Įvadas
Maždaug kas penktas insultas yra nustatomas vertebrobaziliniame (V/B) baseine (1). Tačiau dėl reliatyviai sunkios diagnostikos, skirtingos patofi- ziologijos ir insulto rizikos V/B baseino insultams buvo skiriama gerokai mažiau dėmesio, palyginti su priekinės smegenų cirkuliacijos insultais. Atsiradus kompiuterinės tomografijos angiografijos (KTA) ir magnetinio rezonanso angiografijos (MRA) tyri- mams, gerokai palengvėjo V/B insulto diagnostika, o atsiradus galimybei stentuoti slankstelines arteri- jas (SA) ar atlikti endovaskulinį plėtimą V/B krau- jagyslėse, ypač padidėjo susidomėjimas V/B krau- jotakos sutrikimais ir indikacijomis arterijų rekons- trukcijai. Anksčiau buvo manoma, kad V/B insultų pasikartojimo rizika yra mažesnė nei priekinės sme- genų cirkuliacijos insultų, tačiau dabartiniai duo- menys rodo, kad ši rizika yra tokia pat didelė arba net didesnė (24).
V/B kraujotakos anatomija
Užpakalinės smegenų cirkuliacijos baseinas apima SA, pamatinę arteriją ir užpakalines sme- genų arterijas su šakomis. SA yra skirstoma į 4 segmentus. Užpakalinės smegenų cirkuliaci- jos kraujagyslėms būdingi anatominiai variantai, kurie gali būti svarbūs vertinant insulto riziką V/B baseine. Ketvirčiui populiacijos būdinga vienos iš SA hipoplazija, tačiau šis anatominis variantas daž- nesnis pacientams, patyrusiems V/B baseino insul- tą (2). SA gali atsišakoti tiesiai iš aortos lanko. Taip pat būdingi įvairūs Vilizijaus rato anatominiai vari- antai, arterijų hipoplazijos ar aplazijos.
V/B baseino išemijos etiologija
Remiantis JAV registro duomenimis, dažniausia užpakalinės smegenų cirkuliacijos insulto priežastis yra embolizacija (40 proc.), kiek retesnė – stambių- jų arterijų obliteruojanti aterosklerozė (32 proc.), o likusi dalis insultų yra susijusi su smulkiųjų arteri- jų okliuzijomis, kitomis retesnėmis priežastimis ar yra nežinomos etiologijos (25). Viena dažnesnių išemijos priežasčių yra širdies ar stambiųjų arterijų embolizacija. Aterosklerozė dažniausiai pažeidžia SA žio- tis, kur arterija atsišakoja nuo poraktinės arterijos (V1 segmentas), taip pat vietą, kur arterija perveria kietąjį smegenų dangalą (dura mater), pamatinės arterijos proksimalinį ir vidurinį segmentus. Dėl arterijose susiformavusios sklerozinės plokštelės vystosi stenozė. Neseniai atliktu stebimuoju tyrimu nustatyta, kad pakartotino V/B insulto rizika yra 3 kartus didesnė, jei yra V/B baseino arterijos stenozė (26–28). Ateroma gali būti ir embolizacijos priežastis, jei plokštelė nėra stabili.
Taip pat reikia paminėti ir nuvogimo sindromą, kai dėl proksimaliau SA atsišakojimo yra užakusi poraktinė arterija ir kraujas iš smegenų yra vagiamas į ranką. Jauniems žmonėms V/B baseino išemijos dažnesnė priežastis yra SA disekacija, kuri gali išsivystyti dėl traumos arba būti spontaninė. Dažniausia disekacijos vieta yra V2 ir V3 segmentai, o išemija išsivysto labiau dėl trombų iš disekacijos vietos embolizavimo, o ne dėl hemodinamikos sutrikimo. Dar viena išemijos priežastis – V/B kraujagyslių dolichoektazija, dėl kurios arterijoje gali susiformuoti trombas, šis gali embolizuoti distaliau esančias arterijas arba sukelti arterijos okliuziją. Kitos retos priežastys: Fabry liga, skatinanti vaskulopatiją, gigantinių ląstelių arteriitas ir kt.
