Prostatos hiperplazija: šiuolaikinis požiūris į diagnostiką ir gydymą

Gerybinė prostatos hiperplazija (GPH), arba prostatos adenoma, yra dažniausia vyrų apatinių šlapimo takų sutrikimų (AŠTS) priežastis. Subjektyvūs AŠTS, tokie kaip šlapinantis nutrūkstanti šlapimo srovė, ilgas šlapinimosi laikas, nikturija, šlapimo susilaikymas, gali stipriai paveikti vyrų gyvenimo kokybę [1]. Apie 50 proc. 50–60 metų vyrų vargina ši liga. Neretai dėl GPH sukeltų AŠTS į gydytojus kreipiasi ir jaunesnio amžiaus pacientai [2].

Simptomai

GPH vertinimas ir gydymas yra nukreiptas į simptomų, turinčių įtaką pacientų gyvenimo kokybei, pagerinimą. Dažniausiai paciento simptomams įvertinti naudojama Tarptautinė prostatos simptomų skalė (TPSS).

TPSS klausimyne vyrų prašoma įvertinti 7 simptomus balais nuo 1 iki 5, kurie pasireiškė per pastarąsias 30 dienų. Kiekvienas simptomas gali būti įvertintas didžiausiu balu – 5, todėl didžiausia galima klausimyno suma – 35 balai. Surinkus nuo 0 iki 7 balų, konstatuojami lengvi sutrikimai, nuo 8 iki 18 balų – vidutinio laipsnio sutrikimai, nuo 19 iki 35 balų – sunkūs sutrikimai.

Padidėjusi prostata užspaudžia šlaplę ir sutrikdo normalų šlapimo nutekėjimą iš šlapimo pūslės. Pacientams gali pasireikšti tokie pagrindiniai apatinių šlapimo takų simptomai [3]:

  • silpna šlapimo srovė;
  • šlapinantis nutrūkstanti šlapimo srovė;
  • pacientams sunku pradėti šlapintis (nors šlapimo pūslė yra pilna);
  • staiga atsirandantis (skubus) noras šlapintis;
  • pacientai jaučia, kad šlapimo pūslė yra ištuštinta ne visa;
  • baigus šlapintis, dalis šlapimo nuteka į trumpikes (šlapimo nelaikymas).

Kada kreiptis į urologą?

Pacientai, kuriems šeimos gydytojo paskirtas gydymas yra neveiksmingas arba AŠTS išlieka, turėtų būti siunčiami konsultuotis su urologu [4]. Jeigu atliekant digitalinį rektalinį tyrimą jaučiama, kad prostata yra padidėjusi, prostatos specifinio antigeno (PSA) koncentracija kraujyje yra padidėjusi virš normos, nustatomas ūminis ar pasikartojantis šlapimo susilaikymas, pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, pacientus reikėtų iš karto siųsti konsultuotis su specialistu [5].

Konservatyviosios AŠTS gydymo priemonės

Kai kuriems vyrams gydant AŠTS veiksmingos yra ir konservatyviosios priemonės. Prieš pradedant medikamentinį gydymą, verta išbandyti keletą paprastų gyvenimo būdo pakeitimo priemonių. Pacientams gali būti naudinga pakeisti vartojamus skysčius kitais, pasirinkti jų vartojimo laiką ir tūrį. Mažinant kofeino, gazuotų gėrimų ar alkoholinių gėrimų suvartojimą, galima pagerinti šlapimo sulaikymą. Sumažinus vakare išgeriamų skysčių kiekį, sumažėja nikturijos epizodai. Vyrus, kurie skundžiasi, kad po šlapinimosi dalis šlapimo nuteka į kelnaites, galima išmokyti ištuštinti šlaplę [6]. Sergantiems hiperaktyvia šlapimo pūsle pacientams pravartu specialiais pratimais treniruoti dubens dugno raumenis. Treniruotėmis siekiama padidinti intervalą nuo noro šlapintis pasireiškimo, kai šlapimo pūslė nėra pilna, iki pilno šlapimo pūslės prisipildymo [7].

