamas kas savaitę iki kito mėnesinių ciklo pradžios [3, 4].

PKM nustatoma atliekant ultragarsinį tyrimą, tačiau pateikiama vis daugiau duomenų apie antimiulerinio hormono (AMH) naudą. Padidėjęs AMH kiekis (daugiau nei 4,5 ng/ml) gali būti naudingas nustatant PKM, tačiau nėra tinkamas paauglių PKS nustatyti [11].

Siekiant paneigti gretutines ligas ar būkles, galinčias sukelti PKS būdingus simptomus (pvz., neklasikinę antinksčių hiperplaziją, hiperprolaktinemiją, skydliaukės ligas), atliekami serumo 17-hidroksiprogesterono (17-OHP), prolaktino, tireotropinio hormono (TTH) tyrimai, įtariant Cushingo sindromą – kortizolio kraujyje ir paros šlapime tyrimai [1–4, 9].

Dėl sąsajų su atsparumu insulinui visos moterys turi būti tiriamos dėl metabolinio sindromo, 2 tipo cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos ir hiperlipidemijos. PKS sergančioms moterims būtina atlikti gliukozės toleravimo mėginį kasmet ar kas 2 metus, atsižvelgiant į 2 tipo cukrinio diabeto anamnezę šeimoje, kūno masės indeksą, anksčiau nustatytus angliavandenių apykaitos sutrikimus [3, 30]. Visoms pastojusioms PKS sergančioms moterims būtina atranka dėl galimo gestacinio diabeto [30].

 

Kaip padėti moterims, sergančioms PKS?

 

Iki šiol nėra bendros nuostatos, kas ir kaip turėtų stebėti ir gydyti PKS sergančias mergaites ir moteris. Teisingai nustačius PKS, priežiūros ir gydymo būdus rekomenduojama pasirinkti tik atsižvelgus į moters amžių, reprodukcinę būklę, galimus medžiagų apykaitos ir kitus ilgalaikius sutrikimus, pačios moters norus ir lūkesčius [4].

Įvairiu gyvenimo laikotarpiu moterys, sergančios PKS, kreipiasi medicininės pagalbos dėl skirtingų priežasčių. Paauglystėje dėl nutukimo, gausesnio plaukuotumo, jaunatvinių spuogų ar sutrikusio mėnesinių ciklo mergaites konsultuoja pediatrai, šeimos gydytojai, vaikų endokrinologai, vaikų ginekologai, dermatovenerologai. Vaisingo amžiaus moterys dėl mėnesinių ciklo sutrikimo, nevaisingumo ar nėštumo patologijos kreipiasi į ginekologą ar endokrinologą. Jei moteris nutunka, suserga 2 tipo cukriniu diabetu, kardiovaskulinėmis ligomis ar depresija, jas konsultuoja šeimos gydytojas ar gydytojai specialistai [3, 14, 15].

Svorio korekcija yra pamatinis PKS gydymo elementas. Netekus 5 proc. svorio, gali atsikurti reguliarus menstruacijų ciklas, pagerėti atsakas į ovuliaciją skatinančius ir nevaisingumui gydyti skirtus vaistus, todėl dietologo konsultacija šioms moterims yra būtina [30].

Reprodukcinio amžiaus PKS sergančioms moterims metforminas gali mažinti metabolinio sindromo požymius [30]. Kai kuriose šalyse metforminas dažnai vartojamas paauglių PKS gydyti kaip pirmo pasirinkimo vaistas vienas ar kartu su kontraceptiniais vaistais. Lieknoms merginoms gali būti veiksminga 850 mg metformino paros dozė, nutukusioms paauglėms vaisto skiriama iki 1,5–2,5 g/d. [4].

