Įvadas
Kūdikių diegliai – gerybinė būklė, kurios metu pasireiškia nenurimstančio verkimo epizodai. Remiantis klasikiniu Wesselo apibrėžimu, kūdikių diegliais galima laikyti tokią būklę, kai sveikas kūdikis be perstojo verkia 3 val. per dieną mažiausiai 3 dienas per savaitę ir šie simptomai tęsiasi 3 savaites ar ilgesnį laiką [2]. Šią būklę patiria 10–40 proc. kūdikių. Be jokios akivaizdžios priežasties kūdikiai perpus dažniau verkia naktimis nei dieną. Simptomai tipiškai prasideda pirmosiomis gyvenimo savaitėmis ir baigiasi taip pat spontaniškai, kaip ir prasidėję, t. y. 3–5 gyvenimo mėnesį. Kūdikių diegliai paveikia tiek mažuosius pacientus, tiek jų tėvus ir tampa viena dažniausių kreipimosi į gydytojus priežasčių. Mokslininkų teigimu, sergamumo šia liga dažnis nepriklauso nuo kūdikio lyties, maitinimo tipo, gestacinio amžiaus, socioekonominio statuso ar metų laiko [1]. Tiriant kūdikių diegliais sergančius naujagimius, dažnai nustatoma aktyvesnė žarnyno peristaltika ir padidėjęs žarnyno dujų kiekis. Ligos etiologija nėra visiškai aiški, tačiau svarstoma, kad simptomus kūdikiui gali sukelti virškinimo trakto nebrandumas ir padidėjęs oro rijimas geriant.
Simetikonas – pagrindinis simptominis dujų kaupimąsi žarnyne mažinantis vaistas, išskyrus nemedikamentinio gydymo būdus. Kūdikių diegliams gydyti skirtą simetikoną gali išrašyti gydytojas. Vaisto savarankiškam gydymuisi galima įsigyti vaistinėse ir be recepto. Iki šiol nebuvo surinkta jokių duomenų, kiek šio vaisto paskiria gydytojas, o kiek jo įsigyjama savarankiškai. Kasdienėmis sąlygomis simetikono efektyvumo ir toleravimo kūdikių grupėje vertinimas sudaro nemažų keblumų, nes pacientų pojūčiai gali būti įvertinti tik iš netiesioginių požymių, stokojant objektyvių vertinimo kriterijų.
Tyrimo struktūra
Šio tyrimo tikslas – surinkti duomenis apie simptominio kūdikių dieglių gydymo simetikonu efektyvumą ir toleravimą, gydytojų požiūrį į gydymą šiuo vaistu, vaisto vartojimo priežiūrą. Vaistinių ir gydytojų vykdytas stebimasis tyrimas atliktas nuo 2002 metų kovo iki 2003 metų sausio mėnesio Vokietijoje. Į tyrimą įtraukti paciento tėvai ir prižiūrintys gydytojai. Tyrimo vykdymas ir koncepcija atitinka Vokietijos valstybinio vaistų ir medicininių įrenginių instituto rekomendacijas [3].
Viena gydytojams prieinama anketa buvo užpildoma prieš gydymą ir po jo. Demografinė informacija, simptomai ir diagnozė, taip pat rekomenduotas gydymo planas buvo fiksuojamas pirmojo apsilankymo metu. Pacientui apsilankius dar sykį, buvo surenkami duomenys apie praktiškai vykdomą gydymą. Tuomet gydytojas nurodydavo vaisto efektyvumo vertinimą, rekomendacijas dėl tolesnio vaisto vartojimo ir gydant pasireiškusias nepageidaujamas reakcijas.
Iš gydytojų arba vaistininkų pacientų tėvai gavo dienynus, kuriuos pildė 7 dienas nuo gydymo pradžios ir grąžino medikams. Dienynai, gauti iš gydytojų ar vaistininkų, buvo vienodi. Norint palyginti gautus efektyvumo rezultatus su rezultatais, gautais kontroliuojamoje studijoje, klausimai, nurodantys vaisto efektyvumą, buvo kuriami panašiai kaip kontroliuojamoje klinikinėje studijoje, atliktoje Sethi ir Sethi [4]. Dienyne turėjo būti nurodyti verkimo epizodų pasikartojimo dažnis, trukmė ir intensyvumas (3 lygių atžvilgiu) arba pakartotinių vaisto dozių skaičius, arba skyrimo dažnumas, individuali vaisto dozė kiekvienam pacientui. Praėjus 7 dienoms, stebėjimo pabaigoje, tėvų paprašyta įvertinti bendrąjį vaisto veiksmingumą ir vaisto buteliuko dozatoriaus praktiškumą. Papildomai tėvai turėjo pažymėti nepageidaujamas reakcijas, kurias jie sieja su vaisto vartojimu.
