PROBLEMOS AKTUALUMAS
Veiksmingas arterinės hipertenzijos gydymas pagrįstai laikomas vienu svarbiausių medicinos mokslo laimėjimų. Tačiau nepaisant šiuolaikinių vaistų vartojimo sergamumas arterine hipertenzija pasaulyje toliau didėja (1). Be to, daugėja žmonių, kuriems arterinė hipertenzija kontroliuojama nepakankamai gerai. 2000 m. pasaulyje buvo apie 1 mlrd. Sergančių arterine hipertenzija, prognozuojama, kad 2025 metais jų bus 1,5 mlrd. (2). Per pastaruosius du dešimtmečius padaugėjo žmonių, kuriems arterinė hipertenzija blogai kontroliuojama, pavyzdžiui, JAV nuo 37 mln. iki 42 mln. (1 pav.). Kokios galėtų būti priežastys? JAV atlikti tyrimai parodė, kad 28 proc. žmonių nežino sergantys arterine hipertenzija, 39 proc. sergančių nesigydo, 65 proc. paskirtas gydymas būna nepakankamai veiksmingas (3). Arterinė hipertenzija blogiausiai kontroliuojama tiems pacientams, kurie kartu serga lėtine inkstų liga, cukriniu diabetu, krūtinės angina, kairiojo skilvelio disfunkcija, t. y. turi kitų kardiovaskulinių įvykių rizikos veiksnių (šiems pacientams tikslinis kraujospūdis yra 130/80 mm Hg) (4).
PREVENCINĖS PRIEMONĖS
Ar turime galimybių sumažinti vis didėjantį sergamumą arterine hipertenzija? Manoma, kad turėtų būti veiksmingos prevencinės priemonės. Šiuo tikslu, siekiant nustatyti didžiausią riziką susirgti arterine hipertenzija turinčius asmenis, buvo įvestas prehipertenzijos terminas. Tai tokia būklė, kai kraujospūdis yra 120–130/80–89 mm Hg (4). Daugumai šios grupės asmenų anksčiau ar vėliau pasireiškia arterinė hipertenzija. Framinghamo širdies tyrimo (angl. Framingham Heart Study) duomenimis, 90 proc. 55–65 m. amžiaus asmenų, kurių kraujospūdis normalus, po 20 metų pasireiškia arterinė hipertenzija (5). Pavyzdžiui, JAV prehipertenzija nustatoma beveik trečdaliui suaugusių žmonių (6). Jiems rizika patirti širdies ir kraujagyslių sistemos nepalankių įvykių yra didesnė. Arteriniam kraujospūdžiui padidėjus 20/10 mm Hg, rizika padvigubėja (7). Esant prehipertenzijai dažniau
būna kitų rizikos veiksnių, kaip antai dislipidemija, diabetas, atsparumas insulinui, nutukimas, metabolinis sindromas, dažniau nustatoma organų taikinių pažeidimų. Taigi prevencijos priemonės siekiant sumažinti sergamumą AH pirmiausia turėtų būti nukreiptos būtent į prehipertenzijos kategorijai priskiriamų asmenų grupę.
Vienais svarbiausių modifi kuojamų veiksnių, skatinančių prehipertenzijos progresavimą iki AH, yra gausus druskos vartojimas ir antsvoris. Prehipertenzija rečiau progresuoja iki arterinės hipertenzijos tose šalyse, kuriose valgomosios druskos suvartojama mažiau nei 50 mmol/d. (8). JAV ir daugumoje kitų išsivysčiusių šalių druskos suvartojimas per pastaruosius 25 m. padidėjo ir šiuo metu siekia vidutiniškai 150– 170 mmol/d., arba 3,5–4,0 g/d. (9). Gausus druskos vartojimas taip pat susijęs su padidėjusia nutukimo rizika, ypač kai malšinant sūraus maisto sukeltą troškulį vartojami kaloringi gėrimai. Tyrimų duomenimis, druskos suvartojimą sumažinus 50 mmol/d., arterine hipertenzija sergantiems asmenims kraujospūdis sumažėtų vidutiniškai 4,0/2,5 mm Hg, o esant normotenzijai – 2,0/1,0 mm Hg (10). Įtakos kraujospūdžiui turi natrio ir kalio santykis maiste. Perdirbtame maiste gausu natrio ir stokojama kalio. Per dieną rekomenduojama suvartoti mažiausiai 120 mmol kalio, deja, vartojant šiuolaikinį maistą negaunama net pusės rekomenduojamos normos (11). Taigi šiuolaikiniai mitybos įpročiai nemaža dalimi lemia didėjantį sergamumą arterine hipertenzija ir blogą hipertenzijos kontrolę.
