Mirena

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Mirena 20 mikrogramų/24 valandoms vartojimo į gimdą sistema

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Veiklioji medžiaga: 52 mg levonorgestrelio. Pradinis atsipalaidavimo greitis yra 20 mikrogramų per 24 valandas.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Vartojimo į gimdą sistema (VGS).

Levonorgestrelio (LNG) VGS susideda iš baltos arba beveik baltos vaisto šerdies, padengtos nepermatoma membrana, kuri yra užmauta ant vertikalaus T formos kūno koto. T formos kūnas viename gale turi laikiklį, o kitame - du horizontalius petukus. Traukiamieji siūlai yra pritvirtinti įpjovoje, esančioje laikiklio gale. Vertikalus VGS kotas yra kišamajame vamzdelyje ant slankiklio viršūnės. VGS ir slankiklis iš esmės yra apsaugoti nuo matomų užteršimų.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1. Terapinės indikacijos

Kontracepcijai.
Idiopatinė menoragija.
Endometriumo hiperplazijos profilaktika estrogenų pakeičiamosios terapijos metu.

4.2. Dozavimas ir vartojimo metodas

Mirena įstatyta į gimdos ertmę yra veiksminga penkerius metus.

In vivo pradinis atsipalaidavimo greitis yra 20 mikrogramų per 24 valandas ir per penkerius metus sumažėja iki maždaug 11 mikrogramų per 24 valandas. Vidutinis levonorgestrelio atsipalaidavimo greitis yra apie 14 mikrogramų per 24 valandas per penkerių metų laikotarpį.

Moterims hormonų pakeičiamosios terapijos metu, Mirena gali būti vartojama kartu su geriamaisiais ar transderminiais estrogenų preparatais, neturinčiais progestogeno.

 Įdėjimas ir ištraukimas (pakeitimas)

Vaisingo amžiaus moterims Mirena įstatoma į gimdos ertmę mėnesinių metu, per septynias dienas nuo jų pradžios. Mirena gali būti pakeista nauja sistema bet kurią ciklo dieną. Sistema gali būti įdėta tuoj pat po pirmojo trimestro nėštumo nutraukimo.

Pogimdyminis įdėjimas turi būti atidėtas, kol gimda visiškai susitrauks, bet ne anksčiau kaip šešios savaitės po gimdymo. Jei susitraukimas gerokai užsitęsė, apsvarstykite, gal palaukti po gimdymo 12 savaičių. Esant sunkiam statymui ir (arba) nepaprastam skausmui ar kraujavimui per arba po procedūros, reikia nedelsiant atlikti medicininę apžiūrą ir tyrimą ultragarsu, kad ištirti, ar nėra perforacijos.

Vartojant gimdos gleivinės apsaugai estrogenų pakeičiamosios terapijos metu, Mirena bet kuriuo metu gali būti įdedama mėnesinių neturinčiai moteriai, arba paskutinėmis menstruacijų dienomis, nustojus kraujuoti.

Rekomenduojama, kad Mirena įdėtų tik gydytojai (sveikatos priežiūros specialistai), kurie turi patirties dedant Mirena ir (arba) buvo pakankamai apmokyti tai daryti.

Mirena išimama švelniai traukiant siūlus chirurginėmis žnyplėmis. Jei siūlų nesimato ir sistema yra gimdos ertmėje, ji gali būti išimta naudojant siaurą laikiklį. Tam gali reikėti gimdos kaklelio kanalo praplėtimo.

Sistema po penkerių metų turi būti ištraukta. Jei moteris nori toliau naudoti tą patį metodą, tuo pat metu galima įstatyti naują sistemą.

Jei nėštumas yra nepageidaujamas, vaisingo amžiaus moterims išėmimas turi būti atliktas menstruacijų metu, numatant tada pacientei apsilankymą. Jei sistema buvo išimta ciklo viduryje ir moteris tą savaitę turėjo lytinių santykių, ji rizikuoja pastoti, nebent jei nauja sistema buvo įstatyta iškart po ištraukimo.

