2 tipo cukrinis diabetas nėra užkrečiamoji liga, tačiau plinta labai smarkiai. 2014 metų Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu yra apie 94 tūkst., tačiau skaičiuojama, kad antra tiek nežino sergą šia liga. Cukrinis diabetas – sunki lėtinė liga, kuri smarkiai blogina gyvenimo kokybę ir brangiai kainuoja. Kasdien Lietuvoje nuo diabeto miršta apie 10 žmonių. Siekiant atkreipti dėmesį į šią ligą, kasmet lapkričio 14-ąją minima Pasaulinė diabeto diena. Apie ligos diagnostikos, gydymo galimybes, naujienas ir problemas kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Endokrinologijos centro vadovu prof. Vaidotu Urbanavičiumi.
Cukrinis diabetas ne tik smarkiai plinta, bet ir jaunėja. Kodėl? Kokios svarbiausios to priežastys? Ar lemiama reikšmė priskiriama gyvenimo būdui, antsvoriui?
Cukrinio diabeto plitimo tendencija stebima pasaulio mastu. Tiesa, įvairiose šalyse ligos plitimo greitis yra skirtingas, pavyzdžiui, Europoje, palyginti su kitais pasaulio regionais, jis yra šiek tiek lėtesnis. Viena vertus, sergančiųjų cukriniu diabetu skaičiaus didėjimas yra susijęs su populiacijos augimu, kita vertus, su socialinėmis ir ekonominėmis priežastimis, kurios daro didelį poveikį diabeto vystymuisi. Pagrindinės jų – mitybos įpročiai, gyvenimo būdas, vis intensyvėjantis jo tempas, stresas, kt. Taigi priežasčių yra daug, o galutinis padarinys – medžiagų apykaitos sutrikimai, dėl kurių daugėja nutukusiųjų, o tai vėl didina 2 tipo cukrinio diabeto, kuris sudaro 90 proc. visų diabeto rūšių, riziką.
2014 metų Euro Diabetes Index duomenimis, Lietuvoje, palyginti su Latvija ir Lenkija, cukrinio diabeto paplitimas yra perpus mažesnis: Latvijoje jis sudaro 14,17 atvejų 100 tūkst. gyventojų, Lenkijoje – 12,95 atvejų 100 tūkst. gyventojų, o Lietuvoje – tik 6,21. Tai nėra logiška ir kelia abejonių. Pagal 2006–2012 metų ligos dinamiką, to paties tyrimo duomenimis, Lietuvoje stebimas sergančiųjų skaičiaus mažėjimas. Deja, praktikoje to tikrai nematome. Objektyvūs teritorinių ligonių kasų duomenys, kurie pagal išrašomus kompensuojamuosius receptus vaistams nuo diabeto parodo pacientų skaičių, skelbia, kad sergančiųjų daugėja ir kad šis skaičius auga gana sparčiai. Todėl neapsigaukime su skaičiais – ligonių daugėja ir tam reikia ruoštis.
Grįžtant prie priežasčių, reikia paminėti, kad paveldimumas turi įtakos ligai išsivystyti, tačiau daug svarbiau už paveldimumą yra tai, kaip žmogus elgiasi kiekvieną dieną: ką valgo, kaip valgo, ar skiria dėmesio fiziniam aktyvumui, ar stengiasi išvengti stresinių situacijų, ar pats nesukuria papildomo streso sau ir kitiems, kt. Suprantama, civilizacijos naujienų neatsisakysime: nei mobiliųjų telefonų, nei kompiuterių. Tačiau suderinti sveiką gyvenimo būdą su technologijomis, kurios atima iš mūsų laiko ir prikausto prie kėdės, būtina. Reikia surasti tinkamus sprendimus, nors tai ir nėra paprasta.
Kada reikia pradėti gydyti 2 tipo cukrinį diabetą: gal vaistų paskiriama per vėlai, o gal per anksti? Ar žmogus, kuriam nustatomas cukrinis diabetas, suvokia ligą, vaistų vartojimo būtinumą, o galbūt dažnas atvejis, kai atsisako, nes nieko blogo nejaučia?
Be abejo, būna atvejų, kai žmonės, išgirdę, kad jau serga cukriniu diabetu, nėra linkę tuo patikėti. Jų nėra daug, bet pasitaiko, kad ligą ignoruoja ir nieko nedaro. Tai viena aplinkybė. Kita, ką daryti išgirdus tokią naujieną? Visų pirma – kontaktuoti su profesionalais, su jais tartis, kaip ligą gydyti, kaip keisti savo įpročius. Tik medikai, o ne kaimynai ar kiti sergantieji diabetu pasiūlys laiko ir mokslo patikrintas priemones.
