ĮVADAS
Poros nevaisingumą ar vaisingumo sutrikimą gali lemti ir moters, ir vyro nevaisingumas. Pažymima, kad vyrų spermos kokybė nuolat prastėja ne tik dėl žinomų rizikos veiksnių (rūkymas, alkoholis, infekcijos, įgimti defektai ar genetinės ligos), bet ir dėl naujai nustatomų (plastiko gaminiai, aplinkos užterštumas, mitybos įpročiai, mobilieji telefonai, kompiuteriai, kt.). Taip pat nustatyta, kad tam tikrų ligų ir būklių metu gali būti pažeistas spermatozoidų vystymasis, sutrikti spermos gamyba, todėl gali sumažėti vyrų vaisingumas arba išsivystyti nevaisingumas. Tačiau dabartinės biomedicininės technologijos gali pasiūlyti tam tikrus būdus, kaip išsaugoti vyrų vaisingumą prieš ar net ir po sudėtingų ligų gydymo, kad ateityje jie galėtų susilaukti savo genetinių palikuonių. Labiausiai pasaulyje paplitusi biotechnologija – spermatozoidų apdorojimas konservuojančiomis medžiagomis, jų užšaldymas ir ilgalaikis saugojimas specialiomis sąlygomis iki jos panaudojimo. Svarbiausia nedelsti, kuo greičiau priimti sprendimą ir spermą užšaldyti iš karto po sudėtingos ligos pasireiškimo ir diagnozės nustatymo.
VYRŲ VAISINGUMĄ MAŽINANTYS RIZIKOS VEIKSNIAI
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) pažymi, kad vyrų spermos kokybė nuolat prastėja. Pagal 1999 metų PSO spermos ištyrimo rekomendacijas, normali spermos koncentracija buvo laikoma 40 mln./ml spermatozoidų [1], o paskelbus naujas 2010-ųjų PSO rekomendacijas, riba buvo sumažinta – normospermija laikoma jau ir 15 mln./ml spermatozoidų [2].
Pasaulyje apie 15–20 proc. porų susiduria su nevaisingumo problema (PSO duomenys). Maždaug pusė šių atvejų siejama su vyrų nevaisingumu, tai yra dėl nuolat blogėjančios vyrų spermos kokybės. Daugelis pasaulyje atliktų tyrimų rodo, kad spermos kokybė blogėja ne tik dėl plačiai žinomų rizikos veiksnių (rūkymas, alkoholis, mitybos ypatumai, infekcijos, įgimti defektai ar genetinės ligos) [3], bet ir dėl naujai nustatomų bei labai paplitusių mūsų kasdienėje aplinkoje (mobilieji telefonai, kompiuteriai, plastiko gaminiai, aplinkos užterštumas, kt.).
Šiame straipsnyje aptarsime naujus ir mažiau žinomus rizikos veiksnius bei organizmo būkles, turinčias įtakos vyrų vaisingumo sumažėjimui. Apie šių rizikos veiksnių poveikį vyro spermos kokybei ir galimam nevaisingumui išsivystyti turėtų žinoti ir gydytojai, ir kiekvienas vyras. Pastaruoju metu vis dažniau kreipiamas dėmesys į neigiamą plastiko poveikį organizmui, senėjimo įtaką spermos kokybei ir sunkių ligų – onkohematologinių bei nugaros smegenų traumos – įtaką vyrų vaisingumui, būtinybę laiku išsaugoti vaisingumą.
CHEMINIAI VEIKSNIAI
Bisfenolis A
Bisfenolis A (BFA) priklauso pasaulyje plačiausiai sintetinamų cheminių junginių grupei [5]. Tai monomeras, plačiai naudojamas polikarbonatų, polivinilchlotido (PVC) sintezėje, įvairaus plastiko, epoksitinių dervų gamyboje. BFA plačiai paplitę ir mūsų aplinkoje. Iš jo gaminamos plastikinės pakuotės, virtuvės įrankiai ir kiti reikmenys, juo dengiamos puodų ir keptuvių vidinės sienelės [6]. BFA įvairiais būdais patenka ir į žmogaus organizmą – peroraliniu (per burną su maistų), inhaliaciniu (per kvėpavimo takus) ar transderminiu (per odą). Pagrindiniai šaltiniai, iš kurių BFA dažniausiai patenka į žmogaus organizmą, yra maisto ir gėrimų pakuotės, indai, padengti specialia antikorozine danga [7], sveikatos ir dantų priežiūros reikmenys [8], žaislai.
