Enarenal

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Enarenal 5 mg tabletės
Enarenal 10 mg tabletės
Enarenal 20 mg tabletės

2. kokybinė ir kiekybinė sudėtis

Vienoje Enarenal 5 mg tabletėje yra 5 mg enalaprilio maleato.
Vienoje Enarenal 10 mg tabletėje yra 10 mg enalaprilio maleato.
Vienoje Enarenal 20 mg tabletėje yra 20 mg enalaprilio maleato.

Pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3 VAISTO FORMA

Tabletės.
Enarenal 5 mg tabletės yra baltos, pailgos, abipus išgaubtos, su įranta abiejose pusėse.
Enarenal 10 mg tabletės yra baltos, apvalios, lygios.
Enarenal 20 mg tabletės yra baltos, apvalios, lygios.

4. klinikinĖ informacija

4.1 Terapinės indikacijos

Pirminė arba antrinė arterinė hipertenzija.
Ji gydoma vien Enarenal arba kartu su kitokiais vaistais, ypač tiazidų grupės diuretikais.
Stazinis širdies nepakankamumas.
Enarenal vartojama kartu su kitokiais medikamentais, pvz., diuretikais ir rusmenės glikozidais. Enalaprilis lengvina simptomus, lėtina ligos progresavimą, mažina mirštamumą bei hospitalizacijos, t. y. būtinybės gydyti ligoninėje, dažnumą.
Besimptomis kairiojo širdies skilvelio veiklos sutrikimas.
Enalaprilis tinka kairiojo širdies skilvelio veiklos sutrikimui (išvarymo frakcija ≤ 35 %) šalinti ligoniams, kurių būklė stabili ir nėra minėto sutrikimo simptomų (enalaprilis lėtina pastebimo širdies nepakankamumo atsiradimą ir mažina hospitalizacijos, t. y. būtinybės gydyti ligoninėje, dėl širdies nepakankamumo, dažnumą).

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Enalaprilio dozavimas yra individualus.
Enalaprilio rezorbcijos maistas neveikia, todėl preparatą galima gerti prieš valgį, jo metu arba po valgio.
Paprastai rekomenduojas toliau nurodytas dozavimas.

Suaugę žmonės

Pirminė arba antrinė arterinė hipertenzija
Iš pradžių reikia gerti kartą per dieną 5 mg. Palaikomoji dienos dozė yra 10 – 20 mg. Ją galima gerti iš karto arba per du kartus. Jei hipertenzija sunki, dienos dozę galima didinti iki didžiausios, t.y. 40 mg.
Diuretikais gydomiems pacientams iš pradžių Enarenal reikia vartoti atsargai, kadangi po pirmosios šio medikamento dozės gali labai sumažėti kraujo spaudimas. Gydymą diuretikais reikėtų nutraukti likus
2 – 3 dienoms iki Enarenal vartojimo pradžios. Jei nutraukti negalima, iš pradžių per dieną galima vartoti ne daugiau kaip 2,5 mg Enarenal.
Enarenal vartojant kartu su kitokiais vaistais, mažinančiais kraujo spaudimą, jų dozę reikėtų koreguoti atsižvelgiant į paciento būklę.
Jei Enarenal pradedama vartoti vietoj beta adrenoreceptorių blokatorių, pastarųjų vaistų vartojimo staiga nutraukti negalima. Pradėjus gydymą Enarenal, reikia laipsniškai mažinti beta adrenoreceptorių blokatorių dozę.

Pagyvenę, t. y. vyresni negu 65 metų, pacientai
Vaisto dozė nustatoma atsižvelgiant į inkstų veiklą ir gydymo veiksmingumą. Iš pradžių reikia vartoti 2,5 mg. Prireikus dozę vėliau galima didinti.
Hipertenzija ir inkstų veiklos nepakankamumu sergantys ligoniai

Inkstų veikla
Kreatinino klirensas
(ml/min.)
Pradinė dozė
(mg/per dieną)
Normali
Daugiau negu 80 ml/min.
5 mg
Lengvas nepakankamumas
80 ml/min. arba mažesnis, tačiau didesnis negu 30 ml/min.

