Visuomenė pasaulyje sensta. Numatoma, kad iki 2050-ųjų 65 metų ir vyresnių žmonių dalis Europos Sąjungos šalyse padidės 70 proc., o vyresnių kaip 80 metų – 170 proc. Lietuva išgyvena intensyviausią senėjimo periodą, nes garbaus amžiaus žmonių skaičius (65 metų ir vyresnių) viršija vaikų (0–14 metų) skaičių. Tokie demografiniai pokyčiai kelia svarbius uždavinius geriatrijos specialistams.
Vyresnio amžiaus žmonės dažniausiai serga ne viena lėtine liga, dažnai ilgą laiką būna slaugomi, jiems dažniau susiformuoja pragulų. Kiek žmonių serga pragulomis Lietuvoje, statistikos nėra. Tačiau tai opi problema ne tik Lietuvai. Aktualumą lemia ir tai, kad pragulos, žaizdos smarkiai blogina gyvenimo kokybę, o gydymas nėra pigus. Todėl pagrindinis tikslas yra neleisti praguloms susiformuoti.
Apie pragulų, žaidų priežiūrą ir prevenciją, vyresnių žmonių odos ypatumus ir veiksmingas gydymo galimybes kalbamės su Kauno klinikinės ligoninės gydytoja geriatre Jurgita Knašiene.
Su kokiais iššūkiais susiduriate dirbdama su vyresnio amžiaus pacientais?
Didžiausias iššūkis klinikinėje praktikoje – tai darbas su poliligotu pacientu. Poliligotumas – tai būklė, kai vienu metu tam pačiam žmogui nustatytos dvi ir daugiau lėtinių ligų, kurioms gydyti būtini žmogiškieji ir materialiniai ištekliai. Poliligotų pacientų gyvenimo kokybė yra blogesnė, funkcinis savarankiškumas sutrikęs, jie dažniau serga depresija, vartoja daug medikamentų ir kenčia dėl vaistų sąveikos. Be įprastinių ligų (pvz., širdies ir kraujagyslių sistemos), jiems dažnai pasireškia ir geriatriniai sindromai – griuvimai, kognityvinių funkcijų sutrikimai (demencija), depresija, delyras, nepakankama mityba, sarkopenija, senatvinis silpnumas ir, be abejo, įvairūs odos pažeidimai (pvz., sausa oda, įvairios kilmės opos, žaizdos ir pragulos). Visa tai susiję su dar didesniu funkcinės būklės blogėjimu, didesniu pažeidžiamumu ir nepriklausomumo praradimu.
Kuo ypatinga senstanti oda?
Natūralu, kad bėgant metams odos galimybė atsinaujinti mažėja – amžiaus nulemti odos pokyčiai pradeda reikštis jau nuo 45–50 metų. Plonėja epidermis ir ryškėja odos piešinys, mažėja riebalinių liaukų, mažėja kolageno ir elastinių skaidulų kiekis odoje, keičiasi poodinio riebalinio audinio kiekis, sausėja oda (kserozė), pasireiškia niežulys. Visi šie veiksniai didina odos vientisumo pažeidimo riziką. Rizika dar labiau padidėja, jei pacientas mažai juda (prikaustytas lovoje), nelaiko šlapimo ar išmatų, serga demencija / depresija, gydomas polifarmacijos sąlygomis, serga cukriniu diabetu, turi periferinių jutimų ir kraujotakos sutrikimų, jei jo mityba prasta. Tokiems pacientams dažniau išsivysto įvairios kilmės opų, žaizdų ir pragulų, kurių priežiūrą ir gydymą apsunkina žaizdų infekcijos.
Kas paskatina vyresnio amžiaus pacientų odos pažeidimų išsivystymą?