Požymiai, rodantys didelę riziką sirgti GPH

GPH yra progresuojanti būklė. Su amžiumi didėja ir prostatos tūris. Progresuojanti GPH yra pagrindinė AŠTS priežastis [8]. 5 požymiai, rodantys, kad AŠTS susiję su GPH, yra šie:

  • vyresnis paciento amžius;
  • TPSS balas >20;
  • prostatos tūris >40 ml;
  • PSA >1,4 ng/mL;
  • urofloumetrijos tyrimu išmatuotas šlapinimosi tūrinis greitis (Qmax) <12 ml/s.

GHP gydymas fitoterapiniais preparatais

Šiuolaikinis gydytojų požiūris diagnozavus ankstyvųjų stadijų ligą yra nukreiptas į medikamentinį, o ne chirurginį gydymą. Esant lengvam ar vidutiniam prostatos padidėjimui, gydymą galima pradėti augaliniais preparatais, kurie skiriami vieni ar derinami su kitais vaistais. Vokietijoje ir Austrijoje fitoterapija yra pirmojo pasirinkimo gydymas, skirtas lengvo ar vidutinio sunkumo AŠTS gydyti. Daugiau nei 90 proc. skiriamų vaistų, skirtų GPH gydyti, yra fitoterapiniai [9]. Daugumos fitoterapinių preparatų veiksmingumas pagrįstas tuo, kad jie stabdo testosterono virsmą dihidrotestosteronu, kuris sukelia prostatos audinio augimą ir skatina GPH išsivystymą. Pagrindiniai fitoterapiniai preparatai gaminami iš afrikinių palmių vaisių, dilgėlių šaknų ar moliūgų sėklų [10].           

Fitoterapiniai preparatai

Didžioji dilgėlė (Urtica dioica)

Preparatas gaunamas iš dilgėlių šaknų ir yra populiarus Vokietijoje gydant GPH sukeltus simptomus. Ekstraktas yra sudarytas naudojant vandenyje ir alkoholyje tirpius junginius. Manoma, kad preparatas blokuoja testosterono virtimą dihidrotestosteronu [11].  

Moliūgų sėklos (Curcubita pepo)

Literatūrojerastas tik vienas nedidelės apimties, atsitiktinių imčių, trumpalaikis tyrimas, kuriame įvertintas moliūgų sėklų ekstraktų veiksmingumas. Buvo tiriami 55 vyrai. Tyrimo trukmė – 12 savaičių. Pacientai vartojo preparatą, kurio sudėtyje buvo moliūgų sėklų ekstrakto. Palyginti placebo grupę su grupe, kuri vartojo curcubita pepo, 85 proc. ekstraktą vartojusių vyrų nurodė sumažėjusius simptomus (placebo grupėje – 11 proc.). Liekamojo šlapimo tūris sumažėjo 42,5 ml (31 proc.), palyginti su 7,6 ml (6,5 proc.) placebo grupėje [12].

Afrikinė slyva (Pygeum africanum)

Šiuo preparatu GPH Europoje gydoma jau 3 dešimtmečius. Manoma, kad preparatas veikia vienu iš trijų mechanizmų. Pirmasis: gali būti, kad jis inhibuoja androgenų receptorius [13]. Antrasis: tiriant P. africanum veikimą, pastebėta, kad preparatas išaktyvina fibroblastų ir epidermio ląstelių augimo faktorius [14]. Trečiasis: gauti duomenys, kad P. africanum veikia kaip preparatas, kuris slopina uždegimą, veikdamas 5-lipoksigenazę [15]. Silpnėjant šio fermento veikimui, mažėja leukotrienų, kurie dalyvauja uždegiminėse reakcijose [16].

Sabalpalmių vaisiai (Serenoa repens)

Labiausiai paplitęs fitoterapinis preparatas Serenoa repens, skirtas GPH gydyti, išgaunamas iš Sabalis serrulate palmių džiovintų prinokusių vaisių. Nuo XIX amžiaus pradžios buvo pastebėta Serenoa repens medicininė nauda prostatai [11].