Kai kuriose šalyse (Suomijoje, Didžiojoje Britanijoje) buvo imtasi priemonių siekiant sumažinti suvartojamos druskos kiekį. Per pastaruosius 30 metų druskos suvartojimas sumažėjo trečdaliu, kartu sumažėjo sergamumas arterine hipertenzija (12). Tai pasiekti pavyko vykdant visuomenės švietimo programas ir bendradarbiaujant su maisto pramonės įmonėmis.
Kitas svarbus sergamumo arterine hipertenzija didėjimą lemiantis veiksnys yra nutukimas. Nustatyta, kad nutukusiems ar antsvorio turintiems asmenims svorio mažinimas galėtų užbėgti už akių hipertenzijai ar bent atitolinti jos pradžią (13). Deja, nutukusių žmonių taip pat tik daugėja.
Neabejojama, kad didėjančiam sergamumui arterine hipertenzija didžiausią įtaką turėjo socialiniai ekonominiai šiuolaikinės visuomenės pokyčiai, kaip antai gausus apdoroto maisto vartojimas, mažas fizinis aktyvumas. Greitojo maitinimo įstaigų plitimas lėmė tai, kad suvartojama per daug kaloringo maisto, sočiųjų riebalų rūgščių ir druskos. Per pastaruosius 30 metų kalorijų suvartojimas padidėjo vidutiniškai 300 kcal/d. Taigi kol kas išlieka paradoksas, kad gausėjant naujų ir veiksmingų vaistų nuo hipertenzijos blogai kontroliuojamos arterinės hipertenzijos atvejų tik daugėja. Akivaizdu, kad būtina keisti gyvenseną, deja, visuomenės gyvenimo būdo stereotipai yra inertiški, pokyčių galime tikėtis negreitai, o su blogai kontroliuojama arterine hipertenzija susiduriame kasdien.
Ankstesni tyrimai įrodė, kad vidutinio sunkumo bei sunkios arterinės hipertenzijos eiga sunkiai kontroliuojama.
Tyrimo HOT (angl. Hypertension Optimal Treatment) duomenimis, vos 25– 40 proc. šios grupės pacientų pavyksta pasiekti tikslines diastolinio kraujospūdžio reikšmes (14). Šiuolaikinėse arterinės hipertenzijos gydymo gairėse asmenims, kuriems sistolinio kraujospūdžio reikšmės viršija normalias 20 mm Hg, o diastolinio kraujospūdžio – 10 mm Hg, rekomenduojama iš karto skirti dviejų vaistų derinio, vienas iš jų turėtų būti tiazidinis diuretikas (4). Dviejų vaistų derinys suteikia galimybę kombinuoti skirtingus vaistų veikimo mechanizmus, sumažinti kiekvieno vaisto dozę ir taip pagerinti toleravimą.
OLMESARTANO IR HIDROCHLORTIAZIDO DERINYS
Angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) veiksmingumu nenusileidžia kitiems vaistams nuo hipertenzijos, o jų toleravimas panašus į placebo (15). Tyrimo, kuriame dalyvavo vidutinio
sunkumo ir sunkia arterine hipertenzija sergantys pacientai, metu buvo lyginami du ARB ir tiazidinių diuretikų deriniai: olmesartano medoksomilis po 20 mg/p. su hidrochlortiazidu (HCTZ) po 12,5 mg/p. ir losartanas po 50 mg/p. su HCTZ po 12,5 mg/p. (16). Tyrime dalyvavo 766 vidutinio sunkumo ir sunkia arterine hipertenzija sergantys pacientai. Tai buvo pirmą kartą hipertenzija susirgę ir anksčiau negydyti pacientai, kurių diastolinio kraujospūdžio reikšmės buvo 100–120 mm Hg, o sistolinio ≥160 mm Hg; arba anksčiau nesėkmingai 1 ar daugiau vaistų nuo hipertenzijos gydyti pacientai, kurių diastolinis kraujospūdis išlikdavo 90–110 mm Hg. Tyrime negalėjo dalyvauti antrine hipertenzija sergantys pacientai, taip pat sergantys labai sunkia hipertenzija (kai diastolinis kraujospūdis viršydavo 120 mm Hg, o sistolinis – 200 mm Hg) ir sergantys sunkiomis kepenų, inkstų, kardiovaskulinėmis ligomis arba blogai kontroliuojamu 2 tipo cukriniu diabetu. Po 2 savaičių placebo laikotarpio atsitiktinės atrankos būdu 12 savaičių buvo skirtas vienas iš dviejų derinių. Tyrimo metu nebuvo galima vartoti kitų vaistų nuo hipertenzijos. Abi grupės viena nuo kitos reikšmingai nesiskyrė, išskyrus vieną rodiklį – sunkios hipertenzijos atvejų skaičių, kuris olmesartano/HCTZ grupėje buvo reikšmingai didesnis (12,1 proc., palyginti su 5,4 proc. losartano/HCTZ grupėje).