Geriamieji kontraceptiniai vaistai gali veiksmingai sumažinti androgenų kiekį ir blokuoti jų veikimą, slopinti androgenų gamybą kiaušidėse ir didinti androgenų kiekį [4]. Kadangi PKS sergančios moterys turi 1,5 karto didesnį venų tromboembolijos pavojų ir jis padidėja iki 3,7 karto, jei vartojami kontraceptiniai vaistai, prieš juos skiriant būtina tirti dėl tromboembolijos rizikos veiksnių [30]. Fiziologinės deksametazono ir prednizolono dozės slopina androgenų gamybą antinksčiuose, antiandrogenai blokuoja androgenų poveikį odai, tačiau dėl jų skyrimo būtina gydytojo endokrinologo konsultacija. Paauglėms vengiama skirti gydymą antiandrogenais, kurie gali veikli kaulų masę [4]. PKS sergančių moterų ovuliacijai skatinti dažniausiai skiriamas klomifeno citratas ar kiti registruoti vaistai [30].

Visos PKS sergančios moterys, kurios planuoja pastoti, turi būti tiriamos ir gydomos dėl gretutinių ligų – diabeto ir arterinės hipertenzijos. Suaugusių PKS sergančių moterų hiperlipidemija gydoma antilipideminiais vaistais, kurie mažina mažo tankio lipoproteinų cholesterolio ir testosterono kiekį, tačiau neturi įtakos kitiems lipidų, insulino ir androgenų rodikliams [30].

Kiekvienos moters, sergančios PKS, gydymas yra individualus ir kintantis priklausomai nuo amžiaus, ligos raiškos, pacientės lūkesčių ir lydinčių būklių.

 

Kongresą EURAPAG 2017 prisiminus

 

2017 metais birželio 7–10 dienomis Vilniuje vykęs EURAPAG 2017 kongresas sukvietė įvairių pasaulio šalių ginekologus, endokrinologus ir kitų specialybių ekspertus ir gydytojus pasidalyti savo moksline ir klinikine patirtimi. Vienas tarptautinės konferencijos simpoziumų buvo skirtas nagrinėti policistinių kiaušidžių sindromo klausimus.

Savo patirtimi ir mintimis apie PKS nustatymą paauglėms dalijosi Violetta Skrzypulec-Plinta iš Katovicų Silezijos Medicinos universiteto (Lenkija) (pranešimas Paauglių policistinių kiaušidžių sindromo diagnostika ir gydymas, angl. The diagnosis and treatment of PCOS in adolescent). Ji priminė, kad paauglystėje didėjant augimo hormono kiekiui, mažėja jautrumas insulinui, pasireiškia hiperinsulinemija, sumažėja LHSG gamyba kepenyse ir didėja laisvojo testosterono kiekis. Šie fiziologiniai hormoniniai pokyčiai pasireiškia klinikiniu hiperandrogenizmu, nereguliariomis menstruacijomis ir kiaušidžių pokyčiais tiriant ultragarsu, todėl paauglėms PKS nustatyti yra sunku, galima hiperdiagnostika.

Laure Morin-Papunen iš universitetinės Oulu ligoninės (Suomija) (pranešimas Paauglių policistinių kiaušidžių sindromas, angl. PCOS in adolescence) pristatė paauglių PKS klinikinę raišką, raidą ir galimą priežiūrą. Jos teigimu, tikslus paauglių mergaičių PKS dažnis nėra žinomas, o diagnostika apsunkinta dėl fiziologinių pokyčių ir dažno paauglių nutukimo. Gydytoja L. Morin-Papunen pabrėžė stebėjimo ir pakartotinių tyrimų svarbą visoms paauglėms, turinčioms nors vieną PKS simptomų ir požymių (2 ar 3 metus po menarchės išliekantys menstruacijų sutrikimai, ypač jei ciklas yra ilgesnis nei 90 dienų, vidutinis ar sunkus hirsutizmas, vidutinis ar sunkus bėrimas jaunatviniais spuogais, atspariais gydymui vietiniais vaistais). Lektorės nuomone, ankstyvuoju gyvenimo laikotarpiu numatant sindromo raidą, parenkant tinkamus antsvorio ir svorio augimo, hiperandrogenizmo ir ovuliacijos sutrikimo gydymo protokolus, galima sumažinti reprodukcinės sveikatos sutrikimus, nevaisingumo dažnį ir net vėlyvuosius PKS padarinius po menopauzės (2 tipo cukrinį diabetą ir kardiovaskulines ligas). Kita vertus, svarbu išvengti hiperdiagnostikos dėl galimos paauglių stigmatizacijos ar blogesnės jų gyvenimo kokybės.

