Insultas – bene dažniausia suaugusių pacientų neįgalumo priežastis. Apie 50–70 proc. asmenų, patyrusių insultą, sutrinka judėjimo, jutimo, kalbos, rijimo ir kitos funkcijos. Daugeliu atvejų sutrikimų išlieka ir po ūminio ligos laikotarpio. Reabilitacijos po insulto tikslas – grąžinti prarastas funkcijas arba, kai to padaryti nebeįmanoma, išugdyti maksimalų asmens savarankiškumą.
Dažnas insulto padarinys yra raumenų spastiškumas. Kaip šiandien gydomas raumenų spastiškumas? Ar svarbu raumenų tonusą įvertinti dar ūminiu ligos laikotarpiu? Kaip kinta požiūris į spastiškumo gydymą ir kokios yra mūsų šalies medikų galimybės? Apie visa tai kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centro 1-ojo stacionarinės reabilitacijos skyriaus vedėja, fizinės medicinos ir reabilitacijos gyd. Jūrate Kesiene.
Prašome plačiau pakalbėti apie liekamuosius reiškinius po insulto. Kurie jų dažniausi ir kodėl?
Kokie insultą patyrusiam žmogui liekamieji reiškiniai išsivystys, priklauso nuo pažeistos galvos smegenų zonos. Kiekviena smegenų dalis atlieka tam tikrą funkciją. Jos yra glaudžiai tarp savęs susijusios. Viena galvos smegenų zona yra atsakinga už motorines funkcijas, kita – už jutimines, dar kitos – už kalbą, mąstymą, valią. Yra zonos, reguliuojančios pusiausvyrą, raumenų tonusą. Visa tai lemia, kad liekamieji reiškiniai po insulto gali būti labai įvairūs. Tačiau dažniau insultas įvyksta vidurinės smegenų arterijos baseine. Tuomet ligoniui išsivysto didesni rankos ir kiek mažesni kojos funkcijų sutrikimai. Ar sutriks kalba, priklauso nuo galvos smegenų pusrutulio pusės, kurioje įvyksta insultas.
Deja, minėti liekamieji reiškiniai dažnai lieka visam gyvenimui. Šiek tiek statistikos: jei pacientui ūminiu po insulto laikotarpiu yra paralyžiuojama koja, 35 proc. atvejų jos funkcijų atkurti nepavyks, apie 20–25 proc. patyrusių insultą pacientų nesugebės eiti be pagalbos. Jeigu ūminiu insulto laikotarpiu yra paralyžiuojama ranka, net 60–65 proc. atvejų šis pažeidimas (plegija ar gili parezė) išliks ir ateityje.
Kalbos sutrikimo dažnį skirtingi autoriai nurodo nevienodą. Vidutiniškai apie 30 proc. asmenų po insulto vargina įvairūs kalbos sutrikimai. Kalbos ir galūnių funkcijos atsikuria nevienodai, o ir laikas, duotas šioms funkcijoms atgauti, yra skirtingas. Kalbos funkciją reguliuoja ne vienas galvos smegenų centras, todėl ir progresas, kalbos atgavimas gali būti stebimas ne vienus metus, palyginti su galūnių paralyžiumi.
Dar vienas svarbus liekamasis reiškinys – emocinius sutrikimas, depresija. Įvairių šaltinių duomenimis, šie sutrikimai gali varginti 26–60 proc. persirgusių insultu pacientų.
Kas yra spastiškumas? Kaip dažnai jis pasireiškia? Kodėl?
Spazmiškumas, arba spastiškumas, yra nevalingas raumens įsitempimas, kuris trikdo normaliam judėjimui. Kai dėl raumens paralyžiaus judesys nėra įmanomas, spastiškumas gali lemti kontraktūrų išsivystymą. Visa tai kelia sunkumų kasdienėje žmogaus veikloje, jam sunku apsitarnauti (valgyti, praustis, rengtis ir kt.), judėti, jį vargina skausmas, jis blogai miega ir pan.