Anoniminiai duomenys buvo suvesti į sistemą ir patikrintas jų tikėtinumas. Jokia trūkstama informacija dienynuose nebuvo įtraukta į galutinius rezultatus. Rengiant stebimąjį tyrimą ir renkant duomenis, visos anketos ir pacientų dienynai (atskirai vartojusių gydytojo išrašytą medikamentą ir savarankiškai besigydančių) buvo užpildyti nepriklausomai vieni nuo kitų. Papildomi tiriamieji statistiniai testai buvo atlikti siekiant ištirti ryšį tarp individualių duomenų ir bendrojo rezultato.
Studijos modelis leido tiesiogiai palyginti pacientus, kuriuos gydė gydytojas ir kurie gydėsi savarankiškai. Norint apibendrinti visus duomenis, pacientų pildyti dienynai buvo surinkti iš tyrime dalyvavusių medikų bei vaistininkų. Jie palyginti su gydytojų pildytomis anketomis ir klinikinių vaisto tyrimų rezultatais.
Rezultatai
Tyrime dalyvavo 91 gydytojas, iš kurių gauta 420 anketų, ir 338 pacientų, kurie užpildė dienynus. Iš 63 studijoje dalyvavusių vaistininkų gautas 151 paciento dienynas. Iš viso surinkta 489 pacientų dienynai. 389 (81 proc.) pacientams, užpildžiusiems dienyną, vaistą išrašė gydytojas, o 93 (19 proc.) gydėsi savarankiškai.
Apibendrinant pacientų dienynų duomenis, paaiškėjo, kad vidutinis tyrime dalyvavusių kūdikių amžius buvo 8,4 ± 7,7 savaitės (mediana – 6 savaitės). Vidutinis svoris siekė 4,8 ± 1,4 kg (mediana – 4,5 kg). Apie 91 proc. kūdikius prižiūrinčių asmenų buvo bedarbiai. Prieš pradedant tyrimą, simptomai tęsėsi jau vidutiniškai 3,7 ± 4,4 savaites (mediana – 2 savaitės).
Simetikonas – efektyvus ir gerai toleruojamas
Įvertinus visų pacientų dienynus, stebėti teigiami pokyčiai. Po 7 dienų gydymo ir stebėjimo sumažėjo verkimo epizodų dažnis, trukmė ir intensyvumas, palyginti su duomenimis gydymo pradžioje. Verkimo epizodų dažnis sumažėjo nuo vidutiniškai 6,0 ± 4,3 k./p. prieš gydymą iki vidutiniškai 2,7 ± 2,7 k./p. (mediana – 2 verkimo epizodai) po 7 gydymo dienų kurso. Vidutinė verkimo epizodo trukmė sumažėjo nuo 30,9 ± 49,8 min. iki 13,8 ± 30,7 min. (mediana – 5 min.). Ypač garsaus verkimo epizodų dažnis sumažėjo nuo 56,3 proc. iki 20 proc.
(1 lentelė). Statistinis duomenų įvertinimas parodė, kad rezultatų pokytis gydymo metu yra statistiškai reikšmingas (p < 0,05).
Statistinė analizė parodė, kad reikšmingo skirtumo tarp gydytojų ir tėvų pokyčių vertinimo nebuvo. Abi grupės, tiek gydytojai, tiek tėvai, „labai gerą“ ir „gerą“ gydymo efektyvumą nurodė 80 proc. atvejų. Taip pat nepastebėta rezultatų skirtumo tarp pagal gydytojo paskyrimą ir savarankiškai gydytų kūdikių simptomų pokyčių.
Gydymui trunkant mažiau nei savaitę, gydytojai nurodė „labai gerą“ ir „gerą“ efektyvumą rečiau, nei gydant ilgesnį laiką (gydant ilgiau nei 1 savaitę – 55,5 proc., 2 savaites – 74,7 proc., 3 savaites – 75,6 proc., 4 savaites – 89,4 proc.). Pacientų tėvų pildyti paciento dienynai parodė, kad verkimo epizodų dažnis, trukmė ir intensyvumas reikšmingai sumažėjo jau 7 dienų gydymo trukmės periodu.
