Vaikų helmintozės

Helmintozės – tai kirmėlinės ligos, kurias sukelia į žmogaus organizmą patekusios parazitinės kirmėlės, dar vadinamos helmintais [1]. Helmintozės yra vienos labiausiai paplitusių lėtinių infekcijų pasaulyje, ypač tarp vaikų, kurių grupėje stebimas didžiausias jų paplitimas [2, 3]. Nors ši ligų grupė labiausiai paplitusi skurdžiose besivystančiose Azijos, Afrikos ir Lotynų Amerikos šalyse gyvenančių vaikų populiacijose, nemažas skaičius vaikų Europoje bei Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) taip pat yra infekuoti helmintais [4, 5]. Pagrindinės vaikų helmintozės yra askaridozė, trichurozė, ankilostomiazė bei nekatoriazė (abi šios helmintozės kartu angliškai vadinamos Hookworm infection), enterobiozė, kuriomis užsikrečiama per užterštą dirvožemį; šistosomozė, kuri plinta per tarpinėmis šistosomų formomis užkrėstą vandenį; toksokarozė ir cisticerkozė, kurias sukelia helmintų lervos. Šios helmintozės yra išskiriamos kaip vienos didžiausių grėsmių vaikų sveikatai pasaulyje [5, 6].

Helmintozių sukeliama žala

Vaikų helmintozės yra gana plačiai paplitusi, tačiau retai mirtina ligų grupė net ir besivystančiose šalyse. Pasaulyje kasmet nuo helmintų sukeliamų ligų miršta mažiau nei 20 tūkst. vaikų. Nepaisant mažo helmintozių sukeliamo mirtingumo, ši ligų grupė daro įtaką vaikų sveikatai. Vaikų helmintozės yra susijusios su sulėtėjusiu augimu, pablogėjusiomis pažintinėmis funkcijomis, mažesniu intelekto koeficientu (IQ), mokymosi gebėjimais ir produktyvumu [3–8]. Helmintai sekretuoja imunomoduliacinius baltymus, glikoproteinus ir mikro-RNR (miRNR), kurie geba reguliuoti įvairių (kartu ir imuninių) ląstelių aktyvumą. Jie veikia šeimininko imuninę sistemą, trikdo ir keičia šeimininko bei jo mikrobiotos sąveiką ir pusiausvyrą [9]. Žinoma, sergant helmintozėmis kartu pažeidžiami ir organai taikiniai – virškinimo traktas, smegenys, kepenys, šlapimo organų sistema (priklausomai nuo sukėlėjo) [5]. Suaugusiems, vaikystėje sirgusiems helmintoze, stebimas mažesnis darbo produktyvumas ir su tuo susijęs mažesnis darbo užmokestis [5, 7]. Remiantis 2010 metų pasaulio ligų naštos studija, pagrindinės vaikų helmintozės lemia apie 9 mln. negalios koreguotų gyvenimo metų (NKGM) (angl. Disability adjusted life years – DALY) kasmet, o tai prilygsta tokių būklių NKGM indeksui kaip tymai, kokliušas, sklaidos ir vystymosi sutrikimai, reumatas [5].

Epidemiologija

Žarnyno (per dirvą perduodamos) helmintozės (askaridozė, trichurozė, ankilostomiazė bei nekatoriazė) ir enterobiozė yra labiausiai paplitusios vaikų helmintozės [5]. Remiantis 2013 metų pasaulio ligų naštos studija, askaridoze pasaulyje buvo užsikrėtę 804 mln., o trichuroze – 477 mln. žmonių, kurių dauguma – vaikai ir paaugliai. Ankilostomiaze ir nekatoriaze užsikrėtusiųjų skaičius siekė apie 472 mln. žmonių [10], šistosomoze – apie 250 mln., nors teigiama, kad šis skaičius iš tiesų yra kur kas didesnis [5]. Negana tokio didelio helmintozėmis užsikrėtusiųjų skaičiaus, vaikų populiacijoje dažnai pasitaiko polihelmintozės, kai vienu metu individas yra užsikrėtęs dviem ar daugiau kirmėlių rūšių [2, 5].

Askaridozė (sukėlėjas Ascaris lumbricoides) bei trichurozė (sukėlėjas Trichuris trichiura) labiausiai paplitusi ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikų grupėse [5]. Tiek askaridoze, tiek trichuroze sergantys asmenys kartu su išmatomis išskiria atitinkamų kirmėlių kiaušinėlius. Šiomis helmintozėmis užsikrečiama fekaliniu-oraliniu keliu per dirvožemiu užterštas rankas, neplautus vaisius ar daržoves, uogas, vandenį. Tačiau T. trichiura vystymosi cikle, kitaip nei A. lumbricoides, nekeliauja per kvėpavimo takus, o lieka tik žarnyne [10, 11].