5 mg
Vidutinio sunkumo arba sunkus nepakankamumas
30 ml/min. arba mažesnis

2,5 mg
Dializuojami pacientai
–
2,5 mg dializės dieną*
*Dozę, kurią ligonis turi vartoti dienomis, kai nedaroma dializė, reikia nustatyti atsižvelgiant į paciento būklę.

Stazinis širdies nepakankamumas
Paprastai Enarenal vartojama kartu su diuretikais bei rusmenės glikozidais. Iš pradžių per dieną reikia gerti 2,5 mg dozę, kurią galima laipsniškai didinti. Palaikomoji dienos dozė dažniausiai yra 20 mg. Ją galima gerti iš karto arba per du kartus. Per dieną galima gerti ne daugiau kaip 40 g preparato.
Medikamento dozę reikėtų didinti kas 2 – 4 savaites arba dažniau, jeigu širdies nepakankamumo simptomai nemažėja.
Gydymo metu būtina reguliariai stebėti kraujo spaudimą, inkstų veiklą bei kalio koncentraciją serume.
Kad staiga per daug nesumažėtų kraujo spaudimas, prieš pradedant vartoti Enarenal, jei galima, reikėtų sumažinti diuretikų dozę.

Širdies nepakankamumu sergantys ligoniai, kurių nepakankama inkstų veikla ar kuriems yra hiponatremija
Pacientams, kurių kraujo serume natrio yra mažiau negu 130 mEq/l ar kreatinino koncentracija didesnė negu 1,6 mg/100 ml, iš pradžių per dieną reikia gerti 2,5 mg Enarenal. Prireikus minėtą dozę galima gerti du kartus per dieną, vėliau gerti du kartus per dieną arba net dažniau po 5 mg preparato.

Besimptomis kairiojo širdies skilvelio veiklos sutrikimas
Iš pradžių per dieną reikia gerti 2,5 mg dozę, kurią galima laipsniškai didinti. Palaikomoji dienos dozė dažniausiai yra 20 mg. Ją galima gerti iš karto arba per du kartus. Per dieną galima gerti ne daugiau kaip 40 g preparato.
Medikamento dozę reikėtų didinti kas 2 – 4 savaites arba dažniau, jeigu širdies nepakankamumo simptomai nemažėja.
Gydymo metu būtina reguliariai stebėti kraujo spaudimą, inkstų veiklą bei kalio koncentraciją serume.
Kad staiga per daug nesumažėtų kraujo spaudimas, prieš pradedant vartoti Enarenal, jei galima, reikėtų sumažinti diuretikų dozę.

Vaikai
Šis medikamentas vaikams netinka.

4.3 Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas enalapriliui ar kitai preparato medžiagai.
Nėštumas.
Gydymo AKF inhibitoriais metu buvusi angioedema.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Prieš pradedant gydymą reikėtų patikrinti inkstų veiklą ir gydymo metu ją reguliariai stebėti.

Simptominė hipotenzija
Nekomplikuota hipertenzija sergantiems pacientams simptominė hipotenzija pasireiškia retai. Ji dažnesnė arterine hipertenzija sergantiems ligoniams, jei jie vartoja diuretikų, riboja su maistu į organizmą patenkančio natrio kiekį, gydomi dialize, vemia ir viduriuoja.
Ligoniams, sergantiems pastebimu širdies nepakankamumu, pradėjus vartoti Enarenal galima hipotenzija, todėl jiems medikamento reikia vartoti labai atsargiai.
Atsargiai vaisto reikia vartoti pacientams, sergantiems išemine širdies liga bei smegenų kraujagyslių ligomis, kadangi dėl staiga labai sumažėjusio kraujospūdžio gali ištikti miokardo infarktas ar smegenų insultas. Staiga labai sumažėjus kraujo spaudimui, pacientą reikia paguldyti. Kai kuriems ligoniams gali reikėti sugirdyti arba suleisti į veną skysčio. Laikina hipotenzija nėra tolesnio gydymo Enarenal kontraindikacija.
Kai kuriems staziniu širdies nepakankamumu sergantiems žmonėms, kurių kraujo spaudimas normalus arba sumažėjęs, Enarenal gali jį dar labiau sumažinti. Toks poveikis dar nerodo, kad būtina nutraukti medikamento vartojimą. Jei yra simptominė hipotenzija, gali reikėti mažinti diuretikų dozę ar nutraukti jų vartojimą ir (arba) mažinti Enarenal dozę ar nutraukti šio vaisto vartojimą vartojimą.