Kaitinant BFA turinčius indus, virtuvės reikmenis ar pakuotes maistui ruošti, BFA dalelės patenka į maistą, o valgant – ir į žmogaus organizmą [9]. Didžiausi BFA kiekiai maiste nustatomi kaitinant produktus 121 °C temperatūroje 90 min. Pažymėtina, kad kaitinimo temperatūra atlieka svarbesnį vaidmenį nei kaitinimo laikas. Pavyzdžiui, sterilizuojant maisto produktus, net 80–100 proc. nekonjuguoto BFA patenka į maistą [10]. BFA patenka į mūsų organizmą kasdien, jame kaupiasi, todėl jo poveikis akumuliuojasi ir sukelia daugelį organizmo sutrikimų.
Taip pat BFA atlieka tam tikrą vaidmenį dalyvaudami kai kurių endokrininių sutrikimų patogenezėje, todėl dažniausiai jo neigiama įtaka pasireiškia vystantis vyrų ir moterų vaisingumo sutrikimams, nevaisingumui ar nuo hormonų priklausomiems navikams (krūties ir prostatos vėžys). Dėl fenolio struktūros, BFA organizme sąveikauja su estrogeno receptoriais ir veikia kaip agonistai ar antagonistai per nuo estrogenų receptorių (ER) priklausomu signaliniu keliu [11]. Estrogenų aktyvumo imitavimas, hipotalamo srityje sutrikdo gonadotropiną
atpalaiduojančių hormonų (GnRH) funkciją, dėl ko sutrinka folikulus stimuliuojančio hormono (FSH) ir liuteinizuojamojo hormono (LH) sintezė organizme [12]. Organizme BFA metabolizuojamas kepenyse, kur virsta BFA gliukuronidu ir tokios formos pašalinamas iš organizmo su šlapimu.
Nustatyta, kad padidėjęs BFA kiekis šlapime koreliuoja su sumažėjusiu spermatozoidų skaičiumi ejakuliate, taip pat su sumažėjusių jų judrumu ir gyvybingumu [13]. Taip pat sergančiųjų prostatos vėžiu šlapime nustatoma kelis kartus didesnė BFA koncentracija nei sveikiems asmenims [14].
Biologinis vyro amžius
Pastaraisiais dešimtmečiais vis daugiau asmenų kuria šeimą ir gimdo vaikus sulaukę vyresnio amžiaus. Gerai žinoma vyresnių moterų rizika pagimdyti mažesnės kūno masės kūdikį ar pagimdyti ji pirma laiko. Taip pat įrodyta, kad vyresnio amžiaus motina gali patirti kartotinius persileidimus ar pagimdyti kūdikį su genetiniais defektais (chromosomų anomalijos). Tačiau labai nedaug tyrimų atlikta aiškinantis, kaip susijęs vyro amžius ir būsimo vaiko sveikata [15]. Naujausioje mokslinėje literatūroje nurodoma, kad vyresnis tėvo amžius yra siejamas su sunkiomis sveikatos problemomis būsimam kūdikiui. Tai dažniausiai siejama su pokyčiais, atsirandančiais vyro spermoje. Anksčiau buvo manoma, kad spermatozoidai gaminasi nuolatos, visą vyro gyvenimą, o kiaušialąstės turi ribotą rezervą. Tačiau ir spermatozoidų ląstelės pirmtakės – spermatogonijos – iki berniuko brendimo patiria 30 ląstelės dalijimosi ciklų. Po brendimo spermatogonijos kamieninė ląstelė dalijasi kas 16 dienų, t. y. apie 23 kartus per metus. Jei imsime vidutinį vyro brendimo amžių 14–15 metų, jam sulaukus 70 metų, kamieninė ląstelė jau bus patyrusi apie 1 300 mitotinių pasidalijimų. O ląstelių mutacijos dažniausiai formuojasi kaip neteisingos DNR replikacijos ir neištaisytų DNR pažaidų dalijimosi proceso metu padarinys. Įvairūs defektai akumuliuojasi vystantis spermatozoidams, prastėja spermatozoidų judrumas ir morfologija, todėl formuojasi nekokybiškas embrionas [16]. Todėl vyresnio amžiaus tėvai turi padidėjusią riziką, kad jų vaikai turės įvairių neurodegeneracinių defektų ar jiems išsivystys onkologinės ligos, kiti sindromai, kas siejama su įvairiais chromosomų defektais bei aneuploidijomis ar de novo mutacijomis.