 Vartojimo ir darbo su vaistiniu preparatu instrukcija

Mirena tiekiama sterilioje pakuotėje, kurios negalima atplėšti iki pat statymo. Dirbti su šia sistema reikia aseptinėmis sąlygomis. Jei sterilioji pakuotė atrodo pažeista, vaistas turi būti išmestas.

4.3. Kontraindikacijos

Žinomas arba įtariamas nėštumas;
Esama ar pasikartojanti dubens organų infekcija;
Mažojo dubens lyties organų infekcija;
Pogimdyminis endometritas;
Užkrėstas abortas per paskutinius tris mėnesius;
Gimdos kaklelio uždegimas
Gimdos kaklelio displazija;
Gimdos ar jos kaklelio piktybinis navikas;
Nuo progestogenų priklausomas navikas;
Nenustatytos priežasties nenormalus kraujavimas iš gimdos;
Įgimtos ar įgytos gimdos anomalijos, įskaitant fibroidus, jei jie iškreipia gimdos ertmę;
Būklės, susijusios su padidėjusiu jautrumu infekcijoms;
Ūminė kepenų liga arba kepenų navikas;
Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai

4.4. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Jei kuri nors iš nurodytų būklių egzistuoja arba atsiranda pirmą kartą, po specialisto konsultacijos reikia spręsti, ar Mirena gali būti toliau atsargiai vartojama, ar sistema turi būti pašalinta:
 migrena, židininė migrena su asimetriniu regėjimo netekimu ar kitais simptomais, sukeltais trumpalaikės galvos smegenų išemijos,
 ypatingai stiprus galvos skausmas,
 gelta,
 žymiai padidėjęs kraujo spaudimas,
 sunki arterijų liga, pavyzdžiui, insultas ar miokardo infarktas.

Keletas naujų epidemiologinių tyrimų parodė, kad vien tik progestogeno turinčių tablečių vartojimas gali moterims nežymiai padidinti venų tromboembolijos pavojų, bet rezultatai nėra statistiškai patikimi. Tačiau būtina nedelsiant imtis reikiamų diagnostikos ir gydymo priemonių, jei atsiranda trombozės simptomų ar reiškinių. Venų ir arterijų trombozės simptomai yra: vienos kojos skausmas ir (arba) patinimas, staigus stiprus krūtinės skausmas, plintantis arba neplintantis į kairę ranką; staigus dusulys; staigus kosulio priepuolis; bet koks neįprastas, stiprus, ilgai trunkantis galvos skausmas; staigus dalinis arba visiškas apakimas; dvejinimasis akyse; kalbos sutrikimas arba afazija; galvos svaigimas; alpimas su židininiais traukuliais ar be jų; staigus vienos kūno pusės ar kūno dalies silpnumas arba ryškus aptirpimas; judesių sutrikimas; ūminės pilvo ligos simptomai. Tinklainės trombozės simptomai arba reiškiniai yra: nepaaiškinamas dalinis arba visiškas apakimas, užėjusi proptozė arba diplopija, regimojo nervo spenelio pabrinkimas arba tinklainės kraujagyslių pažeidimas.

Nėra vieningos nuomonės, ar venų tromboembolija susijusi su mazginiu venų išsiplėtimu ir paviršiniu tromboflebitu.

Moterys, kurioms yra įgimta širdies liga arba širdies vožtuvo liga, gali atsargiai vartoti Mirena, įspėjus apie infekcinio endokardito riziką. Šioms pacientėms, įdedant ir išimant VGS, turi būti skiriama profilaktika antibiotikais.

Mažos levonorgestrelio dozės gali veikti gliukozės toleravimą, todėl reikia tirti gliukozės koncentraciją kraujyje Mirena vartotojoms, sergančioms diabetu. Tačiau diabetu sergančioms Mirena vartotojoms paprastai gydymo schemos keisti nereikia.

Nereguliarus kraujavimas gali slėpti kai kuriuos gimdos gleivinės polipų arba gimdos gleivinės vėžio simptomus ar požymius. Šiais atvejais turi būti numatytos diagnostikos priemonės.

Mirena nėra pirmo pasirinkimo metodas jaunoms negimdžiusioms moterims, taip pat moterims po menaupauzės su pažengusia gimdos atrofija.