V/B baseino išemijos klinika ir diagnostika
V/B baseino išemija gali pasireikšti didele įvairove simptomų ir požymių, o klasikiniai užpakalinės smegenų cirkuliacijos sindromai diagnozuojami gana retai. Nustatyta, kad dažniausi simptomai yra svaigimas (47 proc.), vienos pusės galūnių silpnumas (41 proc.), dizartrija (31 proc.), galvos skausmas (28 proc.), pykinimas ar vėmimas (27 proc.). Dažniausi požymiai – vienos pusės galūnių silpnumas (38 proc.), eisenos sutrikimai, ataksija (31 proc.), vienos pusės galūnių ataksija (30 proc.), dizartrija (28 proc.) ir nistagmas (24 proc.) (3). Dauguma jų nėra specifiški V/B baseino išemijai, ypač jei pasireiškia izoliuotai vienas požymis ar simptomas. Motorikos sutrikimas gali pasireikšti nuo silpnumo iki paralyžiaus ir bet kokiu galūnių deriniu – nuo vienos iki kvadriplegijos, o kartais net skirtingai kiekvieno priepuolio metu (29). Jutimo sutrikimai taip pat gali pasireikšti nuo aptirpimo iki parestezijos bet kokiu galūnių deriniu arba veido ir burnos. Būdinga homoniminė hemianopsija, disfagija, dizartrija ir izoliuotas sąmonės sutrikimas.
Yra būklių, kurios pasireiškia labai panašiai kaip ir V/B baseino insultas, todėl diagnostika vien pagal kliniką yra sudėtinga. Svaigimą dėl periferinės vaskulopatijos nuo insulto padeda diferencijuoti HINTS testas (4). Taip pat diferencinei diagnostikai svarbios ligos yra centrinė tilto mielinozė, Wernicke encefalopatija, bazilinė migrena. Kai kuriais atvejais V/B baseino insulto požymiai klaidina nustatant diagnozę, pavyzdžiui, galvos smegenų kamieno ar gumburo insultas gali pasireikšti panašiais į epilepsiją traukuliais, todėl galima klaidingai diagnozuoti epilepsiją. Šiuo atveju svarbu atkreipti dėmesį į vyzdžių ir akių judesių sutrikimus (5).
Buvo atliktas tyrimas, kuriame 3 nesusiję neurologai vien remdamiesi klinika, turėjo nustatyti tikėtiniausią insulto baseiną (31). Paaiškėjo, kad V/B insulto diagnozavimo jautrumas vien remiantis klinika yra 54–70 proc., o specifiškumas – 84–89 proc., taigi klinikinėje praktikoje užtikrintai diagnozuoti V/B insultą galima tik pasitelkus vaizdinimo diagnostinius metodus. Pagrindiniai diagnostiniai metodai yra MRT ir KT, tačiau užpakalinės smegenų cirkuliacijos insultų diagnostikoje pirmenybė teikiama MRT, nes KT gali būti artefaktų nuo kaulų. Taip pat skubiosios pagalbos skyriuose KT yra dažniau prieinama visą parą nei MRT. Tyrimu nustatyta, kad DW-MRT jautrumas yra 83 proc., o specifiškumas – 96 proc., o KT jautrumas – 16 proc., o specifiškumas – 97 proc. (6). MRT ir KT angiografija yra jautrūs tyrimo metodai V/B baseino arterijos okliuzijai, stenozei ar disekacijai nustatyti (jautrumas – atitinkamai 87 proc. ir 100 proc.). Dvigubo skenavimo tyrimu galima įvertinti kraujotaką SA ir vizualizuoti arterijos žiotis dėl galimos žiočių stenozės. Tačiau dvigubo skenavimo tyrimo jautrumas labai priklauso nuo tyrėjo profesionalumo.
