Įvadas
Kaklo skausmas dažna pacientų kreipimosi į gydytojus priežastis. Specialistui tenka diferencijuoti ne tik gerklės, ryklės, stemplės ar stuburo patologijas, bet ir galimą skydliaukės ligą. Skydliaukę, kaip ir kitus organus, gali pažeisti ūminis ar lėtinis, pūlingas ar nepūlingas uždegimas. Pakitimų gali taip pat atsirasti ir sergant kitomis sisteminėmis ligomis.
Klasifikacija
Tiroidito terminu galima apibrėžti uždegiminių ar uždegimą panašių būklių grupę. Vienos bendros tiroiditų klasifikacijos nėra, patogiausia juos būtų suskirstyti tokia tvarka:
- infekcinis tiroiditas;
- De Quervaino arba poūmis tiroiditas;
- autoimuninis tiroiditas;
- Riedelio tiroiditas;
- kitų uždegiminių ar infiltracinių sisteminių ligų sukelti tiroiditai.
Dažniausias yra lėtinis autoimuninis tiroiditas, tačiau juo sergant skausmas juntamas labai retai. Kiti tiroiditai dažniausiai pasireiškia labai stipriu skausmu, todėl pacientas nedelsdamas kreipiasi į gydytoją.
Infekcinis tiroiditas
Skydliaukė yra labai atspari infekcijoms. Taip yra dėl jos geros kraujotakos ir limfos nutekėjimo, didelės jodo koncentracijos audinyje. Vykstant skydliaukės hormonų sintezei, susidaro vandenilio peroksidas. Jis veikia bakteriocidiškai, o pati skydliaukė gerai atsiribojusi nuo kitų audinių stora kapsule. Tačiau esti situacijų, kada visi šie apsaugos mechanizmai susilpnėja. Vaikams [1–5], esant išlikusiai kriaušinio sinuso fistulei, kairioji skydliaukės skiltis tampa imlesnė pūlinių susiformavimui [4, 6–11]. Ūminis pūlingas tiroiditas – reta liga, sudaranti 0,1–0,7 proc. visų skydliaukės patologijų [12], tačiau pavojinga – negydant mirtingumas siekia iki 12 proc. [12–14]. Pasikartojantys kairiosios skydliaukės skilties pūliniai taip pat būdingi esant 4 žiaunų lanko fistulėms [15]. Aprašomi ūminio tiroidito atvejai esant krūminių dantų abscesams [16].
Ūminiai tiroiditai dažnesni esant imunodeficitams. Ūminį tiroiditą dažniausiai sukelia neįprasti mikroorganizmai – Nocardia [17, 18], Salmonella [19], grybeliai (Candida [20–23], C. Immitis [24], Aspergillus [25]). Ūminiai pūlingi tiroiditai dažni vaikams, gydomiems chemoterapiniais preparatais [26]. Retais atvejais infekcija gali prasidėti mazguose su cistine degeneracija [27, 28] arba, sergant infekciniu endokarditu, patekti į skydliaukę per kraujotaką [29].
Beveik kiekvienas mikroorganizmas gali sukelti skydliaukės uždegimą. Dažniausi – streptokokai, stafilokokai, pneumokokai, salmonelės [19, 30–32], klebsielės [33], balterioidai, Treponema pallidum, Pasteurella [35, 36], Multicoda [36], Porphyromonos [37], Eikenella [38–40], Mycobacterium tuberculosis [41–45]. Tiroiditus taip pat gali sukelti grybeliai: Coccidiodes immitis [24], Aspergillus [25], Actinomycosis [46–48], Blastomycosis [49], Candida albicans [20–23], Nocardia [17, 50–52], Actinobacter baumanii [14], Cryptococcus [53] ir Pneumocystis [54]. Pastarieji dažnesni esant imunosupresinėms būklėms, dažniausiai dėl piktybinių navikų ar AIDS [18, 19, 55, 56]. Retais atvejais ūminis pūlingas tiroiditas yra kaklo giliųjų audinių infekcijos [57] ar fistulių komplikacija [58]. Aprašytos C. immitis infekcijos pacientams po transplantacijų [24], Clostridium perfringens [59] ir Clostridium septicum infekcijos sergantiems storosios žarnos vėžiu [60]. Metastazavęs krūties vėžys kartais kliniškai pasireiškia ūminiu tiroiditu [61]. Vis dažniau pradėjus atlikti aspiracines biopsijas, pūlingi tiroiditai nustatyti esant tirotoksikozei atopiniu dermatitu sergančiam pacientui [62] kaip antrinė infekcija po skydliaukės cistos aspiracijos [59], vykstant papilinės karcinomos nekrozei [63] ar esant daugiamazgei strumai ir E. coli infekcijai [64].
