2017 metų sausio mėnesio Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo skyrimo rekomendacijos, aprobuotos ir patvirtintos Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto (angl. National Institute for Helath and Care Excellence – NICE) Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto rekomendacijų vertimas. Publikuota 2015 metais sausio 15 dieną (Nice.org.uk/guidance/ktt13).
Vietinio pritaikymo pasirinkimas
- Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra vieni dažniausiai išrašomų ir vartojamų vaistų. Atkreipkite dėmesį į tinkamo NVNU paskyrimą asmenims, turintiems didesnę gastrointestinio, inkstų ir sergamumo širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL) bei mirtingumo dėl jų riziką (pvz., vyresnio amžiaus žmonėms).
- Jei vis dėlto tenka skirti NVNU, pasirinktiniai galėtų būti ibuprofenas (1 200 mg/d. ar mažiau) arba naproksenas (1 000 mg/d. grynojo naprokseno arba 1 100* mg/d. naprokseno natrio druskos). Rekomenduojama skirti mažiausias efektyvias NVNU dozes trumpiausią laiką ligos simptomams kontroliuoti.
- Pacientams, sergantiems osteoartritu arba reumatoidiniu artritu, su NVNU reikėtų skirti ir protonų siurblio inhibitorių, o gydant apatinės nugaros dalies skausmą NVNU, irgi vertėtų nepamiršti gastroprotekcinio gydymo.
Seniai žinoma ir pripažinta, kad visi NVNU sukelia nepageidaujamą gastrointestinį ir renalinį poveikį. Taip pat patikimais šaltiniais įrodyta, kad daugelis NVNU, įskaitant ciklooksigenazės-2 (COX-2) inhibitorius ir kai kuriuos tradicinius NVNU, kaip antai diklofenakas ir didelės dozės ibuprofeno, didina ŠKL komplikacijų riziką.
2015 metais birželio mėnesį Sveikatos priežiūros produktų reguliavimo agentūros Vaistų saugumo naujienų tarnyba paskelbė gaires dėl visų NVNU vartojimo. Daugiau informacijos apie tai galima rasti Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto klinikinių duomenų apie NVNU suvestinėje. Joje nurodoma, kad išrašant NVNU:
- būtina atsižvelgti į paciento individualius rizikos veiksnius, įskaitant širdies ir kraujagyslių bei gastrointestinių ligų anamnezę;
- naproksenas (1 000 mg/d. grynojo naprokseno arba 1 100* mg/d. naprokseno natrio druskos) ir mažos dozės ibuprofeno (1 200 mg/d. arba mažiau) iš visų NVNU pasižymi palankiausiu saugumu, kalbant apie trombozinių ŠKL komplikacijų riziką;
- ligos simptomų kontrolei rekomenduojamos mažiausios efektyvios dozės trumpiausią laiką. Gydant NVNU, periodiškai reikia įvertinti paciento atsaką į gydymą ir vaistų poreikį simptomams palengvinti.
2009 metais gegužės mėnesį Sveikatos priežiūros produktų reguliavimo agentūra Vaistų saugumo naujienų pranešime dar kartą priminė, kad NVNU kartais gali skatinti vystytis inkstų funkcijos nepakankamumą, todėl asmenys, turintys padidėjusią inkstų nepakankamumo riziką ar sergantys inkstų nepakankamumu (ypač vyresni žmonės), jei tik galima, turėtų vengti vartoti NVNU. Sveikatos priežiūros produktų reguliavimo agentūra pabrėžia, kad skiriant pacientui NVNU, reikia įvertinti kitas gretutines ligas, būkles ar kartu vartojamus vaistus, kurie gali sutrikdyti inkstų funkciją. Pavyzdžiui, skiriant NVNU su renino ir angiotenzino sistemą veikiančiais vaistais, gali padidėti inkstų disfunkcijos rizika. Jei šių vaistų derinį tenka vartoti ilgesnį laiką, reikia reguliariai ir rūpestingai stebėti inkstų veiklą.
