Isoket

1. PREKINIS VAISTO PAVADINIMAS
Isoket®
0,1 proc. infuzinis tirpalas
2. KIEKYBINĖ IR KOKYBINĖ SUDĖTIS
10 ml ampulės. Vienoje ampulėje yra 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, kuriame yra 10 mg izosorbido dinitrato.
50 ml buteliukai. Viename buteliuke yra 50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, kuriame yra 50 mg izosorbido dinitrato.
100 ml buteliukai. Viename buteliuke yra 100 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, kuriame yra 100 mg izosorbido dinitrato.
2. VAISTO FORMA
Tirpalas leisti į veną arba širdies vainikines arterijas
3. KLINIKINĖ INFORMACIJA
4.1. Indikacijos
 Sunki krūtinės angina (pvz., nestabili arba vazospastinė).
 Ūmus miokardo infarktas.
 Ūminis kairiojo širdies skilvelio nepakankamumas.
4.2. Dozavimas ir vartojimo būdas
Izoketo tirpalo dozė nustatoma atsižvelgiant į paciento būklę bei vaisto sukeliamą poveikį klinikiniams simptomams ir hemodinamikos parametrams.
Infuzija į veną
Pradžioje reikia infuzuoti po 1-2 mg izosorbido dinitrato per valandą, vėliau dozė nustatoma, atsižvelgiant į organizmo reakciją į vaistą. Daugiau nei po 8 (daugiausiai 10) mg per valandą infuzuoti paprastai negalima. Vis dėlto širdies nepakankamumu sergantiems ligoniams gali prireikti lašinti didesnę dozę, t.y. po 10 mg arba net 50 mg per valandą.
Injekcija į širdies vainikines arterijas
Pradžioje 1 mg dozę reikia iš karto suleisti į vainikinę arteriją prieš balionėlio pripūtimą. Po to ne didesnes kaip 5 mg dozes galima injekuoti kas 30 min.
4.3. Kontraindikacijos
Medikamento leisti draudžiama, jeigu yra:
 padidėjęs organizmo jautrumas izosorbido dinitratui, ar kitiems nitro junginiams arba bet kuriai kitai sudedamajai tirpalo daliai;
 ūminis kraujotakos nepakankamumas (šokas, kolapsas);
 kardiogeninis šokas (nebent diastolės pabaigoje kairiajame skilvelyje atitinkamomis priemonėmis būtų palaikomas pakankamas spaudimas);
 sunki hipotenzija (sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg).
Gydymo nitratais laikotarpiu draudžiama vartoti fosfodiesterazės inhibitorių (pvz.sildenafilio) (žr. skyrių "Sąveika su kitais vaistais bei kitokia sąveika").
4.4. Specialios atsargumo priemonės
Jeigu yra kuri nors iš toliau išvardytų būklių, 0,1 proc. izoketo tirpalo reikia leisti labai atsargiai ir tik gydytojui prižiūrint.
 Hipertrofinė obstrukcinė kardiomiopatija.
 Konstrikcinis perikarditas.
 Širdies tamponada.
 Mažas spaudimas širdies prisipildymo metu, pvz., ištikus ūmiam miokardo infarktui, sutrikus kairiojo skilvelio funkcijai (pvz., pasireiškus jo nepakankamumui). Būtina saugoti, kad sistolinis kraujospūdis nebūtų mažesnis nei 90 mm Hg.
 Aortos arba (ir) dviburio vožtuvo stenozė.
 Būklė, kurios metu padidėja intrakranialinis spaudimas (vis dėlto iki šiol tolesnis intrakranilalinio spaudimo didėjimas pastebėtas tik injekavus didelę nitroglicerino dozę į veną).
Yra galimas tolerancijos (sumažėjęs efektyvumas )išsivystymas, o taip pat ir kryžminė tolerancija kitiems nitratų-tipo vaistams ( tai sumažėjęs anksčiau naudoto nitratinio vaisto efektyvumas).Tam, kad išvengti efektyvumo sumažėjimo ar praradimo, turi buti vengiama nenutrūkstamų didelių dozių.