Patirtis ir praktika rodo, kad nustačius ligą, nebelieka laiko apmąstymams. Pacientas turi skubiai ir radikaliai keisti gyvenimo būdą, išsiaiškinti, kas neigiamai veikia jo gliukozės kiekį kraujyje ir bandyti tai taisyti, tiek keisdamas mitybą, tiek didindamas fizinį aktyvumą. Beje, nustačius ligą, dažniausiai vien nemedikamentinių priemonių, nors jos ir yra svarbios, nepakanka. Todėl kitas etapas, kuris paprastai būna kartu, yra vaistų paskyrimas. Pirmo pasirinkimo medikamentas diagnozavus 2 tipo cukrinį diabetą yra metforminas. Tai daugelį metų praktikoje vartojamas, gerai žinomas augalinės kilmės preparatas. 2 tipo cukrinis diabetas diagnozuojamas pagal gliukozės kiekį kraujyje. Skaičiai, nubrėžiantys ligos ribą, yra susitarimo reikalas. Anksčiau ši riba buvo aukštesnė, dabar žemesnė, o ateityje galbūt bus dar žemesnė. Šiuo metu pasaulyje diabeto pradžia traktuojama, kai gliukozės kiekis veninio kraujo plazmoje yra daugiau kaip 7 mmol/l.
Glikuotas hemoglobinas nėra vertinamas siekiant nustatyti ligos pradžią. Šis parametras naudojamas kaip jau nustatyto diabeto kontrolės įrankis. Tiesa, vyksta diskusijos, kad glikuotas hemoglobinas taip pat galėtų būti diagnostiniu kriterijumi. Siūloma nustatyti 6,5 proc. glikuoto hemoglobino koncentracijos ribą, kuri leistų patvirtinti ligos diagnozę. Deja, tai nėra visuotinai priimta traktuotė, nes yra tam tikrų aplinkybių, kurios neleidžia vienareikšmiai priimti šį rodmenį kaip diagnostinį kriterijų. Taip yra ne dėl kainos, o labiau susiję su šio rodmens standartizavimu. Įvairiose įstaigose gali būti naudojami įvairūs glikuoto hemoglobino tyrimo metodai ir dėl to gali atsirasti rezultatų skirtumų. Be to, kartais 6,5 proc. glikuoto hemoglobino koncentracijos riba nustatoma praėjus ilgesniam laikui, nors paciento gliukozės kiekis kraujyje jau gana ilgai būna aukštas. Taigi toks kriterijus galėtų atitolinti būtino gydymo paskyrimą.
Noriu pažymėti, kad svarbu nepamiršti, jog diabetas nėra išsivystanti per vieną dieną liga: vakar buvau sveikas, o šiandien jau sergu. Taip nebūna. Yra vadinamasis pereinamasis laikotarpis nuo sveiko iki sergančiojo, kuris vyksta pamažu. Jį parodo kitas parametras – gliukozės tolerancijos sutrikimas. Yra nuomonių, kad, nustačius gliukozės tolerancijos sutrikimą, nereikia laukti, kol išsivystys diabetas, o iš karto skirti gydymą ir veikti aktyviai. Juolab kad žmonių, kuriems nustatytas gliukozės tolerancijos sutrikimas, yra perpus daugiau nei sergančiųjų diabetu. Aišku, ne visiems, kuriems yra sutrikusi gliukozės tolerancija, išsivystys cukrinis diabetas. Galbūt jie sveikiau gyvens ir ligos išvengs. Be to, ir individualūs organizmo medžiagų apykaitos veiksniai gali atitolinti cukrinio diabeto diagnozę. Vis dėlto gliukozės tolerancijos sutrikimas nėra norma, tai jau patologinė būklė.
Kokia padėtis gydant cukrinį diabetą: ar turime visų medikamentų, ar mūsų pacientams prieinami ir naujausi vaistai?
Pagrindinių vaistų, skirtų cukriniam diabetui gydyti, turime. Tai yra geriamieji ir švirkščiamieji medikamentai bei insulinas. Vieni jų, generiniai vaistai, jau daugelį metų yra rinkoje – jų vartojimo apribojimų nėra (metforminas, sulfonilurejos preparatai). Yra ir naujesnių vaistų (dipeptidazės 4 inhibitoriai, GLP-1 analogai), kurie neseniai atėjo į gydytojo praktiką. Jų skyrimas turi tam tikrų apribojimų, kuriuos, mano nuomone, jau būtų laikas panaikinti, jų skyrimo kartelę nuleisti žemyn, nes sukaupta didelė patirtis ir stebimas teigiamas jų vartojimo poveikis. Be to, norint gauti maksimalų šių medikamentų efektą, jų reikėtų skirti anksčiau, o ne tada, kai cukrinis diabetas įsisenėja.