Rezultatai
Olmesartano/HCTZ derinio kraujospūdį mažinančio poveikio pranašumas buvo statistiškai reikšmingas jau pirmą tyrimo savaitę ir išliko reikšmingas, atskirai vertinant sistolinį kraujospūdį, viso tyrimo metu. Atskirai vertinant diastolinį kraujospūdį, statistiškai reikšmingas olmesartano/HCTZ pranašumas nustatytas 1, 4 ir 8 tyrimo savaitėmis (2 pav.). 12 tyrimo savaitę vidutinių diastolinio ir sistolinio kraujospūdžio reikšmių skirtumas olmesartano/ HCTZ grupėje, palyginti su pradinėmis reikšmėmis, buvo –17,6/ –29,3 mm Hg, o losartano/HCTZ grupėje –16,5/–24,9 mm Hg.
Tyrimo pradžioje atsakas (diastolinis kraujospūdis ≤90 mm Hg ir/arba sumažėjimas nuo pradinių reikšmių ≥10 mm Hg) olmesartano/HCTZ grupėje buvo pasiektas didesnei pacientų daliai, tačiau tyrimo pabaigoje pasiekto atsako dažnis grupėse susilygino.
Visą tyrimo laikotarpį olmesartano/HCTZ grupėje buvo daugiau atvejų, kai pavykdavo visiškai kontroliuoti hipertenziją (arterinis kraujospūdis išlikdavo <140/90 mm Hg), o 12 tyrimo savaitę šio rodiklio skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (olmesartano/HCTZ grupėje 43,2 proc., losartano/HCTZ – 32,1 proc., p=0,002). Viso tyrimo metu olmesartano grupėje buvo fiksuojamas didesnis pulsinio kraujospūdžio sumažėjimas, o 2, 4, 8 ir 12 tyrimo savaitėmis šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (12 tyrimo savaitę olmesartano/HCTZ grupėje pulsinis kraujospūdis buvo sumažėjęs 11,6+9,4 mm Hg, palyginti su 8,4+9,4 mm Hg losartano/HCTZ grupėje; p<0,0001).
Abu deriniai buvo gerai toleruojami. Dažniausias nepageidaujamas poveikis buvo galvos svaigimas (olmesartano/HCTZ ir losartano/HCTZ grupėse atitinkamai 5,4 ir 3,5 proc.), galvos skausmas (atitinkamai 2,9 ir 3,8 proc.), nugaros skausmas (atitinkamai 1,6 ir 3,2 proc.), silpnumas (1,3 ir 1,9 proc.).
APIBENDRINIMAS
Šis tyrimas įrodo, kad vidutinio sunkumo ir sunkia arterine hipertenzija sergantiems pacientams prasminga iš karto skirti vaistų derinio, į kurį įeitų ARB ir tiazidinis diuretikas. Toks vaistų derinys užtikrina veiksmingą tiek sistolinio, tiek diastolinio kraujospūdžio kontrolę. Vis dėlto ne visi ARB vienodai veiksmingi, šio tyrimo duomenimis, olmesartano/ HCTZ derinys kraujospūdį sumažino efektyviau nei losartanas/HCTZ. Nors kraujospūdžio reikšmių skirtumas tarp gydymo grupių iš pažiūros buvo nežymus (1,1–1,5 mm Hg), CAPPP (angl. Captopril Prevention Project) tyrimo duomenimis, vos 2 mm Hg arterinio kraujospūdžio sumažėjimas lemia 15 proc. mažesnę insulto ir praeinančio smegenų išemijos priepuolio riziką (17).
Vidutinio amžiaus ir vyresniems asmenims svarbiausias koronarinės širdies ligos rizikos veiksnys yra padidėjęs sistolinis kraujospūdis. Pulsinis kraujospūdis taip pat yra reikšmingas nepalankių kardiovaskulinių įvykių rizikos veiksnys (18). Šio tyrimo duomenimis, skiriant olmesartano veiksmingiau sumažėja tiek sistolinis, tiek pulsinis kraujospūdis.
Kliniškai reikšminga kuo ankstesnė terapinio poveikio pradžia, tai buvo įrodyta VALUE (angl. Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) tyrimu (19). Ypač aktualu kraujospūdį kuo anksčiau sureguliuoti didelę kardiovaskulinių įvykių riziką turintiems pacientams. Todėl nustačius vidutinio sunkumo ar sunkią arterinę hipertenziją gydymą rekomenduojama pradėti iš karto vaistų deriniu. Olmesartano ir HCTZ derinys atitinka šios pacientų grupės gydymui keliamus kriterijus, nes padeda greitai, saugiai ir veiksmingai pasiekti gydymo tikslą – visišką hipertenzijos kontrolę.
Parengė gyd. Marius KARNICKAS
Žurnalas “Internistas”