Trifas

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Trifas 20 mg/4ml injekcinis tirpalas

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Vienoje ampulėje yra 21,262 mg torasemido natrio, atitinkančio 20 mg torasemido, ištirpinto 4 ml injekcinio vandens.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Injekcijų tirpalas vienu tašku paženklintose nulaužiamose ampulėse.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Edemos ir/arba eksudacijos dėl stazinio širdies nepakankamumo gydymas, kai vaistinį preparatą reikia vartoti į veną (pvz., sergant širdies nepakankamumo sukelta plaučių edema).

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Gydymą reikia pradėti vienkartine 2 ml Trifas 20 mg injekcinio tirpalo (tai atitinka 10 mg torasemido) per parą doze. Jei poveikis nepakankamas, dozę galima padidinti iki vienkartinės 4 ml Trifas 20 mg injekcinio tirpalo (tai atitinka 20 mg torasemido) per parą dozės. Jei ir šios dozės poveikis nepakankamas, galima trumpai (ne daugiau kaip 3 dienas) vartoti po 8 ml Trifas 20 mg injekcinio tirpalo (tai atitinka 40 mg torasemido) per parą.

Plaučių edema
Tais atvejais, kai plaučių edema susidaro greitai, į veną iš karto reikia švirkšti 4 ml Trifas 20 (tai atitinka 20 mg torasemido). Atsižvelgiant į gydymo veiksmingumą, tokią pat dozę galima švirkšti kartotinai kas 30 min. Didžiausia dozė per 24 val. neturi būti didesnė kaip 20 ml Trifas 20 (100 mg torasemido).

Vartojimo metodas ir trukmė
Injekcinis tirpalas skirtas vartoti į veną. Švirkšti į veną reikia lėtai. Draudžiama švirkšti į arteriją
Jeigu vaistiniu preparatu numatoma gydyti ilgai, tai kuo anksčiau reikia injekcijas pakeisti tabletėmis, nes torasemidą vartoti švirkštimui į veną galima ne ilgiau kaip 1 savaitę.

Kepenų nepakankamumas
Esant kepenų nepakankamumui vaistinį preparatą reikia vartoti atsargiai, nes torasemido koncentracija kraujo plazmoje gali padidėti.

Senyvi pacientai
Specialaus dozės koregavimo šios grupės pacientams nereikia. Apie vaistinio preparato vartojimą senyviems pacientams ir vaikams gydyti išsamių tyrimo duomenų nėra.

Vienu tašku paženklintų ampulių nulaužimo instrukcija
Dildyti nereikia
Spalvotas taškas yra ampulės viršūnėje.
Pastuksenę arba papurtę ampulę, leiskite tirpalui išbėgti iš viršūnės į ampulės apačią. Laikykite ampulę pasvirusią su spalvotu tašku viršuje.
Nulaužkite viršūnę.

4.3 Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas torasemidui ir sulfanilkarbamido dariniams arba bet kuriai pagalbinei
medžiagai.
Inkstų nepakankamumas su anurija.
Hepatinė prekoma ar koma.
Hipotenzija.
Hipovolemija.
Hiponatremija, hipokalemija.
Išreikštas šlapimo tekėjimo sutrikimaas (pvz., dėl prostatos hipertrofijos).
Žindymo laikotarpis.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Kadangi nepakanka patyrimo, torasemido netinka vartoti esant:
podagrai,
širdies ritmo sutrikimams (sinoatrialinė blokada, II laipsnio arba visiška atrioventrikulinė
blokada);
pakitus rūgščių ir šarmų pusiausvyrai,
vartojant ličio preparatus, aminoglikozidus arba cefalosporinus;
pakitusiai kraujo ląstelių sudėčiai (pvz., trombocitopenijai, anemijai pacientams nesant
inkstų nepakankamumo);
inkstų funkcijos sutrikimui dėl nefrotoksinių medžiagų poveikio;
jaunesniems nei 12 metų vaikams.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Torasemidas stiprina kitų hipotenzinių vaistinių preparatų, ypač AKF inhibitorių, poveikį. Jeigu AKF inhibitorių vartojama kartu su torasemidu arba iš karto po gydymo juo, gali stipriai sumažėti kraujospūdis.