Elena Khashchenko iš Maskvos akušerijos, ginekologijos ir perinetologijos tyrimų centro (Rusija) pristatė grupės mokslininkų paauglių mergaičių, turinčių PKS patofiziologinių pokyčių, atliktą tyrimą (pranešimas Paauglių mergaičių, sergančių policistinių kiaušidžių sindromu, mitochondrijų sintetinis aktyvumas atsižvelgiant į kūno masės indeksą, angl. Mitochondrial synthetic activity in adolescent girls with PCOS with regard to body mass index). Žinoma, kad oksidacinis stresas dėl mitochondrijų disfunkcijos siejasi su PKS patogeneze ir komplikacijomis. Hipotezei dėl mitochondrijų sintetinio aktyvumo poveikio paauglių PKS patogenezei atsižvelgiant į kūno masės indeksą patikrinti Rusijos mokslininkai atliko prospektyvinį kontroliuojamąjį tyrimą. Tyrėjai lygino 90 paauglių mergaičių (60 – normalaus svorio, 30 – turinčių antsvorio), kai PKS nustatytas pagal Roterdamo kriterijus, ir 30 sveikų 15–17 metų mergaičių, turinčių reguliarias menstruacijas, fizinius, lipidų ir hormonų rodiklių, C reaktyviojo baltymo, atsparumo insulinui homeostazės modelio (HOMA), molekulinius mitochondrijų disfunkcijos ir oksidacinio streso rodiklius. Tyrimas patvirtino hipotezę, kad lieknų ir nutukusių PKS sergančių paauglių oksidacinis stresas, kai pažeidžiama mitochondrijų funkcija ir jų sintetinis aktyvumas, kyla dėl skirtingų adaptacinių mechanizmų. Lieknų PKS mergaičių adaptacija pasireiškia mažėjant oksidaciniam stresui, kartu aktyvėjant kraujo apykaitai mitochondrijose (vykstant oksidacijai, kurios metu išsiskyrusi energija naudojama ATF sintezei). Nutukusioms PKS sergančioms paauglėms dėl perteklinio cholesterolio kiekio ir pažeisto gliukozės įsisavinimo daugėja mitchondrijų, kuriose oksidacijos ir ATF sintezės procesai yra atskiriami, o oksidacijos metu išsiskyrusi energija sunaudojama šilumos gamybai, transmembraninis potencialas mažėja, stebima sumažėjusi kraujo apykaita.

Nekyla klausimų, kad PKS yra reprodukcinė, endokrininė ir medžiagų apykaitos liga. Dažniausias medžiagų apykaitos sutrikimas suaugusioms moterims yra dislipidemija. Ji susijusi su nutukimui ir kardiovaskulinių ligų dažniu. Ilijana Mažibrada iš Serbijos motinos ir vaiko sveikatos priežiūros instituto (Belgradas) pristatė prospektyvinį atvejo kontrolės tyrimą. Jame buvo lyginami 31 PKS sergančios (nustatytas pagal 3 Roterdamo kriterijus) paauglės ir 17 lieknų sveikų paauglių biocheminiai ir oksidacinio streso rodikliai, tačiau reikšmingų skirtumų tarp grupių nenustatyta.