Pagrindinis simptomas – skausmas skydliaukės projekcijoje. Skydliaukė padidėja, čiuopiant yra karšta ir įtempta. Pacientas negali ištiesti kaklo, dažniausiai sėdi nuleidęs galvą, kad išvengtų skydliaukės suspaudimo. Rijimas tampa skausmingas. Taip pat yra ir aplinkinių audinių infekcijos požymių, kaklo limfadenopatija, pakyla kūno temperatūra, jei yra bakteriemija, prasideda šaltkrėtis [65–68]. Vaikams simptomai daug ryškesni nei suaugusiesiems. Pastariesiems gali būti nelabai skausmingas darinys kakle, kūno temperatūra būna normali, todėl kartais įtariamas piktybinis navikas. Pūlingas tiroiditas gali išplisti įkrūtinės ląstos audinius ir sukelti nekrotizuojantį mediastinitą ar perikarditą [57, 69–71]. Dažniau sergama rudens ir žiemos mėnesiais po viršutinių takų infekcijų.
Hipotirozės ar tirotoksikozės simptomų dažniausiai nebūna. Žinoma, būna išimčių, ypač jei tiroiditas generalizuotas, kaip kad būna esant grybelinei [53] ar mikobakterinei infekcijoms. Vykstant skydliaukės audinio destrukcijai, išsiskyrusių hormonų kiekis gali būti pakankamas tirotoksikozės simptomams išsivystyti [34, 39].
Atlikus kraujo tyrimus, nustatoma leukocitozė su poslinkiu į kairę ir padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. Scintigrafiškai nustatomas mažas jodo kaupimasis skydliaukėje [72, 73]. Sonoskopinis vaizdas priklauso nuo ligos stadijos. Ankstyvose uždegimo fazėse, kol dar pūlinys nesusiformavęs, matomas hipoechogeniškas neaiškiomis ribomis plotas, išplintantis ir už skydliaukės ribų. Vėliau susiformuoja abscesas aiškiomis ribomis. Gyjant audiniams, pažeista skiltis atrofuojasi, atsiranda oro kišenės ir aplinkinių audinių randų [72, 73]. Kompiuterinės tomografijos tyrimas padeda lokalizuoti pūlinį, tačiau jis reikalingas tik retais atvejais [74]. Įtariant fistulę, rekomenduojama atlikti kontrastinę rentgenografiją su bariu jos lokalizacijai patikslinti [73]. Aspiracinė biopsija padeda diferencijuoti procesą, nustatyti sukėlėją ir jo atsparumą antibiotikams. Tai jautriausias tyrimas diferencinei diagnostikai, jis padeda sumažinti skausmą ir trachėjos spaudimo simptomus [12].
Ūmioje uždegimo fazėje reikėtų susilaikyti nuo invazinio gydymo. Antibiotikas parenkamas pagal sukėlėją, išaugusį iš aspirato. Kai kuriais atvejais absceso drenavimas pagreitina gijimą, tačiau kartais gali būti reikalinga chirurginė intervencija. Esant fistulei vaikams, reikalingas jos uždarymas, bet reikėtų palaukti, kol praeis uždegiminis procesas [4–7].
Poūmis tiroiditas
Dar vadinamas granuliomatoziniu arba De Quervaino tiroiditu. Tai savaime praeinantis skydliaukės uždegimas, kuris gali tęstis nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių [45, 75, 76]. Būdingi recidyvai. Dažniausiai pažeidžiama visa skydliaukė, jodo kaupimasis gerokai sumažėja. Būdinga laikina tirotoksikozė, padidėjusi tiroglobulino koncentracija kraujyje, leukocitozė, padidėjęs eritorocitų nusėdimo greitis, tačiau vien šiais rodikliais diagnozės pagrįsti negalima.