V/B baseino insulto ir PSIP gydymas
Priekinės ir užpakalinės smegenų cirkuliacijų insulto ar PSIP gydymas yra labai panašūs, aprašyti gairėse (7–9). Kaip ir bet kurio insulto atveju, V/B insulto gydymo algoritme nėra vietos ligonio būklės stabilizavimui ar paruošimui, nes kiekviena pradelsta minutė gali kainuoti gyvybę. Ūminio insulto atveju, nustačius arterijos trombozę, galimi gydymo būdai yra intraveninė trombolizė, intraarterinė fibrinolizė arba endovaskulinė trombektomija. Dėl padidėjusio intrakranijinio spaudimo ir ūminės hidrocefalijos reikalingas skubus neurochirurginis gydymas. Platus smegenėlių insultas dažnai pasireiškia su atokia edema, dėl kurios užspaudžiamos užpakalinės smegenys ir greitai progresuoja jų funkcijos nepakankamumas.
Stebimųjų tyrimų metaanalizės duomenys parodė, kad nors taikant intraarterinį endovaskulinį gydymą rekanalizacijos dažnis buvo didesnis, nei taikant intraveninę trombolizę (77 proc. vs. 59 proc.), tačiau išeičių dažniai, taikant abu gydymo būdus, buvo panašūs (10). Tai galima būtų paaiškinti tuo, kad daugelyje tyrimų buvo vertinamas gydymas pirmos kartos endovaskulinio gydymo priemonėmis, kurios, vertinant ir priekinės smegenų cirkuliacijos insultų gydymą, nebuvo veiksmingesnės nei intraveninė trombolizė. Dabar vykstančiu daugiacentriu, atsitiktinės imties, III fazės tyrimu BASICS bus palygintas inraarterinės rekanalizacijos ir intraveninės trombolizės veiksmingumas ir saugumas pacientams, kuriems nustatyta ūminė pamato arterijos okliuzija (11).
Laikas iki gydymo pradžios yra labai svarbus veiksnys išeitims. Tiesa, pamato arterijos trombozės išskirtinumas yra geresnis kolateralių tinklas, galimas atgalinis pamato arterijos prisipildymas. Šios arterijos ūminės išemijos atveju svarbiau yra pasiekti rekanalizaciją, o vertinant būsimas išeitis, svarbūs yra pradinis infarkto dydis, neurologinis deficitas iki gydymo ir anatominės individualios ypatybės, lemiančios kolateralinę kraujotaką (12).
Insulto prevencija ir antrinė profilaktika
Kohortiniais tyrimais nustatyta, kad pakartotinio ankstyvojo insulto rizika ar insulto rizika po įvykusio PSIP V/B baseine yra didesnė nei priekinėje smegenų cirkuliacijoje (13). Patyrusiems PSIP ar nedidelį insultą V/B baseine, dažnai nustatoma V/B baseino arterijų stenozė, kuri yra susijusi su didele pakartotinio insulto rizika. Įvertinus populiacijos duomenis, nustatyta, kad per pirmus metus insulto rizika po V/B baseino PSIP yra 17,1 proc. (28). Taigi insulto prevencija po PSIP ir antrinė profilaktika po jau persirgto insulto yra būtina. Asimptominių SA stenozių paplitimas bendrojoje populiacijoje nėra žinomas.