Taip pat vyresnio amžiaus vyrams nustatomi pokyčiai spermoje, kurie siejami su senėjimo procesu ir sėklidžių funkcijų silpnėjimu. Sėklidžių audinyje sumažėja Leidygo, Sertoli ir germinatyvinių ląstelių [15]. Tiriant spermą, stebimas jos kiekio, spermatozoidų judrumo mažėjimas, morfologiškai netaisyklingų (patologinių) formų didėjimas [17]. Vyresnio amžiaus vyrų spermatozoidai pasižymi sumažėjusiu apvaisinimo potencialu, ir tai siejama su spermatozoidų deoksiribonukleorūgšties (DNR) trūkiais ir fragmentacija. DNR fragmentacija didėja su vyro amžiumi [17, 18], taip pat dažnai ji yra padidėjusi onkohematologinėmis ligomis sirgusiems ir gydytiems asmenims ar asmenims, sergantiems varikocele. Įvairiais tyrimais nustatyta, kad 60–80 metų vyrų spermoje net 88 proc. spermatozoidų turi DNR fragmentacijų [19]. DNR fragmentacijos indeksas daugiau nei 30 proc. siejamas su sumažėjusiu spermos gebėjimu apvaisinti kiaušialąstę [20].
ORGANIZMO SVEIKATOS SUTRIKIMAI IR LIGOS,
SUKELIANČIOS VYRŲ NEVAISINGUMĄ
Taip pat yra tam tikros ligos ir organizmo būklės, kuriomis sergant pažeidžiamas sėklidžių audinys, sutrinka spermatozoidų gamyba arba spermatozoidai tampa nepilnaverčiai, todėl gali sutrikti vyrų vaisingumas ar jie tampa nevaisingais. Tokios ligos diagnozuojamos ir jauniems pacientams, net paauglystėje, kai apie šeimos planavimą, kūrimą, o tuo labiau apie būsimus vaikus dar negalvojama. Problemos gali išryškėti daug vėliau, jau siekiant tikslingai susilaukti vaikų.
Kai kurios ligos gali labai anksti, dar vaikystėje, pažeisti spermatozoidų gamybą. Tai dažniausiai gali būti visiems žinomas parotitas, kuriuo persirgus gali būti pažeista spermatozoidų gamyba iki visiško jų nebuvimo ejakuliate. Spermos gamybą gali sutrikdyti ir kitos infekcinės ligos.
Straipsnyje plačiau pakalbėsime apie tam tikras ligas ir būkles, kuriomis gali susirgti jauni vyrai, apie šių ligų riziką vaisingumui ir galimybę jį išsaugoti – spermos užšaldymą ir išsaugojimą ateičiai.
Tokios ligos ir būklės – tai onkologinė liga ar sunkios traumos su nugaros smegenų pažeidimu.