Enterobioze (sukėlėjas Enterobius vermicularis) dažniau serga jaunesni (dažniausiai 5–10 metų [11]) vaikai. Didesnis šios helmintozės paplitimas stebimas ugdymo įstaigas lankančių ar didelėse šeimose augančių vaikų grupėse [5]. Infekcijos šaltinis – sergantis asmuo ar besimptomiai helmintų nešiotojai. Enterobiozė plinta tiesiogiai kontaktuojant per užterštas rankas (to paties ar kito asmens), kai sukėlėjas patenka į burną, ar netiesioginio kontakto metu per spalinių kiaušinėliais užterštus rankšluosčius, patalynę, žaislus, maistą, kitus daiktus [11].

Tuo tarpu ankilostomiaze (sukėlėjas Ancylostoma duodenale) ir nekatoriaze (sukėlėjas Necator americanus) dažniau užsikrečia paaugliai ir jauni suaugusieji. Kadangi šių sukėlėjų lervos gyvena dirvožemyje ir į žmogaus organizmą patenka tiesiogiai per odą, didesnis jų paplitimas gali būti stebimas žemės ūkiu užsiimančių asmenų grupėse. Negana to, A. duodenale į žmogaus organizmą gali patekti ir per burną. Helmintų kiaušinėlius į aplinką išskiria sergantys asmenys su išmatomis [5, 10].

Didžiausias šistosomozės (sukėlėjai Schistosoma haematobium, S. japonicum bei S. mansoni) paplitimas stebimas taip pat paauglių ir jaunų suaugusiųjų populiacijose. Kadangi šistosomozės sukėlėjai į organizmą patenka helmintų lervoms (cerkarijoms), kurios yra užterštame vandenyje, tiesiogiai penetruojant odą, toks infekcijos pasiskirstymas pagal amžių gali būti susijęs su padidėjusia veikla vandenyje – plaukiojimu, žvejyba, ūkio ar buities darbais. S. haematobium sukelia 99 proc. visų šistosomozės atvejų ir šlapimo takų šistosomozę, o S. mansoni bei S. japonicum – žarnyno šistosomozę [5].

Toksokaroze (sukėlėjai Toxocara canis, T. cati) užsikrečia bet kurio amžiaus asmenys tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse, tačiau dažniausiai liga stebima mažesnių (iki 7 metų) vaikų populiacijoje. Toksokaroze užsikrečiama per burną, į virškinimo traktą patekus infekcijos sukėlėjo kiaušinėliams, kurių yra šunų ir kačių išmatose, ir jomis užterštoje dirvoje, smėlyje, aplinkoje (ant neplautų vaisių, daržovių, uogų). Todėl didžiausioje rizikos grupėje yra vaikai, turintys artimą kontaktą su šunimis bei katėmis, kuriems būdinga geofagija (dirvos, smėlio valgymas), turintiems prastus higienos įgūdžius [5, 7, 11].

Cisticerkozė (sukėlėjas kaspinuočio Taenia solium lervos) perduodama fekaliniu-oraliniu keliu iš aplinkos, kurioje yra kaspinuočio kiaušinėlių. Pastaruosius į aplinką išskiria sergantys ar besimptomiai kaspinuočio nešiotojai su išmatomis ar vemiant. Todėl cisticerkozė gali lengvai plisti prastus higienos įgūdžius turinčiose šeimose, kuriose yra besimptomių kaspinuočio nešiotojų. Dėl šios priežasties kūdikiai, gyvenantys didelėse, neturtingose šeimose, yra didesnėje rizikos grupėje [5, 11].

Remiantis užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, labiausiai paplitusios helmintozės Lietuvoje yra enterobiozė bei askaridozė (atitinkamai 954 atvejai (76,3 proc. visų helmintozių, 2017 metai) ir 178 atvejai (14,2 proc.)). Sergamumas enterobioze 2008–2017 metais sumažėjo nuo 101,1 iki 33,7 atvejų 100 tūkst. gyventojų. 2017 metais 72,1 proc. visų sergančiųjų enterobioze sudarė ikimokyklinio amžiaus vaikai, 24,6 proc. – mokiniai. Didžiausias sergamumo rodiklis stebėtas 4–6 metų vaikų grupėje. Sergamumas askaridoze 2008–2017 metais sumažėjo nuo 16,9 iki 6,3 atvejų 100 tūkst. gyventojų. 2017 metais dažniau sirgo ikimokyklinio amžiaus vaikai (68 proc. visų sergančiųjų atvejų) bei mokiniai (21 proc.). Didžiausias sergamumas stebėtas 0–3, 4–6, 7–9 metų amžiaus grupėse. 2017 metais Lietuvoje užfiksuoti 49 toksokarozės atvejai. Didžiausias sergamumas stebėtas 4–6 ir 7–9 metų amžiaus grupėse [12].