0,1 proc. izoketo tirpalą galima infuzuoti sistemomis, pagamintomis iš polietileno, polipropileno ar politetrafluoretileno. Infuzijų sistemos, pagamintos iš polivinilchlorido ar poliuretano, adsorbuoja veikliąją izoketo medžiagą, todėl jomis vaisto infuzuojant gali reikėti didinti dozę, atsižvelgiant į paciento reakciją į vaistą.
Kadangi 0,1 proc. izoketo tirpalas yra persotintas, jame gali atsirasti kristalų. Nors normaliomis sąlygomis dėl to vaisto aktyvumas nekinta, tirpalo, kuriame yra kristalų, vartoti nepatariama.
0,1 proc. izoketo tirpalo negalima infuzuoti žmonėms, kurie neseniai vartojo fosfodiesterazės inhibitotių (pvz.sildenafilio).
4.5. Sąveika su kitais vaistais bei kitokia sąveika
0,1 proc. izoketo tirpalo sukeliamą hipotenziją gali stiprinti kartu vartojami kraujospūdį mažinantys preparatai, pvz., beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, kraujagysles plečiantys medikamentai ir (arba) alkoholis. Tokia sąveika galima ir su neuroleptikais bei tricikliais antidepresantais. Izoketo tirpalo sukeliamą kraujospūdžio mažėjimą stiprina kartu vartojami fosfodiesterazės inhibitoriai (pvz.sildenafilis) vaistai nuo erekcijos sutrikimo (žr. skyrius "Specialios atsargumo priemonės" ir "Kontraindikacijos"). Dėl to gali atsirasti gyvybei pavojingų širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų. Vadinasi, izoketo tirpalu gydomiems žmonėms, fosfodiesterazės inhibitoriu (pvz.sildenafilio) vartoti draudžiama.
Izoketo vartojant kartu su dihidroergotaminu, gali padidėti pastarojo medikamento koncentracija kraujyje, sustiprėti jo sukeliamas kraujospūdžio didėjimas.
4.6. Nėštumo ir žindymo laikotarpis
Tyrimų su gyvūnais metu teratogeninio izosorbido dinitrato poveikio nepastebėta.
Nėščioms moterims 0,1 proc. izoketo tirpalo galima infuzuoti tik būtiniausiu atveju ir tik gydytojui skyrus bei jam prižiūrint.
Ar izosorbido dinitrato patenka į motinos pieną, nežinoma. Kadangi daugelis vaistų į jį patenka, žindyves izoketo tirpalu reikia gydyti atsargiai.
4.7. Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus
0,1 proc. izoketo tirpalas gali sulėtinti paciento reakciją tiek, kad gali sutrikti gebėjimas vairuoti ir valdyti mechanizmus. Alkoholis šį poveikį stiprina.
4.8. Nepageidaujamas poveikis
Daugiau nei 10 proc. pacientų pasireiškiantis nepageidaujamas poveikis yra galvos skausmas, tačiau vaisto vartojant toliau, jis palaipsniui silpnėja.
Gydymo pradžioje ar padidinus dozę 1-10 proc. ligonių pasireiškia su atsistojimu susijusi hipotenzija ir (ar) apsvaigimas. Kartu gali atsirasti ir galvos svaigimas, mieguistumas, refleksinė tachikardija ir bendrojo pobūdžio silpnumas. Jei pasireiškia sunki hipotenzija, medikamento vartojimą būtina tuoj pat nutraukti. Jeigu jos simptomai neišnyksta savaime, reikia imtis tinkamų pagalbos priemonių (pvz., ligonį paguldyti, pakelti aukštyn kojas, į veną leisti kraujo tūrį didinančių skysčių).