ONKOLOGINĖS LIGOS IR NEVAISINGUMO RIZIKA
Onkologinė liga dažniausiai užklumpa asmenis netikėtai, dažnai esant aktyviausiems jų gyvenimo periodams darbe ir siekiant karjeros. Taip pat vėžys vis dažniau diagnozuojamas jauno amžiaus asmenims. Kadangi liga yra agresyvi, gydymas dažniausiai pradedamas nedelsiant. Pagrindiniai onkologinės ligos gydymo metodai yra chirurgija, chemoterapija ar spindulinis gydymas. Visi šie gydymo metodai gali turėti neigiamos įtakos spermatogenezei ir vyro vaisingumui. Esant sėklidžių vėžiui, pavyzdžiui, skiriamas operacinis gydymas, gali būti šalinama viena, o kartais ir abi sėklidės, jei procesas yra abipusis (tokie atvejai labai reti). Vėliau gali būti skiriami papildomi vėžio gydymo metodai – spindulinis gydymas ar chemoterapija. Po skirto spindulinio gydymo (radioterapijos) ar chemoterapijos spermatozoidų skaičius sumažėja, dažniausiai iki azoospermijos lygio (kai spermoje visiškai nerandama spermatozoidų), kuri gali trukti keletą metų ar net ir visą likusį gyvenimą. Spermos kokybės pokyčiai – nuo visiškos azoospermijos išsivystymo gydymo metu iki parametrų atsikūrimo – priklauso nuo individualaus organizmo ir germinacinių ląstelių jautrumo. Chemoterapijos ir spindulinio gydymo tikslas yra sunaikinti sparčiai besidalijančias vėžio ląsteles. Tačiau ir spermatozoidų kamieninės ląstelės – spermatogonijos – yra sparčiai besidalijančios, ir taip pat jautriausios spindulinio gydymo ar chemoterapijos poveikiui ląstelės [21]. Nors po kelerių metų spermos gamyba gali normalizuotis, tačiau spermatozoidų funkcija gali būti
nevisavertė. Esant prostatos ar šlapimo pūslės vėžiui, operuojant gali būti šalinamos ir kitos vyro organizmo liaukos, būtinos spermos gamybai. Dėl to vėliau gaminasi nepakankamas ejakuliato kiekis.
Spindulinė terapija, net ir skiriama ne tiesiogiai į sėklidžių plotą, dėl gydymui skiriamų spindulių didelio skvarbumo dažnai pažeidžia sėklides ir spermatozoidų gamybą. Esant kai kurioms hematologinėms ligoms ar prieš kaulų čiulpų transplantaciją, skiriama viso kūno apšvita, kurios metu labai pažeidžiama spermatozoidų gamyba, dažniausiai iki absoliutaus nevaisingumo (azoospermijos – spermatozoidų nebuvimo ejakuliate). Švitinant galvos sritis, pažeidžiama tam tikrų hormonų, reguliuojančių vyriškųjų hormonų gamybą, sekrecija.
Spindulinio gydymo metu sumažėja spermatocitų (spermatozoidų pirmtakų). Praėjus 10 savaičių nuo spinduliuotės, sumažėja spermatozoidų skaičius spermoje [22], tačiau net ir po 18 savaičių visiška azoospermija (spermatozoidų nebuvimas spermoje) nestebima, matyt, dėl spermatozoidų sankaupos sėklidės prielipe ar spermatogonijų (kamieninių ląstelių) buvimo [23].
Spinduliuotė veikia tiesiogiai veikdama ląsteles apoptozės būdu. Tačiau pažeidimai priklauso nuo gautos spinduliuotės dozės. Esant vienkartinei spinduliuotės dozei nuo 0,2 iki 4 Gy, spermatozoidų skaičius mažėja ne staiga, o palaipsniui [22, 23]. Taip pat ir spermatozoidų skaičiaus atsikūrimas po gydymo didėja palaipsniui. Jis pradeda didėti praėjus 7 mėnesiams po spinduliavimo 1 Gy vienkartine doze, ir trunka iki 24 mėnesių, buvus 6 Gy vienkartinei spinduliavimo dozei [24]. Po gydymo spermatozoidų skaičius toliau tolygiai didėja ir galutinai atsikuria tik po 2 metų po spinduliavimo 1 Gy vienkartine doze ir ilgiau buvus didesnėms spinduliuotės dozėms.
Didelės spinduliavimo dozės gali sukelti laikiną azoospermiją dėl kamieninių ląstelių pažeidimo. Tačiau esant 10 Gy spinduliuotei, vos 15 proc. pacientų atsikuria spermatozoidų gamyba ir vaisingumas. Taip pat spermatogenezė ir vaisingumas po spindulinio gydymo atsikuria gerokai lėčiau, nei po chemoterapijos, kurios metu kamieninės ląstelės nėra pažeidžiamos [21].