Taip pat pateikta keletas Europos vaistų agentūros (EVA) apžvalgų ir Sveikatos priežiūros produktų reguliavimo agentūros Vaistų saugumo naujienų tarnybos atnaujinimų dėl NVNU saugumo širdies ir kraujagyslių sistemai:
- EVA 2005 metų COX-2 apžvalgoje pabrėžė, kad COX-2 inhibitoriai didina širdies ir galvos smegenų trombozinių komplikacijų, kaip antai infarkto ar insulto, riziką. 2006 metais EVA patikslino, kad šios trombozinės komplikacijos būdingos ir neselektyviesiems NVNU, pavyzdžiui, diklofenakui, ypač skiriamam didelėmis dozėmis ir ilgą laiką;
- 2008 metais liepos mėnesį Vaistų saugumo naujienų (angl. Drug Safety Update) pranešime, vadovaujantis EVA rekomendacija, paskelbta, kad etorikoksibo negalima skirti pacientams, kurių arterinis kraujo spaudimas (AKS) ≥140/90 mm Hg arba jis nekoreguojamas. Etorikoksibo vaisto apraše nurodoma, kad prieš gydant juo turi būti sukontroliuota hipertenzija, taip pat gydantis šiuo vaistu reikia nuolat stebėti AKS. Kraujospūdį reikia pradėti stebėti 2 savaites nuo gydymo etorikoksibu pradžios, po to periodiškai visą gydymo laiką. Jei vartojant etorikoksibo AKS kyla, reikėtų apsvarstyti alternatyvaus gydymo galimybes;
- 2013 metais birželio mėnesį, remiantis EVA apžvalga, Vaistų saugumo naujienų pranešime paskelbtos diklofenako skyrimo rekomendacijos ir kontraindikacijos. Jose skelbiama, kad, remiantis tyrimų duomenimis, diklofenako ŠKL rizika, palyginti su ibuprofeno / naprokseno, yra didesnė. 2015 metais sausio mėnesį Vaistų saugumo pranešime nurodoma, kad geriamasis diklofenakas yra išimtas iš nereceptinių vaistų grupės (Jungtinėje Karalystėje) ir yra parduodamas tik su gydytojo receptu;
- 2015 metais sausio mėnesį Vaistų saugumo naujienų pranešime dėl aceklofenako išrašymo taip pat nurodoma, kad aceklofenakas, kaip ir diklofenakas bei COX-2 inhibitoriai, yra kontraindikuotinas asmenims, sergantiems kai kuriomis ŠKL;
- 2015 metais liepos mėnesį, remiantis EVA pranešimu, kuriame patvirtinama, kad ibuprofeno 2 400 mg/d. ir didesnės dozės keliama ŠKL rizika yra panaši į diklofenako ir COX-2 inhibitorių, Vaistų saugumo naujienų pranešime pateikiamos rekomendacijos dėl didelių ibuprofeno dozių išrašymo ir išdavimo. Pranešime nurodoma, kad kol kas nėra aišku, ar 1 200–2 400 mg/d. ibuprofeno dozių vartojimas yra susijęs su padidėjusia ŠKL rizika, palyginti su ibuprofeno nevartojančiais asmenimis, nes duomenų apie tai stokojama;
- 2015 metais liepos mėnesį Vaistų saugumo naujienų pranešime diskutuojama apie galimą ibuprofeno ir mažų acetilsalicilo rūgšties dozių sąveiką. Pabrėžiama, kad atsitiktinis, retas, ibuprofeno vartojimas veikiausiai nedaro kliniškai reikšmingo poveikio mažų acetilsalicilo rūgšties dozių klinikiniam poveikiui. Žinoma, esti tikimybė, kad ilgalaikis kasdienis ibuprofeno vartojimas galėtų sumažinti mažų dozių acetilsalicilo rūgšties kardioprotekcinį poveikį.
Sisteminė observacinių tyrimų apžvalga ir metaanalizė, kurių rezultatai paskelbti Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto medicininių įrodymų komentare apie NVNU ir venų trombembolijų riziką, rodo, kad NVNU vartojimas statistiškai reikšmingai padidino venų trombembolizmo riziką, palyginti su NVNU nevartojusiais asmenimis. Tačiau ši metaanalizė turėjo nemažai trūkumų, todėl jos rezultatus reikėtų vertinti rezervuotai.
Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto medicininių įrodymų komentare pabrėžiama, kad, osteoartrito gydymo sisteminės metaanalizės duomenimis, osteoartrito gydymas mažomis kai kurių NVNU ar paracetamolio dozėmis neturėjo teigiamos įtakos skausmui ir fizinei funkcijai, palyginti su placebu.
Daugiau informacijos apie NVNU vartojimą galima rasti Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto gairėse apie osteoartritą, reumatoidinį artritą (planuojama atnaujinti ir paskelbti 2018 metais rugpjūčio mėnesį), apatinės nugaros dalies skausmą ir išialgiją. Šiose gairėse pateikiamos rekomendacijos dėl papildomo protonų siurblio inhibitorių skyrimo su NVNU pacientams, sergantiems osteoartritu ir reumatoidiniu artritu. Be to, nurodoma, kad gydant NVNU apatinės nugaros dalies skausmą, tikslinga kartu skirti gastroprotekcinį gydymą.
Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas taip pat paskelbė osteoartrito ir reumatoidinio artrito gydymo kokybės standartus, kuriuose glaustai apibrėžiami prioritetiniai teiginiai apie pacientų būklės pagerėjimo kokybinį įvertinimą.
NVNU: ibuprofeno ir naprokseno išrašymas Jungtinėje Karalystėje
- Per 3 mėnesius (nuo 2016 metų liepos iki rugsėjo) naprokseno ir ibuprofeno išrašymas varijavo nuo 67,8 proc. iki 88,6 proc. nuo visų NVNU.
- Palyginti 2013 metų liepos–rugsėjo ir 2016 metų liepos–rugsėjo duomenis, ibuprofeno ir naprokseno išrašymas padidėjo 11,5 proc. – nuo 70,9 proc. iki 79 proc. nuo visų išrašytų NVNU. Lietuvoje 2016 metais liepos–rugsėjo mėnesiais ibuprofeno ir naprokseno parduota 24,7 proc. nuo visų NVNU.
Tuo tarpu diklofenako pastaraisiais metais išrašoma mažiau. Vertinant vienų metų laikotarpį, nuo 2015 metų balandžio iki 2016 metų kovo mėnesio Anglijoje pirminės sveikatos priežiūros grandyje (šeimos gydytojų) išrašyta 1,1 mln. diklofenako receptų, tai sudarė 7,5 proc. nuo visų išrašytų NVNU. Įvairiose šalies vietose diklofenako išrašymo dažnis skirtingas. Lietuvoje tuo pačiu laikotarpiu parduota NVNU standartizuotų dozių (DDD):
- diklofenako – 33,9 proc. nuo visų NVNU;
- ibuprofeno – 21,5 proc.;
- meloksikamo – 8,7 proc.;
- nimesulido – 7,5 proc.;
- etorikoksibo – 4,4 proc.;
- ketorolako – 4,2 proc.;
- naprokseno – 3,3 proc.
Vaistų vartojimui optimizuoti sukurta speciali informacinė sistema, kuri kaupia duomenis apie vaistų suvartojimą ir išrašymą įvairiuose klinikinės praktikos sektoriuose, taip pat renkama informacija ir nuolat papildomi duomenys apie NVNU, tarp jų apie ibuprofeną ir naprokseną. Ši informacija padeda Nacionalinės sveikatos sistemos organizatoriams orientuotis apie jų regiono gyventojų aprūpinimą vaistais, optimizuoti vaistų vartojimą ir planuoti su tuo susijusią veiklą.
Duomenų bazė padeda Nacionalinės sveikatos sistemos organizatoriams vietose priimti sprendimus, naudingus klinikinei praktikai, skatinti diskusijas apie sveikatos priežiūros gerinimą vietose. Šie duomenys nėra panaudojami sveikatos priežiūros paslaugų vykdymui įvertinti ir nekelia sau tokio tikslo.
Išsamesnės informacijos apie tai galima rasti NHS Digital interneto svetainėje ir Informacinės tarnybos puslapyje (Information Service Portal) (2017 metų sausio mėnuo).
Duomenys pateikiami atsižvelgiant į naujausias gaires ir mokslinius įrodymus, kuriais remiantis nustatomi ir palaikomi medicinos praktikos optimizavimo tikslai ir uždaviniai.
Žurnalo INTERNISTAS priedas GERIATRIJOS AKTUALIJOS, 2017 / 1 (3)
