Zofenoprilio poveikis pacientams po miokardo infarkto: nauja SMILE tyrimo analizė
AKF inhibitoriai plačiai vartojami gydant sergančiuosius įvairiomis širdies ir kraujagyslių ligomis – arterine hipertenzija, lėtiniu širdies nepakankamumu, besimptome kairiojo skilvelio disfunkcija, ūminiu miokardo infarktu, taip pat diabetu, inkstų ligomis. Neseniai atlikta papildoma SMILE tyrimo analizė atskleidė papildomą teigiamą zofenoprilio poveikį pacientams, kuriems pasireiškia hipercholesterolemija.
Zofenoprilis yra veiksmingas AKF inhibitorius, padedantis užtikrinti kraujo spaudimo kontrolę bei pagerinantis pacientų, sergančių KŠL ir ūminiu miokardo infarktu, klinikines baigtis. Tai sulfhidrilo grupę turintis lipofilinis AKF inhibitorius, pasižymintis dideliu afinitetu širdiniam AKF. Sukaupti eksperimentinių ir klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad zofenoprilis pasižymi ir antiišeminiu veikimu. Neseniai atliktas klinikinis tyrimas SMILE-ISCHEMIA buvo skirtas nustatyti, ar zofenoprilis sumažina miokardo išemija pacientams, kuriems išsaugota kairiojo skilvelio funkcija po ūminio miokardo infarkto. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad, gydant zofenopriliu, per 6 mėnesius reikšmingai sumažėja miokardo išemijos atvejų. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad sulfhidrilo grupę turintis AKF inhibitorius zofenoprilis reikšmingai sumažina spontaninės ir fizinio krūvio išprovokuotos miokardo išemijos epizodų dažnumą ir sunkumą. Zofenoprilis taip pat sumažino ir kardiovaskulinių įvykių riziką.
Hipercholesterolemija ir AKF slopinimas
Hipercholesterolemija yra nepriklausomas KŠL rizikos veiksnys ir jos farmakologinis gydymas reikšmingai sumažina sergamumą bei mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Hipercholesterolemija taip pat neigiamai veikia pacientų po ūminio miokardo infarkto prognozę. Beje, šiems pacientams hipercholesterolemija pasitaiko dažnai. Tai gali būti susiję su sunkesne aterosklerozės forma, kuri pasireiškia esant hipercholesterolemijai, taip pat ir esant audinių renino-angiotenzino sistemos (RAS) aktyvinimui. Tyrimų rezultatai rodo sinergistinį endotelio disfunkcijos ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos padidėjimą esant padidėjusiai angiotenzino II ir mažo tankio lipoproteinų (MTL) koncentracijai. MTL ir oksiduoti MTL skatina ATI receptorių genų ekspresiją, didina receptorių tankį kraujagyslių ląstelėse ir taip skatina aterosklerozę. Ši lipoproteinų ir neurohumoralinių veiksnių sąveika tik iš dalies gali būti modifikuojama 3-hidroksi-3-metilgliutarilkoenzimo A reduktazės inhibitoriais (statinais) ar kitais vaistais, mažinančiais lipoproteinų koncentraciją. Kita vertus, atsiranda vis daugiau įrodymų, kad AKF inhibitoriai gali sulėtinti aterosklerozės vystymąsi ir progresavimą, ypač didelės rizikos grupės pacientams, kuriems yra lipidų apykaitos sutrikimų. Todėl manoma, kad RAS blokada gali būti dar efektyvesnė esant hipercholesterolemijai, ypač tose klinikinėse situacijose, kai RAS aktyvinimas gali turėti įtakos klinikinei baigčiai.
Siekiant įvertinti ankstyvo AKF slopinimo zofenopriliu klinikinę naudą pacientams po priekinio miokardo infarkto, esant normaliai ir didelei MTL cholesterolio koncentracijai, buvo atlikta SMILE (angl. The Survival of Myocardial Infarction Long term Evaluation) tyrimo papildoma analizė.
SMILE tyrimo rezultatai
SMILE tyrimas buvo pirmasis, kai AKF inhibitorius buvo skiriamas per pirmąsias 24 valandas po ūminio miokardo infarkto. Šiuo tyrimu buvo vertinama gydymo zofenopriliu nauda ūminiu priekiniu miokardo infarktu sergantiems pacientams, nuo simptomų pradžios praėjus mažiau nei 24 valandoms, kai trombolizinis gydymas nebuvo skiriamas. Tyrime dalyvavo 1 556 pacientai, nuo 18 iki 80 metų amžiaus. Atsitiktinės atrankos metodu pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: vienos grupės pacientams 6 savaites buvo skiriamas geriamasis zofenoprilis, kitos – placebas. Pradinė zofenoprilio dozė buvo 7,5 mg, po 12 valandų buvo skiriama tokia pati vaisto dozė, vėliau dozė buvo nuolatos didinama du kartus iki galutinės tikslines 30 mg dozės, stengiantis sistolinį kraujo spaudimą palaikyti >100 mmHg. Po 6 savaičių tyrimo vaistų vartojimas nutrauktas, tačiau pacientai 48±4 savaites toliau vartojo kitus vaistus. Mirė ar sunkus širdies nepakankamumas išsivystė 83 (10,6 proc.) placebo grupės ir 55 (7,1 proc.) zofenoprilio grupės pacientams. Palyginti su placebu, zofenoprilis per 6 savaites smarkiai – net 32,7 proc. – sumažino santykinę staigios mirties ir sunkaus širdies nepakankamumo riziką, o bendra sunkių kardiovaskulinių komplikacijų rizika sumažėjo daugiau nei 34 proc. Per 6 gydymo savaites krūtinės angina kartojosi 153 (19,5 proc.) placebo ir 128 (16,6 proc.) zofenoprilio grupės pacientams,krūtinės anginos rizika sumažėjo 18 proc. Po 12 mėnesių mirštamumas zofenoprilio grupėje buvo daug mažesnis.