Raumenų spastiškumas išsivysto apie 30 proc. žmonių, persirgusių insultu, o jeigu liga pasireiškė rankos paralyžiumi, kai kurių autorių duomenimis, net 40–45 proc. atvejų. Po insulto dažnai stebima, kad pažeistas ne tik raumens veiklumas, t. y. jis negali susitraukti, bet ir centrai, kurie reguliuoja tonusą. Tonusas yra normali refleksinė raumens reakcija: kai raumuo dirba, paprastai tonusas padidėja, kai ilsisi – sumažėja. Taigi sveiko žmogaus raumenų tonusas yra kintantis parametras, priklausantis nuo veiklos, kuria jis tuo metu užsiima. Po insulto tonuso reguliacija dažnai sutrinka, raumenys įsitempia nuolat arba juos spazmuoja. Visa tai vyksta be žmogaus valios. Jeigu raumenų tonusas yra padidėjęs ir nustatomas rankos spastiškumas, ligonio ranka dažniausiai būna pritraukta, sulenkta per alkūnę bei riešą, pirštai sugniaužti. Esant padidėjusiam kojos raumenų tonusui, dažniausiai koja būna ištiesta per kelį, pėda nulenkta į apačią ir pakreipta į vidų.
Spastiškumas būdingas esant ir visiškam (plegijos), ir daliniam (parezė) paralyžiui. Kai galūnė paralyžiuota iš dalies, žmogus galės aktyviai atlikti judesius, tačiau padidėjęs raumenų tonusas apsunkins veiksmus, judesiai bus nesklandūs, blogiau koordinuoti, reikalaus iš asmens daugiau pastangų ir laiko. Atsižvelgiant į tai, ar nustatoma plegija ar parezė, raumenų tonuso sutrikimui koreguoti keliami skirtingi tikslai.
Kaip reikėtų vertinti raumenų spastiškumą? Ar naudojama modifikuota Ashword skalė?
Spastiškumui vertinti naudojamos įvairios skalės. Dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojama modifikuota Ashworth skalė arba Tardieu skalė. Šie įrankiai, leidžia gydytojams įvertinti raumenų tonusą ir spastiškumo laipsnį be pagalbinių prietaisų, tereikia tam tikrų tyrėjo įgūdžių. Esant spastiškumui ir atliekant pasyvius galūnių judesius, tyrėjas jaučia spastiško raumens pasipriešinimą priešinga įsitempusio raumens judesiui kryptimi. Atsižvelgiant į tai, kada atsiranda pasipriešinimas – kurioje judesio amplitudės vietoje ir kokio jis yra stiprumo, ar galima galūnę judinti laisvai ar pasipriešinimas yra didelis ir patys turime dėti pastangas, norėdami judesį atlikti, ir yra vertinamas raumenų tonusas. Pagal modifikuotą Ashword skalę tonusas vertinamas balais nuo 0 iki 4.
Kyla problemų dėl raumenų tonuso ir spastiškumo įvertinimo. Kartais apie raumenų spastiškumą nepagalvojama laiku, jis neįvertinamas, ypač kai yra sunkesnių sveikatos problemų arba į jį nekreipiamas pakankamas dėmesys, nes žinoma, kad insultas gali būti gydomas tik iš karto jam įvykus. Tačiau žinodami, kad dažniausiai spastiškumas po insulto yra ilgai trunkantis sutrikimas, galintis lemti antrines medicinines komplikacijas (pvz., kontraktūra, skausmas, artrozė), į raumenų tonuso vertinimą, spastiškumo nustatymą turėtų būti atkreiptas didesnis dėmesys.
Kas ir kada turėtų atlikti raumenų tonuso, spastiškumo vertinimą?
Raumenų tonusas gali kisti. Ūminiu ligos laikotarpiu galima dažnai stebėti hipotonusą, kaip raumenys yra suglebę. Tačiau ir ūminiu laikotarpiu kartais gali pasireikšti padidėjęs raumenų tonusas. Paprastai neurologai visa tai įvertina. Jeigu vėliau ligonis patenka į reabilitacijos skyrių, fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojai, kiti reabilitacijos komandos nariai, tiek kineziterapeutai, tiek ergoterapeutai, nustato, koks yra raumenų tonusas ir kaip jis keičiasi. Vienas reabilitacijos tikslų sutrikus raumenų tonusui ir yra jį normalizuoti arba mažinti, jeigu jis yra padidėjęs.