Inkstų kraujagyslių pažeidimas ir kitokios inkstų ligos
Ligoniams, kurių sutrikusi inkstų veikla, vaisto reikia vartoti atsargiai. Kai kuriems pacientams dozę gali reikėti mažinti arba ją vartoti rečiau (žr. 4.2 skyrių “Dozavimas ir vartojimo metodas”).
Kai kuriems hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems nėra inkstų ligos simptomų, Enarenal ir diuretikų vartojant kartu, kraujyje padidėja šlapalo bei kreatinino koncentracija. Tokiu atveju reikėtų mažinti Enarenal dozę arba nutraukti diuretikų vartojimą.
Kai kuriems enalapriliu gydomiems ligoniams, kuriems yra vienos arterijos (jei yra vienas inkstas) arba abiejų inkstų arterijų stenozė, ypač jei jie kartu su minėtu medikamentu vartoja diuretikų arba serga inkstų veiklos nepakankamumu, kraujyje padidėja šlapalo bei kreatinino koncentracija, tačiau enalaprilio vartojimą nutraukus ji dažniausiai sunormalėja.

Angioedema
Pavartojus angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus, gali pasireikšti angioedema. Tokiu atveju reikia nutraukti medikamento vartojimą ir pradėti tinkamą gydymą. Vartojant angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių, angioedemos atsiradimo pavojus yra didesnis tokiems pacientams, kuriems minėtas sindromas jau buvo.

Dializuojami pacientai
Jei ligonis vartoja angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus ir tuo pat metu jam atliekama inkstų dializė naudojant didelio pralaidumo membraną, dažniau galima padidėjusio jautrumo reakcija. Tokiems pacientams angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus vartoti negalima.

Kosulys
Vartojant angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių, gali atsirasti kosulys. Paprastai jis būna sausas ir laikosi tol, kol vaisto vartojama.

Chirurginė procedūra ir bendroji anestezija
Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių vartojančiam pacientui sudėtingos chirurginės procedūros ar bendrosios anestezijos metu gali labai sumažėti kraujo spaudimas. Tokiam sutrikimui šalinti reikia vartoti tirpalų, didinančių plazmos tūrį.