Šio populiacijos odos pažeidimo rizikos veiksniai dažnai papildo vienas kitą. Tai:
- amžiaus nulemti odos pokyčiai;
- sutrikęs judėjimas dėl progresuojančių neurologinių ligų (Parkinsono ligos, demencijos), insulto, skausmo, sąnarių ligų, lūžių, komos ar sedacijos);
- prasta mityba (anoreksija, dehidracija, dantų ir dantenų problemos, sutrikusi uoslė ir skonis, dieta, skurdas);
- gretutinės ligos: cukrinis diabetas, depresija ar psichozė, vaskulitai, periferinės kraujotakos sutrikimai, sutrikęs skausmo jutimas, imunodeficitas ar gydymas gliukokortikosteroidais, lėtinis širdies nepakankamumas, terminalinis inkstų funkcijos nepakankamumas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, vėžys;
- išorinių jėgų poveikis;
- šlapimo ir išmatų nelaikymas.
Pirmiausia reikia identifikuoti rizikos veiksnius ir kiek įmanoma juos šalinti.
Kuo pavojingos pragulos?
Pragula – tai ribotas odos ir / arba gilesnių audinių pažeidimas dėl spaudimo, trinties, šlyties ar sudėtinio šių jėgų poveikio. Pragulų susiformuoja dėl ilgalaikio mechaninio odos poveikio esant nepalankiems rizikos veiksniams. Dažniausios pragulų susidarymo sritys yra kryžmens, sėdynkaulių sėdimųjų gumburų, šlaunikaulių didžiųjų gumburų ir kulnų. Tačiau pragulų gali susidaryti bet kurioje vietoje, kur minkštieji audiniai yra spaudžiami kaulų projekcijoje. Pragulų paplitimas siekia 17–60 proc. (18 proc. bendruomenėje), apie 70 proc. pragulų išsivysto vyresniems nei 70 metų asmenims. Pragulos dažniau pasireiškia sergantiems neurologinėmis ligomis, nelaikantiems šlapimo, nejudriems asmenims. Dauguma pragulų pradeda formuotis ligoninėse, o vėliau progresuoja namuose, slaugos ir globos įstaigose. Pragulos – blogos prognozės požymis.
Kaip atpažinti pragulas?
Pagal Europos pragulų konsultacinės grupės rekomendacijas, pragulos skirstomos į 4 stadijas:
- I stadija – tai spaudimo vietoje atsiradęs neblykštantis paraudimas ar melsvumas. Reikšmingas požymis, kad eritema neblykšta ją paspaudus – tą lemia iš kapiliarų ekstravazavęs ir intersticiniuose audiniuose susikaupęs kraujas. Šios stadijos pragula, nors ir yra aiškiai matoma, tačiau sunkiai pastebima dėl skirtingos žmonių pigmentacijos ir plaukuotumo. Jei pragula nustatoma I stadijos ir nutraukiamas etiologinis veiksnys, laikui bėgant pažeista sritis patamsėja ir ilgam išlieka padidėjusios pigmentacijos plotas. Tai požymis, kuris vėliau gali padėti atpažinti padidėjusios rizikos sritį;
- II stadija – dalies odos storio pažeidimas, apimantis epidermį ir dermos dalį;
- III stadija – viso odos storio pažeidimas ir poodžio audinių pažeidimas iki fascijos, galima savaiminė epitelizacija iš žaizdos kraštų;
- IV stadija – gilus audinių pažeidimas, įskaitant fascijas, raumenis, sausgysles ir kaulus, gali būti be odos pažeidimo, jei pragulą sukėlė šlyties jėgos.
Senyvo amžiaus pacientui gali pasireikšti netipiniai simptomai: blogėti protinė būklė, ryškėti nuovargis, galimi sąmonės sutrikimai, griuvimai. Dažniausios pragulų komplikacijos yra celiulitas, bakteriemija (dažniausiai polimikrobinė) ir sepsis (Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Bacyetoides fragilis, A gr. Srteptococci), osteomielitas (kai pragulos yra III–IV stadijos). Pragulos 50 proc. padidina bendrąjį mirtingumą.