Lektorė Lasma Lidaka iš Rygos vaiko klinikinės universitetinės ligoninės (Latvija) pabrėžė, kad PKS nustatymas paauglystėje dėl permainingos klinikinės, biocheminės raiškos ir jos normalių fiziologinių svyravimų išlieka dideliu iššūkiu, tad genetinių rodiklių atradimas padėtų aiškiau nustatyti ligos prognozę jau ankstyvojo amžiaus pacientėms (pranešimas Policistinių kiaušidžių sindromu sergančių paauglių granuliozinėse ląstelėse gaminamų hormonų genetinis reguliavimas, angl. Genetical regulation of hormones produced id granulosa cells in adolesents with PCOS) Įrodyta, kad estrogenų receptoriaus (ESR), folikulus stimuliuojančio hormono (FSH) ir jo receptoriaus (FSHR) genetiniai variantai yra susiję su PKS vystymusi suaugusiųjų populiacijoje. Latvijos mokslininkų grupė ištyrė 30 paauglių mergaičių, sergančių hiperadrogenemija, kurioms kitos hiperandrogenizmo priežastys buvo atmestos. Jie palygino jų duomenis su 203 sveikų normalaus svorio mergaičių duomenimis. Tarp PKS sergančių mergaičių 48,3 proc. turėjo antsvorio ar buvo nutukusios, 77 proc. buvo nereguliarios menstruacijos, 74 proc. ultragarsiniu tyrimu nustatyta PKM. Tyrimas parodė, kad ESR2 rs4986938 A alelio variantas yra susijęs su PKS vystymusi paauglėms mergaitėms ir koreliuoja su didesne testosterono koncentracija. FSHB geno rs10835638 variantas ir FSHR geno rs6166 variantas nesiskyrė tarp PKS ir kontrolinės grupės moterų.

Anna Maria Fulghesu iš Kaljario universiteto (Italija) pristatė paauglių mergaičių gydymo metforminu naudą ir atliktą tyrimą. Siekiant patikslinti metformino poveikį insulino rodikliams, 140 PKS sergančių paauglių mergaičių, kurioms atliekant gliukozės toleravimo mėginį (GTM) buvo stebėta hiperinsulinemija, skirta 1 000 mg metformino, kontraceptiniai vaistai ar gydymas antiandrogenais. Pakartojus tyrimus po 3 mėnesių, paaiškėjo, kad insulino rodikliai po GTM reikšmingai pagerėjo daugumai paauglių. Gydymas buvo tęsiamas 2–3 metus. Po 4 metų, jau nutraukus gydymą metforminu, 70 proc. mergaičių insulino rodikliai buvo normalūs. Lektorė pabrėžė, kad metformino skyrimas paauglėms gali būti saugus siekiant išvengti medžiagų apykaitos pakitimų.

Karina Kapczuk iš Poznanės medicinos mokslų universiteto (Lenkija) pristatė 3 netipinės raiškos PKS sergančių moterų atvejus, kai diagnostika ir gydymas geriamaisiais kontraceptiniais vaistais gali būti tikras iššūkis gydytojui specialistui (pranešimas Mergaičių policistinių kiaušidžių sindromas: netipiniai atvejai, angl. PCOS in girls – atypical cases). Atvejų analize lektorė atkreipė dėmesį į tai, kad kiaušidžių apsisukimas gali būti ankstyvasis PKS požymis. Paauglėms, sergančioms PKS ir įgimtąja trombofilija, prieš skiriant gydymą geriamaisiais kontraceptiniais vaistais, būtina nustatyti individualizuotą venų tromboembolijos riziką. Mergaitėms ir moterims, sergančioms sunkios eigos lipodistrofija, hirsutizmu, geriamieji kontraceptiniai vaistai yra kontraindikuotini, o simptomų korekcijai būtina pasirinkti kitus gydymo būdus.