Hiperkaliemija
Klinikinių stebėjimų duomenimis, maždaug 1 % hipertenzija sergančių ligonių, vartojusių enalaprilio, kalio koncentracija serume tapo didesnė negu 5,7 mEq/l. Dažniausiai toks pokytis būdavo laikinas. Retai (0,28 % ligonių) dėl hiperkaliemijos enalaprilio vartojimą reikėdavo net nutraukti.
Didesnė kalio koncentracija serume nustatyta maždaug 3,8 % širdies nepakankamumu sergančių ligonių, kurie klinikinio stebėjimo metu vartojo enalaprilio, tačiau nė vienam iš jų dėl tokio pokyčio gydymo nutraukti nereikėjo.
Hiperkaliemijos atsiradimo rizika didesnis, jei yra inkstų veiklos nepakankamumas, ligonis vartoja ne tik enalaprilio, bet ir kalį organizme sulaikančių diuretikų (spironolaktono, triamtereno, amilorido), kalio druskų arba druskos pakaitalų, kurių sudėtyje yra kalio. Jei minėtų medžiagų ir enalaprilio kartu vartoti būtina, reikėtų dažnai kontroliuoti kalio koncentraciją serume.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Enarenal poveikį stiprina kitokie kraujo spaudimą mažinantys medikamentai: beta adrenoreceptorių blokatoriai, metildopa, kalcio antagonistai bei diuretikai.
Šio vaisto reikėtų vartoti atsargiai kartu su kalio druskomis bei kalį organizme sulaikančiais diuretikais (spironolaktonu, triamterenu, amiloridu), kadangi dažniau gali atsirasti hiperkaliemija.
Enarenal ir kitokie angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, vartojami kartu su ličio druskomis, didina jų koncentraciją serume.
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, vartojami kartu su Enarenal, gali mažinti šio vaisto hipotenzinį poveikį.
Enarenal kraujo spaudimą mažinantį poveikį stiprina kartu su juo vartojamas alkoholis.
Ciklosporinas ir Enarenal, vartojami kartu, didina hiperkaliemijos atsiradimo riziką.

4.6 Nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas
Pagal saugumą nėštumo metu vaistas priskiriamas arba C kategorijai (pirmieji trys nėštumo mėnesiai), arba D kategorijai (likusieji mėnesiai).
Nėščia moteris Enarenal turi nevartoti.
Jei pacientė pastoja, gydymą Enarenal reikia nutraukti kiek galima greičiau. Paskutiniuosius 6 nėštumo mėnesius vartojami angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, įskaitant enalaprilį, gali sukelti apsigimimą bei vaisiaus ir naujagimio ligas: hipotenziją, anuriją, inkstų nepakankamumą, veido kaulų hipoplaziją, oligohidroamnioną.

Žindymo laikotarpis
Žindyvėms Enarenal vartoti negalima, kadangi veiklioji medžiaga išsiskiria su motinos pienu. Jei Enarenal vartoti būtina, žindymą reikia nutraukti.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Nors poveikio gebėjimui vairuoti transportą ir valdyti mechanizmus nepastebėta, pacientus reikėtų įspėti, kad kartais atsirandantis nepageidaujamas poveikis, pvz., hipotenzija, svaigulys, mieguistumas, gali mažinti žmogaus psichinį ir fizinį gebėjimą reaguoti.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Paprastai Enarenal yra toleruojamas, jo sukeliamas nepageidaujamas poveikis dažniausiai būna silpnas ir laikinas.

Nepageidaujamo poveikio atsiradimo dažnumas priklauso nuo dozės.

Dažniausiai per daug sumažėja kraujo spaudimas, atsiranda svaigulys ir galvos skausmas.

Nedažnai atsiranda nuovargis, silpnumas, hipotenzija (taip pat ortostatinė), sinkopė, pykinimas, viduriavimas, raumenų spazmas, išbėrimas, kosulys.

Retai sutrinka inkstų veikla, pasireiškia inkstų veiklos nepakankamumas ir anurija.
Labai retai (maždaug 0,5 – 1 % pacientų) pasireiškia toliau išvardytas nepageidaujamas poveikis.

Širdies ir kraujagyslių sistema. Dėl staiga labai sumažėjusio kraujospūdžio – miokardo infarktas ar smegenų insultas didelės rizikos grupės pacientams (žr. 4.4 skyrių “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės”), krūtinės skausmas, širdies tvinkčiojimas, ritmo sutrikimas, krūtinės angina.

Virškinimo traktas. Žarnų nepraeinamumas, virškinimo sutrikimas, vėmimas, kasos, kepenų, burnos gleivinės uždegimas, vidurių užkietėjimas, anoreksija.

Kraujodaros sistema. Neutropenija, trombocitopenija.

Nervų sistema ir psichikos sutrikimai. Depresija, orientacijos sutrikimas, mieguistumas, nemiga, padidėjęs nervingumas, parestezija, svaigulys.