Diagnozuojant pragulas, atliekamas išsamus geriatrinis ištyrimas (fizinė, protinė, funkcinė, mitybos būklė). Pragulų išsivystymo rizikai įvertinti naudojamos Nortono, Bradeno, Waterlow skalės (geriatriniams pacientams – Bradeno skalė). Pragulos, kaip ir visos opos, įvertinamos atsižvelgiant į vietą, skaičių, dydį, gylį, audinių gyvybingumą, eksudato kiekį, spalvą, konsistenciją, kvapą, aplinkinių audinių būklę, skausmą, opos stadiją. Įvertinti, ar nėra infekcijos, būtina, jei: pacientas serga gretutinėmis ligomis, yra išsekęs, yra imunosupresinės būklės, pragula didelė ir gili, anksčiau buvo infekcijos epizodų, daugiau negu 2 savaites nėra pragulos gijimo ženklų arba yra žaizdos infekcijos požymių. Esant infekuotoms praguloms, būtina įvertinti žaizdos infekcijos požymius, atlikti žaizdos pasėlį, biopsiją.
Kokie pagrindiniai opų, žaizdų ir pragulų gydymo principai?
Pragulų, žaizdų ir opų gydymas yra daugiadisciplininis. Daug dėmesio skiriama odos priežiūrai – odos valymui, drėkinimui emolientais, apsaugai nuo drėgmės pertekliaus (šlapimas, išmatos), stengiamasi vengti mechaninio poveikio odai (trynimo, masažavimo ir pan.). Kiekvieno tvarstymo metu būtina tekančiu vandeniu nuplauti aplinkinę odą, sausą odą tepti emolientais, naudoti antiseptikus. Jeigu yra kontaminacijos požymių (eksudacija, kvapas, fibrino apnašos), nekrektomija taikyti įvairius autolitinius, fermentinius, chirurginius metodus, taip pat naudoti vietinio poveikio preparatus (pvz., sidabro sulfadiaziną).
Tvarstymui siūloma naudoti tvarsčius, palaikančius drėgną aplinką. Reikia pasirinkti tvarstį, kuris saugo aplinkinę odą. Rekomenduojami tvarsčiai – hidrokoloidai, hidropluoštai, alginatai, putų poliuretanai, silikonai, sidabro tvarsčiai, šių medžiagų deriniai. Siekiant išvengti pragulų, svarbu keisti kūno padėtį: gulintiems ligoniams – kas 2 val., sėdintiems – kas 15–20 min. Keičiant padėtį, vengti forsuoto tempimo, trinties, neguldyti / nesodinti ant anksčiau dėl spaudimo paraudusių odos sričių, vengti kietų paviršių, naudoti pagalbines priemones pacientams perkelti (pvz., slankiosios paklodės).
Pacientui, kuriam yra opų, žaizdų ar pragulų, būtina įvertinti mitybą, o prireikus ją koreguoti: tokio ligonio bazinis energijos poreikis yra 30–35–40 kcal/kg/d., 1,25–1,5 g/kg/d. baltymų (jei yra dideli odos defektai – iki 2 g/kg/d.).
Žaizdų gydymas apima šiuos etapus – negyvybingų audinių pašalinimą, specialių tvarsčių naudojimą, žaizdos infekcijos gydymą, chirurginį gydymą, odos plastiką. Esant sisteminėms komplikacijoms (sepsis, osteomielitas, celiulitas), taikomas sisteminis gydymas antibiotikais. Antibakterinis gydymas, nukreiptas į polimikrobinę florą, turi veikti gramteigiamus ir gramneigiamus mikroorganizmus. Tokiu atveju vartojami plataus spektro beta laktaminiai penicilinai, cefalosporinai, karbapenemai, monobaktamai, beta laktamai su beta laktamazių inhibitoriais. Dažnai dėl didelio mikroorganizmų atsparumo skiriamas vankomicinas, linezolidas. Chirurginis gydymas taikomas, kai konservatyvusis III–IV stadijos pragulų gydymas nėra veiksmingas arba tikimasi greitesnio rezultato. Atliekant operaciją, šalinama pragulos ertmė su ją išklojančiu granuliaciniu audiniu bei aplinkiniais surandėjusiais audiniais, atliekama žaizdos plastika.