Vertinant simetikono efektyvumą esant skirtingoms individualioms vaisto dozėms, gydytojai „labai gerą“ ir „gerą“ vaisto veiksmingumą dažniau (81,0 proc.) nustatė naudojant 41,2 mg vaisto nei po pusę dozės (72,7 proc. vertinta kaip „labai geras“ ir „geras“ veiksmingumas).
Vaistas buvo labai gerai toleruojamas. Gydytojai nepageidaujamus reiškinius nustatė tik 2 pacientams (0,5 proc.).
Tėvai vaisto toleravimą vertino 7 dienų stebėjimo pabaigoje. Atsakydami į atviruosius klausimus, pacientų atstovai dienyne pažymėjo nusiskundimus, susijusius su vaisto dozatoriumi. Tėvai aprašė nepageidaujamas reakcijas 25 (5,1 proc.) kūdikiams. Tarp šių reakcijų paminėtas vėmimas ir atpylinėjimas pasireiškė 10 kūdikių, sutrikęs miegas, viduriavimas, verkimo epizodai ir skrandžio skausmai vargino po 3 tyrime dalyvavusius mažylius. Tik vieną nepageidaujamą reakciją tam pačiam kūdikiui aprašė ir tėvai, ir gydytojas. Tyrimo duomenys nebuvo slapti, todėl gydytojas nenustatė jokio ryšio tarp tėvų aprašytos nepageidaujamos reakcijos ir vaisto vartojimo.
24 proc. gydytų naujagimių buvo matomas išmatų konsistencijos pasikeitimas, apibūdintas kaip suminkštėjimas. Koreliacijos tarp išmatų konsistencijos ir vidutinio vaisto vartojimo dažnio nebuvo nustatyta.
Gydymas iš gydytojo perspektyvos
77,1 proc. atvejų gydymo reikalaujanti būklė buvo aprašoma kaip diegliai. Esant simptomams, gydytojai dažniausiai rekomendavo vartoti po 41,2 mg simetikono (58,2 proc. atvejų) arba kiekvieno valgymo metu (76,6 proc.). Vidutiniškai gydymas truko 18 dienų (mediana – 12). 70 proc. kūdikių gydytojai rekomendavo gydymą simetikonu tęsti ir pasibaigus stebėjimo laikotarpiui. 14,3 proc. tėvų nutraukė gydymą, iš kurių didelė dalis nenurodė priežasties, o nurodžiusieji (51,7 proc.) teigė nutraukiantys gydymą dėl to, kad mažylis pasveiko.
Gydymas tėvų akimis
Pacientų tėvai, atsižvelgdami į dieglių simptomus, dujų kaupimąsi pateikia kaip pagrindinę priežastį pradėti gydymą. Tokia nuomonė užfiksuota 89,6 proc. tėvų pildytų dienynų.
7 dienų stebėjimo laikotarpio pabaigoje preparatą tėvai sugirdydavo vidutiniškai 4,3 k./p. (mediana – 5), 80,6 proc. kūdikių vaistą gaudavo valgio metu, iš kurių 63,7 proc. po 41,2 mg vaisto vienam kartui. Toje tėvų grupėje, kurie dieglių simptomus gydė be jokios medicinos specialistų pagalbos, jau stebėjimo laikotarpiu išryškėjo tendencija mažinti vienkartinę vaisto dozę: pradedant gydymą, 14,6 proc. tėvų skirdavo daugiau nei 41,2 mg simetikono vienkartinei dozei, o stebėjimo pabaigoje tėvų, skiriančių tokią dozę, sumažėjo iki 9 proc. Taip pat šioje grupėje nuo 15,7 proc. stebėjimo pradžioje iki 5,6 proc. stebėjimo pabaigoje sumažėjo tėvų, kurie simetikoną sugirdydavo kiekvieno maitinimo metu ir pasireiškus verkimo epizodui. Daugelis tėvų (82,0 proc.) nurodė, kad norėtų gydymą tęsti toliau. Maždaug 40 proc. atvejų vaistas kūdikiui būdavo paduodamas iš buteliuko arba šaukštu. 91,9 proc. atvejų vaisto dozavimo mechanizmas buvo įvertintas kaip „labai praktiškas“ ar „praktiškas“.
Tarp grupių skirtumo nepastebėta
Statistinė analizė neparodė jokio reikšmingo skirtumo tarp prižiūrimų gydytojo ir savarankiškai besigydžiusių pacientų anamnestinių ir demografinių duomenų (lyties, amžiaus, svorio, tėvų darbovietės, simptomų trukmės), vaisto efektyvumo vertinimo ir aprašytų nepageidaujamų reakcijų.