Mažiau nei 1 proc. pacientų nedažnai atsiranda pykinimas, vėmimas, paraudimas ir alerginė odos reakcija (pvz., išbėrimas), kuri kartais gali būti sunki. Pavieniais atvejais galimas eksfoliacinis dermatitas. Labai retai gali atsirasti Stevens-Johnson Sindromas. Angioedema yra nustatoma labai retais atvejais.
Nitratai gali sukelti sunkią hipotenziją, pasireiškiančią pykinimu, vėmimu, neramumu, išblyškimu ir gausiu prakaitavimu. Retkarčiais galimas kolapsas (kai kada kartu su bradikardija ir alpuliu). Dėl labai sunkios hipotenzijos gali pasunkėti krūtinės anginos simptomai.
Keliems ligoniams pasireiškė rėmens graužimas. Manoma, kad toks poveikis galimas dėl nitratų sukeliamo sutraukiamųjų raumenų atsipalaidavimo.
Izoketo tirpalo infuzuojant, dėl santykinio kraujo perskirstymo į mažai ventiliuojamų alveolių sritį gali pasireikšti laikina hipoksemija. Dėl to galima miokardo hipoksija, ypač išemine širdies liga sergantiems ligoniams.
4.9. Perdozavimas
Žmonėms pasireiškęs perdozavimas
Simptomai
 Ne didesnis kaip 90 mm Hg kraujospūdis.
 Išblyškimas.
 Prakaitavimas.
 Silpnas pulsas.
 Tachikardija.
 Su atsistojimu susijęs apsvaigimas.
 Galvos skausmas ir svaigimas.
 Bendrojo pobūdžio silpnumas.
 Pykinimas.
 Vėmimas.
 Viduriavimas.
 Methemoglobinemija (kitokių nitratų vartojusiems pacientams). Izosorbido dinitrato metabolizmo metu atsipalaiduoja nitrito jonai, kurie gali sukelti methemoglobinemiją ir cianozę, vėliautachipnėją, nerimą, sąmonės praradimą, širdies sustojimą. Kad toks poveikis nepasireikš perdozavus izosorbido dinitrato, teigti negalima.
 Intrakranialinio spaudimo padidėjimas (dėl to gali atsirasti smegenų veiklos sutrikimo simptomų). Tokį poveikį gali sukelti tik labai didelės dozės.
Bendrosios pagalbos priemonės
 Nutraukti vaisto vartojimą.
 Pasireiškus nitratų sukeliamai hipotenzijai, imtis įprastinių priemonių.
 Pacientą paguldyti, kojas pakelti aukščiau, galvą nuleisti žemiau.
 Duoti kvėpuoti deguonies.
 Įnfuzuoti kraujo plazmos tūrį didinančių skysčių.
 Specifinėmis priemonėmis gydyti šoką (ligonį guldyti į intensyviosios terapijos skyrių!).
Specifinės gydymo priemonės
 Didinti kraujospūdį (jeigu jis labai mažas).
 Papildomai paskirti norepinefrino hidroclorido ar kitų vazokonstriktorių. Epinefrino panaudojimas esant tokiai situacijai yra tikėtina, kad labiau pakenks negu padės.
 Šalinti methemoglobinemiją:
 redukuoti vitaminu C, metileno mėlynuoju arba toluidino mėlynuoju;
 duoti deguonies (jei reikia);
 daryti dirbtinį kvėpavimą;
 šalinant iš organizmo izosorbido dinitratą hemodializė yra neefektyvi
 Gaivinti įprastinėmis priemonėmis.
Jei sustoja kvėpavimas ar kraujotaka, būtina tuoj pat imtis gaivinimo priemonių.
5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS
Izosorbido dinitratas atpalaiduoja lygiuosius kraujagyslių raumenis, todėl plečiasi ir arterijos, ir venos. Išsiplėtusiose venose sulaikomas didesnis veninio kraujo kiekis, todėl mažiau jo grįžta į širdį. Dėl šios priežasties kairiajame skilvelyje sumažėja kraujo tūris (širdies prieškrūvis) ir spaudimas diastolės pabaigoje.