Pagrindinės priežastys, dėl kurių verta rinktis Serenoa repens preparatus:

  • ekstraktas neturi įtakos kraujospūdžiui ir erekcinei funkcijai [17, 18];
  • vartojant šiuos preparatus, gydoma ne tik GPH, bet ir mažėja lėtinio prostatito simptomai [19];
  • Serenoa repens preparatai nemažina PSA koncentracijos kraujyje ir nemaskuoja vėžinio proceso. Todėl pacientai, kurie vartoja šį preparatą, gali tiksliai stebėti PSA koncentraciją kraujyje [20].

A. Z. Vinarovo ir bendraautoriai 15 metų vykdyto tyrimo rezultatai parodė, kad pacientams skirta 320 mg Serenoa repens preparato dienos dozė yra efektyvus ir gerai toleruojamas GHP gydymo metodas. Ilgą laiką preparatą vartoję pacientai nurodė, kad pagerėjo jų gyvenimo kokybė, sumažėjo GHP simptomai, padidėjo maksimalus tūrinis šlapinimosi greitis (Qmax). Per visą tyrimo laikotarpį pacientams nepasireiškė jokie su vaistu susiję nepageidaujami reiškiniai [21].

Šių preparatų veikimo mechanizmas dar nėra išsamiai ištirtas. Keliama  hipotezė, kad veikimo mechanizmas gali apimti cholesterolio metabolizmą, antiandrogeninį (įskaitant 5-alfa reduktazės inhibitoriaus aktyvumą), antiuždegiminį poveikį ir lytinus hormonus surišančio globulino sumažėjimą [22, 23].

Chirurginis gydymas

Kai apatinių šlapimo takų obstrukcijos simptomai tampa didelio laipsnio, sukelia šlapimo susilaikymą, ir medikamentinis gydymas tampa neveiksmingas, rekomenduojamas chirurginis gydymas. Esant didelio tūrio priešinei liaukai, atliekama atviroji operacija – pašalinami visi prostatos adenomos mazgai (transvezikinė suprapubinė prostatektomija) arba endoskopinė operacija (transuretrinė prostatos rezekcija – TURP) [24]. Viena galimų šių operacijų komplikacijų yra šlapimo nelaikymas. Šlapimo nelaikymas po prostatektomijos pasitaiko rečiau. Pacientai šlapimo nelaikymą pajunta po to, kai iš šlapimo pūslės ir šlapimkanalio pašalinamas kateteris. Laikui bėgant, padėtis pagerėja. Kita vėliau pasireiškianti komplikacija yra šlaplės susiaurėjimas (striktūra), sukeliantis šlapimo nutekėjimo sutrikimų [25]. Tiesa, šie sutrikimai nesunkiai pašalinami transuretrinės incizijos (TUI) – rando įpjovimo per šlaplę – būdu [26].

Rekomendacijos

Stebint nedidelio ir vidutinio laipsnio apatinių šlapimo takų simptomus, galima rekomenduoti fitoterapinius preparatus. Šiandien daugiausiai duomenų apie gydymo efektyvumą publikuota apie Serenoa repens preparatus. Tyrimai rodo, kad pacientai, vartojantys Serenoa repens ekstrakto preparatus kiekvieną dieną po 320 mg, jaučia AŠTS pagerėjimą, be to, jau turima duomenų apie ilgalaikį šių medikamentų vartojimą. Stebint sunkesnius simptomus, galima rinktis nemažai medikamentinių preparatų. Progresuojant AŠTS, būtinas urologo įvertinimas, kuris sprendžia dėl operacinio gydymo indikacijų.