Torasemido sukelta hipokalemija gali padidinti ir sustiprinti kartu vartojamų rusmenės glikozidų toksinį poveikį.

Torasemidas gali sumažinti cukrinio diabeto gydymui vartojamų vaistinių preparatų poveikį.

Probenecidas ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo gali slopinti torasemido diurezinį ir hipotenzinį poveikį.

Tais atvejais, kai vartojamos didelės salicilatų dozės, torasemidas gali padidinti jų toksinį poveikį centrinei nervų sistemai.

Didelės torasemido dozės gali sustiprinti aminoglikozidų grupės antibiotikų (pvz., kanamicino, gentamicino, tobramicino) ir citostatinių platinos preparatų toksinį poveikį klausos organams ir inkstams.
Torasemidas taip pat gali sustiprinti teofilino, kurarės tipo miorelaksantų veikimą.

Torasemido sukeltą hipokalemiją gali sustiprinti vidurius paleidžiantys vaistiniai preparatai, mineralkortikoidai ir gliukokortikoidai.

Hipokalemijos rizika padidėja, kai kartu didelėmis dozėmis vartojamas amfotericinas ir simpatomimetiškai veikiantys preparatai.

Vartojant torasemidą su ličio preparatais, gali padidėti ličio koncentracija kraujo serume ir sustiprėti jo poveikis bei šalutiniai reiškiniai.

Katecholaminų (pvz., epinefrino (adrenalino), norepinefrino (noradrenalino)) sutraukiamąjį poveikį kraujagyslėms torasemidas gali susilpninti.

4.6 Nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas
Klinikinio patyrimo apie šio vaistinio preparato poveikį embrionui ir vaisiui nėra.
Tyrimų su gyvūnais metu nustatytas toksinis poveikis reprodukcijai. Gyvūnų organizme torasemidas prasiskverbia į placentą (žr. 5.3 skyrių).
Kol bus sukaupta papildomų duomenų, torasemidą nėštumo laikotarpiu vartoti galima tik tuomet, kai jis būtinas. Tokiais atvejais reikia skirti mažiausią veiksmingą vaistinio preparato dozę.
Hipertenzijos ir edemų gydymui nėštumo metu diuretikai netinka vartoti įprastiniam gydymui, nes jie gali pabloginti placentos kraujotaką ir vaisiaus augimą. Jei torasemidas turi būti skiriamas nėščiosioms dėl širdies ir inkstų nepakankamumo, reikia atidžiai kontroliuoti elektrolitų kiekį kraujyje, hematokrito duomenis, stebėti vaisiaus augimą.

Žindymo laikotarpis
Nežinoma, ar vaistinis preparatas patenka į motinos arba gyvūnų pieną. Todėl, vartojant torasemidą, kūdikį žindyti draudžiama (žr. 4.3 skyrių). Jei vaistinį preparatą būtina vartoti žindymo laikotarpiu, žindymą reikia nutraukti.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Netgi tinkamai vartojamas torasemidas gali turėti įtakos paciento psichomotorinės reakcijos greičiui, dėl to gali sutrikti gebėjimas vairuoti ir valdyti mechanizmus arba sunku bus atlikti darbą nesant apsaugos.
Šis poveikis ryškesnis gydymo pradžioje, didinant dozę arba keičiant vaistinį preparatą, derinant jį su kitu vaistiniu preparatu, taip pat vartojant kartu su alkoholiu.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Nepageidaujamas poveikis žemiau klasifikuojamas pagal organų ir sistemų klases bei dažnį, kuris apibūdinamas kiekvienoje grupėje laikantis tokio suskirstymo pagal dažnį:

Labai dažni: ≥10 %
Dažni: nuo ≥1 % iki <10 %
Nedažni: nuo ≥0,1 % iki <1 %
Reti: nuo ≥0,01 % iki <0,1 %
Labai reti:  0,01 %, įskaitant pavienius atvejus.