Kai po insulto pacientai patenka šeimos gydytojo globon, jie taip pat turėtų vertinti raumenų spastiškumą, nes išlieka ne tik problema, bet ir galimybė padėti. Todėl šeimos gydytojai pacientams, patyrusiems insultą, turėtų vertinti ir raumenų tonusą. Tai nesudėtingas ir daug laiko neužimantis tyrimas.
Koks šiuolaikinis požiūris į spastiškumo gydymą: ar būtina gydyti, kokiomis priemonėmis, kokių rezultatų galima pasiekti? Nuo ko priklauso gydymo sėkmė?
Spastiškumo gydymas yra kompleksinis. Jį sudaro nemedikamentinės ir medikamentinės gydymo priemonės. Įvairių tyrimų duomenimis, raumenų tonusas mažėja, raumens ir sausgyslių ilgis išlieka atliekant tempimo ir kitus kineziterapijos, ergoterapijos pratimus, dėvint įtvarus, kurie suteikia galūnei tam tikrą norimą padėtį. Raumenų tonusą galima mažinti skiriant šilumines, fizioterapijos procedūras. Yra duomenų, kad ir šaltis tinka raumenų tonusui sumažinti. Tačiau daugelio šių priemonių poveikis nėra ilgas. Kai spastiškumas trukdo žmogui judėti, apsitarnauti, sukelia diskomfortą, skausmą, trukdo miegui, pasitelkiamos medikamentinės priemonės.
Medikamentinį gydymą galima suskirstyti į dvi rūšis. Tai raumenų tonusą reguliuojantys geriamieji medikamentai. Tokiu atveju žmogus gauna sisteminį gydymą – medikamentai veikia visą organizmą. Spastiškumą galima mažinti skiriant lokalias procedūras: nervų blokadas arba botulino injekcijas į spazmuotus įtemptus raumenis.
Sisteminis gydymas dažnai sukelia nepageidaujamų reiškinių ir veikia ne vien įsitempusius raumenis. Tačiau kai spastiškumas apima daugelį raumenų, toks gydymas yra pasirinktinas. Dėl insulto įsitempus vienos galūnės (rankos ar kojos) raumenims, spastiškumą galima veiksmingai koreguoti į įsitempusius raumenis suleidžiant botulino toksino.
Negydomas spastiškumas trikdo paciento judesius, apsitarnavimą, jam sunku nusikirpti nagus, prižiūrėti delno ir pažasties sritis, užsimauti pirštinę, apsirengti, surasti patogią padėtį miegant, kinta laikysena. Nekoreguojamas spastiškumas gali provokuoti skausmą. Dėl skausmo žmogus gali bijoti judėti. Tai dar labiau blogina mobilumą. Esant iš dalies išlikusiai raumenų jėgai ir spastiškumui, judesiai būna apsunkinti, blogai koordinuoti, nevikrūs, žmogus išnaudoja daug daugiau energijos atlikdamas vieną ar kitą judesį. Sumažindami raumenų tonusą, pasiekiame, kad judesiai tampa sklandesni, žmogui mažiau reikia dėti pastangų, jis efektyviau atlieka įvairius apsitarnavimo veiksmus.
Kaip botulino toksinas veikia spazmus? Ko bijo, klausia ligoniai, artimieji ir medikai apie šį gydymą?
Botulino toksinas sutrikdo acetilcholino išsiskyrimą presinapsinėse nervų galūnėlėse, taip slopindami periferinę cholinerginę transmisiją nervo ir raumens jungtyje. Dėl to raumenys, į kuriuos suleistas botulinno toksinas, atsipalaiduoja. Paprastai poveikis stebimas po kelių dienų. Optimalus raumenų tonusą mažinantis poveikis pasireiškia maždaug antrą savaitę ir trunka 3–4 mėnesius, o kai kuriais atvejais ir ilgiau. Vaisto poveikis priklauso nuo ligos sunkumo ir individualių organizmo savybių. Laikui bėgant vaisto poveikis praeina. Nervų galūnėlės atnaujina jungtis ir vėl išsiskiria acetilcholinas, kuris, nesant reguliacijos po insulto, vėl padidina raumenų tonusą. Taigi poveikis praeina per 3–4 mėnesius. Dėl to rekomenduojama botulino toksino injekcijas kartoti. Vadinasi, pacientui šios procedūros turėtų būti atliekamos 3–4 kartus per metus. Jei poveikis trunka ilgiau, gali pakakti ir 2 kartų. Viena vertus, gydymo poveikis nėra labai ilgas, kita vertus, nereikia kaip vaistų gerti kasdien ar kelis kartus per dieną.