54 epidemiologinių tyrimų metaanalizės duomenimis, šiek tiek didesnė reliatyvi krūties vėžio rizika (RR=1,24) yra moterims, vartojančioms sudėtinius geriamuosius kontraceptikus (SGK), ypač estrogenų su progestogenais preparatus. Nustojus vartoti SGK, šis rizikos padidėjimas per 10 metų palaipsniui išnyksta. Kadangi moterys iki 40 metų krūties vėžiu serga retai, SGK vartojančioms arba neseniai vartojusioms moterims papildomai nustatomo šio vėžio atvejų skaičius yra nedidelis, palyginti su bendra krūties vėžio rizika.
Vien tik progestogeno turinčių tablečių vartotojoms krūties vėžio diagnozės rizika yra galimai panašaus dydžio, lyginant su rizika vartojančioms SGK. Tačiau tik progestogeno turinčių preparatų duomenys yra paremti daug mažesniu vartotojų skaičiumi ir dėl to jie yra mažiau įtikinami nei SGK. Šie tyrimai nepateikia priežastinio ryšio. Didesnė rizika gali būti stebima dėl anksčiau diagnozuojamo krūties vėžio SGK vartojančioms moterims arba dėl SGK biologinio poveikio, arba ir dėl abiejų priežasčių. Krūties vėžys, diagnozuojamas kada nors SGK vartojusioms moterims, būna mažiau išplitęs negu niekada jų nevartojusioms moterims.

 Medicininiai tyrimai, konsultacijos

Prieš procedūrą pacientė turi būti informuota apie Mirena sistemos veiksmingumą, pavojus ir šalutinį poveikį. Turi būti atlikta medicininė apžiūra, įskaitant ir ginekologinį tyrimą, krūtų patikrinimą, gimdos kaklelio tepinėlio tyrimą. Nėštumas ir lytiniu keliu plintančios ligos turi būti atmestos, o lyties organų infekcijos turi būti sėkmingai išgydytos. Turi būti nustatyta gimdos padėtis ir jos ertmės dydis. Ypač svarbi teisinga Mirena padėtis, norint užtikrinti vienodą progestogeno poveikį endometriumui, išvengti iškritimo ir padidinti veiksmingumą. Būtina tiksliai laikytis statymo instrukcijos. Kadangi statymo technika skiriasi nuo kitų vartojamų į gimdą priemonių, todėl tai turi būti ypač pabrėžiama teisingo įdėjimo mokymų metu. Įdėjimas ir ištraukimas gali būti susijęs su nedideliu skausmu ir kraujavimu. Procedūra gali pagreitinti vazovagalinę reakciją - apalpimą arba priepuolį epilepsija sergančioms pacientėms.

Moteris turi būti mediciniškai apžiūrėta po 4 ir po 12 savaičių po įstatymo ir po to kasmet ar dažniau, jei tai kliniškai indikuotina.

Mirena netinkama naudojimui kaip kontraceptikas po lytinio akto.

Kadangi nereguliarus kraujavimas (tepimas) yra dažnas pirmaisiais gydymo mėnesiais, todėl prieš įdedant Mirena rekomenduojama ištirti, ar nėra gimdos gleivinės patologijos. Jei moteriai yra anksčiau kontracepcijai įdėta Mirena, reikia ištirti, ar nėra gimdos gleivinės patologijos, jei pradėjus estrogenų pakeičiamąją terapiją atsiranda kraujavimo sutrikimai. Jei ilgai trunkančio gydymo metu nereguliarus kraujavimas stiprėja, reikia imtis ir atitinkamų diagnostikos priemonių.

 Oligomenorėja/amenorėja

Apie 20 % vaisingo amžiaus moterų, vartojančių Mirena, laipsniškai pasireiškia oligomenorėja ir (arba) amenorėja. Jei praėjus šešioms savaitėms po ankstesnių mėnesinių jų vėl neatsiranda, reikia nustatyti, ar moteris nepastojo. Moterims, kurioms yra amenorėja, pakartotinis nėštumo testas nėra būtinas, nebent yra kitų nėštumo simptomų.

Vartojant Mirena kartu su estrogenų pakeičiamąja terapija, pirmaisiais metais daugumai moterų laipsniškai išnyksta kraujavimas.