Metabolizmo ir mitybos sutrikimai
Dažni: metabolinės alkalozės intensyvumo padidėjimas, mėšlungis (ypač pradėjus vartoti vaistinį preparatą).
Šlapimo rūgšties ir gliukozės, taip pat lipidų (trigliceridų, cholesterino) koncentracijos padidėjimas kraujyje. Hipokalemija ribojant kalio kiekį maiste, vemiant, viduriuojant, po intensyvaus vidurius paleidžiančių vaistinių preparatų vartojimo, taip pat pacientams, sergantiems lėtiniu kepenų funkcijos sutrikimu.

Gali atsirasti vandens ir elektrolitų apykaitos pusiausvyros sutrikimai - hipovolemija, hipokalemija ir (arba) hiponatremija - priklauso nuo vaistinio preparato dozės ir gydymo trukmės.

Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai
Labai reti: dėl kraujo koncentracijos sutrikimų gali būti tromboembolinių komplikacijų, gali sutrikti
orientacija, atsirasti hipotenzija, širdies veiklos ir kraujotakos sutrikimai (įskaitant širdies ir smegenų išemiją). Todėl gali sutrikti širdies ritmas, ištikti krūtinės anginos priepuolis, ūminis miokardo infarktas arba sinkopė.

Virškinimo trakto sutrikimai
Dažni: skrandžio ir žarnyno veiklos sutrikimai (pvz., netenkama apetito, skauda skrandį, pykina,
esti viduriavimas, užkietėja viduriai), ypač vartojimo pradžioje.
Labai reti: pankreatitas.

Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai
Nedažni: kreatinino ir šlapalo koncentracijos kraujo plazmoje padidėjimas.
Pacientams, kuriems yra šlapimo takų obstrukcija (pvz., dėl prostatos hiperplazijos), padidėjus šlapimo gamybai jis gali susikaupti ir sukelti šlapimo pūslės tempimą.
Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai
Dažni: padidėjęs kai kurių kepenų fermentų (gama-GT) kiekis kraujyje.

Odos ir poodinio audinio sutrikimai, alerginės reakcijos
Labai reti: alerginės reakcijos (pvz., niežulys, bėrimas, padidėjęs jautrumas šviesai), sunkios odos
reakcijos. Po vaistinio preparato suleidimo į veną gali įvykti ūminės ir gyvybei pavojingos padidėjusio jautrumo reakcijos (anafilaksinis šokas), joms gali prireikti atitinkamų skubios pagalbos priemonių (žr. 4.9 skyrių).

Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai
Labai reti: sumažėjęs trombocitų, eritrocitų ir (arba) leukocitų kiekis.

Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai
Dažni: galvos skausmas, sukimasis, nuovargis, silpnumas (ypač vaistinio preparato vartojimo pradžioje).
Nedažni: burnos džiūvimas, parestezijos.
Labai reti: regėjimo sutrikimas, ūžesys ausyse, klausos sumažėjimas.

Ypatingi įspėjimai
Ilgai gydant torasemidu, reikia reguliariai tirti elektrolitų, ypač kalio, kiekį kraujyje.
Reguliariai taip pat reikia kontroliuoti gliukozės, šlapalo ir lipidų kiekį kraujyje.
Kadangi gali padidėti gliukozės kiekis kraujyje, pacientams, kuriems nustatytas cukrinis diabetas arba jo latentinė forma, patariama kontroliuoti angliavandenių apykaitą.
Taip pat reikia reguliariai tikrinti kraujo ląstelių (eritrocitų, leukocitų, trombocitų) skaičių.
Senyvus pacientus, visus pacientus vaistinio preparato vartojimo pradžioje, reikia stebėti dėl elektrolitų netekimo, kraujo koncentracijos pakitimo požymių.

4.9 Perdozavimas

Intoksikacijos simptomai
Būdingi apsinuodijimo požymiai nežinomi. Perdozavus gali stipriai padidėti diurezė, tarp jų skysčių ir elektrolitų netekimo rizika, kartais atsiranda mieguistumas, sutrinka sąmonė, esti simptominė hipotenzija, kraujotakos nepakankamumas (kolapsas) arba virškinimo trakto sutrikimai.

Gydymas
Specifinis priešnuodis nežinomas. Dažniausiai apsinuodijimo požymiai išnyksta sumažinus dozę arba nutraukus gydymą, taip pat koregavus trūkstamą skysčių ir elektrolitų kiekį (jų poreikį būtina kontroliuoti).