Kvėpavimo sistema. Bronchų spazmas, dusulys, astma, sloga, gerklės skausmas, kimulys.

Oda. Stiprus prakaitavimas, daugiaformė eritema, eksfoliacinis dermatitas, Stivenso ir Džonsono sindromas, toksinė epidermio nekrolizė, niežulys, dilgėlinė, plaukų slinkimas.

Padidėjusio jautrumo reakcija. Veido, lūpų, liežuvio, minkštojo gomurio ir (arba) gerklų, galūnių angioedema.

Kitoks nepageidaujamas poveikis. Sumažėjęs lytinis pajėgumas, karščio pylimas, skonio sutrikimas, spengimas ausyse, liežuvio uždegimas, neaiškus regėjimas.
Karščiavimas, kraujagyslių ir serozinių dangalų uždegimas, raumenų, sąnarių skausmas arba uždegimas, teigiamas antibranduolinių antikūnų titras, eritrocitų nusėdimo greičio padidėjimas, eozinofilija, leukocitozė, padidėjęs jautrumas šviesai, odos išbėrimas ar kitoks pažeidimas (pasireiškia kartu arba visi minėti simptomai, arba keli).

Laboratoriniai tyrimai. Išgėrus Enarenal, serume gali padidėti kreatinino ir šlapalo koncentracija, kepenų fermentų aktyvumas, kraujyje padaugėti bilirubino, atsirasti hiperkaliemija, hiponatremija, sumažėti hemoglobino koncentracija bei hematokrito rodmenys. Retai galima trombocitopenija bei leukopenija.

4.9 Perdozavimas

Perdozavus enalaprilio, dažniausiai krinta kraujospūdis. Dėl hipotenzijos gali pritemti sąmonė, sutrikti inkstų veikla, atsirasti inkstų nepakankamumas, hiperkaliemija ir hiponatremija.
Preparato perdozavusį pacientą reikia paguldyti ir į veną injekuoti fiziologinio skysčio.
Enalaprilatą iš kraujo galima pašalinti kraujo dialize (žr. 4.4 skyrių “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės”).

5. FARMAKOLOGINĖS savybės

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė, ATC kodas. C09A A02

Enalaprilio maleatas yra junginys, iš kurio organizme atsiranda aktyvi medžiaga. Jis rezorbuojamas iš virškinimo trakto ir po to hidrolizuojamas į aktyvų metabolitą enaprilatą, kuris yra labai selektyvus ir ilgai veikiantis angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorius. Minėtas metabolitas blokuoja angiotenzino II sintezę iš angiotenzino I.

Angiotenzinas II yra labai svarbi arterinės hipertenzijos etiopatogenezės grandis. Dėl jo poveikio renino, angiotenzino ir aldosterono sistemai susitraukia kraujagyslių lygieji raumenys, stimuliuojama simpatinė nervų sistema bei didėja aldosterono sekrecija. Be to, angiotenziną konvertuojantys fermentai inaktyvuoja bradikininą (baltymą, stipriai plečiantį kraujagysles). AKF inhibitoriai mažina angiotenzino II koncentraciją, todėl sumažėja renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos aktyvumas, periferinių kraujagyslių pasipriešinimas bei simpatinės nervų sistemos aktyvumas. Dėl minėtų pokyčių sumažėja kraujo spaudimas, tačiau širdies susitraukimų dažnis bei sistolinis tūris paprastai nekinta.
Širdies veiklos nepakankamumu sergantiems ligoniams dėl enalaprilio poveikio sumažėja širdies prieškrūvis bei pokrūvis, periferinių kraujagyslių pasipriešinimas, kairiojo skilvelio hipertrofija, padidėja sistolinis tūris. Pagerėjus kraujotakai, sumažėja širdies veiklos nepakankamumo sukelti simptomai bei pagerėja bendroji būklė.