Žalojančiu poveikiu pasižymi ir chemoterapija. Kai kurie skiriami vaistai pažeidžia ir spermatozoidų, ir testosterono (vyriškojo lytinio hormono) gamybą sėklidėse.
Chemoterapija deriniais taip pat sukelia spermatogenezės sutrikimus ir spermos kokybės pablogėjimą panašiais laiko intervalais kaip ir spindulinė terapija. Dėl toksinio poveikio kamieninėms ląstelėms spermos koncentracija per 1 ar 2 mėnesius nuo chemoterapijos pradžios gali sumažėti 10– 100 kartų, tačiau visiška azoospermija dažniausiai neišsivysto, nes spermatozoidai gali išsivystyti iš jau diferencijavusių spermatogonijų. Taip pat reikia žinoti, kad po chemoterapijos kurso dar kelis mėnesius reikėtų vengti nėštumo dėl atsiradusių genetinių spermatozoidų pažaidų chemoterapijos metu. Spermatogenezė trunka kelis mėnesius, todėl nauja spermatozoidų karta išsivystys tik po kurio laiko [21]. Po taikytos chemoterapijos, kurios metu galėjo būti sunaikintos kamieninės ląstelės, pacientui gali kurį laiką gali pasireikšti azoospermija, trunkanti keletą metų. Vėliau spermatogenezė gali atsikurti, tačiau atsikūrimo periodas gali trukti net iki 5 metų. Spermos kokybiniai ir kiekybiniai rodikliai dažnai atsikuria iki normos ribų, nors kartais išlieka ir oligospermijos diagnozė, kai nuolatos stebimas nepakankamas spermatozoidų skaičius spermoje.
Yra aprašyta atvejų, kai po terapijos nustačius azoospermiją, spermatozoidai buvo išgaunami tiesiogiai iš sėklidžių, panaudojus transepiderminės spermatozoidų aspiracijos (TESA) metodą. Tyrimai rodo, kai spermoje yra vos keli milijonai spermatozoidų, dažnai jie nepraeina sėklidžių prielipo barjero ir nepatenka į ejakuliatą [25].
Dauguma chemoterapijai skiriamų vaistų pasižymi toksiniu poveikiu kamieninėms ląstelėms ir sukelia azoospermiją. Tai alkilinantys agentai, cisplatina, nitrozourea (BCNU, CCNU), pasižyminti taip pat alkilinančiu poveikiu DNR molekulėms. Pavyzdžiui, skiriant vien ciklofofamidą 19 g/M2 doze, jau sukeliama ilgalaikė azoospermija [26]. Skiriant sudėtinį CY(V)ADIC gydymą, daugiau nei 7,5 g/M2 dozė jau sukelia azoospermiją daugeliui pacientų. Skiriant mažiau nei 7,5 g/M2 dozę, spermos gamyba atsikuria daugiau nei 70 proc. pacientų. Kiti chemopreparatai tik laikinai pablogina spermos kokybę, tačiau gali sukelti DNR grandinės trūkius, dėl ko spermatozoidai gali būti nepajėgūs apvaisinti kiaušialąstės ar po apvaisinimo gali formuotis nekokybiškas embrionas ir įvykti persileidimas.
TRAUMOS SU NUGAROS SMEGENŲ PAŽEIDIMAIS IR NEVAISINGUMAS
Kitos būklės, kai gali sutrikti vyrų vaisingumas ar jie tapti nevaisingais, yra sunkios traumos su nugaros smegenų pažeidimais. Statistiniai duomenys rodo, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) kasmet registruojama apie 10 tūkst. naujų nugaros smegenų traumų kasmet. Šias traumas dažniausiai patiria sveiki, jauni, reprodukcinio amžiaus (apie 30 metų) vyrai. Dažniausiai tai gali nutikti sportuojant, treniruočių, varžybų metu, aktyviai leidžiant laisvalaikį, įvykus automobilio avarijoms keliuose ar kitais būdais. Tokie pažeidimai gali sukelti sunkių seksualumo, lytinio gyvenimo sutrikimų, ir galiausiai sumažinti vyro vaisingumą.