Vaikų imlumas kirmėlinėms infekcijoms

Normaliomis sąlygomis helmintai žmonių organizme nesireplikuoja. Ligos pasireiškimas ir sunkumas priklauso nuo kirmėlių, kuriomis užsikrečiama, skaičiaus. Didžiausias helmintozių paplitimas (su kai kuriomis išimtimis) dažniausiai stebimas mokyklinio amžiaus bei paauglių populiacijose. Tikslios šios tendencijos priežastys nėra aiškios, tačiau manoma, kad toks pasiskirstymas gali būti siejamas su biologiniais, aplinkos ir / ar socioekonominiais veiksniais [5]. Ypač tuomet, kai vaikai gyvena skurdžiose bendruomenėse, kuriose nėra laikomasi pakankamų asmeninės higienos įgūdžių, nėra tinkamų nuotekų sistemų [4], sanitarinių sąlygų, nėra užtikrinama pakankama ir visavertė vaikų mityba [9]. Vaikai priklauso helmintozių rizikos grupei, nes jie neturi reikiamų higienos įgūdžių, dažnai valgo ir deda į burną įvairius daiktus, smėlio ir pan. Užsikrėtimo ir susirgimo rizika taip pat didėja dėl nesusiformavusio imuniteto, užterštos aplinkos, netinkamo bendravimo su augintiniais [12].

Bendrieji simptomai

Helmintozių klinikinis pasireiškimas ir simptomai priklauso tiek nuo ekspozicijos, tiek nuo šeimininko organizmo imlumo ir imuninės sistemos būklės [10]. Aktyvios helmintozės vaikams sukelia nemažai lėtinių ligų, kurios lemia ilgalaikius fizinio ir kognityvinio vystymosi sutrikimus. Dėl helmintozių sukeliamo lėtinio mitybos nepakankamumo sulėtėja vaikų augimas, mažėja fizinis pajėgumas. Šie požymiai gali išnykti išgydžius kirmėlinę infekciją, tačiau kai kuriais atvejais gali likti nuolatiniai. Negana to, helmintozės lemia sumažėjusį mokyklos lankymą, prastesnius mokymosi rezultatus, pablogėjusias kognityvines funkcijas ir jų raidą, o kartais ir išliekančius prastesnius protinės veiklos rezultatus suaugus [5, 7]. Dauguma helmintozių sukelia šeimininko organizme T ląstelių pagalbininkių 2 (Th2) atsaką, padidėjusią interleukinų (IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-13) sekreciją, o tai lemia eozinofiliją bei padidėjusią imunoglobulino E (IgE) koncentraciją kraujo serume. Ši reakcija ryškiausia sergant ūmine infekcija, kai kirmėlės keliauja audiniais [5, 10].

Specifiniai simptomai

Specifiniai kiekvienos helmintozės simptomai priklauso nuo vietos, kurioje parazituoja konkretus organizmas. Ancylostoma duodenale ir Necator americanus dažniausiai apsigyvena proksimaliniame plonosios žarnos trečdalyje; askaridžių randamos dvylikapirštėje ir tuščiojoje žarnose, Trichuris trichiura ir Enterobius vermicularis – gaubtinėje žarnoje. Schistosoma japonicum bei Schistosoma mansoni paprastai gyvena smulkiose plonosios ir storosios žarnų venose, o Schistosoma haematobium – urogenitalinės sistemos organuose. Toksokarų lervos migruoja į smegenis ir plaučius, o cicticerkai aptinkami griaučių skersaruožiuose raumenyse, smegenyse ar akyse [5].

Enterobiozė

Enterobiozė dažniausiai būna besimptomė ar pasireiškia lengvais simptomais – perianaliniu niežuliu. Spalinėms patekus į virškinimo traktą, lervos migruoja į gaubtinę žarną ir ten bręsta iki suaugusių kirmėlių. Naktį kirmėlių patelės migruoja į perianalinę sritį, kurioje deda kiaušinėlius. Pastarieji sukelia šeimininko perianalinės srities odos niežėjimą, o kasimasis – odos pažeidimą. Kartu yra sutrikdomas miegas. Nors sunkūs enterobiozės atvejai yra reti, tačiau jų metu gali pasireikšti kolitas, apendicitas, formuotis abscesai, fistulės, žarnų perforacijos [5, 11].