 Dubens organų infekcija

Kišamasis vamzdelis saugo Mirena nuo mikroorganizmų taršos ją dedant. Mirena kišamasis vamzdelis buvo sukurtas tam, kad iki minimumo sumažintų infekcijų riziką. Varinių gimdos priemonių vartojimo patirtis rodo, kad infekcijos pavojus būna didžiausias pirmąjį mėnesį, paskui mažėja. Kai kurių tyrimų duomenimis, Mirena rečiau sukelia dubens infekciją negu varinės vartojimo į gimdą priemonės. Daugelio lytinių partnerių turėjimas yra žinomas dubens uždegimo rizikos faktorius. Dubens infekcija gali sukelti rimtų pasekmių ir sumažinti vaisingumą bei padidinti negimdinio nėštumo riziką.

Jei po kelių gydymo dienų ūminė infekcija nepraeina arba endometritas ar kitokia dubens infekcija kartojasi, Mirena sistemą reikia išimti.

Yra privalomi bakteriologiniai tyrimai bei rekomenduojamas tikrinimas, net jei infekcijos simptomai yra pavieniai.

 Iškritimas

Kraujavimas ir skausmas gali būti bet kokios VGS dalinio arba visiško iškritimo simptomai. Tačiau sistema gali iškristi iš gimdos ertmės moteriai to net nepastebėjus. Dalinis iškritimas gali sumažinti Mirena sistemos veiksmingumą. Kadangi Mirena paprastai mažina mėnesinių gausumą, padidėjęs kraujavimas gali rodyti, kad Mirena iškrito.

Dalinai iškritusi Mirena turi būti ištraukta. Tuo metu gali būti įdėta nauja sistema.

Moteriai reikia paaiškinti, kaip pasitikrinti Mirena siūlus.

 Perforacija

Gimdos ertmės arba gimdos kaklelio perforacija arba penetracija pasitaiko retai, dažniausiai tai atsitinka statant Mirena. Tokią sistemą reikia ištraukti. Perforacijų riziką gali padidinti statymas tuoj po gimdymo (žr. 4.2 skyrių „Dozavimas ir vartojimo metodas”), žindyvėms ir moterims, kurių gimda yra retroversijos padėtyje.

 Negimdinis nėštumas

Didesnis negimdinio nėštumo pavojus yra moterims, kurioms ir anksčiau yra buvęs toks nėštumas, kiaušintakių operacija arba dubens organų infekcija. Jei skauda pilvo apačią, o ypač jei laiku neprasideda mėnesinės arba jei moteriai, kuriai yra amenorėja, prasideda kraujavimas, reikia įtarti negimdinį nėštumą. Vartojant Mirena negimdinio nėštumo dažnumas yra 0,06/100 moterų per metus. Šis dažnumas yra mažesnis nei įvertinus dažnumą 0,3-0,5/100 moterų per metus, nevartojančių jokių kontracepcijos priemonių. Mirena vartotojoms absoliuti negimdinio nėštumo rizika yra maža. Tačiau kai moteris pastoja su Mirena in situ, santykinė negimdinio nėštumo tikimybė padidėja.

 Dingę siūlai

Jei gimdos kaklelyje patikrinimo metu nematyti siūlų, reikia nustatyti, ar nėra nėštumo. Siūlai gali būti įtraukti į gimdą ar kaklelio kanalą ir per kitas mėnesines vėl pasirodyti. Jei nėštumo nėra, siūlus dažniausiai galima ištraukti iš gimdos kaklelio tam tinkamu instrumentu. Jei jų nerandama, sistema gali būti iškritusi. Ultragarsiniu tyrimu galima nustatyti tikslią sistemos padėtį. Jei neturima ultragarso arba juo nepavyko sėkmingai pasinaudoti, galima nustatyti rentgenu, ar Mirena tebėra gimdoje.