Gyd. rez. Jonas Purvaneckas
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Urologijos centras
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Literatūra:

1. Ooi SL, et al. Serenoa repens for Lower Urinary Tract Symptoms/Benign Prostatic Hyperplasia: Current Evidence and Its Clinical Implications in Naturopathic Medicine. J Altern Complement Med, 2017. 23(8): p. 599-606.
2. Morgia G, et al. Serenoa repens, lycopene and selenium versus tamsulosin for the treatment of LUTS/BPH. An Italian multicenter double-blinded randomized study between single or combination therapy (PROCOMB trial). Prostate, 2014. 74(15): p. 1471-80.
3. Abrams P, et al. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol, 2009. 181(4): p. 1779-87.
4. Speakman MJ, et al. Guideline for the primary care management of male lower urinary tract symptoms. BJU Int, 2004. 93(7): p. 985-90.
5. Rees J, et al. The management of lower urinary tract symptoms in men. Bmj, 2014. 348: p. g3861.
6. Bosch JL, Weiss JP. The prevalence and causes of nocturia. J Urol, 2010. 184(2): p. 440-6.
7. Paterson J, et al. Pelvic floor exercises as a treatment for post-micturition dribble. Br J Urol, 1997. 79(6): p. 892-7.
8. Emberton M, et al. Benign prostatic hyperplasia: a progressive disease of aging men. Urology, 2003. 61(2): p. 267-73.
9. Buck AC. Phytotherapy for the prostate. Br J Urol, 1996. 78(3): p. 325-36.
10. Keehn A, Lowe FC. Complementary and alternative medications for benign prostatic hyperplasia. Can J Urol, 2015. 22 Suppl 1: p. 18-23.
11. Lowe FC, Ku JC. Phytotherapy in treatment of benign prostatic hyperplasia: a critical review. Urology, 1996. 48(1): p. 12-20.
12. Carbin BE, et al. Treatment of benign prostatic hyperplasia with phytosterols. Br J Urol, 1990. 66(6): p. 639-41.
13. Ishani A, et al. Pygeum africanum for the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia: A systematic review and quantitative meta-analysis. Vol. 109. 2001. 654-64.
14. Lawson RK. Role of growth factors in benign prostatic hyperplasia. Eur Urol, 1997. 32 Suppl 1: p. 22-7.
15. Paubert-Braquet M, et al. Effect of Pygeum africanum extract on A23187-stimulated production of lipoxygenase metabolites from human polymorphonuclear cells. J Lipid Mediat Cell Signal, 1994. 9(3): p. 285-90.
16. Andro MC, Riffaud JP. Pygeum africanum extract for the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia: A review of 25 years of published experience. Current Therapeutic Research, 1995. 56(8): p. 796-817.
17. Mazo EB, Dmitriev DG. [Clinical effect of the drug „Prostamol-Uno“ in patients with benign prostatic hyperplasia and chronic prostatitis]. Urologiia (Moscow, Russia: 1999), 2001(5): p. 38-41.
18. Aliaev Iu G, et al. [Efficiency and safety of prostamol-Uno in patients with chronic abacterial prostatitis]. Urologiia, 2006(1): p. 47-50.
19. Di Silverio F, et al. Effects of long-term treatment with Serenoa repens (Permixon) on the concentrations and regional distribution of androgens and epidermal growth factor in benign prostatic hyperplasia. Prostate, 1998. 37(2): p. 77-83.
20. Geavlete P, et al. Serenoa repens extract in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Therapeutic Advances in Urology, 2011. 3(4): p. 193-198.
21. Vinarov AZ, et al. 15 years’ survey of safety and efficacy of Serenoa repens extract in benign prostatic hyperplasia patients with risk of progression. Urologia, 2018: p. 391560318772466.
22. Marwick C. Growing use of medicinal botanicals forces assessment by drug regulators. Jama, 1995. 273(8): p. 607-9.
23. Di Silverio F, et al. Evidence that Serenoa repens extract displays an antiestrogenic activity in prostatic tissue of benign prostatic hypertrophy patients. Eur Urol, 1992. 21(4): p. 309-14.
24. Kaplan SA. Update on the American Urological Association Guidelines for the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia. Reviews in Urology, 2006. 8(Suppl 4): p. S10-S17.
25. McVary KT, et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol, 2011. 185(5): p. 1793-803.
26. Teo JS, et al. An update on transurethral surgery for benign prostatic obstruction. Asian Journal of Urology, 2017. 4(3): p. 195-198.