Cholesterolio koncentracijos svarba
Atliekant papildomą analizę, pacientai buvo suskirstyti į du pogrupius: su normalia cholesterolio koncentracija ir su padidėjusia cholesterolio koncentracija. Pacientai į padidėjusios cholesterolio koncentracijos grupę buvo priskiriami tuomet, jei tyrimo pradžioje MTL cholesterolio koncentracija viršijo 160 mg/dl. Šioje papildomoje analizėje buvo panaudoti 1400 pacientų duomenys. 749 pacientams (53,5 proc.) cholesterolio koncentracija buvo padidėjusi, o 651 paciento (46,5 proc.) – normali.
Per 6 gydymo savaites pirminės baigties dažnis buvo 8,1 proc. hipercholesterolemijos grupėje ir 6,4 proc. normocholesterolemijos grupėje (p=0,03). Santykinė rizika tyrimo pradžioje buvo 1,53 (95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI): 1,13–2,9; 2p=0,028). Didesnis skirtumas buvo placebu gydytų pacientų grupėje (10,1 ir 7,8 proc, p<0,002) nei tų, kurie gydyti AKF inhibitoriumi zofenopriliu (5,6 proc. ir 4,9 proc, p=0,06). Kardiovaskulinių įvykių dažnis buvo 50 proc. didesnis pacientams, kuriems buvo hipercholesterolemija, nei pacientams, kuriems cholesterolio koncentracija buvo normali. Per 6 gydymo savaites mirtis ar sunkus širdies nepakankamumas įvyko 39 iš 384 pacientų, kuriems buvo hipercholesterolemija, gavusių placebą (10,1 proc) ir 21 iš 364 pacientų, gydytų zofenopriliu (5,9 proc.) (1 pav, A). Mirties ir širdies nepakankamumo santykinės rizikos sumažėjimas gydant zofenopriliu siekė 43 proc, palyginti su placebu. Teigiamas AKF slopinimo poveikis, pastebėtas pacientų su hipercholesterolemija grupėje, buvo reikšmingai didesnis nei pacientų, kuriems cholesterolio koncentracija buvo normali, grupėje (1 pav, B).
Per 6 tyrimo savaites MTL cholesterolio koncentracija reikšmingai sumažėjo tiek pradinės normalios MTL cholesterolio koncentracijos grupėje (nuo 133± 11 mg/dl iki 122± 18 mg/dl, p<0,001), tiek ir pradinės padidėjusios MTL cholesterolio koncentracijos grupėje (nuo 188±17 mg/dl iki 165±14 mg/dl, p<0,001), nepaisant gana reto statinų vartojimo.
Taigi šio tyrimo rezultatai dar kartą patvirtino, kad pacientams, kuriems cholesterolio koncentracija padidėjusi, prognozė po miokardo infarkto yra prastesnė nei pacientams, kuriems cholesterolio koncentracija normali. Nustatyta, kad mirties ir sunkaus širdies nepakankamumo rizika yra beveik 30 proc. didesnė, kai cholesterolio koncentracija padidėjusi, nei kai normali. Šio tyrimo rezultatai įrodo ankstyvo AKF slopinimo svarbą pacientams, kuriems cholesterolio koncentracija padidėjusi, siekiant pagerinti jų klinikines baigtis. 6 savaičių gydymas šiems pacientams sumažino mirties ir sunkaus širdies nepakankamumo riziką net 43 proc, o vienerių metų mirtingumas sumažėjo 32 proc.
Šį tyrimą atlikusių mokslininkų nuomone, teigiamas zofenoprilio poveikis galėtų būti siejamas su greitu ir tiksliu neurohumoralinio aktyvumo, kuris siejamas su endotelio disfunkcija, vainikinių kraujagyslių konstrukcija ir miokardo išemija, blokavimu.
Apibendrinimas
Šios papildomos SMILE tyrimo analizės rezultatai parodė, kad didelės cholesterolio koncentracijos turi neigiamą poveikį pacientų po ūminio miokardo infarkto prognozei. Ankstyvas gydymas AKF inhibitoriumi zofenopriliu yra veiksmingesnis būtent tiems pacientams, kuriems cholesterolio koncentracija padidėjusi.
Parengė dr. D. Karčiauskaitė
Literatūros sąrašas redakcijoje.
Lietuvos gydytojo žurnalas