Lietuvoje šiuo metu situacija taip pat yra grėsminga. Keliuose vis didėja avarijų skaičius, jų metu susižaloja jauni vyrai. Esant sunkiems pažeidimams, jie gali likti iš dalies ar visai nevaisingi. O tai vėliau sukelia nemažai psichologinių problemų.
Priklausomai nuo nugaros smegenų sužalojimo laipsnio, vyrai dažnai patiria sumažėjusį lytinį potraukį, turi problemų dėl erekcijos ir ejakuliacijos, todėl galimybė turėti vaikų tampa neįmanoma.
Taip nutinka, nes dėl nugaros smegenų pažeidimų sulėtėja kraujo apykaita mažajame dubenyje ir lytiniuose organuose, tokia būklė ilgainiui blogina spermos kokybę. Po keleto metų spermos gamyba visai sulėtėja arba nutrūksta. Pirmiausia sutrinka ejakuliacija, vėliau stebima sutrikusi spermos gamyba, dar vėliau pradeda vystytis lėtinės infekcijos, užanka sėklidžių latakėliai, kas apsunkina spermatozoidų pratekėjimą. Visiškai užakus latakams, ilgainiui spermatozoidų spermoje visai nerandama. Diagnozuojama azoospermija ir visiškas nevaisingumas.
KLAUSIMAI, KURIUOS REIKĖTŲ APTARTI SU PACIENTU, KURIAM DIAGNOZUOTA ONKOLOGINĖ LIGA AR ĮVYKO NUGAROS SMEGENŲ TRAUMA
Kodėl reikia kalbėti apie spermos šaldymą ir ateitį, nustačius onkologinę ligą?
Visuomenėje vis dar gyvuoja nuomonė, kad diagnozė vėžys prilyginama mirties nuosprendžiui. Tačiau pastaraisiais dešimtmečiais labai tobulėjo vėžio diagnostika ir gydymas. Vėžys vis dažniau diagnozuojamas ankstyvose stadijose. O kuo anksčiau diagnozuojamas vėžys, tuo geresni yra jo gydymo rezultatai, vis daugiau pacientų išgyvena po šios ligos ar visiškai pasveiksta. Todėl jau pačioje pradžioje reikia galvoti ir apie gyvenimą po vėžio ligos, o ypač gyvenimo kokybę ir visavertiškumą. Dažnai šeimos ir savo genetinių vaikų turėjimas yra siejamas su gera psichologine asmens būsena, gera gyvenimo kokybe. Todėl net ir atrodo toks nesvarbus dalykas, išgirdus diagnozę vėžys, kaip lytinių ląstelių užšaldymas ateičiai, jau galėtų nukreipti paciento mintis į ateities planavimą ir tikėjimą sėkmingu vėžio gydymu bei pilnu pasveikimu nuo jo.
Kada galima siūlyti šaldyti spermą?
Apie šią galimybę reikėtų informuoti pacientą iš karto nustačius onkologinės ligos diagnozę. Kadangi dažniausiai spermos mėginys yra gaunamas masturbacijos būdu, todėl tai gali atlikti tik vyrai ar tokio amžiaus paaugliai, kuriems jau pasireiškia erekcija (maždaug nuo 12–13 metų).
Ar po patirtos traumos įmanoma susilaukti vaikų? Kokios nevaisingumo gydymo galimybės galės būti pritaikytos ateityje?
Naudojant šiuolaikines biotechnologijas, poroms galima pagelbėti daugeliu atvejų, net ir po sunkių ligų įmanoma susilaukti vaikų. Esant nugaros smegenų traumai, galimi keli būdai gauti ejakuliatą ir jį užšaldyti. Užšaldžius spermą, vėliau gali būti atliekamos įvairios pagalbinio apvaisinimo procedūros. Procedūros parenkamos pagal atšildytos spermos kokybę. Jos gali būti ir mažiau sudėtingos (esant pakankamai spermatozoidų koncentracijai), ir sudėtingesnės (jei spermos kokybė labai bloga). Esant sunkaus laipsnio nugaros smegenų pažeidimui, ejakuliatas taip pat gali būti gaunamas panaudojant įvairius instrumentinius metodus.