Gydydami opas, žaizdas ir pragulas, nepamirškime įvertinti ir malšinti skausmą. Tam būtina įvertinti paciento patiriamą skausmą naudojant skales, saugoti nuo skausmo procedūrų ir padėties keitimo metu, gydyti žaizdą drėgnoje aplinkoje, nenaudoti prilimpančių tvarsčių, skirti vaistų nuo skausmo, saugoti nuo skausmo nekrektomijų metu, įvertinti, ar nėra lėtinio skausmo. Veiksmingos ir kitos priemonės – čiužiniai nuo pragulų, biofizinio poveikio priemonės (kontaktinė elektrinė stimuliacija, neigiamo slėgio terapija, garso bangos terapija).
Kokią vietą užima sidabro sulfadiazinas gydant opas, žaizdas ir pragulas?
Infekcija blogina bet kokios žaizdos gijimą, nes mikroorganizmai sunaudoja maistines medžiagas ir deguonį, taip pat gamina toksinus. Susiformavusios bakterijų bioplėvelės padidina bakterijų atsparumą antimikrobinėms medžiagoms, todėl tokią žaizdą itin sunku gydyti. Taigi tokiu atveju pagrindiniu uždaviniu tampa infekcijos eradikacija.
Efektyvus gydymo metodas, susidarius bioplėvelėmis, yra chirurginis žaizdos išvalymas ir ilgai veikiančių vietinių antimikrobinių preparatų vartojimas. Idealus vietinis antimikrobinis preparatas turėtų būti netoksiškas šeimininko audiniui, turėti platų antimikrobinį veikimo spektrą ir užtikrinti veikimą, kol infekcija bus išnaikinta. Šiuos kriterijus atitinka vietinio poveikio preparatas – sidabro sulfadiazino tepalas, kuris klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamas įvairioms infekuotoms opoms, praguloms ir žaizdoms (taip pat ir nudegimams) gydyti.
Gydomasis sidabro poveikis žaizdoms žinomas nuo 69 metų prieš mūsų erą. Pats sidabras neturi jokio poveikio, tačiau jonizuotas sidabras (Ag+) pasižymi plačiu antimikrobinio veikimo spektru, citoksiniu poveikiu bakterijoms, virusams, mielėms ir grybeliams. Aktyvūs Ag+ jonai prisijungia prie jų DNR ir RNR, prie įvairių baltymų ir per kelis mechanizmus (baltymų ir nukleino rūgščių denatūracija, padidėjusį membranų pralaidumą, kvėpavimo grandinės nutraukimą) sukelia ląstelių mirtį. Dėl šios priežasties atsparumas sidabro jonams nustatomas itin retai.
Sidabro sulfadiazino tepalas padeda veiksmingai gydyti žaizdas su itin didele mikrobų kolonizacija, esant sudėtingoms, dvokiančioms žaizdoms, opoms ar praguloms. Taikant vietinį gydymą sidabro sulfadiazino tepalu, sumažėja bioplėveles sudarančių bakterijų (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, MRSA) augimas, dėl to pagreitėja užterštų žaizdų gijimas. Sidabro sulfadiazino tepalas itin naudingas ankstyvuoju infekuotų opų, žaizdų ar pragulų gydymo etapu (pirmąsias dienas / savaites – iki 2–3 savaičių), siekiant sumažinti bakterijų augimą ir nemalonų žaizdų kvapą. Ilgesniam naudojimui šis tepalas nerekomenduojamas dėl galimo poveikio keratinocitams ir fibroblastams, nuo kurių priklauso epitelizacija. Esant infekuotoms opoms, žaizdoms ir praguloms, laiku naudojamas sidabro sulfadiazino tepalas kartu su chirurginiu gydymu gali pagreitinti gijimo procesą.
Kokie pagrindiniai patarimai, norint išvengti pragulų ir opų praktikoje?
Taisyklės paprastos – pragulų rizikos vertinimas, odos ir minkštųjų audinių perfuzijos gerinimas, tinkama odos higiena, mitybos įvertinimas ir korekcija, šlapimo nelaikymo kontrolė, lėtinių ligų gydymas, judėjimo užtikrinimas, paciento padėties keitimas (įvertinkite apkrovą ir laiką), funkcinių lovų ir čiužinių nuo pragulų naudojimas. Vienas svarbiausių aspektų – paciento savarankiškumo ir nepriklausomumo palaikymas.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