Askaridozė

Askaridžių kiaušinėliai, patekę į organizmą, gali sukelti tiek ūminę, tiek lėtinę infekciją. Išsiritusi lerva pereina žarnų sienelės gleivinę, patenka į sisteminę kraujotaką ir su krauju yra nunešama į plaučius, kuriuose patenka į plaučių alveoles ir sukelia eozinofilinę pneumoniją (Loeffler sindromą). Ankstyvojoje lervos migracijos fazėje, kai lervos migruoja plaučių audiniu, vaikams gali pasireikšti tokie simptomai kaip urtikarinis bėrimas, švokštimas, kosulys, dusulys, kraujo atkosėjimas ar astminė būklė dėl eozinofilinių infiltratų plaučiuose [5, 7, 10]. Retais atvejais gali pasireikšti pleuritas ar pleuros ertmėje imti kauptis skysčių [10]. Vėliau lervos keliauja už antgerklio ir yra nuryjamos. Išmatose askaridžių kiaušinėlius galima aptikti po 6–8 savaičių nuo užsikrėtimo šiais helmintais. Lengva infekcijos forma gali nesukelti jokių klinikinių simptomų, tačiau sunki ligos forma pasireiškia pilvo skausmu, pilvo pūtimu, maisto medžiagų malabsorbcija, ypač vitamino A. Askaridės taip pat gali sukelti žarnų nepraeinamumą, žarnų infarktą ar peritonitą [5, 7]. Suaugusios kirmėlės gali nukeliauti į apendikso spindį ir sukelti apendicitą, užkišti bendrąjį tulžies lataką ir sukelti cholangitą ar cholecistitą, pankreatitą. Tiesa, minėto būklės dažnesnės suaugusiesiems nei vaikams [5, 10]. Taip pat askaridozė gali sukelti žarnyno mikrobiotos pokyčius, asteniją, apetito stoką, svorio kritimą, rečiau – anemiją [10].

Trichurozė

Nors trichurozė dažniausiai būna besimptomė [10], ši helmintozė sukelia uždegimą aklojoje ir gaubtinėje žarnose (uždegimas sukeliamas kirmėlių prisitvirtinimo vietose). Infekcija pasireiškia kolitu – lėtiniu pilvo skausmu, viduriavimu, sumažėjusiu apetitu, o tai lėtina augimą ir sukelia lėtinių ligų anemiją. Sunkiais infekcijos atvejais Trichuris trichiura sukelia lėtinį dizenterinį sindromą, pasireiškiantį kraujingu viduriavimu, pilvo skausmu, tenezmais, sunkia anemija, baltymų stoka bei kacheksija. Kartais sunkios trichurozės atvejais gali išsivystyti tiesiosios žarnos iškritimas, susijęs su pasunkėjusia defekacija ar padidėjusia peristaltika dėl storosios žarnos nervinių galūnėlių dirginimo [5, 7, 10].

Ankilostomiazė ir nekatoriazė

Dažniausiai ankilostomiazė ir nekatoriazė yra besimptomės [10]. Prasiskverbusios per odą, Ancylostoma duodenale ir Necator americanus sukelia eriteminį, papulinį bėrimą bei niežulį patekimo vietoje [5, 7]. Sukėlėjo lervos per sisteminę kraujotaką nukeliauja į plaučius, patenka į plaučių alveoles, bronchiniu medžiu kyla trachėjos link ir yra nuryjamos. Plonosiose žarnose subrendusios ir gyvenančios suaugusios kirmėlės įsiskverbia į žarnų gleivinę ir minta šeimininko krauju. Tai sukelia geležies stokos anemiją, ypač vaikams, vaisingo amžiaus merginoms, moterims bei nėščiosioms. Kartu pasireiškia astenija, pilvo skausmas bei jautrumas, viduriavimas, tachikardija, tachipnėja, slaptas kraujas išmatose ar melena. Sunkios infekcijos atveju kraujo, baltymų netekimas gali sukelti hipoproteinemiją, kuri ilgainiui pasireiškia anasarka [5, 7, 10]. Nors Ancylostoma duodenale ir Necator americanus retai sukelia eozinofilinę pneumoniją, kartais, lervai keliaujant plaučių audiniu, gali pasireikšti kosulys, dusulys, kraujavimas iš kvėpavimo takų. Jei helmintoze užsikrečiama peroraliai, gali pasireikšti Wakana sindromas, kuriam būdingas pykinimas, vėmimas, ryklės dirginimas, kosulys, dusulys [10].

Šistosomozė

Ūminė šistosomozė sukelia Katajamos karštinę, kuri yra į seruminę ligą panaši liga, pasireiškianti karščiavimu, nuovargiu, bendru silpnumu, urtikarija, galvos skausmu, hepatosplenomegalija, mialgija ir yra susijusi su dideliu sergamumu ir mirtingumu. Katajama karštinė būdinga Schistosoma japonicum bei Schistosoma mansoni infekcijai, rečiau stebima užsikrėtus Schistosoma haematobium [5, 11].