Tokią pat didelę pasikartojančios išemijos priepuolio riziką po PSIP ar nedidelio insulto užpakalinės smegenų cirkuliacijos baseine, kaip ir priekinės smegenų cirkuliacijos baseine, galima paaiškinti didesniu kraujagyslių stenozės dažniu užpakalinėje cirkuliacijoje (14). Vertinant pakartotinio insulto riziką, ypač svarbi SA stenozės vieta. Atlikus 323 pacientų analizę, nustatyta, kad 90 dienų pakartotinio insulto rizika pacientams be stenozės yra 2,8 proc., su ekstrakranijine stenoze – 5,4 proc., o su intrakranijine stenoze – net 13,9 proc. (14). Nustatyta, kad prieš insultą pamato arterijos baseine 55–63 proc. pacientų buvo PSIP arba smulkūs insultai, ir dažniausiai tokių insultų priežastis aterosklerozinė, o ne embolinė okliuzija (30).
Pakartotinio insulto ar PSIP profilaktikai, priklausomai nuo išemijos priežasties, gali būti skiriamas medikamentinis, chirurginis arba endovaskulinis gydymas. Medikamentinis gydymas pakartotinio insulto profilaktikai susideda iš antiagregantų arba antikoaguliantų (po embolijos), cholesterolio kiekį mažinančių vaistų ir hipertenzijos gydymo. Esant didelio laipsnio stenozėms, hipertenzijos gydymas turi būti skiriamas labai atsargiai, kad nesumažėtų smegenų perfuzija. Šis poveikis buvo įrodytas miego arterijos endarterektomijos tyrimais, todėl tikėtina, kad tos pačios hemodinaminės savybės būdingos ir V/B baseinui, nors ekvivalentiškų tyrimų nebuvo atlikta (15).
Esant SA žiočių stenozei, galima rekonstrukcinė operacija arba stentavimas / angioplastika. Kadangi įrodyta didelė pakartotinio insulto rizika esant simptominei SA stenozei, galima manyti, kad, kaip ir miego arterijų stenozės atveju, SA stenozės intervencinis gydymas (chirurgija arba endovaskulinis gydymas) turėtų būti taip pat veiksmingas antrinei V/B insulto prevencijai. Nustatyta, kad esant simptominei miego arterijos stenozei, endarterektomija reikšmingai sumažina pakartotinio insulto riziką. Deja, su SA tokio lygio atsitiktinės imties tyrimų nėra atlikta. Taip yra greičiausiai todėl, kad operacijos pasaulyje yra gana retos. Tačiau pavienėse klinikose sėkmingai atliekamos SA endarterektomijos arba SA rekonstrukcijos. Aprašytas proksimalinės SA rekonstrukcijos ankstyvųjų komplikacijų dažnis yra 2,5–25 proc., operacinis mirštamumas – 0–4 proc. (32).
Pastaruoju metu ypač išpopuliarėjo endovaskulinis SA stenozės gydymas, bet ir šiam gydymo metodui atsitiktinės imties tyrimų duomenų, pagrindžiančių metodo veiksmingumą ir saugumą, nėra. Neatsitiktinės imties tyrimų metaanalizės duomenimis, SA žiočių stentavimo periprocedūrinio insulto rizika ir mirštamumas yra maži (atitinkamai 1,3 proc. ir 0,3 proc.) (16, 17). O štai intrakranijinės SA stentavimo ar angioplastikos periprocedūrinė insulto rizika ir mirštamumas yra gerokai didesni (atitinkamai 10,3 proc. ir 3,2 proc. po stentavimo bei 7,6 proc. ir 3,7 proc. po PTA) (16). Po SA stentavimo registruojamas didelis restenozių dažnis, įvairiuose kohortiniuose tyrimuose pateikiamas dažnis yra net iki 63 proc.