Dėl poveikio arterijoms, o nuo didesnių dozių  ir arteriolėms sumažėja kraujagyslių pasipriešinimas (širdies pokrūvis), todėl lengvėja širdies darbas.
Sumažėjus širdies prieškrūviui ir pokrūviui, sumažėja deguonies poreikis širdyje. Jeigu dėl aterosklerozės sukelto pažeidimo kraujotaka širdies vainikinėse kraujagyslėse iš dalies stabdoma, izosorbido dinitratas perskirsto kraują į subendokardinį širdies sluoksnį. Manoma, jog tokį poveikį lemia selektyvus stambiųjų širdies vainikinių kraujagyslių plėtimas. Dėl nitratų sukeliamo kolateralinių arterijų išsiplėtimo gali pagerėti tų miokardo plotų, kuriuose kraujagyslės buvo susiaurėjusios, perfuzija. Nitratai šalina ir ekscentrinę stenozę, kadangi jie vainikinių kraujagyslių susiaurėjimo vietoje slopina veiksnių, kurie tikriausiai sutraukia lygiuosius raumenis, poveikį. Be to, nitratai šalina širdies vainikinių kraujagyslių spazmą.
Nustatyta, jog nitratai gerina staziniu širdies nepakankamumu sergančių ligonių kraujotaką ir ramybės būklėje, ir fizinio krūvio metu. Šį teigiamą poveikį jie sukelia veikdami keliais būdais, įskaitant atbulinės kraujo srovės per nepakankamai užsivėrusius širdies vožtuvus slopinimą (sumažina skilvelio išsiplėtimą) bei deguonies poreikio mažinimą širdyje.
Kadangi nitratai mažina deguonies poreikį ir didina jo tiekimą, todėl mažėja pažeisto miokardo plotas. Vadinasi, izosorbido dinitratas gali būti naudingas miokardo infarkto ištiktiems žmonėms.
Vaistas daro poveikį ir kitiems organams: atpalaiduoja bronchų, skrandžio, žarnų, tulžies ir šlapimo organų bei gimdos raumenis.
Veikimo būdas
Izosorbido dinitratas, kaip ir kiti organiniai nitratai, veikia kaip nitrato oksido (NO) šaltinis. Pastaroji medžiaga atpalaiduoja lygiuosius kraujagyslių raumenis, stimuliuodama guanilato ciklazę ir dėl to didindama ciklinio guanozino monofosfato (c.GMF) kiekį ląstelėse. c.GMF stimuliuoja nuo jo priklausomą proteinkinazę, todėl lygiuosiuose raumenyse kinta įvairių baltymų fosforilinimas. Galutinis šio proceso rezultatas yra lengvosios miozino grandinės defosforilinimas ir lygiųjų raumenų kontraktilumo mažėjimas.
5.2. Farmakokinetika
Į veną infuzuoto izosorbido dinitrato pusinės eliminacijos laikas yra 10 min. Organizme medikamentas metabolizuojamas į izosorbido-2-mononitratą ir izosorbido-5-
-mononitratą Jų pusinė eliminacija trunka atitinkamai 1,5-2 ir 4-6 val. Abiejų rūšių metabolitai sukelia farmakologinį poveikį.
5.3. Biologinis įsisavinimas
Izoketo tirpalo biologinis įsisavinimas yra 100%, kaip ir visų vaistų, kurie vartojami intraveniniu būdu.
5.4. Ikiklinikinių vaisto saugumo tyrimų duomenys
Ūminis toksinis poveikis
Ūminio toksinio poveikio tyrimų rezultatai rodo, kad pavojingo poveikio medikamentas nesukelia.
Neatskiestą 0,1 proc. izoketo tirpalą tyrimų metu gyvūnai lokaliai toleravo gerai. Žmonės tyrimų metu gerai lokaliai toleravo tiek atskiestą, tiek neatskiestą tirpalą.