 Uždelsta folikulų atrezija

Kadangi svarbiausias Mirena kontraceptinis poveikis yra jos vietinis poveikis, todėl ovuliaciniai ciklai su folikulų plyšimu vaisingo amžiaus moterims paprastai pasitaiko. Kartais folikulų atrezija užsitęsia ir gali tęstis folikulogenezė. Šie padidėję folikulai negali kliniškai būti atskirti nuo kiaušidės cistų. Padidėjusių folikulų nustatyta maždaug 12 % moterų, vartojančių Mirena. Dauguma iš šių folikulų nesukelia jokių simptomų, tačiau kai kuriuos gali lydėti dubens skausmas arba dispareunija.

Daugeliu atvejų stebėti padidėję folikulai savaime išnyksta per du tris mėnesius. Jei tai neįvyksta, patariama dažnai tirti ultragarsu ir imtis kitų diagnostikos ar gydymo priemonių. Retais atvejais gali prireikti chirurginės intervencijos.

4.5. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Progestagenų metabolizmas gali pagreitėti kartu vartojant medžiagas, kurios indukuoja vaistus metabolizuojančius fermentus, ypač citochromo P450 fermentus. Tai prieštraukuliniai (pavyzdžiui, fenobarbitalis, fenitoinas, karbamezapinas) ir priešinfekciniai preparatai (pavyzdžiui, rifampicinas, rifabutinas, nevirapinas, efavirenzas). Šių vaistų įtaka Mirena sistemos kontraceptiniam poveikiui nežinoma, tačiau manoma, kad ji neturėtų būti labai reikšminga, nes Mirena sistemos poveikis vietinis.

4.6. Nėštumo ir žindymo laikotarpis

 Nėštumas

Mirena nevartojama esant nėštumui arba jį įtariant. Jei Mirena vartojanti moteris pastoja, rekomenduojama sistemą išimti, kadangi bet koks intrauterininis kontraceptikas, paliktas in situ, gali padidinti savaiminio aborto ir priešlaikinio gimdymo pavojų. Mirenos traukimas arba gimdos zondavimas gali sukelti savaiminį abortą. Jei intrauterinis kontraceptikas negali būti atsargiai išimtas, galima apsvarstyti nėštumo nutraukimą. Jei moteris nenori nutraukti nėštumo, o sistemos negalima ištraukti, moterį reikia informuoti apie priešlaikinio gimdymo pasekmes ir pavojų. Tokio nėštumo eigą reikia atidžiai stebėti. Reikia ištirti, ar nėra negimdinio nėštumo. Moterį reikia pamokyti, kad praneštų apie visus simptomus, kuriuos sukelia nėštumo komplikacijos, tokius kaip pilvo diegliai su karščiavimu.

Dėl buvimo gimdoje ir vietinio hormonų išskyrimo, galimas teratogeninis (ypač virilizuojamasis) poveikis. Mirena vartojimo nėštumo metu rezultatų klinikinė patirtis yra ribota dėl jo aukšto kontraceptinio veiksmingumo, bet moterys turi žinoti, kad iki šiol nėra duomenų apie Mirena sukeltus apsigimimus tais atvejais, kai nėštumas, esant sistemai gimdoje, nebuvo nutrauktas.

 Žindymas

Levonorgestrelis patenka į moters pieną, bet dozė, išsiskirianti iš Mirena, kai ji yra gimdos ertmėje, neturėtų sukelti pavojaus vaikui.

Taikant bet kokį vieno progestogeno kontracepcijos metodą pirmąsias šešias savaites po gimdymo, žalingo poveikio kūdikio augimui ir raidai nepastebėta. Vien progestogeno kontracepcijos metodai nemažina krūties pieno kiekio ir nepablogina jo kokybės. Moterims, vartojančioms Mirena žindymo metu, kraujavimas iš gimdos pasitaiko retai.

4.7. Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Poveikio gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus tyrimų neatlikta.

4.8. Nepageidaujamas poveikis

Nepageidaujamas poveikis yra daug dažnesnis pirmaisiais mėnesiais po įdėjimo, bet ilgai vartojant praeina. Be šalutinių reiškinių, išvardintų 4.4 skyriuje “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės “, moterims, vartojančioms Mirena, pasitaiko šis nepageidaujamas poveikis.

Labai dažnas nepageidaujamas poveikis (pasitaikantis daugiau nei 10 % vartotojų) yra kraujavimas iš makšties (gimdos), įskaitant tepimą, oligomenorėją, amenorėją ir nepiktybines kiaušidžių cistas.