Straipsnio autorė doc. dr. Lina Zabulienė, dirbanti Vilniaus universiteto Medicinos fakultete ir Karoliniškių poliklinikoje, pristatė jaunų merginų priežiūros ypatumus pereinamuoju laikotarpiu į suaugusiųjų amžių (pranešimas Policistinių kiaušidžių sindromas pereinant iš paauglystės į suaugusiųjų amžių, angl. PCOS in transition from adolescence to adulthood). PKS fenotipinė raiška yra labai įvairiapusė, priklausanti nuo amžiaus, genotipo, etniškumo, kūno svorio, gyvensenos ir aplinkos veiksnių. Nustatyti sindromą jaunoms pacientėms yra sunki ir atsakinga užduotis. Tačiau svarbus ne tik ankstyvoji PKS diagnostika, individualus ir tinkamas klinikinis ištyrimas, tiksli diagnozė, bet ir reguliari susijusių endokrininių pakitimų atranka ir stebėjimas. Šių jaunų merginų priežiūra yra sudėtinė – būtina atsižvelgti į jų lūkesčius, kurie gali labai skirtis, palyginti su vyresnėmis moterimis, padėti susigrąžinti pasitikėjimą savimi ir apsaugoti nuo galimų padarinių. Šiems tikslams pasiekti pasitelkiamas sveikos gyvensenos ir elgesio palankaus sveikai mokymas, psichologinė pagalba visai šeimai, kosmetinės priemonės ir įvairūs mokslu pagrįsti gydymo metodai.

 

Apibendrinimas

 

PKS yra aktuali šiuolaikinės visuomenės sveikatos problema dėl plintančio nutukimo ir dažnesnio nevaisingumo atvejų šeimose. Laiku ir teisingai nustatyta diagnozė, ankstyvasis rizikos veiksnių išaiškinimas ir jų šalinimas, nuolatinė moterų priežiūra ir gydymas pagerina pacienčių gyvenimo kokybę, savigarbą, reprodukcinę būklę ir kitus sveikatos rodiklius.

 

Doc. dr. Lina Zabulienė

Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Karoliniškių poliklinika

Literatūra:

 