Suaugę S. haematobium gyvena aplink šlapimo pūslę esančiuose veniniuose rezginiuose, kiaušinėlius deda į šlapimo pūslę. Tai lemia hematuriją, anemiją, šlapimo pūslės ir šlaplės fibrozę, hidronefrozę, o vėlyvosiose stadijose – plokščialąstelinę šlapimo pūslės karcinomą. Negana to, merginoms bei moterims S. haematobium gali sukelti dispareuniją, ektopinį nėštumą ir nevaisingumą. Įrodyta, kad moterų lytinių organų šistosomozė padidina tikimybę užsikrėsti lytiškai plintančiomis infekcijomis bei ŽIV [5, 7].

S. japonicum bei S. mansoni gyvena mezenterinėse venose, todėl jų sukelta šistosomozė sukelia pilvo skausmą, viduriavimą, hematocheziją (kraują išmatose) ir baltymų netekimo enteropatiją. Iš mezenterinių venų kirmėlių kiaušinėliai gali patekti į vartų veną, kepenis bei sukelti kepenų vartų fibrozę, hepatosplenomegaliją, portinę hipertenziją ir ascitą. Jei šistosomų kiaušinėliai su krauju nunešami į smegenis, gali išsivystyti neurošistosomozė. S. mansoni dažniau pažeidžia nugaros smegenis ir sukelia mielitą bei ūminę mielopatiją, kurios pasireiškia apatinės nugaros dalies skausmu, plintančiu į apatines galūnes, progresuojančiu kojų silpnumu, pareze, šlapimo pūslės disfunkcija.

S. japonicum dažniau pažeidžia galvos smegenis ir pasireiškia židinine simptomatika, traukuliais, ūmine encefalopatija [5].

Toksokarozė

Praryti toksokarų kiaušinėliai lieka dvylikapirštėje žarnoje. Iš jų išsiritusios lervos patenka į sisteminę kraujotaką ir keliauja į organus taikinius. Helmintozės sunkumas priklauso nuo kirmėlių skaičiaus, pažeidžiamos organizmo vietos bei šeimininko imuninio atsako ir amžiaus. Visceralinė toksokarozė yra reta būklė, dažniau pasireiškianti jaunesniems vaikams. Migruojant kirmėlių lervoms, pažeidžiamos kepenys, plaučiai, smegenys, pasireiškia karščiavimas, mialgijos, artralgijos, limfmazgių padidėjimas, hepatosplenomegalija, eozinofilinis meningoencefalitas ar eozinofilinė pneumonija. Akių toksokarozė dažnesnė vyresniems vaikams, pasireiškianti granuliominiais takeliais tinklainėje, kartais sukeliančiais tinklainės atšoką, ar rečiau – endoftalmitu [5,7].

Dažniausiai toksokarozė yra besimptomė, lėtinės eigos liga. Sergantiems šia toksokarozės forma vaikams gali prastėti plaučių funkcija, pasireikšti epizodinis švokštimas, kuris dažnai gali būti supainiojamas su astmos paūmėjimu. Slaptoji toksokarozės forma taip pat gali būti susijusi su neurokognityvinių funkcijų sutrikimu, vaikų epilepsija [5].

Cisticerkozė

Iš kaspinuočio kiaušinėlių žmogaus žarnyne išsiritusios lervos migruoja į organus taikinius – griaučių skersaruožius raumenis, smegenis. Neurocisticerkozė ilgą laiką gali būti besimptomė, o suirus cistoms pasireikšti traukuliais, epilepsija, regėjimo sutrikimais, stipriais galvos skausmais, intracerebrine hipertenzija, kognityviniais elgesio sutrikimais [5].

Helmintozių aktualumas nėštumo metu

Helmintozės nėštumo metu gali daryti įtaką pačiam nėštumui, besivystančiam vaisiui [5] bei naujagimio sveikatai [7]. Sergant ankilostomiaze ir nekatoriaze pasireiškianti geležies stokos anemija nėštumo metu gali lemti sulėtėjusį vaisiaus augimą, mažą naujagimio gimimo svorį, priešlaikinį gimdymą ar mažas naujagimio geležies atsargas. Tai gali didinti naujagimių sergamumą ir mirtingumą, ypač tokiuose regionuose, kur nėra tinkamų sąlygų rūpintis neišnešiotais ar mažo svorio naujagimiais. Negana to, teigiama, kad antenataliai ar ankstyvoje vaikystėje pasireiškusios helmintozės gali mažinti vakcinų efektyvumą bei padidinti jautrumą infekcijoms. Pastebėta, kad helmintais infekuotoms nėščiosioms labai padidėja tikimybė perduoti ŽIV infekciją vaisiui [7].