Vibracijos technika. Jei nugaros smegenų pažeidimas yra T-12 slankstelių aukštyje ar aukščiau. Tuomet galima naudoti vibracinį stimuliatorių ir stimuliuoti varpos kūną ar galvutę. Metodas mažiau sėkmingas, jei yra pažeisti žemesnieji motoriniai neuronai (arefleksijos atvejais).
Tiesiosios žarnos ElectroEjakuliacija (EEJ). Naudojant šį metodą, mažo galingumo elektros srove yra stimuliuojama prostatos zona (per tiesiąją žarną). Tokiu būdu skatinama ejakuliacija ir spermos išsiliejimas. Tačiau gali pasireikšti ir nepageidaujamas poveikis – tiesiosios žarnos gleivinės uždegimas elektros stimuliacijos vietoje. Dažnas nepageidaujamas poveikis yra uždegimas tiesiosios žarnos gleivinėje. Pacientams, turintiems spazminių pažeidimų, tokia procedūra gali sukelti vegetacinę disrefleksiją (refleksų reguliacijos sutrikimai).
Sėklidžių biopsija arba aspiracija. Tai yra invaziniai spermos paėmimo būdai, dažniausiai naudojami pacientams su įgytomis ar įgimtomis mechaninėmis kliūtimis lytiniuose organuose. Spermatozoidai gaunami mikrochirurginių intervencijų būdu iš sėklinio latako, sėklidės prielipo arba tiesiogiai iš sėklidžių. Metodai yra žinomas kaip MESA (mikrochirurginė spermatozoidų aspiracija) TESA (sėklidžių spermatozoidų aspiracija) ir PESA (perkutaninė antsėklidžio spermatozoidų aspiracija).
Kokie nevaisingumo būdai gali būti naudojami su šaldyta sperma?
Gavus ejakuliatą, jį galima naudoti iš karto arba užšaldžius – ir ateityje, pasitelkiant vieną iš galimų pagalbinio (dirbtinio) apvaisinimo būdų.
Apvaisinimas moters kūne, intrauterininė inseminacija (IUI). IUI yra nesudėtinga procedūra. Jai atlikti nereikalinga narkozė ar kitas specialus partnerės (moters) paruošimas. Naudojama arba šviežia, ejakuliacijos metu gauta, sperma, arba šaldyta ir saugota ilgą laiką. Sperma yra specialiai paruošiama pagalbinio (dirbtinio) apvaisinimo laboratorijoje. Paruošimas užtrunka apie 1 val. Tokia paruošta sperma iš karto yra sušvirkščiama moteriai tiesiogiai į gimdą.
Apvaisinimas mėgintuvėlyje (in vitro fertilization – IVF) arba intracitoplazminė spermatozoido injekcija (ICSI). Atliekant IVF arba ICSI jau reikalingas specialus moters paruošimas procedūrai. Moteriai yra stimuliuojamos kiaušidės siekiant gauti ne vieną, o daugiau kiaušialąsčių. Stimuliacija atliekama hormoniniais vaistais, pati procedūra (kiaušialąsčių paėmimas) atliekama narkozės metu. Tuomet kiaušialąstės laboratorijoje yra sujungiamos su spermatozoidais, gaunami embrionai, kurie keletą parų auginami inkubatoriuje, o vėliau atsargiai perkeliami į moters gimdą. Esant tik pavieniams spermatozoidams ejakuliate, atliekama ICSI, kurio metu kiekvienas individualus spermatozoidas yra sujungiamas su atskira kiaušialąste.
Dažnas pacientų užduodamas klausimas – kiek laiko galima saugoti užšaldytus mėginius? Pasaulio patirtis rodo, kad tokie mėginiai gali būti saugomi ilgą laiką – 20–30 metų ir ilgiau.