Šis gydymas yra individualus, todėl raumenų grupės, į kurias leidžiamas botulino toksinas, kiekvienu atveju nustatomos individualiai. Prieš paskiriant botulino toksino injekcijas, gydytojas atlieka raumenų tonuso testavimą pagal modifikuotą Ashworth skalę, įvertina jo poveikį įvairioms apsitarnavimo ir judėjimo funkcijoms, skausmo intensyvumą, kontraktūrų, odos pažeidimo buvimą ar jų išsivystymo riziką. Tuomet sudaromas gydymo planas – kokių raumenų atpalaidavimas geriausiai pagerintų funkciją. Dėl to net ir tam pačiam pacientui vieną kartą gali būti sudarytas vienas gydymo planas, kitą kartą – kitas.
Vaistui veikiant raumuo atsipalaiduoja, jeigu yra plegija, t. y. visiškas paralyžius, pačios rankos funkcija nepagerėja, žmogus nepradeda jos kelti ar judinti. Tačiau raumenų atpalaidavimas rankoje, pagerina jos priežiūros, rengimosi, maudymosi galimybes, miego komfortą. Pagerėja ligonio rankos kosmetinė būklė, alkūnė ir riešas nebūna taip sulenkti, o tai pagerina laikyseną ir net eiseną. Jeigu yra parezė, suleidus vaisto ir atsipalaidavus raumenims, judesiai tampa sklandesni ir, kaip minėjau, reikalauja mažiau energijos jiems atlikti.
Pacientai žino, kad vaistas pagamintas iš nuodo ir bijo nepageidaujamų reiškinių. Tačiau gydydama galūnių spastiškumą savo praktikoje nepageidaujamų reiškinių stebėjau tikrai mažai. Vaisto apraše nurodyta, kad jis gali sukelti trumpalaikį temperatūros pakilimą ir panašius į gripo simptomus. Tokį poveikį nurodė pora pacientų, tačiau karščiavimas greitai ir savaime praėjo. Tad visais atvejais nauda buvo daug didesnė už trumpalaikius nepageidaujamus reiškinius.
Kada gali būti pradėtas šis gydymas: vėlyvuoju laikotarpiu, o gal netrukus po insulto?
Kalbant apie poūminį insulto laikotarpį, kai jau gali būti išsivystęs spastiškumas, jo koregavimas sumažina netaisyklingą patologinę impulsaciją į galvos smegenis, todėl atsigavimo, funkcijų atkūrimo procesai gali vykti palankiau. Tai įrodo naujausi tyrimai, kuriuose pacientams buvo koreguojamas spastiškumas. Tinkamai vartojant vaisto ankstyvosiose reabilitacijos stadijose, jis gali užkirsti kelią minkštųjų audinių sutrumpėjimui, atsirandančiam dėl kombinuoto spazmiškumo ir galūnių nejudros. Anksti pradėję gydyti spazmiškumą botulino toksinu, sudarome prielaidas fiziologiškesniam funkcijų atkūrimui ir normalizavimui, galima tikėtis geresnių baigčių. Atokiųjų rezultatų dar laukiama, tačiau tyrėjai bendrai sutaria, kad iš tiesų svarbu spastiškumą nustatyti ir pradėti gydyti jau ankstyvuoju arba poūminiu periodu po insulto.
Kam šis gydymas tinka, o kam ne?