Vaisingoms moterims per pirmuosius šešis vartojimo mėnesius kraujavimo dienų per mėnesį skaičius palaipsniui sumažėja nuo devynių iki keturių dienų. Moterų, kurioms kraujavimas truko ilgai (daugiau negu aštuonias dienas), skaičius sumažėja nuo 20 % iki 3 % per pirmuosius tris vartojimo mėnesius. Pirmaisiais vartojimo metais klinikinėse studijose 17 % moterų buvo mažiausiai tris mėnesius trunkanti amenorėja.

Moterims, esančioms perimenopauzėje ir po menopauzės ir vartojančioms Mirena kartu su estrogenų pakeičiamąja terapija, per pirmuosius gydymo mėnesius pasireiškė tepimas ir nereguliarus kraujavimas. Po to kraujavimas ir tepimas sumažėjo, ir maždaug 40 % moterų kraujavimo visiškai nebuvo paskutiniais trejais pirmųjų gydymo metų mėnesiais. Kraujavimo sutrikimai buvo dažnesni moterims, esančioms perimenopauzėje, nei moterims po menopauzės.

Nepiktybinių kiaušidžių cistų dažnis priklauso nuo naudojamo diagnostikos metodo. Klinikiniuose tyrimuose padidėję folikulai diagnozuoti 12 % Mirena naudojančių moterų.
Dažniausiai folikulai nesukelia jokių simptomų ir paprastai išnyksta per tris mėnesius.

Žemiau esančioje lentelėje pateikiamos pašalinės reakcijos pagal MedDRA organų sistemų klases (MedDRA SOCs). Dažniai yra paremti klinikinių tyrimų duomenimis.

Organų sistemų klasė
Dažnas
≥ 1/100 iki < 1/10
Nedažnas
≥ 1/1 000 iki <1/100
Retas
≥ 1/10 000 iki < 1/1 000
Psichikos sutrikimai
Prislėgta nuotaika, Nervingumas, Sumažėjęs lytinis potraukis
Nuotaikų kaita

Nervų sistemos sutrikimai
Galvos skausmas
Migrena

Virškinimo trakto sutrikimai
Pilvo skausmas, Šleikštulys
Pilvo tempimas

Odos ir poodinio audinio sutrikimai
Spuogai
Plikimas, Hirsutizmas, Niežulys,
Egzema
Bėrimas,
Urtikarija
Raumenų, kaulų ir jungiamojo audinio sutrikimai
Nugaros skausmas

Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai
Dubens skausmas, Dismenorėja,
Išskyros iš makšties, Vulvovaginitis,
Krūtų jautrumas,
Krūtų skausmas, Vartojimo į gimdą sistemos iškritimas
Dubens uždegimas, Endometritas, Cervicitas/normalus Papanicolaou tepinėlis, II klasė

Gimdos perforacija
Bendri sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai

Edema

Tyrimai
Padidėjęs svoris

Apibūdinti tam tikrą reakciją ir jos sinonimus bei susijusias būkles yra naudojamas tinkamiausias MedDRA terminas.

Kai moteris pastoja Mirena esant in situ, santykinė negimdinio nėštumo tikimybė padidėja. Be to, buvo nustatyti krūties vėžio atvejai (dažnis nežinomas, žr. 4.4 “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės” skyrių).

4.9. Perdozavimas

Nebūna.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1. Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė - plastikinė VGS su progestogenu, ATC kodas  G02BA03.

Levonorgestrelis yra progestogenas, ginekologijoje vartojamas įvairiais būdais: kaip progestogenas, geriamųjų kontraceptikų ir hormonų pakeičiamosios terapijos sudedamoji dalis, ar vienas kontracepcijai tik progestogeno piliulėse arba implantams po oda. Levonorgestrelis taip pat gali būti vartojamas į gimdą su vartojimo į gimdą sistema. Hormonas išsiskiria tiesiai į organą-taikinį, todėl užtenka labai mažos paros dozės.