Vaisto vartojimo būdas taip pat reikšmingai nesiskyrė. Vienintelis išskirtinumas savarankiškai gydytų pacientų grupėje buvo dažnesnis vaisto dozės keitimas: pagal gydytojo paskyrimus gydyti pacientai 83,4 proc. atvejų gavo tą pačią vaisto dozę nuo pat stebėjimo pradžios iki pabaigos, o savarankiškai gydytiems pacientams dozė nebuvo pakeista 66,3 proc. atvejų. Savarankiškai gydytų kūdikių grupėje stebimuoju laikotarpiu 23,6 proc. sumažino pradinę vaisto dozę, o 10,1 proc. padidino. Vaisto skyrimo laikas taip pat mažiau pastovus buvo savarankiškai besigydančių pacientų grupėje. Stebėjimo pradžioje 65,2 proc. šių pacientų simetikoną vartojo maitinimo metu, o stebėjimo pabaigoje šis skaičius padidėjo iki 82,0 proc. Grupėje, vartojusioje vaistą pagal gydytojo paskyrimą, jo skyrimo laikas pakito nesmarkiai – nuo 77,3 proc. iki 78,0 proc. pacientų, vartojusių jį maitinimo metu (2 lentelė).
Svarbūs vaistininko patarimai
Simetikoną pacientams 81,0 proc. atvejų išrašė gydytojas. Surinkus vaistininkų išdalytas anketas, paaiškėjo, kad pacientų tėvai 34,4 proc. atvejų vadovavosi vaistininko rekomendacijomis, o 20,5 proc. atvejų – akušerės patarimais.
Iš visų tyrime dalyvavusių kūdikių 41,3 proc. buvo maitinami motinos pienu, 22,9 proc. – motinos pienu ir mišinuku, o 34,9 proc. – tik mišinuku. Maždaug trečdalis nežindomų kūdikių gaudavo hipoalerginį maistą. Laktozės netoleravimas nustatytas 7 kūdikiams. Daugiau nei 80 proc. tėvų teigė taikantys įvairias bendrąsias priemones, tokias kaip buteliuko pašildymas, mažylio pilvo masažas, sūpavimas, vaistažolių arbatos, norėdami sušvelninti kūdikių simptomus. Be to, 90,0 proc. žindančių motinų nurodė vengiančios padidėjusio dujų gamybą skatinančio maisto produktų.
Diskusija
Simetikono efektyvumas ir veiksmingumas buvo ištirtas kasdienėmis realiomis sąlygomis, atsižvelgiant į gydančių gydytojų ir dieglių varginamų kūdikių tėvų pateiktus duomenis. Pažymėtina, kad gydytojų ir mažylių tėvų duomenys buvo surinkti visiškai nepriklausomai. Kadangi vaistas yra laisvai prieinamas vaistinėse, savarankiškai kūdikius gydę tėvai daug informacijos gavo iš vaistininkų. Tai leidžia daryti prielaidą, kad galima lyginti pacientų dienynuose esančius duomenis, gautus iš gydytojo išrašytą vaistą vartojusių ir savarankiškai gydytų kūdikių dienynų.
Simetikono efektyvumas aprašytas 3 prospektyvinėse, atsitiktinės imties, dvigubai aklose studijose, atliktose kryžminiu metodu. Vis dėlto parametrai, naudoti įvertinti, kaip simetikonas veikia kūdikių dieglius, buvo heterogeniški [4–6]. Atliekant šį tyrimą, kaip kontrolinė studija buvo panaudotas mokslininkų Sethi ir Sethi atliktas darbas, kuriame verkimo epizodų dažnis, trukmė, verkimo intensyvumas tirti norint išsiaiškinti to paties vaisto efektyvumą [4]. Gydymo trukmė, dozavimas ir dozių dažnumas taip pat beveik visiškai sutapo. Toks pat rezultatas pastebėtas kalbant ir apie verkimo epizodų dažnį, palyginti su tėvų pateiktais duomenimis šioje ir kontrolinėje studijoje. Svarbu paminėti, kad verkimo epizodų dažnis, trukmė ir intensyvumas reikšmingai sumažėjo, palyginti su stebėjimo pradžioje užfiksuotomis reikšmėmis.
Efektyvumui įvertinti įtakos neturėjo ir tai, ar vaistas buvo paskirtas gydytojo ar įsigytas savarankiškai. Galima teigti, kad pacientų dienynai suteikė patikimos informacijos apie bendrąjį simetikono efektyvumo vertinimą ir aiškiai apibrėžė kūdikių dieglių simptomus.