Sukėlusi ligą priežastis nustatoma retai. Tai, kad dažnai susergama po viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, leidžia įtarti virusinę etiologiją. Ankstesni spėliojimai, kad sukėlėjas yra bakterinė infekcija, paneigti. Liga neprimena autoimuninio proceso [77].
Poūmis tiroiditas yra kiek dažnesnė patologija, nustatomas iki 5 proc. sergančiųjų skydliaukės ligomis [78]. Pirmieji simptomai – stiprus skausmas ir tempimas skydliaukės projekcijoje. Skausmas plinta į apatinį žandikaulį ar ausis. Retai tiroiditas būna beskausmis ar skausmas vos juntamas [79]. Pacientas karščiuoja. Tiroiditas gali prasidėti ir pirmu nėštumo trimestru, pasireikšdamas pasunkėjusiu rijimu [78]. Kartais būna laikina balso klosčių parezė [80]. Liga piką pasiekia 3–4 dienomis ir palaipsniui praeina per savaitę, tačiau gali išlikti banguojanti eiga iki 3–6 savaičių.
Skydliaukė padidėja 2–3 kartus, tampa jautri čiuopiant, paviršius standus ir lygus. Kartais procesas patvirtinamas vienoje skiltyje [81]. Pusei pacientų pirmąją savaitę pasireiškia tirotoksikozės simptomai – nervingumas, karščio netoleravimas, širdies plakimas, kartais – net skilvelinė tachikardija, tremoras, prakaitavimas [82]. Šiuos simptomus sukelia padidėjęs skydliaukės hormonų išskyrimas dėl audinio ardymo. Vėliau, prasidėjus gijimui, būna trumpalaikė hipotirozė, po to dažniausiai skydliaukės funkcija normalizuojasi. Iki 10 proc. pacientų išlieka hipotirozė [44].
Laboratoriniais tyrimais nustatomas vidutiniškai padidėjęs leukocitų skaičius kraujyje, eritrocitų nusėdimo greitis dažniausiai didesnis nei 100 mm Hg, C reaktyviojo baltymo koncentracija būna padidėjusi [83]. Taip pat padidėja laisvojo tiroksino, laisvojo trijodtironino ir tiroglobulino koncentracijos kraujyje, scintigrafiškai – blogas jodo kaupimasis skydliaukės audinyje. Tirotropino koncentracija neišmatuojama, žemi antikūnų prieš skydliaukės peroksidazė ir tiroglobuliną titrai [84]. Jei poūmis tiroiditas pažeidžia tik dalį skydliaukės, laisvasis tiroksinas kraujyje ir jodo kaupimasis skydliaukėje gali išlikti normalūs.
Dažniausiai gydymas nereikalingas. Daugumai pacientų, kol uždegimas aktyvus, skiriami vaistai nuo skausmo. Efektyviausi – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo arba aspirinas. Tačiau jei to nepakanka ir ūminio pūlingo tiroidito diagnozė atmesta, skiriamas gydymas prednizolonu [44]. Didelės jo dozės palengvina simptomus veikdamos antiuždegimiškai. Pradedama nuo 40 mg prednizolono, po vienos savaitės dozę pradedama palaipsniui mažinti ir vaistas nutraukiamas po 6 savaičių. Skausmas kakle sumažėja staiga, ir šis rezultatas tik pagrindžia diagnozę. Jei mažinant dozę vėl atsinaujina simptomai, prednizolono dozę vėl reikia padidinti.
Daugiau nei 90 proc. pacientų pasveiksta spontaniškai, jų skydliaukės funkcija tampa normali. Paciento skydliaukės veikla išlieka normali, tačiau skydliaukės audinys kiek surandėja, dalis parenchimos nebefunkcionuoja. Iki 4 proc. pacientų liga recidyvuoja, iki 10 proc. – išlieka hipotirozė [85].
Riedelio tiroiditas
Riedelio tiroiditas – dažniausiai neskausmingas skydliaukės padidėjimas. Tai lėtinis sklerozuojantis tiroiditas, dažnesnis moterims. Progresuojant ligai, visiškai suardoma skydliaukė, dažnai sukeliami spaudimo simptomai.
