Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo skyrimo rekomendacijų apžvalga

2017 metų sausio mėnesio Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo skyrimo rekomendacijos, aprobuotos ir patvirtintos Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto (angl. National Institute for Helath and Care Excellence – NICE) Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos ins­tituto rekomendacijų vertimas. Publikuota 2015 metais sausio 15 dieną (Nice.org.uk/guidance/ktt13).

Vietinio pritaikymo pasirinkimas

  • Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra vie­ni dažniausiai išrašomų ir vartojamų vaistų. Atkreipki­te dėmesį į tinkamo NVNU paskyrimą asmenims, tu­rintiems didesnę gastrointestinio, inkstų ir sergamumo širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL) bei mirtingumo dėl jų riziką (pvz., vyresnio amžiaus žmonėms).
  • Jei vis dėlto tenka skirti NVNU, pasirinktiniai galėtų būti ibuprofenas (1 200 mg/d. ar mažiau) arba naproksenas (1 000 mg/d. grynojo naprokseno arba 1 100* mg/d. na­prokseno natrio druskos). Rekomenduojama skirti ma­žiausias efektyvias NVNU dozes trumpiausią laiką li­gos simptomams kontroliuoti.
  • Pacientams, sergantiems osteoartritu arba reumatoidiniu artritu, su NVNU reikėtų skirti ir protonų siurblio inhibi­torių, o gydant apatinės nugaros dalies skausmą NVNU, irgi vertėtų nepamiršti gastroprotekcinio gydymo.

Seniai žinoma ir pripažinta, kad visi NVNU sukelia ne­pageidaujamą gastrointestinį ir renalinį poveikį. Taip pat patikimais šaltiniais įrodyta, kad daugelis NVNU, įskai­tant ciklooksigenazės-2 (COX-2) inhibitorius ir kai kuriuos tradicinius NVNU, kaip antai diklofenakas ir didelės dozės ibuprofeno, didina ŠKL komplikacijų riziką.

2015 metais birželio mėnesį Sveikatos priežiūros pro­duktų reguliavimo agentūros Vaistų saugumo naujienų tar­nyba paskelbė gaires dėl visų NVNU vartojimo. Daugiau informacijos apie tai galima rasti Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto klinikinių duomenų apie NVNU suvestinėje. Joje nurodoma, kad išrašant NVNU:

  • būtina atsižvelgti į paciento individualius rizikos veiks­nius, įskaitant širdies ir kraujagyslių bei gastrointestinių ligų anamnezę;
  • naproksenas (1 000 mg/d. grynojo naprokseno arba 1 100* mg/d. naprokseno natrio druskos) ir mažos do­zės ibuprofeno (1 200 mg/d. arba mažiau) iš visų NVNU pasižymi palankiausiu saugumu, kalbant apie trombo­zinių ŠKL komplikacijų riziką;
  • ligos simptomų kontrolei rekomenduojamos mažiau­sios efektyvios dozės trumpiausią laiką. Gydant NVNU, periodiškai reikia įvertinti paciento atsaką į gydymą ir vaistų poreikį simptomams palengvinti.

2009 metais gegužės mėnesį Sveikatos priežiūros pro­duktų reguliavimo agentūra Vaistų saugumo naujienų pra­nešime dar kartą priminė, kad NVNU kartais gali skatinti vystytis inkstų funkcijos nepakankamumą, todėl asmenys, turintys padidėjusią inkstų nepakankamumo riziką ar ser­gantys inkstų nepakankamumu (ypač vyresni žmonės), jei tik galima, turėtų vengti vartoti NVNU. Sveikatos priežiūros produktų reguliavimo agentūra pabrėžia, kad skiriant paci­entui NVNU, reikia įvertinti kitas gretutines ligas, būkles ar kartu vartojamus vaistus, kurie gali sutrikdyti inkstų funkci­ją. Pavyzdžiui, skiriant NVNU su renino ir angiotenzino sis­temą veikiančiais vaistais, gali padidėti inkstų disfunkcijos rizika. Jei šių vaistų derinį tenka vartoti ilgesnį laiką, reikia reguliariai ir rūpestingai stebėti inkstų veiklą.