Taigi apribojimai skiriant dipeptidazės 4 inhibitorių, GLP-1 analogų mūsų šalyje, palyginti su kitomis Europos šalimis, yra didesni. Šiuo metu jų galima skirti tik po to, kai pacientas jau yra gydytas visais pirmo pasirinkimo vaistais. Tačiau per vėlai įtraukus šiuos preparatus į paciento gydymo schemą, išgauti visas jų teigiamas savybes jau būna sunku. Yra preparatų, kurie dar nėra kompensuojami. Tai natrio / gliukozės kotransporteriai-2 – SGLT2 inhibitoriai. Jie pasižymi teigiamomis savybėmis, nes padeda atsikratyti gliukozės pertekliaus per šlapimą, yra veiksmingi ir leidžia greitai pasiekti norimą rezultatą. Yra ir daugiau vaistų, pasirodančių rinkoje. Pavyzdžiui, modifikuoti ir skirtingo veikimo insulinai. Naujovės skinasi kelią, tačiau laikas, kol jos pasiekia gydytojus praktikus, pacientus, užsitęsia.
Kokių naujovių dar laukiama?
Mokslininkų tyrinėjimo kryptys labai įvairios ir priklauso nuo tyrėjų grupės, pasirinktos strategijos. Tobulinami esami vaistai, pavyzdžiui, GLP-1 analogas eksenatidas. Pradžioje jis pasirodė kaip preparatas, kurio injekcijos buvo skiriamos 2 k./p. Ši grupė preparatų pasižymėjo ne tik geru veiksmingumu, bet, kas labai svarbu, ir svorį mažinančiu poveikiu. Viena vertus, vaisto švirkštimas 2 k./p. nėra traktuojamas kaip dažnas, ypač palyginti su situacijomis, kai insulino tenka švirkšti 4–5 k./p. Kita vertus, tam tikrų nepatogumų gali kelti. Todėl sukurti nauji vaistai, kurių pakanka švirkšti 1 k./sav. Taigi injekcijų skaičius sumažėjo, o terapinis efektas išliko ir net pagerėjo.
Panašia kryptimi vyksta ir vaistų tabletėmis tobulinimas. Tarkime, dipeptidazės inhibitorių reikia vartoti 1–2 k./p., tačiau jau yra sukurta nauja vaisto forma – kapsulė, kurią pakanka išgerti 1 k./sav. Šių medikamentų mūsų klinikinėje praktikoje dar nėra. Norint tikslingai veikti cukrinį diabetą, reikia žinoti jo vystymosi mechanizmus. Jie iki šiol nėra iki galo aiškūs, taip pat ir tai, kurios patogenezės grandys svarbesnės, kurios – mažiau svarbios. Taigi nuolat ieškoma naujų diabeto vystymosi mechanizmų, į kuriuos atsižvelgiant būtų galima sukurti naujus vaistus. Esami preparatai, kurie pasiteisino ir kurie yra mūsų praktikoje, veikia gliukozės gamybos grandis. Daugiausia gliukozės organizme gamina kepenys, raumenys, nes juose yra glikogeno, kuris yra gliukozės prekursorius, sankaupų. Šią grandį veikia metforminas. Jis slopina gliukozės gamybą organizme ir taip mažina gliukozės kiekį. Kartu jis slopina gliukozės, kurią gauname su maistu, įsisavinimą virškinimo trakte. Sulfanilurėjos preparatų veikimo mechanizmas visai kitoks. Kasa išskiria insulino, bet nepakankamai, kad sergant 2 tipo cukriniu diabetu metabolizuotų gliukozės perteklių organizme, nes organizmo rezervas padidinti insulino gamybą yra ribotas. Sulfanilurėjos preparatai padidina šiuos rezervus, paskatina kasą išskirti insulino ir taip padeda pasiekti norimą rezultatą. Tai labai skirtingi mechanizmai, ir juos galima suderinti vieną su kitu. Dipeptidazės inhibitoriai ar GLP- 1 analogai veikia vėl kitaip – jie turi poveikį virškinimo trakto fermentams, kurie netiesiogiai, bet taip pat daro įtaką insulino išskyrimui kasoje.