Diagnostika

Diagnozuojant helmintozes, pirmiausia reikia įvertinti paciento gyvenimo būdą, higienos įgūdžius, vizitus endeminiuose kraštuose, parazitų geografinį pasiskirstymą, klinikinius simptomus. Ūminėms helmintozėms dažnai būdinga eozinofilija bei padidėjusi IgE koncentracija kraujyje. Rekomenduotina įvertinti anemijos buvimą bei jos laipsnį [10].

Helmintozių diagnostika priklauso nuo sukėlėjo rūšies, parazitavimo vietos bei prieinamų diagnostikos galimybių. Auksinis standartas diagnozuoti žarnyno helmintozes bei šistosomozę – tiesioginė išmatų mikroskopija ieškant helmintų kiaušinėlių. Ribotų išteklių regionuose dažnai naudojamas Kato-Katzo storo tepinėlio metodas, kuriuo ne tik gali būti diagnozuota infekcija, tačiau kartu ir nustatomas užsikrėtimo helmintais intensyvumas. FLOTAC – tai naujesnis mikroskopinis helmintų kiaušinėlių aptikimo metodas. Nors FLOTAC jautrumas yra didesnis nei Kato-Katzo, abu šie tyrimo metodai pasižymi mažu našumu [5, 10].

Nedideliam skaičiui helmintinių infekcijų, kurioms būdinga audinių invazija (pvz., toksokarozė), naudojamas imunofermentinės analizės metodas (ELISA). Kraujo serume nustatomi specifiniai antikūnai prieš konkretų sukėlėją. Kalbant apie toksokarozę bei cisticerkozę, kartais sunku nustatyti, ar teigiamas tyrimo atsakymas rodo dabartinę ar kažkada persirgtą infekciją. Cisticerkozei patvirtinti dažnai papildomai atliekami galvos smegenų bei kitų centrinės nervų sistemos sričių vaizdinimo tyrimai [5].

Dėl anksčiau aprašytų tyrimo metodų ribotumo pastaruoju metu diagnozuojant helmintozes vis dažniau taikomas polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodas. PRG yra jautresnis tyrimo metodas diagnozuojant Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura bei Ancyostoma duodenale infekcijas. Didelio jautrumo PGR tyrimu tapo įmanoma nustatyti šistosomų DNR išmatose, kraujo serume ar plazmoje. Atliekant kiekybinį, sudėtinį PGR tyrimą, galima aptikti poliparazitozes [5]. Paminėtina, kad sergant lengvos eigos helmintozėmis visi minėti tyrimai gali būti klaidingai neigiami, o helmintų kiaušinėliai išmatose gali būti aptinkami tik praėjus mėnesiams po ekspozicijos ir simptomų pasireiškimo [10].

Rentgenologinis krūtinės ląstos tyrimas gali padėti nustatyti plaučių infiltratus pasireiškus Loeffler sindromui, kuris būdingas askaridozei, rečiau – ankilostomiazei ir nekatoriazei. Pilvo organų ultragarsinis (UG) bei rentgenologinis tyrimas gali padėti nustatyti askaridžių sukeltą obstrukciją, o kompiuterinės tomografijos (KT) bei magnetinio rezonanso (MRT) tyrimai – patvirtinti diagnozę. UG tyrimas taip pat gali padėti diagnozuoti hepatobiliarinę ir pankreatinę askaridozę [10].

Gydymas

Neendeminėse šalyse vaikai nuo helmintozių pradedami gydyti tik nustačius diagnozę. Tačiau vaikams, imigravusiems iš endeminių regionų, gali būti taikomas profilaktinis gydymas. Pagrindinės vaikų helmintozių gydymo rekomendacijos pateiktos 1 lentelėje. Paminėtina, kad albendazolis ir mebendazolis gydant helmintozes ne visuomet yra lygiaverčiai. Albendazolis metabolizuojamas po absorbcijos, todėl aktyvus metabolitas plačiai pasiskirsto įvairiuose audiniuose. Dėl šios priežasties šis vaistas tinkamas toksokarozei, cisticerkozei bei daugumai žarnyno helmintozių gydyti. Tuo tarpu mebendazolis nėra gerai absorbuojamas iš žarnyno, todėl jis tinkamiausias tik askaridozei bei enterobiozei gydyti. Prailginti albendazolio ar mebendazolio gydymo kursai skiriami gydant trichurozę, o prailgintas mebendazolio kursas – ankilostomiazę ir nekatoriazę. Trichurozei gydyti taip pat gali būti naudojamas albendazolio ir ivermektino derinys. Tiek albendazolis, tiek mebendazolis gali sukelti trumpalaikį pilvo skausmą, pykinimą ar viduriavimą, ypač vaikams, infekuotiems dideliu helmintų kiekiu [5].

