Įvadas
Skydliaukės mazgai – dažnas radinys klinikiniame dar- be. Gydytojui tenka atskirti, kada tai yra tik atsitiktinis ge- rybinis radinys, o kada jau reikia imtis rimtesnių veiksmų. Epidemiologiniais tyrimais nustatyta, kad vietovė- se, kuriose nėra jodo stokos, čiuopiamų mazgų skydliaukėje randama iki 5 proc. moterų ir iki 1 proc. vyrų [1, 2]. Atrodytų, skaičiai nėra dideli, tačiau atliekant skydliau- kės ultragarsinį tyrimą, mazgų nustatoma net 19–68 proc. (didesnis dažnis vyresnėms moterims) [3, 4]. Kliniškai svarbūs iš jų 7–15 proc., kuriems galima įtarti skydliau- kės vėžį [5, 6]. Dažniausiai – tai gerai diferencijuoti navi- kai: daugiau nei 90 proc. atvejų nustatoma papilinė karcinoma [7]. Šiame straipsnyje apžvelgiami svarbiausi naujausių Amerikos Skydliaukės asociacijos gairių aspektai, apibrėžiantys skydliaukės mazgų ir įtariamo skydliaukės vėžio ištyrimą.
Kuriuos pacientus reikėtų tikrinti dažniau?
Dažnai iškyla klausimas – kuriems pacientams yra didesnė skydliaukės vėžio rizika ir ką reikėtų dažniau tikrin- ti? Kol kas nėra kriterijų, kuriuos asmenis reikėtų regulia- riai tikrinti. Didžiausia rizika yra tiems, kurių giminėms diagnozuotas diferencijuotas skydliaukės vėžys, nes šeiminės ligos tikimybė yra 1–5 proc. [8]. Todėl kiekvienas naujai surastas skydliaukės mazgas kelia daug klausimų. Pirmiausia reikia įvertinti paciento anamnezę. Svarbiau- sia – buvusios onkologinės ligos, vaikystėje taikytas spin- dulinis gydymas galvos ir kaklo srityje, viso kūno apšvi- tinimas [9], kontaktas su radioaktyviomis medžiagomis vaikystėje ar jaunystėje [10], skydliaukės vėžio atvejai šeimoje ar sindromai, kuriems būdingas skydliaukės vė- žys (Cowdeno sindromas, šeiminė adenomatozinė poli- pozė, Carney kompleksas, Wernerio sindromas, MEN2). Apžiūrint pacientą, piktybinio proceso įtarimą padidina esantis balso klosčių paralyžius, kaklo limfadenopatija, mazgo fiksacija prie aplinkinių audinių.
Rekomenduojama tyrimo eiga
Radus didesnį nei 1 cm mazgą (bet kuriame matmeny- je), reikia ištirti tirotropinį hormoną (TTH). Jei tyrimas ne- atitinka normos ribų, rekomenduojama atlikti skydliaukės scintigrafiją, norint įsitikinti, ar mazgas yra hiperfunkcio- nuojantis (vadinamasis karštas mazgas), izofunkcionuo- jantis (vadinamasis šiltas mazgas) ar nefunkcionuojan- tis (vadinamasis šaltas mazgas) [11]. Hiperfunkcionuo- jantys mazgai retai kada būna susiję su piktybiniu proce- su, todėl tokiems nebūtinas tolesnis citologinis ištyrimas. Jei yra tikroji ar subklinikinė hipotirozė, ištyrimo taktika kitokia – tokiais atvejais mazgai dažniau susiję su pikty- biniu procesu [12, 13]. Nerekomenduojama tirti tiroglo- bulino koncentracijos kraujyje, nes ji gali būti padidėjusi ir kitų skydliaukės ligų atveju ir nebūtinai yra susijusi su piktybiniu procesu [14–16]. Tačiau svarbiausias tyrimo metodas – skydliaukės sonoskopija. Esant ar įtariant mazgą skydliaukėje, ją bū- tina atlikti. Net ir įtarus mazgą kitu radiologiniu tyrimu (KT, MRT, PET), patikslinimui reikia atlikti sonoskopiją. Šiuo tyrimu nustatoma, ar tikrai yra mazgas, išmatuojami jo matmenys, įvertinami jo bruožai, lokalizacija, cistinio komponento dalis, kaklo limfmazgiai [17, 18]. Būtina įver- tinti skydliaukės parenchimą, jos dydį; mazgų lokalizaci- ją ir pagrindinius sonoskopinius bruožus; kaklo limfmaz- gius. Pagal radinius galima nustatyti mazgų piktybišku- mo tikimybę ir spendžiama dėl aspiracinės punkcijos po- reikio [19, 20]. Dažniausiai įtarimą keliantys bruožai yra mikrokalcinatai, mazgo hipoechogeniškumas, neaiškios ri- bos, aukščio matmuo didesnis nei pločio. Net iki 55 proc. gerybinių mazgų yra hipoechogeniški, kiti požymiai taip pat nėra būdingi tik piktybiniam procesui, todėl viską rei- kia vertinti kompleksiškai. Mazgo viduje esantys makro- kalcinatai su didesne piktybiškumo rizika nesusiję [22]. Kraujotaka mazgo viduje nėra atskiras piktybiškumą ro- dantis veiksnys [23]. Folikulinių karcinomų atveju viskas vertintina kiek kitaip: jos dažniau izo- ar hiperechogeniški apvalūs aiškiomis ribomis mazgai, intranoduline kraujo- taka [24]. Pastebimi cistiniai pokyčiai mazge dažniausiai susiję su minimalia piktybiškumo rizika.