Taip pat pateikta keletas Europos vaistų agentūros (EVA) apžvalgų ir Sveikatos priežiūros produktų reguliavimo agen­tūros Vaistų saugumo naujienų tarnybos atnaujinimų dėl NVNU saugumo širdies ir kraujagyslių sistemai:

  • EVA 2005 metų COX-2 apžvalgoje pabrėžė, kad COX-2 inhibitoriai didina širdies ir galvos smegenų trombozi­nių komplikacijų, kaip antai infarkto ar insulto, riziką. 2006 metais EVA patikslino, kad šios trombozinės kom­plikacijos būdingos ir neselektyviesiems NVNU, pavyz­džiui, diklofenakui, ypač skiriamam didelėmis dozėmis ir ilgą laiką;
  • 2008 metais liepos mėnesį Vaistų saugumo naujienų (angl. Drug Safety Update) pranešime, vadovaujantis EVA rekomendacija, paskelbta, kad etorikoksibo negalima skir­ti pacientams, kurių arterinis kraujo spaudimas (AKS) ≥140/90 mm Hg arba jis nekoreguojamas. Etorikoksibo vaisto apraše nurodoma, kad prieš gydant juo turi būti sukontroliuota hipertenzija, taip pat gydantis šiuo vaistu reikia nuolat stebėti AKS. Kraujospūdį reikia pradėti ste­bėti 2 savaites nuo gydymo etorikoksibu pradžios, po to pe­riodiškai visą gydymo laiką. Jei vartojant etorikoksibo AKS kyla, reikėtų apsvarstyti alternatyvaus gydymo galimybes;
  • 2013 metais birželio mėnesį, remiantis EVA apžvalga, Vaistų saugumo naujienų pranešime paskelbtos diklofe­nako skyrimo rekomendacijos ir kontraindikacijos. Jose skelbiama, kad, remiantis tyrimų duomenimis, diklofe­nako ŠKL rizika, palyginti su ibuprofeno / naprokseno, yra didesnė. 2015 metais sausio mėnesį Vaistų saugumo pranešime nurodoma, kad geriamasis diklofenakas yra išimtas iš nereceptinių vaistų grupės (Jungtinėje Kara­lystėje) ir yra parduodamas tik su gydytojo receptu;
  • 2015 metais sausio mėnesį Vaistų saugumo naujienų pranešime dėl aceklofenako išrašymo taip pat nurodo­ma, kad aceklofenakas, kaip ir diklofenakas bei COX-2 inhibitoriai, yra kontraindikuotinas asmenims, sergan­tiems kai kuriomis ŠKL;
  • 2015 metais liepos mėnesį, remiantis EVA pranešimu, kuriame patvirtinama, kad ibuprofeno 2 400 mg/d. ir didesnės dozės keliama ŠKL rizika yra panaši į diklo­fenako ir COX-2 inhibitorių, Vaistų saugumo naujie­nų pranešime pateikiamos rekomendacijos dėl didelių ibuprofeno dozių išrašymo ir išdavimo. Pranešime nu­rodoma, kad kol kas nėra aišku, ar 1 200–2 400 mg/d. ibuprofeno dozių vartojimas yra susijęs su padidėjusia ŠKL rizika, palyginti su ibuprofeno nevartojančiais as­menimis, nes duomenų apie tai stokojama;
  • 2015 metais liepos mėnesį Vaistų saugumo naujienų pra­nešime diskutuojama apie galimą ibuprofeno ir mažų ace­tilsalicilo rūgšties dozių sąveiką. Pabrėžiama, kad atsitikti­nis, retas, ibuprofeno vartojimas veikiausiai nedaro kliniš­kai reikšmingo poveikio mažų acetilsalicilo rūgšties dozių klinikiniam poveikiui. Žinoma, esti tikimybė, kad ilgalai­kis kasdienis ibuprofeno vartojimas galėtų sumažinti mažų dozių acetilsalicilo rūgšties kardioprotekcinį poveikį.

Sisteminė observacinių tyrimų apžvalga ir metaanalizė, kurių rezultatai paskelbti Nacionalinio sveikatos ir kliniki­nės kompetencijos instituto medicininių įrodymų komen­tare apie NVNU ir venų trombembolijų riziką, rodo, kad NVNU vartojimas statistiškai reikšmingai padidino venų trombembolizmo riziką, palyginti su NVNU nevartojusiais asmenimis. Tačiau ši metaanalizė turėjo nemažai trūkumų, todėl jos rezultatus reikėtų vertinti rezervuotai.

Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos ins­tituto medicininių įrodymų komentare pabrėžiama, kad, os­teoartrito gydymo sisteminės metaanalizės duomenimis, os­teoartrito gydymas mažomis kai kurių NVNU ar paraceta­molio dozėmis neturėjo teigiamos įtakos skausmui ir fizi­nei funkcijai, palyginti su placebu.

Daugiau informacijos apie NVNU vartojimą galima rasti Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto gairėse apie osteoartritą, reumatoidinį artritą (planuojama at­naujinti ir paskelbti 2018 metais rugpjūčio mėnesį), apatinės nugaros dalies skausmą ir išialgiją. Šiose gairėse pateikiamos rekomendacijos dėl papildomo protonų siurblio inhibitorių skyrimo su NVNU pacientams, sergantiems osteoartritu ir reumatoidiniu artritu. Be to, nurodoma, kad gydant NVNU apatinės nugaros dalies skausmą, tikslinga kartu skirti gas­troprotekcinį gydymą.

Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos ins­titutas taip pat paskelbė osteoartrito ir reumatoidinio artrito gydymo kokybės standartus, kuriuose glaustai apibrėžiami prioritetiniai teiginiai apie pacientų būklės pagerėjimo ko­kybinį įvertinimą.

NVNU: ibuprofeno ir naprokseno išrašymas Jungtinėje Karalystėje

  • Per 3 mėnesius (nuo 2016 metų liepos iki rugsė­jo) naprokseno ir ibuprofeno išrašymas varijavo nuo 67,8 proc. iki 88,6 proc. nuo visų NVNU.
  • Palyginti 2013 metų liepos–rugsėjo ir 2016 metų lie­pos–rugsėjo duomenis, ibuprofeno ir naprokseno išra­šymas padidėjo 11,5 proc. – nuo 70,9 proc. iki 79 proc. nuo visų išrašytų NVNU. Lietuvoje 2016 metais lie­pos–rugsėjo mėnesiais ibuprofeno ir naprokseno par­duota 24,7 proc. nuo visų NVNU.

Tuo tarpu diklofenako pastaraisiais metais išrašoma ma­žiau. Vertinant vienų metų laikotarpį, nuo 2015 metų balan­džio iki 2016 metų kovo mėnesio Anglijoje pirminės sveika­tos priežiūros grandyje (šeimos gydytojų) išrašyta 1,1 mln. diklofenako receptų, tai sudarė 7,5 proc. nuo visų išrašytų NVNU. Įvairiose šalies vietose diklofenako išrašymo dažnis skirtingas. Lietuvoje tuo pačiu laikotarpiu parduota NVNU standartizuotų dozių (DDD):

  • diklofenako – 33,9 proc. nuo visų NVNU;
  • ibuprofeno – 21,5 proc.;
  • meloksikamo – 8,7 proc.;
  • nimesulido – 7,5 proc.;
  • etorikoksibo – 4,4 proc.;
  • ketorolako – 4,2 proc.;
  • naprokseno – 3,3 proc.

Vaistų vartojimui optimizuoti sukurta speciali informa­cinė sistema, kuri kaupia duomenis apie vaistų suvartoji­mą ir išrašymą įvairiuose klinikinės praktikos sektoriuose, taip pat renkama informacija ir nuolat papildomi duome­nys apie NVNU, tarp jų apie ibuprofeną ir naprokseną. Ši informacija padeda Nacionalinės sveikatos sistemos orga­nizatoriams orientuotis apie jų regiono gyventojų aprūpi­nimą vaistais, optimizuoti vaistų vartojimą ir planuoti su tuo susijusią veiklą.

Duomenų bazė padeda Nacionalinės sveikatos siste­mos organizatoriams vietose priimti sprendimus, naudin­gus klinikinei praktikai, skatinti diskusijas apie sveikatos priežiūros gerinimą vietose. Šie duomenys nėra panaudoja­mi sveikatos priežiūros paslaugų vykdymui įvertinti ir ne­kelia sau tokio tikslo.

Išsamesnės informacijos apie tai galima rasti NHS Di­gital interneto svetainėje ir Informacinės tarnybos puslapy­je (Information Service Portal) (2017 metų sausio mėnuo).

Duomenys pateikiami atsižvelgiant į naujausias gaires ir mokslinius įrodymus, kuriais remiantis nustatomi ir palaiko­mi medicinos praktikos optimizavimo tikslai ir uždaviniai.

Žurnalo INTERNISTAS priedas GERIATRIJOS AKTUALIJOS, 2017 / 1 (3)