Šistosomozei gydyti naudojamas prazikvantelis. Pasireiškus ūminei šistosomozei, vadinamai Katajamos karštine, kartu gali būti skiriami ir gliukokortikosteroidai [5].

Pasireiškus žarnų obstrukcijai, gali prireikti chirurginės intervencijos. Esant nestabiliai paciento būklei, antihelmintinis gydymas pradedamas po būklės stabilizavimo. Pasireiškus sunkiai ar simptominei anemijai, rekomenduotina skirti geležies preparatus [10].

Nespecifinė profilaktika ir chemoprofilaktika endeminiuose regionuose

Siekiant sumažinti helmintozių paplitimą (ypač endeminiuose regionuose), būtina užtikrinti vandentiekio sistemų įvedimą, tinkamą nuotekų valymą, asmeninės higienos laikymąsi bei higienos įgūdžių mokymą [5, 10].

Endeminiuose regionuose gyvenantiems vaikams vieną kartą per metus skiriama vienkartinė helmintozių (askaridozės, trichurozės, ankilostomiazės, nekatoriazės, šistosomozės) chemoprofilaktika albendazoliu (400 mg) ar mebendazoliu (500 mg) kartu su prazikvanteliu. Ši chemoprofilaktika gerina vaikų augimą, fizinę būklę, intelektą bei kognityvines funkcijas, mokyklos lankymą, leidžia išvengti anemijos, mažina helmintozių plitimą [5, 13] . Chemoprofilaktika sutrikdo parazito gyvenimo ciklą, tačiau jo visiškai nesustabdo, todėl pakartotino užsikrėtimo tikimybė išlieka didelė. Geriausi chemoprofilaktikos rezultatai stebimi mažų vaikų grupėje [13].

Helmintozių chemoprofilaktika endeminiuose regionuose taip pat rekomenduojama ir nėščiosioms albendazoliu ar mebendazoliu po pirmojo nėštumo trimestro bei laktacijos periodu [7].

Apibendrinimas

Vaikų helmintozės – kirmėlinės ligos, galinčios sukelti ilgalaikius vaiko ne tik fizinio, tačiau ir kognityvinio vystymosi sutrikimus. Helmintinės ligos gana dažnai pasireiškia besimptome eiga ar nespecifiniais simptomais, todėl reikėtų nepamiršti šios ligų grupės ir kuo anksčiau jas diagnozuoti bei gydyti, taip siekiant išvengti ilgalaikių padarinių vaiko sveikatai.

HelmintozėPirmojo pasirinkimo gydymasAntrojo pasirinkimo gydymas
AskaridozėAlbendazolis 400 mg p/o vienkartinai ARBA Mebendazolis 100 mg p/o 2 k./d. 3 dienas ARBA Mebendazolis 500 mg p/o vienkartinaiIvermektinas 150–200 mg/kg p/o vienkartinai (netinkamas vaikams <15 kg ar <2 metų; nėščiosioms) Pirantelio pamoatas 11 mg/kg (maksimali dozė 1 g) p/o 3 dienas  
TrichurozėAlbendazolis 400 mg p/o 3–7 dienas ARBA Mebendazolis 100 mg p/o 3–7 dienasIvermektinas 200 mg/kg/d. p/o 3 dienas (netinkamas vaikams <15 kg ar <2 metų; nėščiosioms) Galima derinti ivermektiną kartu su albendazoliu
Ankilostomiazė / nekatoriazėAlbendazolis 400 mg p/o vienkartinai ARBA Mebendazolis 100 mg p/o 3 dienasPirantelio pamoatas 11 mg/kg (maksimali dozė 1 g) p/o 3 dienas  
EnterobiozėAlbendazolis 400 mg p/o vienkartinai; kartoti po 2 savaičių ARBA Mebendazolis 100 mg p/o vienkartinai; kartoti po 2 savaičiųPirantelio pamoatas 11 mg/kg (maksimali dozė 1 g) p/o vienkartinai; kartoti po 2 savaičių  
Šistosomozės   Šlapimo takų šistosomozė (S. haematobium)  Prazikvantelis 40 mg/kg/d. p/o per 2 dozes vienkartinai 
Žarnyno šistosomozė (S. mansoni)Prazikvantelis 40 mg/kg/d. p/o per 2 dozes vienkartinaiOksamnikvinas 20 mg/kg/d. p/o per 2 dozes vienkartinai
Azijos šistosomozė (S. japonicum)Prazikvantelis 60 mg/kg/d. p/o per 3 dozes vienkartinai 
ToksokarozėAlbendazolis 400 mg p/o 2 k./d. 5 dienas Akių toksokarozei – 400–800 mg p/o 2 k./d. 28 dienas Gali prireikti pridėti gliukokortikosteroidus 
CisticerkozėAlbendazolis 400 mg p/o 2 k./d. 2–4 savaites. Prieš pradedant gydymą, atmesti akių cisticerkozęPrazikvantelis 33 mg/kg p/o 3 k./d. pirmąją dieną ir 15 mg/kg p/o 3 k./d. likusias 2–4 savaites kartu su gliukokortikosteroidais, kad būtų sumažinta traukulių rizika. Prieš pradedant gydymą, atmesti akių cisticerkozę
1 lentelė. Vaikų helmintozių gydymo rekomendacijos JAV ir kitose neendeminėse šalyse (Europoje ir Japonijoje) [5]