Torasemidas hemodializės būdu iš kraujo nepasišalina, jo išsiskyrimas iš organizmo negreitėja.

Hipovolemijos gydymas: atstatyti trūkstamą skysčių kiekį.
Hipokalemijos gydymas: atstatyti trūkstamą kalio kiekį.
Šoko dėl sutrikusios kraujotakos gydymas: paguldyti ligonį horizontaliai, nuleisti žemyn krūtinę
ir galvą, prireikus taikyti šoko gydymo priemones.

Anafilaksinio šoko gydymas
Pasireiškus pirmiesiems šoko požymiams (pvz., bėrimui, paraudimui, neramumui, galvos skausmui, prakaitavimui, pykinimui, cianozei), reikia:
punktuoti veną;
kartu su kitomis priemonėmis: paguldyti ligonį horizontaliai, nuleisti žemyn krūtinę ir galvą,
išvalyti kvėpavimo takus, duoti deguonies;
prireikus panaudoti papildomas intensyviosios terapijos priemones (sušvirkšti į veną
epinefrino (adrenalino), lašinti skysčių į veną, sušvirkšti gliukokortikoidų.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė: kilpiniai diuretikai, druskiniai diuretikai, ATC kodas: C03C A04

Torasemidui būdingas saliuretinis veikimas, pagrįstas natrio ir chloridų reabsorbcijos slopinimu inkstuose kylančioje Henlės kilpos dalyje.

Žmogaus organizme sušvirkšto torasemido į veną stipriausias diurezinis poveikis pasireiškia jau pirmąją valandą ir trunka iki 12 val. Sveikiems tiriamiems savanoriams diurezės didėjimas (poveikio stiprumas - “aktyvumas iki lubų”) tiesiog proporcingai dozei, buvo nustatytas vartojant 5-100 mg dozę. Diurezė didėja ir tais atvejais, kai kiti diuretikai (pvz., distalinio poveikio tiazidai) yra nepakankamai aktyvūs, pvz., kai sutrikusi ligonio inkstų funkcija.

Dėl šių savybių torasemidas pašalina pabrinkimus. Esant širdies nepakankamumui, torasemido teigiamas poveikis yra ne tik simptominis, bet dėl sumažėjusio prieškrūvio ir pokrūvio jis pagerina ir miokardo funkciją.

Išgėrus torasemido tablečių, antihipertenzinis poveikis lėtai pasireiškia pirmąją gydymo savaitę; stipriausias gydymo efektas pastebimas ne vėliau kaip po 12 savaičių. Torasemidas mažina periferinį kraujagyslių pasipriešinimą, dėl to mažėja kraujospūdis.
Šis poveikis yra susijęs su sutrikusios elektrolitų pusiausvyros normalizavimu, ypač dėl to, kad, vartojant torasemidą, hipertenzija sergančių pacientų arterijų lygiuosiuose raumenyse sumažėja padidėjęs laisvųjų kalcio jonų aktyvumas. Tikriausiai dėl šio poveikio sumažėja padidėjęs kraujagyslių lygiųjų raumenų kontraktiliškumas, atsiradęs dėl jų reakcijos į endogenines kraujospūdį didinančias medžiagas, pvz., katecholaminus.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Absorbcija ir pasiskirstymas
Išgertas torasemidas greitai ir beveik visiškai absorbuojamas iš žarnyno. Jo didžiausia koncentracija kraujo serume susidaro po 1-2 val.

Biologinis prieinamumas yra apie 80-90. Esant visiškai vaistinio preparato absorbcijai, presisteminės eliminacijos kepenyse metu inaktyvinama apie 10-20 vaistinio preparato dozės.

Dviejų tyrimų metu nedviprasmiškai nustatyta, kad maistas šiek tiek lėtina torasemido rezorbciją (sumažėja didžiausia koncentracija Cmax ir pailgėja laikas tmax), bet bendroji torasemido absorbcija nuo maisto nepriklauso.
Daugiau kaip 99 torasemido susijungia su kraujo plazmos baltymais. Jo metabolitai M1, M3 ir M5 susijungia su kraujo plazmos baltymais atitinkamai 86 , 95  ir 97 . Menamas pasiskirstymo tūris (Vz) yra 16 l.