1. The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41–7.
2. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. Position statement: Criteria for Defining Polycystic Ovary Syndrome as a Predominantly Hyperandrogenic Syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(11):4237–45.
3. Zabulienė L, Kučinskienė Z.A., Ališauskas J, Tutkuvienė J. Policistinių kiaušidžių sindromo kriterijų įvairovė ir ištyrimo metodai. Laboratorinė medicina 2010;12–4(48):208–18.
4. Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E, et al. American association of clinical endocrinologists, American college of endocrinology, and Androgen excess and PCOS society disease state clinical review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome – part 1. Endocr Pract 2015;21(11):1291–300.
5. Padmanabhan V. Polycystic ovary syndrome–„A riddle wrapped in a mystery inside an enigma“. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(6):1883–5.
6. March WA, Moore VM, Willson KJ, Phillips DI, Norman RJ, Davies MJ. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Hum Reprod 2010;25(2):544–51.
7. Diamanti-Kandarakis E, Piperi C. Genetics of polycystic ovary syndrome: searching for the way out of the labyrinth. Hum Reprod Update 2005;11:631–43.
8. Jonard S, Robert Y, Dewailly D. Revisiting the ovarian volume as a diagnostic criterion for polycystic ovaries. Hum Reprod 2005; 20(10): 2893–8.
9. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril 2009;91(2):456–88.
10. NIH Office of Disease Prevention. Evidence-based Methodology Workshop on Polycystic Ovary Syndrome. 2012 Expert Panel Guidelines on PCOS. Prieiga per internetą: https://prevention.nih.gov/docs/programs/pcos/FinalReport.pdf Žiūrėta 2017 10 10
11. Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, Cedars MI, Laven J, Norman RJ, et al. Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update 2014;20(3):334–52.
12. Carmina E, Oberfield SE, Lobo RA. The diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents. Am J Obstet Gynecol 2010;203(3):201.e1-5.
13. Hardy TS, Norman RJ. Diagnosis of adolescent polycystic ovary syndrome. Steroids 2013;78(8):751–4.
14. Witchel SF, Oberfield S, Rosenfield RL, Codner E, Bonny A, Ibanez L, et al. The Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome during Adolescence. Horm Res Paediatr 2015;83:376–89.
15. Rothenberg SS, Beverley R, Barnard E, Baradaran-Shoraka M, Sanfilippo JS. Polycystic ovary syndrome in adolescents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2017:S1521-6934(17)30126–8.
16. Zabulienė L, Tutkuvienė J. Kūno sandara ir policistinių kiaušidžių sindromas. Medicina (Kaunas) 2010;47(2):142–57.
17. Zabulienė L, Tutkuvienė J. Policistinių kiaušidžių sindromas: medžiagų apykaitos, endokrininės veiklos ir reprodukcinės sveikatos kitimai. Sveikatos mokslai 2011;21(1)S:55–66.
18. Zabulienė L, Tutkuvienė J. Policistinių kiaušidžių sindromas: skeleto dydžio kitimai. Sveikatos mokslai 2011;21(1)S:46–54.
19. Zabulienė L, Urboniene J, Tutkuvienė J. Body composition of lean women with polycystic ovary syndrome. Anthropological Review 2013;76(2):183–98.
20. Pinola P, Puukka K, Piltonen TT, Puurunen J, Vanky E, Sundstrom-Poromaa I, et al. Normo- and hyperandrogenic women with polycystic ovary syndrome exhibit an adverse metabolic profile through life. Fertil Steril. 2017 Mar;107(3):788–95.e2.
21. Karjula S, Morin-Papunen L, Auvinen J, Ruokonen A, Puukka K, Franks S, et al. Psychological Distress Is More Prevalent in Fertile Age and Premenopausal Women With PCOS Symptoms: 15-Year Follow-Up. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(6):1861–9.
22. Karakas SE. New biomarkers for diagnosis and management of polycystic ovary syndrome. Clin Chim Acta 2017;471:248–53.
23. Moran L, Teede H. Metabolic features of the reproductive phenotypes of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update 2009;15(4):477–88.
24. Bals-Pratsch M, Grosser B, Seifert B, Ortmann O, Seifarth C. Early onset and high prevalence of gestational diabetes in PCOS and insulin resistant women before and after assisted reproduction. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2011; 119(6):338–42.
25. Ibanez L, Lopez-Bermejo A, Callejo J, Torres A, Cabre S, Dunger D, et al. Polycystic ovaries in nonobese adolescents and young women with ovarian androgen excess: relation to prenatal growth. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(1): 196–9.
26. Ibanez L, Lopez-Bermejo A, Suarez L, Marcos MV, Diaz M, de Zegher F. Visceral adiposity without overweight in children born small for gestational age. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(6): 2079–83.
27. Recabarren SE, Smith R, Rios R, Maliqueo M, Echiburu B, Codner E et al. Metabolic Profile in Sons of Women with Polycystic Ovary Syndrome J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1820–6.
28. Hu X, Wang J, Dong W, Fang Q, Hu L, Liu C. A meta-analysis of polycystic ovary syndrome in women taking valproate for epilepsy. Epilepsy Res 2011 97(1-2):73–82.
29. Zabulienė L, Kučinskienė ZA, Jakimavičienė E M, Drąsutienė G, Tutkuvienė J. Policistinių kiaušidžių sindromu sergančių moterų hiperandrogenizmo matai ir jų kritinės reikšmės. Laboratorinė medicina 2012;14–1(5348):8–17.
30. Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E, et al. American association of clinical endocrinologists, American college of endocrinology, and Androgen excess and PCOS society disease state clinical review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome – part 2. Endocr Pract 2015;21(12):1415–26.