Ieva Kubiliūtė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Literatūra

1. Bartulienė A, Gedvilienė J, Jasulaitienė V, Jociutė A, Monkevičienė O, Plytnykienė D. Metodinė medžiaga, skirta trichineliozės ir kitų helmintozių profilaktikos temai integruoti į vaikų ugdymo procesą. Vilnius; 2014.
2. Drake LJ, Bundy DA. Multiple helminth infections in children: impact and control. Parasitology. 2001;122 Suppl:S73-81. Prieiga internetu [žiūrėta 2019-02-22]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11442199.
3. Davis SM, Worrell CM, Wiegand RE, Odero KO, Suchdev PS, Ruth LJ, et al. Soil-transmitted helminths in pre-school-aged and school-aged children in an urban slum: a cross-sectional study of prevalence, distribution, and associated exposures. Am J Trop Med Hyg. 2014 Nov;91(5):1002–10. Prieiga internetu [žiūrėta 2019-02-22]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25157123.
4. Pipiková J, Papajová I, Šoltys J, Schusterová I. Occurrence of the most common helminth infections among children in the Eastern Slovak Republic. Public Health. 2017 Sep 1;150:71–6. Prieiga internetu [žiūrėta 2019-02-22]: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033350617301919?via%3Dihub.
5. Weatherhead JE, Hotez PJ. Worm Infections in Children. Pediatr Rev. 2015 Aug 1;36(8):341-52; quiz 353-4. Prieiga internetu [žiūrėta 2019-02-22]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26232464.
6. Mirisho R, Neizer ML, Sarfo B. Prevalence of Intestinal Helminths Infestation in Children Attending Princess Marie Louise Children’s Hospital in Accra, Ghana. J Parasitol Res. 2017 Sep 5;2017:1–7. Prieiga internetu [žiūrėta 2019-02-22]: https://www.hindawi.com/journals/jpr/2017/8524985/.
7. Helminth Infections in Neonates and Young Children. Medscape. 2014;
8. Bieri FA, Gray DJ, Williams GM, Raso G, Li Y-S, Yuan L, et al. Health-Education Package to Prevent Worm Infections in Chinese Schoolchildren. N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1603–12. Prieiga internetu [žiūrėta 2019-02-22]: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1204885.
9. Toro-Londono MA, Bedoya-Urrego K, Garcia-Montoya GM, Galvan-Diaz AL, Alzate JF. Intestinal parasitic infection alters bacterial gut microbiota in children. PeerJ. 2019;7:e6200. Prieiga internetu [žiūrėta 2019-02-22]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30643702.
10. Jourdan PM, Lamberton PHL, Fenwick A, Addiss DG. Soil-transmitted helminth infections. Lancet. 2018 Jan 20;391(10117):252–65. Prieiga internetu [žiūrėta 2019-02-22]: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014067361731930X?via%3Dihub
11. Ambrozaitis A. Infekcinių ligų vadovas. Vilnius: Vaistų žinios; 2010. 825 p.
12. Čaplinskas S, Čaplinskienė I, Davidavičienė E, Korabliovienė J, Liausėdienė R, Razmuvienė D, et al. Sergamumo užkrečiamosiomis ligomis Lietuvoje 2017 m. apžvalga. Vilnius; 2018. Prieiga internetu [žiūrėta 2019-02-22]: http://www.ulac.lt/uploads/downloads/sergamumas2017.pdf.
13. Mass drug administration for control of parasitic infections – UpToDate. Prieiga internetu [žiūrėta 2019-02-22]: https://www.uptodate.com/contents/mass-drug-administration-for-control-of-parasitic-infections.