Metabolizmas
Žmogaus organizme torasemidas metabolizuojamas į 3 metabolitus: M1, M3, ir M5. Neįrodyta, kad yra kitų metabolitų. Metabolitai M1 ir M5 susidaro iš lėto oksiduojant fenilo žiede esančią metilo grupę į karboksirūgštį, metabolitas M3 susidaro hidroksilinant aromatinį žiedą.
Metabolitų M2 ir M4, kurių buvo nustatyta gyvūnų organizme, žmogaus organizme nerasta.
Torasemidas ir jo metabolitai yra apibūdinami dozės linijinės priklausomybės kinetika, tai yra didinant dozę didžiausia koncentracija kraujo serume ir plotas po serumo koncentracijos kreive proporcingai didėja.

Eliminacija
Sveikiems tiriamiems žmonėms torasemido ir jo metabolitų pusinės eliminacijos periodas (t½) yra 3-4 val. Bendrasis torasemido klirensas yra 40 ml/min., inkstų klirensas - 10 ml/min.
Sveikiems žmonėms maždaug 80  torasemido ir jo metabolitų išsiskiria su šlapimu; jie pasiskirsto šitaip: torasemido - apie 24 , metabolito M1 - apie 12 , metabolito M3 - apie 3 , metabolito M5 - apie 41 . Pagrindinis metabolitas M5 diureziškai neveikia. Metabolitų M1 ir M3 aktyvumas sudaro apie 10  viso farmakodinaminio poveikio.
Esant inkstų nepakankamumui, torasemido bendrasis klirensas ir pusinės eliminacijos periodas nesikeičia, metabolitų M3 ir M5 pusinės eliminacijos periodas pailgėja. Farmakodinaminis poveikis nesikeičia, veikimo trukmė nuo inkstų nepakankamumo laipsnio nepriklauso. Hemodializės ar hemofiltracijos metu torasemido ir jo metabolitų beveik nepasišalina.

Esant kepenų ar širdies nepakankamumui, torasemido ir metabolito M5 pusinės eliminacijos periodas šiek tiek pailgėja, vaistinio preparato ir jo metabolito su šlapimu išsiskiria panašiai kaip sveikiems asmenims.
Taigi torasemidas ir jo metabolitai organizme nesikumuliuoja.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Įprastų farmakologinio saugumo, kartotinių dozių toksiškumo, genotoksiškumo, galimo kancerogeniškumo ikiklinikinių tyrimų duomenys specifinio pavojaus žmogui nerodo.
Toksinio poveikio reprodukcijai tyrimais su žiurkėmis kokio nors teratogeninio poveikio nenustatyta. Tačiau nustatytas toksinis poveikis vaisiui ir motinai atliekant didelių dozių poveikio tyrimus su vaisingomis triušių patelėmis ir žiurkėmis. Tyrimais su vaisingomis žiurkėmis nustatyta, kad torasemidas prasikverbia pro placentos barjerą. Poveikio vaisingumui nenustatyta.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Natrio hidroksidas
Trometamolis
Makrogolis 400
Injekcinis vanduo

6.2 Nesuderinamumas

Trifas 20 injekcinio tirpalo, švirkščiamo ar infuzuojamo į veną, negalima maišyti kartu su kitais vaistais.

6.3 Tinkamumo laikas

3 metai.
Nurodytam tinkamumo laikui pasibaigus, preparato vartoti negalima.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti ne aukštesnėje kaip 25 C temperatūroje.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

4 ml skaidraus stiklo ampulės su etikete.
Išorinė pakuotė - kartono dėžutė; pakuotės lapelis.
Gamintojo pakuotė - 5 ampulės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti

Žr. 4.2 skyrių

7. RINKODAROS TEISĖS TURĖTOJAS

Menarini International Operations Luxembourg S.A.
1, Avenue de la Gare
1611 Luxembourg, Liuksemburgas

8. RINKODAROS TEISĖS NUMERIS (-IAI)

98/5764/6

9. RINKODAROS TEISĖS SUTEIKIMO / ATNAUJINIMO DATA

1998-07-01

10. TEKSTO PERŽIŪROS DATA

2008-09-03