Lėtinis toksinis poveikis
Lėtinis toksinis izosorbido dinitrato poveikis nustatinėtas tyrimų su žiurkėmis ir šunimis metu. Gyvūnams, vartojusiems 480 mg/kg kūno svorio dienos dozę, pasireiškė toksinis poveikis CNS, padidėjo kepenų svoris.
Poveikis dauginimosi funkcijai
Tyrimų su gyvūnais rezultatai rodo, kad teratogeninio poveikio izosorbido dinitratas nesukelia.
Mutageninis poveikis
Tyrimų in vivo ir in vitro metu mutageninio medikamento poveikio nepastebėta.
Kancerogeninis poveikis
Žiurkėms ilgalaikių tyrimų metu kancerogeninio poveikio izosorbido dinitratas nesukėlė.
6. FARMACINĖ INFORMACIJA
6.1. Pagalbinės medžiagos
Natrio chloridas, injekcijų vanduo.
6.2. Nesuderinamumas
0,1 proc. izoketo tirpalą galima skiesti visais ligoninėje vartojamais infuzijų tirpalais, pvz., fiziologiniu tirpalu, 5-30 proc. gliukozės tirpalu, Ringerio tirpalu, albuminų tirpalu. Propilenglikolio, etanolio ir kalio jonų 0,1 proc. izoketo tirpale nėra. Nesuderinamumas nepastebėtas.
6.3. Tinkamumo laikas
Parduoti supakuoto 0,1 proc. izoketo tirpalo tinkamumo laikas yra 5 metai.
Atskiestas tirpalas tinka vartoti 24 valandas.
0,1 proc. izoketo tirpalas yra sterilus, tačiau be konservantų. Vietoje pakuotėje esantį tirpalą galima vartoti tik vieną kartą.
Tinkamumo laikui pasibaigus, vaisto vartoti negalima.

6.4. Laikymo sąlygos
Specialios laikymo sąlygos nereikalingos.
6.5. Pakuotė
10 ml tirpalo ampulės ir 50 ml arba 100 ml tirpalo buteliukai.
6.6. Vartojimo instrukcija
Leidimas į veną
Į veną 0,1 proc. izoketo tirpalas leidžiamas ligoninėje, nuolat stebint paciento širdies ir kraujagyslių funkciją. Atskiestą tirpalą galima nepertraukiamai infuzuoti automatine infuzijų sistema, neatskiestą  leisti švirkšto pompa.
Priklausomai nuo ligos rūšies ir sunkumo gydymo metu, be įprastinio ligonio sekimo (simptomų, kraujospūdžio, pulso, diurezės), reikėtų invaziniu būdu nustatinėti hemodinamikos parametrus.
Tirpalo skiedimas
0,1 proc. izoketo tirpalą reikia skiesti aseptinėmis sąlygomis, prieš pat vartojimą.
Infuzijų tirpalas, kurio koncentracija turi būti 0,01 proc.
Norint paruošti 500 ml 0,01 proc. infuzijų tirpalo, reikia 50 ml 0,1 proc. izoketo tirpalo (arba penkių 10 ml ampulių, arba vieno 50 ml buteliuko arba pusės 100 ml buteliuko).
Infuzijų tirpalas, kurio koncentracija turi būti
Norint paruošti 500 ml 0,02 proc. infuzijų tirpalo, reikia 100 ml 0,1 proc. izoketo tirpalo (arba dešimties 10 ml ampulių, arba dviejų 50 ml buteliukų, arba vieno 100 ml buteliuko).
0,1 proc. izoketo tirpalą galima leisti ir neatskiestą. Viename jo mililitre yra 1 mg izosorbido dinitrato.
Injekcija į širdies vainikines arterijas
Į širdies vainikines arterijas 0,1 proc. izoketo tirpalą reikia švirkšti taip, kaip nurodyta skyriuje “Dozavimas ir vartojimo būdas”.