Ligos etiologija išlieka neaiški. Kartais tai gali būti kitų sisteminių fibrozuojančių ligų išraiška kakle arba lėtinio autoimuninio tiroidito išeitis [85].
Riedelio tiroiditas dažniausiai pasireiškia kaip standi masė kakle, kartu būna spaudimo simptomų. Anksčiau diagnozę nustatydavo chirurgai, operuodami įtariamo naviko vietoje radę fibrozinį sklerozinį audinį [86]. Išplitusi į prieskydines liaukas fibrozė gali sukelti hipoparatirozę.
Procesas ilgą laiką gali išlikti stabilus, tačiau progresuodamas sukelia trachėjos ar stemplės spaudimo simptomus, dusulį, rijimo sutrikimus, sunkiais atvejais – stridorą, balso pakitimą, afoniją, jei įtraukiamas n. laryngeus recurrens [86]. Dar labiau plintant fibrozei, struktūrų kakle spaudimas gali sukelti Tolosa–Hunto ar Hornerio sindromus, okliuzinį flebitą [87]. Retais atvejais fibrozė gali vystytis ir kitose kūno dalyse – ašarų liaukose, akiduobėse, seilių liaukose, tarpuplautyje, koronaruose, retroperitoniniame tarpe, tulžies latakuose, kasoje.
Apčiuopus darinį kakle, reikia ištirti skydliaukės funkciją ir antikūnus. Didesnių pakitimų kraujo tyrime nebūna. Eritrocitų nusėdimo greitis nedaug padidėja. Kadangi dažnai įtraukiamos prieskydinės liaukos, naudinga ištirti kalcio koncentraciją kraujyje. Sonoskopiškai skydliaukė difuziškai hipoechogeniška, hipovaskuliarizuota. Atlikus aspiracinę biopsiją, atsakymas dažniausiai yra neinformatyvus, nes negaunama pakankamo kiekio skydliaukės audinio ląstelių [88]. Esant obstrukcijai, naudinga atlikti kompiuterinės tomografijos tyrimą trachėjos padėčiai ir fibrozinio proceso išplitimui įvertinti.
Specifinio gydymo nėra. Obstrukcijos simptomams palengvinti dažniausiai atliekamos operacijos. Hormonų trūkumas gydomas levotiroksinu ir / ar kalcio ir vitamino D preparatais. Antiuždegiminis gydymas mažai efektyvus. Operacinis gydymas atliekamas spaudimo simptomams palengvinti. Jei tiroidektomijos atlikti neįmanoma, pakanka istmektomijos [89, 90]. Kai kuriais atvejais efektyvūs gliukokortikoidai, tamoksifenas, imunosupresantai, biologinė terapija rituksimabu [91, 92].
Kitų uždegiminių ir infiltracinių ligų sukeliami tiroiditai
Skydliaukė gali būti pažeidžiama ir sergant kitomis sisteminėmis ligomis. Pakitimų skydliaukėje nustatoma 1–4 proc. sergančiųjų sarkoidoze. Skydliaukės funkcija sutrinka retai ir jis nėra sunkus. Dažniausiai nustatoma mazginė struma, todėl svarbu ją atmesti diferencijuojant dusulio priežastį [93, 94]. Sergantiems sistemine amiloidoze pacientams pakitimų skydliaukėje nustatoma retai, tačiau amiloidozinė struma greitai sukelia aplinkinių struktūrų spaudimo simptomus [95].
Beskausmis tiroiditas kartais diagnozuojamas moterims, sergančioms reumatoidiniu artritu ir esant antrinei amiloidozei [96]. Po spindulinio aplinkinių struktūrų (tonzilių, krūtų navikų, limfomos) gydimo gali išsivystyti tiroiditas ir sutrikti skydliaukės veikla. Tiroiditai taip pat dažni po tirotoksikozės gydymo [97–99].
Apibendrinimas
Jei vargina stiprus kaklo skausmas, nereikėtų pamiršti ir galimos skydliaukės patologijos. Ją įtarti padeda plačiai atliekami laboratoriniai tyrimai ir sonoskopija, o anksti paskyrus gydymą, išvengiama komplikacijų.
Žurnalo INTERNISTAS priedas SKAUSMO MEDICINOS AKTUALIJOS, 2016m.