Taigi naujų mechanizmų nuolat atrandama, vos ne kas mėnesį pasirodo pranešimų, kaip ląsteliniame lygyje teoriškai galima veikti insulino gamybą ar perteklių. Vis dėlto nuo teorinių paieškų, fundamentinių tyrimų iki klinikinės praktikos praeina labai daug laiko. Mano nuomone, reikia ne laukti naujų vaistų, o tinkamai naudotis esamais, kad dabar žinomų ir registruotų preparatų būtų galima skirti visiems, kuriems jų reikia.
Kokias svarbiausias problemas, susijusias su cukrinio diabeto diagnostika, gydymu, įvardytumėte?
Žmogus, susirgęs cukriniu diabetu, turi imtis priemonių ligai valdyti, jos komplikacijoms stabdyti, nes tai yra rimtas signalas, kad organizmui reikia pagalbos, jis pats nesusitvarko. Tad pagrindinė problema, apie kurią kalbama daugelį metų, yra tai, kad nemaža dalis žmonių nė nežino sergą cukriniu diabetu. Nežino, nes niekur nesikreipia, nė karto per metus neatlieka gliukozės kiekio kraujyje tyrimo, nors jų gyvenimo būdas rizikingas (rūko, vartoja alkoholio, nesveikai maitinasi, pan.). Taigi didžiausia bėda, kad antra tiek, kiek yra sergančiųjų, nežino, kad serga. Tuo ir pasireiškia ligos klasta: gliukozės kiekio padidėjimas kraujyje nejaučiamas, o kai pajaučiamas, liga būna smarkiai progresavusi. Todėl kiekvienas žmogus turėtų žinoti savo gliukozės kiekį kraujyje. Tai padaryti visai nesudėtinga – tereikia nueiti pas šeimos gydytoją, kuris paskirs tyrimą. Deja, žmonės randa įvairių pasiaiškinimų, kad jiems trukdo didžiulės eilės, kad užsiregistruoti reikia iš anksto, pan. Yra apie ką pagalvoti ir sveikatos priežiūros organizatoriams. Manau, kad norintiesiems išsitirti gliukozės kiekį kraujyje turėtų būti sudarytas vadinamasis žaliasis koridorius.
Kitas svarbus momentas – jau susirgus diabetu, negalvoti, kad užtenka tik išgerti tabletę ir visas darbas dėl sveikatos atliktas, o visa kita – gydytojų reikalas. Tokių pacientų tikrai nestokojame. Sergantieji diabetu 10 ar 20 metų kartais nė nežino, kokių vaistų vartoja. Todėl reikia šviesti žmones, skatinti jų supratingumą ir sąmoningumą. Sergantysis turėtų domėtis savo organizmu.
Cukrinis diabetas – lėtinė neišgydoma liga, todėl itin daug dėmesio skiriama jos kontrolei. Žmogus gliukozės svyravimų nejaučia, todėl svarbu sudaryti galimybes ją išsitirti. Kiekvienam sergančiajam, atsižvelgiant į amžių, diabeto tipą, yra kompensuojamos diagnostinės juostelės gliukozei nustatyti. Tai yra investicija į žmogaus savikontrolę. Kaip jis pasinaudos ja? Ar mokės vertinti, interpretuoti rezultatus? Tai labai svarbu, nes norisi, kad išleisti pinigai nebūtų išmesti į balą.
Kontroliuoti cukrinį diabetą turėtų padėti ir daugelį metų vykdomi glikuoto hemoglobino tyrimai, kurie kartą per 3 mėnesius turėtų būti atliekami visiems sergantiesiems. Ar visi tuo pasinaudoja? Ar visi žino gliukozės kiekį kraujyje, glikuoto hemoglobino koncentraciją? Kiekvieną dieną konsultuodami pacientus atliekame tokią apklausą ir matome, kad dalis pacientų žino savo skaičius ir orientuojasi į juos, o dalis – ne. Pacientai aiškina, kad specialiai pas gydytoją neina vien dėl glikuoto hemoglobino koncentracijos tyrimo rezultatų, o juos sužino kito vizito metu, kai ateina po 3 mėnesių dėl kompensuojamųjų vaistų. Tokiu atveju glikuoto hemoglobino koncentracijos tyrimas praranda vertę, jis būna atliktas tuščiai, nes nėra grįžtamojo ryšio. Galbūt tai paciento kaltė, kad jis nesidomi. Kita vertus, ir organizatoriai galėtų pagalvoti, kaip ši informacija galėtų kuo greičiau ir laiku pasiekti pacientą. Juk vienas svarbiausių diabeto kontrolės uždavinių – sustabdyti ligos progresavimą, nepražiūrėti sveikatos pablogėjimo, kai žmogus nieko nejaučia, o komplikacijos jau vystosi, ne laukti, kol pajaus, o matuoti gliukozę ir orientuotis į skaičius. Taigi savikontrolė yra labai svarbi.