CAVATAS buvo vienintelis atsitiktinės imties tyrimas, kuriuo siekta palyginti SA žiočių stenozės medikamentinio ir endovaskulinio gydymo veiksmingumą ir saugumą. Deja, į šį tyrimą buvo įtraukta tik 16 pacientų, todėl, savaime suprantama, statistiškai patikimų rezultatų nėra (18). Tyrimas VAST (angl. The Vertebral Artery Stenting Trial), kuriuo lygintas simptominių SA stenozių stentavimas ir medikamentinis gydymas su vien medikamentiniu gydymu, buvo anksti nutrauktas. Tačiau pagal įtrauktų pacientų duomenis, po 3 metų pakartotinio insulto rizika stentuotų pacientų grupėje buvo didesnė (19). Tyrimas VIST (angl. The Vertebral Artery Ischaemia Stenting Trial) taip pat turėtų palyginti intervencinį ir medikamentinį simptominių SA stenozių gydymą, tačiau jo finansavimas buvo neseniai nutrauktas. Tiesa, tolesnis pacientų stebėjimas tęsiamas (20).
Tyrimu SAMMPRIS turėjo būti palygintas stentavimas su griežtu medikamentiniu simptominių intrakranijinių stenozių gydymu, bet dėl didelio stentuotų pacientų grupės pakartotinio insulto dažnio ar mirštamumo per pirmas 30 dienų (14,7 proc., p=0,002) tyrimas buvo nutrauktas (21). Neseniai buvo publikuoti pogrupių analizės duomenys ir nustatyta, kad šiame tyrime dalyvavusių pacientų 2 metų pakartotinio insulto ir mirštamumo dažnis po stentavimo buvo 21,1 proc., o skiriant medikamentinį gydymą – 9,5 proc. (22). Panašūs rezultatai ir pamato arterijos stenozės gydymo grupėse (po 2 metų 24,5 proc. stentuotų pacientų grupėje ir 9,9 proc. gydytų konservatyviai).
Tyrimu VISSIT taip pat siekta palyginti intrakranijinių stenozių gydymą stentavimu arba medikamentais. Tiesa, dar prieš išaiškėjant tyrimo SAMMPRIS rezultatams, nustatyta, kad stentuotų pacientų grupėje gerokai dažnesnės nepalankios išeitys per pirmas 30 dienų, todėl tyrimas irgi buvo nutrauktas (23). Neigiami šių tyrimų rezultatai iš dalies turėjo įtakos ir tyrimų CAVATAS ir VAST nutraukimui, nes sudvejota endovaskulinio gydymo nauda V/B baseino arterijose ir kartu labiau, nei tikėtasi, įsitikinta medikamentinio gydymo svarba.
Taigi tikimasi, kad tolesnių tyrimų rezultatai atsakys į klausimus, kas geriau – pamato arterijos trombektomija ar trombolizė, galbūt pamato arterijos ūminės okliuzijos atveju laiko limitas nuo įvykio iki gydymo yra didesnis nei priekinės smegenų cirkuliacijos baseine? Taip pat tikimasi, kad atsiras naujų vaizdinimo diagnostinių metodų, kurie padės geriau įvertinti kolateralinę kraujotaką ir nustatyti gydymo naudą, padės geriau parinkti tinkamiausią gydymo metodą.
Apibendrinimas
V/B baseino arterijų anatomija yra varijuojanti, o išemijos požymiai nėra specifiniai. V/B insulto diagnostika yra sudėtinga, bet labai svarbi, nes šio baseino pakartotinių insultų dažnis yra didelis, o patys insultai yra susiję su dideliu mirštamumu. V/B baseino insulto diagnostika ir gydymas yra taikomi pagal bendrąsias insultų gydymo rekomendacijas, tačiau yra skirtumų tarp priekinės ir užpakalinės smegenų cirkuliacijų:
- V/B baseino insulto diagnostikai tinkamesnis MRT;
- spėjama, kad pamato arterijos rekanalizacijos laikas yra ilgesnis;
- intrakranijinių stenozių endovaskulinis gydymas antrinei insulto prevencijai yra reikšmingai blogesnis nei medikamentinis gydymas;
- slankstelinių arterijų stenozių endovaskulinis gydymas nėra pranašesnis už medikamentinį gydymą;
- operacinis gydymas taikomas gana retai.
Parengė gyd. Rasa Geigalienė
Šaltinis: „Internistas”Nr.2, 2017m.