Kalbant apie tokią jautrią pacientų grupę, kaip kūdikiai ir vaikai, galimybė pagilinti žinias apie vaisto toleravimą ir efektyvumą, yra ypač svarbi. Europos rekomendacijos dėl klinikinių tyrimų vykdymo vaikų grupėje ypač pabrėžia vaistų, esančių rinkoje, tyrimų svarbą. Duomenų surinkimo laikas pediatrinėje populiacijoje dažnai būna ribotas dėl trumpo vaisto skyrimo laiko, todėl stebimosios studijos gali suteikti svarbių įžvalgų apie vaistų saugumą ir efektyvumą kūdikiams, mažiems vaikams, mokyklinukams ir jaunuoliams. Teigiama, kad jeigu yra įmanoma atlikti efektyvumo ir toleravimo tyrimus su suaugusių žmonių grupe, vaikų grupėje pakaktų atlikti klinikinius tyrimus tik farmakokinetikai ir toleravimui nustatyti.
Mažylių atsako į gydymą vertinimas ir gydymo dokumentavimas tėvams tapo nemažu iššūkiu. Nors pacientų dienynai buvo išsamūs ir kasdienis jų pildymas 7 dienas iš eilės reikalavo daug kantrybės, dienynai buvo užpildyti kruopščiai ir suteikė naudingų duomenų. Simetikono efektyvumas įvertintas ne tik pagal stebėjimo savaitės pabaigoje pateiktą įvertinimą, bet ir pagal kiekvienos dienos verkimo epizodų skaičių.
Tėvai paprastai nėra medicinos profesionalai, tačiau savo vaikus stebi labai atidžiai ir rūpestingai. Tai galėjo prisidėti prie to, kad nemažai nepageidaujamų reiškinių buvo susieta su vaisto skyrimu. Reikia turėti omenyje, kad aprašyti nepageidaujami reiškiniai nebuvo kontroliuojami ir patikrinami medikų dėl sąsajų su tiriamojo vaisto skyrimu. Daugelis tėvų nurodytų nepageidaujamų reiškinių buvo nespecifiški ir būdingi kūdikiui pagal amžių. Nepageidaujamų reiškinių dažnis nesiskyrė gydytojo išrašytą ir pačių nusipirktą vaistą vartojusių pacientų grupėse. Tai rodo, kad tėvų vaisto poveikio vertinimas ir supratimas buvo patikimai fiksuojamas pacientų dienynuose. Palyginus gydytojų pildytą dokumentaciją ir kitų klinikinių tyrimų duomenis, daroma prielaida, kad pačių tyrimo dalyvių aprašomos nepageidaujamos reakcijos yra labiau paplitusios [7, 8]. Šiuo atžvilgiu neatitiktis tarp pacientų dienynuose ir medicininiuose dokumentuose užfiksuotų nepageidaujamų reakcijų yra tikėtinas ir atitinkantis kitų studijų duomenis.
Tėvai teigė, kad simetikono vartojimas dieglių simptomus padėjo įveikti per savaitę. Vis dėlto gydymas turėtų būti tęsiamas toliau, nes gydytojai nustatė, kad tuomet efektyvumas yra dar didesnis. Atsižvelgiant į vaisto skyrimo būdą, von Loewenich užsiminė apie vaisto skyrimo būdą (į buteliuką prieš maitinimą ar žindant) ir pakankamą dozę, kad simetikonas galėtų efektyviai mažinti dujų kaupimąsi [9]. Skiriant 41,2 mg vaisto, specialistai efektą apibūdina kaip „gerą“ ir „labai gerą“.
Apibendrinimas
Kūdikių diegliai – dažna problema kūdikius auginančioms šeimoms ir patiems mažyliams. Įvertinus tyrimo duomenis, gautus iš gydytojų ir tėvų, žinomas simetikono toleravimas ir efektyvumas buvo patvirtinti. Statistiškai reikšmingai sumažėjo verkimo epizodų skaičius, verkimo trukmė ir intensyvumas. Pastebėta, kad tėvai, kurie skyrė simetikoną be gydytojo recepto, susidūrė su sunkumais pasirenkant vaisto dozę ir skyrimo dažnumą bei būdą. Vaistininkai turėtų būti atsakingi už tai, kad pacientų tėvai gautų visą tikslią informaciją apie vaisto dozavimą ir skyrimo būdą, norint užtikrinti tinkamą vartojimą. Simetikono yra saugus ir efektyvus tiek vartojant paskyrus gydytojui, tiek gydant savarankiškai.
„Pediatrija“, 2017m. Nr.1