LYTINIŲ LĄSTELIŲ BANKAI
2016 metais pasidalyta 16 metų Italijos Bario miesto, vieno iš lytinių ląstelių banko, kuriame šaldomos ir saugomos onkologinių pacientų lytinės ląstelės, patirtimi [27]. 1999– 2015 metais 721 vyrui, kuriam diagnozuotas vėžys, vadovaujantis PSO, Europos komisijos ir Italijos teisės rekomendacijomis, buvo užšaldyta sperma. Sperma buvo šaldoma iki vėžio gydymo pradžios. Pacientai pasirašydavo informuotą asmens sutikimą. Embriologas informuodavo apie užšaldytos spermos kokybę bei mėginių (mėgintuvėlių) skaičių. Užšaldytų mėginių skaičius priklausė nuo pradinio spermos tūrio. Straipsnio autoriai pažymi, kad per nurodytą periodą pacientų skaičius nuolat didėjo. Pažymėtina, kad pirmaisiais metais tokia paslauga pasinaudodavo vos keltas (5) pacientų. Tuo tarpu pastaraisiais metais sperma šaldoma jau rutiniškai, ir tokia paslauga pasinaudoja apie 100 pacientų kasmet.
Lietuvoje ilgą laiką sperma onkologiniams pacientams buvo šaldoma tik privačiose klinikose, teikiančiose pagalbinio apvaisinimo paslaugas. Paslauga buvo tik mokama. Tačiau 2014 metais Nacionaliniame vėžio institute buvo pradėta Onkologinių pacientų vaisingumo išsaugojimo programa. Gautas Vilniaus regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas inicijuoti mokslinį tyrimą (pagrindinė tyrėja dr. Ž. Gudlevičienė). Sėklidės vėžiu sergantiems jauniems vyrams, sutikusiems dalyvauti tyrime ir pasirašiusiems Asmens informavimo bei Informuoto asmens sutikimo formas bei sutikusiems atiduoti moksliniams tyrimams po operacijos likusius sėklidės audinio gabalėlius, nemokamai buvo užšaldoma sperma jų vaisingumui išsaugoti. Kaip rodo ir Italijos patirtis, pirmaisiais programos metais tokia paslauga pasinaudojo vos 15 asmenų.
2016 metais Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centre (HOTC) pradėjo veikti Vaisingumo technologijų poskyris. Šiame HOTC besigydantiems pacientams sperma vaisingumo išsaugojimo tikslais pradėta šaldyti ir saugoti nemokamai. Jau per pirmąjį poskyrio veiklos pusmetį (2016 balandžio–rugsėjo mėnesiais) tokia paslauga pasinaudojo 10 onkologinių pacientų.
Reikia pažymėti, kad pasaulyje plėtojamos ir naujos technologijos – spermatozoidų vystymas laboratorijos sąlygomis iš sėklidės audinio. Todėl jau šiandien reikėtų pagalvoti apie vaikus, kuriems diagnozuota onkologinė liga, tačiau jie dar negali priduoti spermos mėginio. Kalbantis su šių vaikų tėvais, reikėtų pasiūlyti jiems užšaldyti sėklidžių audinio gabalėlius ateities technologijų vystymui, ir savo vaisingumo išsaugojimui.
APIBENDRINIMAS
Apibendrinant galima sakyti, kad šiuolaikinės biotechnologijos sparčiai vystosi ir tobulėja, jas naudojant galima pagelbėti esant daugeliui sudėtingų ligų. Būtina pacientus informuoti apie nevaisingumo riziką, ateities perspektyvas bei galimybes jomis pasinaudoti. Tokia informacija turi būti suteikta pacientui nedelsiant. Lytinių ląstelių užšaldymas turi būti atliktas prieš onkologinės ligos gydymą, o po patirtos sunkios traumos – kuo greičiau, kol dar nesutriko spermatozoidų gamyba. Taip pat apie spermos šaldymą reikėtų pagalvoti ir jauniems vyrams, dar neplanuojantiems kurti šeimos ar vaikų. Spermatozoidai ilgą laiką gali būti saugomi lytinių ląstelių bankuose pacientų poreikiams ateityje tenkinti.
ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS UROLOGIJA Nr. 1 (9), 2016