Gydymas botulino toksinu skiriamas po insulto išsivysčiusiam raumenų tonuso padidėjimui, kuris blogina funkciją, laikyseną, komfortą, gydyti. Gydymas nerekomenduojamas, kai spastiškumas apima daugelį raumenų grupių (pvz., spastinė tetraparezė, tetraplegija). Tokiu atveju spastiškumui gydyti tinka peroraliniai vaistai.
Gydymas nebus efektyvus, kai yra fiksuotos kontraktūros, liga užleista ir dėl paralyžiaus bei nuolatinio raumenų įsitempimo yra nejudrus sąnarys. Tokiu atveju atpalaidavus raumenis, poveikio funkcijai nebus, nes jau pažeisti ne tik raumenys, bet ir sąnariai ar juos supančios struktūros.
Pacientas, atvykstantis atlikti procedūras, atlikti turi būti sveikas. Vaisto pagrindas – neurotoksinas ir netoksiniai baltymai ir galimos imunologinės reakcijos. Nustatytas galimas tam tikras atsparumas vaistui, gali vykti antikūnų gamyba, todėl nerekomenduojama atlikti injekcijas dažniau negu kas 3 mėnesius. Savo praktikoje nesu stebėjusi pacientų, kuriems vaistas būtų neveiksmingas.
Kiek ilgai galima gydyti botulino toksinu?
Gydymas botulino toksinu – tai raumenų spastiškumą koreguojantis gydymas. Jis gali būti tęsiamas ilgus metus. Mūsų šalies patirtimi pacientai botulino toksinu gydomi 6–7 metus, o pasaulinė praktika, žinoma, turi didesnę ir ilgesnę patirtį.
Noriu pažymėti, kad spastiškumą galima koreguoti po insulto praėjus net ir 1–2 metams ir daugiau. Jeigu į konsultaciją pacientas atvyksta ir jo ranka yra sulenkta, pritraukta, jam sunku ją ištiesti, nusirengti, galima jį siųsti konsultuotis su fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoju dėl spastiškumo gydymo botulino toksinu tikslingumo.
Jau minėjau, kad gydymą reikėtų tęsti atliekant injekcijas kas 3–4 mėnesius. Taip galima užtikrinti, kad pacientas nuolat jaustųsi geriau, komfortiškiau, būtų savarankiškesnis. Botulino toksiną, skirtą spastiškumui po insultinio gydyti, kompensuoja Valstybinė ligonių kasa.
Reabilitacijos priemonės ir tęstinumas po injekcijų: ar gydymą botulino toksinu galima derinti su kitomis procedūromis ir vaistais?
Gydymo poveikiui sustiprinti visada reikia taikyti reabilitacijos priemones. Geriausių rezultatų pasiekiama, kai kartu su injekcijomis taikomi ir kiti metodai (pvz., įtvarai, kineziterapijos, ergoterapijos pratimai). Kad pratimai būtų tikslingiausi ir veiksmingiausi, jie turėtų būti atliekami su kineziterapeutu ar ergoterapeutu arba savarankiškai pagal jų rekomendacijas. Ypač tai svarbu po pirmųjų injekcijų, kai pacientas neturi žinių ir patirties, kokie pratimai gali sustiprinti gydymo poveikį. Esant kartotiniam gydymui, kai pacientas tampa savo būklės ekspertu, išmoksta mankštintis pats, veiksmingą gydymo poveikį galima užtikrinti ir atliekant pratimus savarankiškai. Šiandien mokslininkai telkia didelį dėmesį, atlieka tyrimus, kuriais siekia išsiaiškinti, kaip savarankiškas paciento mankštinimasis ir aktyvus dalyvavimas atkuriant sveikatą lemia sėkmingesnį ir geresnį funkcijų atgavimą.
Kam gydytojai turėtų nusiųsti pacientus, kuriems gali būti paskirtas gydymas botulino toksinu?
Mokančių ir gebančių atlikti botulino toksino injekcijas yra nemažai, tačiau šį gydymą atlieka dar ne kiekvienas fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas. Pacientas, kuriam yra galūnių po insulto spastiškumas, turėtų kreiptis į šeimos gydytoją arba gydytoją fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoją. Šiandien vis daugiau medicinos įstaigų gali taikyti šį gydymo metodą.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