2015 metų EUROASPIRE IV tyrimo duomenimis, daugiausia pacientų, žinančių, kad serga cukriniu diabetu, taip pat geriausiai pasiekusių gliukozės kontrolę ir mažiausius glikuoto hemoglobino rodiklius, buvo tarp Lietuvos respondentų. Ar tai rodo, kad cukrinio diabeto kontrolė vykdoma gerai?
Mano nuomone, norint atsakyti į daugelį klausimų, susijusių su cukriniu diabetu, būtina atlikti išsamias specialias valstybės remiamas programas, apklausas, epidemiologinius tyrimus. Gydytojai endokrinologai nuolat apie tai kalba, tokių iniciatyvų esama, tačiau cukrinio diabeto padėtis mūsų šalyje seniai nebuvo tiriama.
Cukrinis diabetas pavojingiausias dėl komplikacijų. Kaip sekasi jų vengti? Gal stebimos geros tendencijos?
Iš tiesų daugiausia problemų kelia ne pati cukrinio diabeto liga, sergančiųjų gydymas ir priežiūra, o ligos komplikacijos. Pacientai, kuriems išsivysto diabetinių komplikacijų, tampa iššūkiu sveikatos apsaugos sistemai, nes jų gydymo, priežiūros sąnaudos smarkiai išauga. Sunkiausios cukrinio diabeto komplikacijos yra apakimas, galūnių netekimas, kardiovaskuliniai pažeidimai – insultai, infarktai, inkstų nepakankamumas. Visos šios būklės susijusios su ilgą laiką nepakankama ligos kontrole. Esant blogai diabeto kontrolei, komplikacijos auga eksponentine progresija, atitinkamai didėja ir išlaidos. Dėl to akcentuojama diagnostikos, savikontrolės, tinkamo, laiku paskirto gydymo svarba, nes tik tai gali padėti atitolinti arba išvengti komplikacijų.
Komplikacijas galima suskirstyti į lėtines ir ūmines. Dažniausios cukrinio diabeto komplikacijos būna lėtinės, nejuntamos. Pacientas pamatuoja gliukozės kiekį ir mato, kad jos koncentracija smarkiai padidėjusi, tačiau jaučiasi gerai ir nenori nieko daryti. Čia ir slypi saviapgaulė. Šiandien jis jaučiasi gerai, bet po tam tikro laiko jis tikrai pasijaus blogai, bet laikas jau bus praleistas. Kaip negalima atsukti atgal laiko, taip negalima ir sugrąžinti jau atsiradusių komplikacijų – neįmanoma sugrįžti į būseną be komplikacijų. Belieka tik stabdyti jų progresavimą. Praradę brangų laiką, prarandame ir sveikatą: vystosi inkstų nepakankamumas ir pacientui atliekamos dializės, netenka funkcijos akių tinklainė, žmogus apanka, kt.
Labiausiai paplitusi ir gąsdinanti pacientus, ypač sergančius 1 tipo cukriniu diabetu, ūminė cukrinio diabeto komplikacija yra hipoglikemija. Staigus gliukozės koncentracijos sumažėjimas gali sukelti sunkius savijautos pasikeitimus iki sąmonės netekimo. Tai pavojinga būklė, nes gali ištikti įvairiose gyvenimiškose situacijose, pavyzdžiui, prie vairo.
Kitas kraštutinumas – smarkus gliukozės kiekio kraujyje padidėjimas (hiperglikemija), kuris 1 tipo cukrinio diabeto atveju sukelia acidozę ir diabetinę komą, o sergantiesiems 2 tipo diabetu – smarkiai išderina organizmą, todėl gydyti diabetą tampa sudėtingiau. Sergančiųjų cukriniu diabetu gretų didėjimas lemia, kad daugėja ir ligos sukeltų komplikacijų. Tačiau šiandien yra ir daugiau priemonių, padedančių jų išvengti ar atitolinti. Tai ir savikontrolė, ir glikuoto hemoglobino koncentracijos tyrimai, ir geresnis medikamentų, gydytojų prieinamumas. Visa tai, kartu su aktyviu ir sąmoningu paciento dalyvavimu procese, turėtų pasitarnauti užkertant kelią komplikacijoms.
Dėkojame už pokalbį.
Šaltinis: „Internistas” Nr. Nr8, 2016m.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Šaltinis: „Internistas“ Nr.8, 2016.