Dėl enalaprilio poveikio širdies veiklos nepakankamumu sergantiems pacientams lėtėja ligos progresavimas, retėja būtinybė gulėti ligoninėje bei mažėja mirštamumas.
Enalaprilis neveikia angliavandenių metabolizmo bei netrikdo lipidų apykaitos.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Absorbcija
Išgėrus medikamento, iš virškinimo trakto rezorbuojama maždaug 60  veikliosios medžiagos (enalaprilio maleato), didžiausia koncentracija kraujyje būna maždaug po valandos. Maistas enalaprilio absorbcijai iš virškinimo trakto įtakos nedaro.
Išgėrus vaisto, didžiausia veiklaus metabolito enalaprilato koncentracija serume būna po 3 – 4 val.

Pasiskirstymas
Medikamentas prasiskverbia per placentą, jis išsiskiria su motinos pienu.
Šiek tiek enalaprilio prasiskverbia į smegenų skystį, o enalaprilato į jį nepatenka.
Maždaug 50 – 60  enaprilato prisijungia prie plazmos baltymų.

Metabolizmas
Kepenyse enalaprilis hidrolizuojamas į veiklų metabolitą enalaprilatą.

Šalinimas
Veiklioji medžiaga daugiausia šalinama pro inkstus. Maždaug 60  išgertos dozės yra šalinama su šlapimu (40  enaprilato, 20  enalaprilio forma), maždaug 33  – su išmatomis (27  enaprilato, 6  enalaprilio forma). Vidutinis enalaprilio pusinės eliminacijos periodas trunka 11 val. Jis yra ilgesnis pacientams, kurių nepakankama inkstų veikla, t.y. kreatinino klirensas mažesnis negu 30 ml/min.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Ūminis toksinis poveikis
Enalaprilio maleato ūminis toksinis poveikis nustatytas remiantis Litchfieldo ir Wilcoxono metodu. Tyrimai atlikti su 20 – 25 g svorio B6 padermės pelių patinais bei 230 – 280 g Wistar rūšies žiurkių patinais.

Enalaprilio maleatas
Suleisto į pilvą vaisto LD50 (mg/kg kūno svorio)
Sugirdyto vaisto LD50 (mg/kg kūno svorio)
Žiurkės
550 (408,56 – 740,41)
Daugiau negu 2000
pelės
1050 (952,81 – 1157, 1)
Daugiau negu 2000
Tyrimų duomenimis, suleistas į skrandį preparatas žiurkėms ir pelėms ūminio toksinio poveikio beveik nesukelia.

Teratogeninis poveikis
Vaikingoms žiurkėms sugirdžius 2000 kartų didesnę už didžiausią rekomenduojamą žmogui dozę, enalaprilis sukėlė toksinį poveikį vaisiui (sumažėjo jo svoris). Tokį poveikį vaisiui sukėlė vaikingoms triušių patelėms sugirdyta beveik du kartus didesnė, negu rekomenduojama žmogui, dozė.
Vaikingoms žiurkių patelėms sugirdyta 333 kartus, vaikingoms triušių patelėms – 50 kartų didesnė dozė, negu rekomenduojama žmogui didžiausia enalaprilio dozė, teratogeninio poveikio nesukėlė.

6. farmacinė informacija

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Magnio stearatas
Laktozė
Kukurūzų krakmolas
Kroskarmeliozės natrio druska
Natrio vandenilio karbonatas

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

3 metai.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti ne aukštesnėje kaip 25 C temperatūroje.
Laikyti gamintojo pakuotėje, kad preparatas būtų apsaugotas nuo drėgmės ir šviesos.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

Al/OPA/Al/PVC folijos lizdinės plokštelės, kurių kiekvienoje yra dešimt Enarenal 5 mg, Enarenal 10 mg arba Enarenal 20 mg tablečių. Kartoninė dėžutė, kurioje yra informacinis lapelis ir dvi arba trys lizdinės plokštelės (20 arba 30 tablečių).

6.6 Vartojimo ir darbo su vaistiniu preparatu instrukcija

Specialių reikalavimų nėra.