Progestogeninis Mirena sistemos poveikis pasireiškia daugiausia gimdos ertmėje. Didelė levonorgestrelio koncentracija endometriume slopina gimdos gleivinėje estrogenų ir progesterono receptorius, dėl to gleivinė pasidaro nejautri estradioliui ir matomas stiprus antiproliferacinis poveikis. Vartojant Mirena vyksta morfologiniai gleivinės pokyčiai ir stebima silpna vietinė reakcija kaip į svetimkūnį. Sutirštėjusios gimdos kaklelio gleivės neleidžia prasiskverbti spermatozoidams per gimdos kaklelio kanalą. Gimdos ir kiaušintakių terpė labai slopina spermatozoidų judrumą ir veiklą, trukdydama apvaisinti.
Kai kurioms moterims yra slopinama ovuliacija.

Kontraceptinis Mirena sistemos poveikis daugiausia tirtas lyginant su įvairių varinių gimdos priemonių poveikiu. Klinikiniams tyrimams apimant daugiau kaip 13 000 Mirena veikimo metų, bendras nėštumo dažnumas yra 0,16/100 moters metų.

Mirena nedaro įtakos vėlesniam vaisingumui. Apie 80 % nėštumo norėjusių moterų, kurioms Mirena buvo ištraukta, pastojo per 12 mėnesių.

Kraujavimo pobūdis yra tiesioginio levonorgestrelio poveikio gimdos gleivinei pasekmė ir neatspindi kiaušidžių ciklo. Moterims su skirtingu kraujavimo pobūdžiu nėra aiškaus folikulų raidos, ovuliacijos ar estradiolio ir progesterono gamybos skirtumų. Gimdos gleivinės proliferacijos inaktyvacijos proceso pradžioje gali negausiai padidėti kraujavimas pirmaisiais naudojimo mėnesiais. Vėliau, dėl stipraus endometriumo slopinimo, mėnesinių trukmė ir kraujavimas, vartojant Mirena, labai sumažėja. Negausus kraujavimas dažnai pereina į oligomenorėją arba amenorėją. Kiaušidžių funkcija būna normali ir estradiolio lygis išlieka, net jei Mirena vartotojoms yra amenorėja.

Mirena galima sėkmingai naudoti idiopatinės menoragijos gydymui. Moterims, kurioms yra menoragija, per tris pirmuosius mėnesius mėnesinis kraujavimas sumažėjo 88 %. Jei menoragiją sukelia pogleivinės miomos, šis gydymo būdas gali būti mažiau veiksmingas. Sumažėjus kraujavimui padidėja hemoglobino koncentracija. Mirena taip pat mažina dismenorėją.

Mirena slopina gimdos gleivinės hiperplaziją nuolatinės estrogenų terapijos metu, vienodai efektyviai naudojant ir geriamuosius, ir per odą vartojamus estrogenus. Hiperplazijos dažnumas vien tik estrogenų terapijos metu yra 20 %. Klinikinėse studijose ištyrus 201 perimenopauzėje ir 259 po menopauzės esančių Mirena vartotojų, gimdos gleivinės hiperplazija, pomenopauzinėje grupėje stebint iki 5 metų, nebuvo nustatyta.

5.2. Farmakokinetinės savybės

Įstačius Mirena, pirminis levonorgestrelio išsiskyrimo greitis į gimdos ertmę yra 20 mcg per parą. Tai palaiko vienodą levonorgestrelio koncentraciją plazmoje, kuri po pirmos savaitės pasidaro lygi 0,4-0,6 nmol/l (150 – 200 pg/ml) vaisingo amžiaus moterims ir apie 1 nmol/l (300 pg/ml) moterims, vartojančioms pakeičiamąją estrogenų terapiją. Po ilgalaikių 12, 24 ir 60 mėnesių vartojimo periodų, buvo nustatyta 180±66 pg/ml, 192±140pg/ml ir 159±60pg/ml levonorgestrelio koncentracija jaunų moterų plazmoje. Mirena vartotojoms, esančioms po menopauzės, levonorgestrelio koncentracija plazmoje yra atitinkamai 276±119 pg/ml, 196±87 pg/ml ir 152±43 pg/ml atitinkamai. Dėl žemos koncentracijos plazmoje, sisteminis progestogeno poveikis sumažėja iki minimumo.