Ultragarsiniai piktybiškumo požymiai
Remiantis išvaizda, mazgai skirstomi į tikėtino pikty- biškumo grupes:
- didelė piktybiškumo tikimybė (rizika >70–90 proc.). Tai hipoechogeniški solidiniai arba iš dalies cistiniai maz- gai, kuriems nustatomas dar bent vienas iš šių bruožų: nelygūs kraštai, mikrokalcinatai, didesnis aukštis nei plotis, sutrūkinėję paviršiniai kalcinatai su matomomis mazgo ekstrūzijomis, išplitimo į kitus audinius požy- miai. Šie bruožai ypač būdingi papildinei karcinomai. Būtina atlikti didesnių nei 1 cm mazgų, turinčių tokių bruožų, aspiracinę punkciją;
- tarpinė piktybiškumo tikimybė (rizika 10–20 proc.). Tai hipoechogeniški, aiškiomis ribomis, be mikrokalcinatų, išplitimo požymių ir jų aukštis nėra didesnis už plotį. Būtina atlikti didesnių nei 1 cm mazgų, turinčių tokių bruožų, aspiracinę punkciją;
- maža piktybiškumo tikimybė (5–10 proc.). Tai izoecho- geniški arba hiperechogeniški solidiniai arba iš dalies cistiniai mazgai, be mikrokalcinatų, aiškiomis ribomis, nėra išplitimo į aplinkinius audinius, jų aukštis nėra di- desnis už plotį. Mažesni nei 1,5 cm gali būti paliekami stebėti;
- labai maža piktybiškumo tikimybė (<3 proc.). Tai spon- gioziniai ar iš dalies cistiniai mazgai, neturintys aprašytų kategorijų bruožų. Spręsti dėl aspiracinės punkcijos reikėtų, jei mazgas didesnis nei 2 cm, tačiau ir tokius mazgus galima palikti stebėti;
- gerybiniai dariniai (piktybiškumo tikimybe <1 proc.) – tai cistos. Diagnostinės aspiracinės punkcijos nereko- menduojamos. Turinio aspiracija su ar be etanolio ablia- cija gali būti atliekama esant didelėms ir simptomus sukeliančioms cistoms.
Tolesnė stebėjimo ar gydymo taktika
Priklausomai nuo radinių, pasirenkama tolesnė ste- bėjimo ar gydymo taktika. Įtarus piktybinį procesą, pa- cientas siunčiamas operaciniam gydymui. Aspiracinės punkcijos rezultatai retai kada būna klaidingai neigiami, todėl nustačius gerybinius pokyčius, tolesnis mazgo ste- bėjimas priklauso nuo jo sonoskopinio vaizdo. Esant di- delei piktybiškumo tikimybei, kartoti sonoskopiją ir as- piracinę punkciją po 12 mėnesių. Esant tarpinei ar ma- žai piktybiškumo tikimybei, sonoskopiją kartoti reikia po 12–24 mėnesių. Jei mazgas padidėjo (reikšmingas didė- jimas yra bent 20 proc. 2 matmenyse, minimalus poky- tis – bent 2 mm, o mazgo tūris padidėja bent 50 proc.) arba atsirado įtartinų požymių, kartojama aspiracinė punkcija arba mazgas paliekamas tolesniam stebėjimui ir, tęsiantis augimui, sprendžiama dėl aspiracinės punk- cijos. Esant labai mažai piktybiškumo rizikai, kartotinės aspiracinės punkcijos nauda labai abejotina. Rekomen- duojama kartoti sonoskopiją po 24 mėnesių. Jei atlikus mazgo aspiracinę punkciją 2 kartus nustatomi gerybiniai pokyčiai, tolesnis mazgo stebėjimas dėl piktybinio pro- ceso neindikuotinas. Jei atlikus sonoskopiją indikacijų aspiracinei punkci- jai nebuvo, tolesnis mazgo stebėjimas priklauso nuo jo bruožų. Esant didelei piktybiškumo rizikai, sonoskopija kartojama po 6–12 mėnesių, esant tarpinei ar mažai pik- tybiškumo rizikai – po 12–24 mėnesių. Esant didesniems nei 1 cm mazgams ir labai mažai piktybiškumo rizikai, kartotinės sonoskopijos reikšmė kol kas nežinoma, tačiau jei kartojama – tai atliekama po 24 mėnesių. Jei mazgai ar cistos yra mažesni nei 1 cm ir jų piktybiškumo rizika maža, rutiniškai kartoti sonoskopijos, norint įvertinti jų dinamiką, nereikia.
Apibendrinimas
Skydliaukės mazgai – dažnas klinikinis radinys, tačiau ne visada reiškiantis ką nors blogo. Kiekvieną mazgą rei- kia įvertinti, laiku spręsti dėl aspiracinės punkcijos porei- kio ir sudaryti tolesnio stebėjimo planą.
Žurnalo INTERNISTAS priedas ENDOKRININIŲ LIGŲ AKTUALIJOS