Levonorgestrelio farmokokinetika buvo plačiai tirta ir aprašyta literatūroje. Išgertas levonorgestrelis greitai ir visiškai absorbuojamas, absoliutus biopasisavinimas yra apie 90 %. Levonorgestrelis sujungiamas su seroalbuminu ir lytinius hormonus-jungiančiu globulinu (SHBG). Santykinė distribucija (laisva, albuminą jungianti, SHBG-jungianti) priklauso nuo SHBG koncentracijos serume. Tiktai apie 2,5 % iš visų serumo vaistų koncentracijų yra laisvi steroidai, o 47,5 % ir 50 % yra sujungti su SHBG ir albuminu atitinkamai. Levonorgestrelio vidutinis pasiskirstymo tūris yra 137 litrai, medžiagų apykaitos klirenso greitis iš serumo yra 5,7 L/val. Galutinis levonorgestrelio pusperiodis serume po vienos dozės įvedimo svyruoja maždaug nuo 14 iki 20 valandų. Levonorgestrelis šalinamas metabolitų pavidalu maždaug po lygiai su šlapimu ir išmatomis. Metabolitai turi arba tiktai silpną, arba jokio farmakologinio aktyvumo. Pagrindinis metabolitas šlapime yra tetrahydronorgestrelis, kuris paaiškina maždaug 10 % radioaktyvumo, atgauto iš šlapimo, po radioaktyvaus pažymėto levonorgestrelio įvedimo.

Maždaug 0,1 % motinos levonorgestrelio dozės gali būti perduota per pieną žindomam kūdikiui.

5.3. Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Ikiklinikinė farmakologinio saugumo, toksinio, genotoksinio bei kancerogeninio levonorgestrelio poveikio analizė neatskleidė specifinio pavojaus žmogui.
Levonorgestrelis yra plačiai vartojamas žinomo antiestrogeninio poveikio progestinas. Įrodyta, kad sistemiškai vartojamas preparatas nepavojingas. Dvylikos mėnesių trukmės beždžionių tyrimu nustatyta, kad gimdoje išsiskiriantis levonorgestrelis veikia lokaliai, gerai toleruojamas, jo sisteminio toksinio poveikio nepastebėta. Triušiams embriotoksinio poveikio nenustatyta po intrauterinio levonorgestrelio vartojimo. Hormonų rezervuaro elastomerinių komponentų, polietileninių preparato medžiagų, bei elastomero ir levonorgestrelio kombinacijos saugumo analizė, paremta genetinės toksikologijos įvertinimu standartinėse in vitro ir in vivo tyrimų sistemose ir bio-suderinamumo bandymais su pelėmis, jūrų kiaulytėmis, triušiais ir in vitro tyrimų sistema, neparodė bio-nesuderinamumo.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1. Pagalbinių medžiagų sąrašas

Polidimetilsiloksano elastomeras
Koloidinis silicio dioksidas bevandenis
Polietilenas
Bario sulfatas
Geležies oksidas

6.2. Nesuderinamumas

Nėra.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Specialių laikymo sąlygų nereikia.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

Sistema su priedais supakuota į karščiu-uždarytą TYVEK sterilizuotą maišelį.

Priemonė yra supakuota į aukštoje temperatūroje pagamintą lizdinę plokštelę su nulupamu viršumi.

6.6 Vartojimo ir darbo su vaistiniu preparatu bei jo likučių naikinimo instrukcija

Mirena tiekiama sterilioje pakuotėje, kurios negalima atplėšti iki reiks įkišti. Dirbant su šia sistema reikia laikytis aseptinių sąlygų. Jei sterilioji pakuotė pažeista, priemonė turėtų būti išmesta. Pakuotėje yra išsami vartojimo instrukcija. Daugiau informacijos 4.4 “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės “ skyriuje.

Kadangi įdėjimo technika skiriasi nuo kitų vartojamų į gimdą priemonių, todėl turėtų būti ypač pabrėžtas teisingo įdėjimo mokymas.

Bet koks nepanaudotas produktas ar likučiai turėtų būti sunaikinti pagal vietinius reikalavimus.